Entretien motivationnel

Présentation au sujet: "Entretien motivationnel"— Transcription de la présentation:

1 Entretien motivationnel
Dr Magalon David Centre de traitement des addictions Service du Professeur Lançon Hôpital Sainte-marguerite Marseille

2 Plan Le modèle transtéhorique du changement de Prochaska et DiClemente
Stade du changement Naissance de l’entretien motivationnel Pré requis Entretien motivationnel Techniques d’entretien Questions ouvertes Ecoute reflective Résumé Valorisation La 5° Technique: Susciter le discours changement Composer avec la résistance Favoriser le discours confiance

3 Le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente

4 Introduction (1) Dans les addictions comme dans la majorité des changements de comportement, le besoin d’aide spécifique concerne une minorité. Dans la majorité des cas, le changement est naturel, il s’agit de rémissions spontanées. L’intervention d’un tiers (même soignant) ne fait que favoriser la mise en place ou la réalisation d’un processus naturel.

5 Introduction (2) En 1975, on comptait 130 modèles de psychothérapie
Prochaska fut marqué par l’alcoolisme de son père En 1979, il fait une analyse des 18 plus importantes théories de psychothérapie (transthéorie) En 1994, recherche des principes communs de changement: Prise de conscience Self-reevaluation Récompense Contrôle de l’environnement

6 Stade de non-considération du CHG (précontemplation)
« ce n’est pas qu’ils ne voient pas de solution. C’est qu’ils ne voient pas le problème. » Ils ne peuvent considérer le changement Phase de: déni total déni quant aux conséquences négatives du comportement. Peut être le résultat d’échecs de tentatives de changement ayant aboutit à une perte de confiance dans sa capacité à changer

7 Stade de considération du CHG (contemplation)
La personne a conscience de l’existence d’un problème Elle prend conscience des avantages et des inconvénients liés au changement Phase d’ambivalence Le changement est envisagé mais c’est encore du conditionnel « il faudrait changer » (« j’ai bien compris mais j’irai tout à l’heure… »)

8 Stade de préparation au CHG
Phase de prise de décision Intention de passer à l’action dans un futur proche Premiers actes pour concrétiser l’intention de changer (prise de rendez vous) Le patient est prêt à intégrer un système de soins

9 Stade de l’action C’est le stade de l’arrêt ou de la modification visible du comportement Efforts visibles et significatifs pour l’entourage Dans le modèle transthéorique, le changement de comportement ne se résume pas à l’action.

10 Stade du maintien Phase de consolidation des bénéfices obtenus pendant le stade d’action et prévention de la rechute L’individu inscrit les nouveaux comportement dans ses habitudes et les intègre dans sa vie.

11 Stade de la rechute (ou de la régression)
Phase de reprise (consciente ou non) des habitudes Phase de régression de l’individu au stade précédent du changement Elle peut avoir lieu à n’importe quel stade Étape normale du déroulement du processus de changement qui ferme une boucle (cycle) 4 ou 5 cycles en moyenne avant arrêt

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14 Naissance de L’entretien motivationnel

15 Introduction « On se persuade mieux pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres » Pascal (Pensées)

16 Quels sont les arguments et pré requis actuels encourageant la pratique de l’entretien motivationnel?

17 « L’entretien motivationnel s’est développé à partir de la notion simple que la manière de parler a quelqu’un à propos d’un changement de comportement a une influence sur sa volonté de parler librement de comment et pourquoi il (elle) pourrait changer » Stephen Rollnick, 2002

18 Pré requis (1) Une courte intervention peut provoquer des grands changements Le changement est un processus naturel qui a simplement besoin d’être accompagné ou stimulé

19 Pré requis (2) La peur des conséquences négatives engendre peu ou pas de changement. Les perspectives positives sont le meilleur levier de motivation (perspective d’une vie meilleure) Le propre des conduites addictives c’est que, le plus souvent, le patient sait que ces conduites sont délétères mais que cette idée ne suffit pas à obtenir un changement

20 L’ambivalence C’est un aspect « normal » de la nature humaine et une étape naturelle du processus de changement C’est un « lieu de passage » où les problèmes apparaissent quand les personnes sont bloquées dans leur ambivalence.

