Place du laboratoire de ville dans la surveillance des résistances bactériennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et.

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1 Place du laboratoire de ville dans la surveillance des résistances bactériennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et Biosécurité, HMIMV, Rabat. 4èmes Journées de Nationales de Biologie Praticienne Robinson Club, Agadir, Mars 2012

2 Introduction Présenter résultats d’une étude ponctuelle :
«  Epidémiologie et résistance aux antibiotiques des entérobactéries isolées d’infections urinaires en médecine de ville » A travers cette enquête, réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour : Surveillance de l’émergence de la multirésistance en milieu communautaire Harmonisation et standardisation de l’antibiogramme en milieu gélosé Accroître l’efficacité du réseau de surveillance qui demeure encore à l’état embryonnaire

3 Matériels et Méthodes • Nature, lieu et période de l’étude
- Etude prospective - 06 laboratoires d’analyses biologiques et médicales (Casablanca) - Décembre Février (durée 3 mois) • Patients - Tous les patients adressés pour ECBU par praticiens - Origine : ville et alentours de Casablanca Cabinets privés, cliniques.. • Prélèvements : Urines • Souches - Souches d’entérobactéries isolées des urines

4 Matériels et Méthodes • Fiche d’exploitation distribuée aux laboratoires participants • ECBU comporte : * Leucocyturie * Uroculture ( Isolement et DGU) * Identification des bactéries par méthodes conventionnelles (galeries biochimiques d’identification / Biomérieux, Oxoid..) * Etude de la sensibilité aux antibiotiques : diffusion en milieu gélosé et interprétation selon les normes du CA-SFM • Rq : en cas de multirésistance il a été recommandé aux participants la recherche du phénotype BLSE par le test de synergie : * Disque central d’amoxicilline + acide clavulanique distant de 30mm des disques de cefotaxime, ceftazidime, cefepime et aztréonam. Présence de BLSE est notée devant une image caractéristique de synergie dite en « bouchon de champagne »

5 Fiche d’exploitation

6 Fiche d’exploitation

7 RESULTATS

8 Résultats globaux de l’étude
NOMBRE POURCENTAGE ECBU réalisés 1697 ECBU positifs 248 15 % ECBU négatifs 1466 85 % Entérobactéries (Par rapport au nombre total d’ECBU ) 207 12 % Entérobactéries (Par rapport au nombre total d'ECBU positifs) 83 %

9 Résultats globaux de l’étude
Nombre Pourcentage ECBU positifs 248 15 ECBU négatifs 1466 85 Total 1697 100 15 %

10 Répartition des ECBU positifs selon le sexe

11 Répartition des ECBU positifs selon les tranches d’âge

12 Répartition selon les espèces
N= 207 souches

13 Sensibilité des souches isolées à l’amoxicilline et à l’amoxicilline+acide clavulanique

14 Sensibilité des souches isolées aux C3G

15 Sensibilité des souches isolées aux quinolones

16 Sensibilité des souches aux aminosides

17 Sensibilité des souches au cotrimoxazole et nitrofuranes
NT=62 T=151 NT=56

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20 Phénotypes de résistance aux bêta-lactamines

21 Phénotype Résistance bêta-lactamines
Espèce A M X C T I P Z CF MA F O CFM GM AN NA NIT SXT Phénotype Résistance bêta-lactamines E. coli S NT Sauvage R

22 Phénotype Résistance bêta-lactamines
Espèce AMX AM C T I P Z F MA O X M GM AN NA CI N SXT Phénotype Résistance bêta-lactamines E. coli R NT S BLSE confirmée M. morganii CHN BLSE probable K. pneumoniae E. cloacae

23 Phénotype Résistance bêta-lactamines
Espèce AMX AMC TIC PIP TCC TZP CF MA FOX CTX CFM GM AN NA CIP NIT SXT Phénotype Résistance bêta-lactamines E. coli R NT S PHN

24 Phénotype Résistance bêta-lactamines
Espèce AMX AMC TIC PIP TCC TZP CF MA FOX CTX CFM GM AN NA CIP NIT SXT Phénotype Résistance bêta-lactamines K. pneumoniae R S NT Sauvage PHN I BLSE

25 Synergie Augmentin et C3G Activité de type cefotaximase
Escherichia coli BLSE CAZ Synergie Augmentin et C3G AMC FEP ATM CTX Activité de type cefotaximase

26 Souche sensible in vitro
Escherichia coli BLSE Souche sensible in vitro à l’association pipéracilline +tazobactam mais le laboratoire rend I TZP CPO FEP CIP IMP Souche sensible à l’imipénème

27 Klebsiella pneumoniae BLSE

28 Discussion La pathologie infectieuse urinaire est fréquente en ville, particulièrement chez les femmes (qui représentent 70 à 85% des cas suivant les séries) et les personnes âgées. Les germes les plus fréquemment mis en évidence sont les bacilles à Gram négatif (80%) avec Escherichia coli, bactérie de loin la plus souvent isolée. Changement dans l’épidémiologie bactérienne des IU a beaucoup changé ces 20 dernières années : diversité des bactéries, résistance accrue aux antibiotiques, problématique de la diffusion des E.coli CTX-M Ces infections recouvrent un ensemble de situations cliniques de symptomatologie et de gravité variables, allant de la bactériurie asymptomatique à la pyélonéphrite aiguë responsable de choc septique

29 Revue de la littérature : % Sensibilité de E.coli
Notre enquête H.Nadmia et al, Médecine et Maladies Infectieuses 40 (2010) 303–305 Réseau Aforcopi-Bio 2007 Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes AMX 29 39 56 AMC 59 86 76 CTX 95 96 98 NA 73 74 ND CIP 80 85 GM 91 97 AK 100 FU 93 SXT 57 66 FOS 99 Revue de la littérature : % Sensibilité de E.coli isolées d’IU communautaires