21 Le réflexe correcteur Vient du désir profond de redresser les situations qui le nécessitent Renforcer par notre position de thérapeute Ne surtout pas se positionner en temps qu’expert

22 Théorie de la perception de Soi (Bem, 1967)
Une personne en vient à croire ce qu’elle dit en s’écoutant le dire, même si cela est différent de ce qu’elle pensait initialement.

23 Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981)
L’intensité de la résistance est proportionnelle à l’intensité de la menace et du risque de menace en cascade par perte ou mise à défaut du sentiment de liberté personnelle (autonomie et choix de perception des choses ou d’action) Augmentation de l’attractivité d’un comportement problématique lorsque la liberté personnelle est mise au défi.

24 Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981)
Un thérapeute ou un proche qui tente de résoudre le dilemme en prônant une option risque d’induire un report du sujet vers l’autre option.

25 Autre Pré requis… Une perception de sécurité dans le visage, la voix et les mouvements de l’autre inhibent les circuits limbiques de défense Corbett, 2003

26 L’entretien motivationnel

27 L’entretien motivationnel
A été bien codifié par Miller et Rollnick Souvent confondu en France avec les interventions brèves (qui sont plutôt informatives et confrontantes) utilisées préférentiellement chez les abuseurs Peut s’utiliser dans toutes les situations nécessitant le changement ou l’abandon d’un comportement habituel

28 Objectif de l’entretien motivationnel
Faire émerger la motivation intrinsèque de la personne en faveur d’un changement 4 Techniques: OuVER Le discours changement Répondre à la résistance Augmenter la confiance

29 Finalité de l’EM Amener la personne à passer du stade :
de non-considération (précontemplation) au stade de considération du changement (contemplation) de considération au stade de préparation au changement (détermination).

30 2 Phases Développer l’ambivalence
Résoudre l’ambivalence en un processus de changement

31 4 principes fondamentaux
Faire preuve d’empathie Développer les contradictions Rouler avec les résistances Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle

32 Techniques et méthodes de l’entretien motivationnel

33 4 techniques de l’EM: OuVER
Les questions OUvertes Valorisation Écoute réflective = reformulation (reflet) Résumé A noter que ces techniques se rapprochent de celles développées par Cungy pour Développer l’alliance thérapeutique (Techniques des 4 R): -Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer

34 Les questions ouvertes
Questions qui appellent une réponse longue, qui suscitent une élaboration Servent à lancer un thème d’élaboration (creuser une idée, un argument) qui sera ensuite accompagné d’une écoute réflective et des autres techniques de l’EM Permettent: Instaurer un climat de confiance Aller vers l’autonomie du patient dans l’entretien…favorise l’écoute+++

35 L’écoute réflective Compétence la plus importante et la plus exigeante de l’EM Consiste souvent à aller plus loin que la personne en traduisant avec d’autres mots, expressions, en proposant un sens, en décodant le message Ecoute active (Affirmation de soi): Dit à la personne ce que nous comprenons Objectif est approfondir ce que la personne nous dit Possibilité d’interprétations

36 3 types de reflets Reflet simple: en miroir Reflet complexe:
P: « Si je veux je peux arrêter de boire » Reflet simple: en miroir T: « Si vous voulez, vous pouvez arrêter de boire » Reflet complexe: T: « La volonté est quelque chose d’important pour vous » Ou T: « C’est important pour vous d’avoir la volonté » Reflet double: Met en évidence l’ambivalence du patient employer : « et »  « d’un côté… de l’autre » « en même temps »

37 La valorisation Valorisation et soutien du patient durant tout l’entretien sous forme de compliments, de déclaration de remerciement ou de compréhension. Souvent les patients ont perdu toute confiance en leur sentiment d’efficacité personnelle T: « C’est bien d’avoir pris rendez-vous, je vous félicite »

38 Le résumé Objectifs: Renforcer le discours de la personne
Montre qu’on est à l’écoute Le patient s’entend dire ce qu’il dit

39 En résumé But : Développer l’ambivalence Poser des questions ouvertes
Laisser la place à la personne Faire de l’écoute réflective Renvoyer ce qu’elle nous dit afin de favoriser l’élaboration La valoriser, l’encourager dans sa démarche Constituer un résumé de ce que le patient apporte afin: D’en dire plus De réentendre les choses But : Développer l’ambivalence

40 Susciter le discours-changement: La 5° technique
Résoudre l’ambivalence

41 Le discours changement
Permet de résoudre l’ambivalence Repérer dans le discours de la personne les germes du changement !!! On ne pousse pas vers le changement !!! Repérer: Les éléments positifs du changement Les éléments négatifs de la poursuite de la consommation

42 Reconnaître le discours-changement
Le désir de changement (« j’ai envie, j’aimerais,…. ») Le besoin de changer (« il faut, je dois, faire qq chose… ») La capacité de changer (« je peux y arriver… ») La Raison (« Si je fais rien, je risque de perdre mon travail… »)

43 Comment favoriser le discours changement?
Questions ouvertes Ecoutes réflectives « Vous en avez marre de cette situation » Valorise la personne dans ses envies de changer « Je vous félicite d’être venu pour faire quelque chose !» Résume les différentes choses qui sont ressorties en faveur du changement

44 Comment faire avec une personne qui ne parle pas de changement?
Utiliser des questions évocatrices Utiliser l’image de la balance décisionnelle Utiliser l ‘échelle d’importance Exploration des extrêmes Explorer le passé Explorer le futur Explorer les buts et les valeurs de la personne

45 Utiliser des questions évocatrices
T: « J’entends que votre consommation d’alcool vous pose beaucoup de problèmes »

46 Utiliser la balance décisionnelle
Avantages du changement Inconvénients du statu quo Avantages du statu quo Inconvénients du changement Bonnes choses de la consommation vs mauvaises Essaye de voir ce qui pèse le plus en terme de valeur pour la personne

47 Par exemple… écrire une lettre à « l’ami-alcool » pour lui préciser les raisons pour lesquelles vous l’aimez encore et aussi lui donner les raisons pour lesquelles vous voulez le quitter

48 Utiliser la règle de l’importance
« Sur une échelle de 0 à 10, à quel point est ce important de faire quelque chose par rapport à votre consommation? » puis poser 2 questions: -« pourquoi vous situez-vous à tant et non à zéro ? » -« que faudrait-il qu’il vous arrive pour passer de tant à tant (valeur supérieure) ? »

49 Par exemple… Proposer une échelle visuelle analogique concernant la décision de changer les habitudes: À 0 vous n’envisagez pas de changement, à 10 vous avez décider de changer « Quelles raisons êtes-vous déjà à 4? » « Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4? » « Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur l’échelle ? »  Pas de changement Changement

50 Questionner les extrêmes
Demander de décrire leurs inquiétudes (ou celles des autres) jusqu’à leurs limites, d’imaginer les conséquences extrêmes qui pourraient s’en suivre « Le pire du pire » Imaginer les conséquences les plus favorables liées à un changement « Le mieux du mieux »

51 Explorer le passé Rappeler au patient l’époque d’avant l’apparition des problèmes et de la comparer avec la situation présente permet d’instaurer une divergence

52 Se projeter dans l’avenir
Imaginer ce que serait un futur meilleur « Comment voudriez-vous que les choses aient tournées pour vous dans les 10 ans qui viennent ? » Anticiper le futur si le changement ne se fait pas « Supposons que vous ne fassiez aucun changement et que vous continuiez comme maintenant, comment voyez vous votre vie dans 10 ans ? »

53 Explorer les buts et les valeurs de la personne
Demander au patient ce à quoi il attache le plus de valeur dans sa vie Explorer ses valeurs afin de trouver des points de repère auxquels comparer le statu quo

54 Le discours changement
Vidéo d’illustration Répondre au discours changement: 4’ ’45 Faire ressortir le discours changement: 11’57 – 18’04

55 Répondre à la résistance

56 Répondre à la résistance
Résistance = Déni C’est le fait qu’une personne refuse la perspective d’un changement Compris comme une interaction entre intervenant et la personne Désaccord entre les deux parties Au centre du phénomène du changement Plutôt que de la contrer, on va « rouler avec »