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32 Le réseau Aforcopi-Bio 2000 indique par ailleurs en l’absence d’antécédents d’antibothérapie, pour les souches communautaires de E.coli une résistance pour l’acide nalidixique de 9 à 13% et de 3 à 6% pour la ciprofloxacine. Une consommation de quinolones dans les 6 derniers mois augmentent les chiffres à 37% pour l’acide nalidixique et 22% pour la ciprofloxacine. De la même façon , la consommation de bêtalactamine dans les 6 derniers mois augmenterait le taux de résistance à environ 60% aussi bien pour l’amoxicilline que l’amoxicilline +acide clavulanique. En cas d’antécédents d’infection urinaire récente (< 6 mois), les taux de résistance d’E. coli sont plus élevés pour l’acide nalidixique (16 à 20% vs 3 à 10%) et le cotrimoxazole (38 à 49% vs 22 à 29%) Source: Résistance aux antibiotiques le défi aujourd’hui et demain. Pitié-salpêtrière Paris, JNI Bordeaux Juin 2006, ONERBA : Vincent Jarlier.

33 Discussion Cefotaxime, cefixime, gentamicine, amikacine et ciprofloxacine sont encore les antibiotiques les plus fréquemment actifs in vitro avec cependant une résistance préoccupante vis-à-vis des fluoroquinolones. Les antiseptiques urinaires (nitrofuranes) semblent conserver une bonne activité ( < 20% de résistance) Le cotrimoxazole , molécule proposée pour le traitement de l’infection urinaire non compliquée connait une recrudescence d’inefficacité surtout en milieu communautaire en raison de son faible coût favorisant son utilisation en automédication. L’imipénème reste encore l’antibiotique de référence, actif in vitro, sur les EB productrices de BLSE diffusant en milieu communautaire, avec un constat inquiétant vis-à-vis de ces souches : multirésistance associée élevée vis-à-vis de la ciprofloxacine, aminosides (gentamicine, amikacine ) et association sulfamethoxazole+ trimethoprime . Interrogations : IPM non testée pour les 6 souches BLSE probables? Renseignements cliniques?

34 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du réseau de surveillance ? I- Formation initiale et continue des techniciens pour toutes les phases de l’analyse cyto-bactériologique ( Ex pour ECBU : ensemencement, incubation, identification, réalisation de l’antibiogramme) II- Procédures écrites et standardisées au laboratoire ( Démarche qualité ++) III-Contrôle et maintenance régulière des étuves, congélateurs, automates de préparation des milieux de culture… Erreurs rencontrées lors de la phase analytique peuvent être évitées par I, II et III

35 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du réseau de surveillance ? IV- Fiabilité, efficacité d’un réseau de surveillance national des résistances bactériennes exige les éléments suivants : - Nécessité d’une standardisation de l’antibiogramme pour une bonne interprétation des résultats : * Choix de la technique : méthode de diffusion en gélose utilisant des disques chargés d’antibiotiques est une excellente méthode, mais nécessite une bonne standardisation. * Choix des disques à tester pour les entérobactéries : cf CA-SFM se reporter à liste standard ( ATBgramme minimal adapté à un ECBU : AMX, AMC, C1G, C2G, C3G, mecillinam, SXT, NA, CIP, GM, AK, FOS, FU, et un carbapénème en 2ème intention. * Principaux pièges de cette méthode : densité de l’inoculum et la bonne conservation des disques, en particulier pour les bêta-lactamines. * Lecture interprétative de l’antibiogramme : par un lecteur entraîné, doit permettre de corriger les discordances Erreurs rencontrées lors de la phase analytique peuvent être évitées par I, II et III

36 Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur
du dispositif du réseau de surveillance ? IV- Fiabilité, efficacité d’un réseau de surveillance national des résistances bactériennes exige les éléments suivants : - Contrôle de qualité interne et externe : passage régulier de souches de référence doit permettre de valider la méthodologie et de s’assurer que les disques sont bien chargés. - Interprétation des résultats : * Difficultés rencontrées par les biologistes : +Variabilité des seuils de bactériurie publiés par les sociétés savantes, +Accès aux renseignements cliniques susceptibles de faciliter l’interprétation ( difficile en pratique ) permet une réponse mieux adaptée à chaque patient et permet de contribuer plus efficacement à sa prise en charge médicale.

37 Conclusion L’évaluation continuelle des sensibilités des différents germes responsables d’infections urinaires aux antibiotiques est nécessaire pour prescrire le traitement antibiotique le mieux adapté. L’isolement d’entérobactéries multirésistantes, responsables d’infections urinaires communautaires conduit le clinicien à un choix thérapeutique de plus en plus limité : nécessité de guider le clinicien par les données de l’ATBgramme !! Surveillance épidémiologique périodique des niveaux de résistances des bactéries identifiées à l’ECBU, ce qui exige une harmonisation des techniques.

38 Conclusion Surveillance de la RATB en ville : cruciale pour la collectivité, notamment avec la dissémination croissante de souches d'Escherichia coli BLSE. Solutions pragmatiques : - Conduite d'études ponctuelles ciblées et pouvant être répétées -Incitation des laboratoires de bactériologie spécialisés des CHU/ CNR de référence à recueillir les souches pour produire des indicateurs propres à la ville - Nécessité d’une collaboration active et durable ( LABM du réseau de ville et laboratoires de bactériologie des CHU).

39 Remerciements Remerciements aux responsables des laboratoires privés de la ville de Casablanca qui ont bien voulu participer à cette étude.

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