57 Reconnaître la résistance
On l’entend: Accélération de la parole Commence à argumenter « Oui mais…, non mais… » C’est un phénomène normal du changement Le thérapeute doit en tenir compte Le thérapeute ne doit pas lutter contre

58 Comment rouler avec la résistance?
Reflet simple: P: « Pour moi, il est hors de question d’arrêter de boire » T: « Pour vous, il n’est pas question d’arrêter de boire » Reflet amplifié T: « Pour vous il est hors de question d’arrêter de boire » Reflet double P: « C’est vrai que de temps en temps je consomme trop, mais je ne suis pas alcoolique » T: « D ‘un côté vous reconnaissais le fait que parfois c’est trop, d’un autre côté, vous ne considérez pas avoir un problème de dépendance »

59 Comment rouler avec la résistance?
Changer de sujet P: « Il est hors de question d’arrêter de boire » T: « Bien entendu il est pas question d’arrêter de boire aujourd’hui, on va simplement s’occuper simplement de faire le bilan de votre situation et abordera ce sujet éventuellement un autre jour » Recadrer: P: de toute façon moi, je tiens très bien l’alcool T: vous êtes en effet très tolérant à l’alcool et cela peut signifier que vous avez perdu vos mécanismes personnels qui vous font arrêter de boire lorsque la quantité est importante Augmenter le sentiment d’autonomie personnelle: T: « Bien entendu, c’est votre décision » Réflexion amplifiée: Prendre l’avis contraire T: « Si je comprends bien, pour vous, la meilleur solution c’est de continuer à boire »

60 Rouler avec la résistance
Vidéo d’illustration Répondre à la résistance: écoute active: 5’10 – 6’45 Répondre à la résistance: 9’22 – 11’15

61 Favoriser le discours confiance

62 Augmenter la confiance
Elément clef Nécessité que importance et confiance soi haut Passe encore par le biais de l’ambivalence Objectif: Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle

63 3 pièges Le piège de l’expert: Prendre partie: Le pessimisme:
T: « vous voulez arrêter le cannabis, je vais vous dire comment on va faire » Prendre partie: T: « vous avez pris des décisions, tout ira bien » P: « Non, non, je ne m’en sent pas capable » Donne la possibilité à la personne de prendre l’autre bras de l’ambivalence Le pessimisme: Rester optimiste+++

64 Techniques permettant de favoriser le discours confiance
Reconnaître le discours confiance P: « ça va être difficile d’arrêter de boire, mais je crois que je vais y arriver » Puis y répondre: Ecoute réflective Valorisation Résumé

65 Techniques permettant de favoriser le discours confiance
Possibilité d’aller chercher le discours confiance: Poser des questions évocatrices T: « Vous me dites que vous aimeriez faire ce changement mais comment vous allez vous y prendre qu’est ce qui pourrait vous aider à changer? » Utilisation de l’échelle de confiance T: « Sur une échelle de 0 à 10, ou vous situez vous par rapport à ce changement que vous envisageriez? Vous me dites que vous êtes à 7, pourquoi 7 et pas 0? Qu’est ce qu’il vous manquerait pour passer à 9? Evocation des succès passés T: « Est ce que vous pouvez me dire par le passé quels sont les changements auxquels vous avez pensé et que vous avez réalisé » A associer à la valorisation et à l’écoute réflective

66 Techniques permettant de favoriser le discours confiance
Donner son avis en demandant l’accord de la personne Evoquer les qualités personnelles T: « Dites moi quels sont vos qualités, vos points forts, vos traits de caractères qui permettrait de faire ce changement? » P: « Je suis tenace » T: « ok cette ténacité, comment vous pourriez l’utiliser pour le changement que vous voulez réaliser? » Imaginer les choses: P: « Si vous aviez une baguette magique et que vous pouviez tout changer, comment est que ce serait? »

67 En résumé… Ne pas se mettre dans l’esprit de persuasion!

68 conclusion C’est avant tout un état d’esprit Ce n’est pas miraculeux!!
Rien de nouveau mais une mise en pratique d’évidences! C’est avant tout un état d’esprit