Surveillance IDE du patient de neurochirurgie crânienne

Présentation au sujet: "Surveillance IDE du patient de neurochirurgie crânienne"— Transcription de la présentation:

1 Surveillance IDE du patient de neurochirurgie crânienne
Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation

2 PLAN La surveillance neurologique
La gestion des drains en neurochirurgie Surveillance de la diurèse Les conduites à tenir Glasgow Réflexes du tronc cérébral réflexes pupillaires * réflexes de toux * Autres réflexes 3)Surveillance motricité + sensibilité 4) Les réflexes neurologique * ROT * Babinski

3 I) La Surveillance Neurologique

4 La surveillance neurologique
Glasgow Réflexes du tronc cérébral : réflexe photomoteur +++ Surveillance motricité, sensibilité, des troubles du langage et évaluation des sens Conclusion Glasgow Réflexes du tronc cérébral réflexes pupillaires * réflexes de toux * Autres réflexes 3)Surveillance motricité + sensibilité 4) Les réflexes neurologique * ROT * Babinski

5 1) Le Glasgow

6 Rappel historique Glasgow coma scale
Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC Le score de Glasgow encore appelé glasgow coma scale : GCS a été développé en 1974 par G. Teasdale et B. Jennet à l’institut neurologique de Glasgow (Ecosse) dans le cadre de la prise en charge pré hospitalière des traumatisés crâniens.

7 Objectifs Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi même et de son environnement) Coter la profondeur d’un coma Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs Il permet une évaluation objective de la conscience afin d‘apprécier la profondeur d’un coma (il existe plusieurs classifications des comas mais le GCS est le plus utilisé). Il permet également de transmettre des informations fiables d’examinateurs en examinateurs. Définition état de conscience : connaissance de soi même et de son environnement. La conscience et la vigilance sont des fonctions cérébrales supérieures qui se manifestent, à l’état normal par un éveil et une réactivité comportementale. Elles sont assurées par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui est un ensemble de fibres nerveuses recevant des stimuli sensitifs et moteurs, et qui se projettent sur l’ensemble du cortex cérébral soit directement, soit via le thalamus. L'humain à une connaissance parfaite de soi même et de son environnement. Toujours associé à 2 éléments : – le niveau de vigilance ou niveau d'éveil. Permet d'évaluer le score de Glasgow. – le contenu de la conscience Le sujet éprouve des sentiments, des émotions, ... ; à une activité mentale, il peut raisonner. Définition coma : Altération de l’état de conscience avec disparitions des comportements de l’état de veille, sans ouverture des yeux. Il est consécutif soit à une lésion focale étendue de la FRAA, soit (cas le pus fréquent) à une souffrance cérébrale diffuse. Les lésions peuvent se situer au niveau du tronc cérébral ou des hémisphères cérébraux (engagement cérébral). Les causes de coma sont très variables et peuvent être regroupées comme suit : Traumatique : TC avec PC le plus souvent Vasculaire : AVC hémorragique ou ischémique Métabolique : Anoxie, Hypercapnie, Hypo ou hyperglycémie, Acidose, Alcalose, Hyponatrémie, Encéphalopathies éthyliques, hépatique Toxique : IMV, Intox au CO, Accidents domestiques, ... Néoplasique : Tumeur cérébrale, ...

8 L’échelle Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient) 3 critères:
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice +++ On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible

9 VERBAL V5 Orienté: dans le temps et l’espace
SCORE DE GLASGOW YEUX Spontanée 4 A l'appel 3 A la douleur 2 Nulle 1 VERBAL Orienté 5 Confus Incohérent Incompréhensible Aucune réponse MOTEUR A la commande 6 STIMULATION DOULOUREUSE Evitement Stér. Flexion Stér. Extension Score total : VERBAL V5 Orienté: dans le temps et l’espace V4 Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS V3 Incohérent: mots compréhensibles, conversation impossible Trouver des exemples de phrases V2 Incompréhensible: gémissements grognements

10 SCORE DE GLASGOW YEUX Spontanée 4 A l'appel 3 A la douleur 2 Nulle 1 VERBAL Orienté 5 Confus Incohérent Incompréhensible Aucune réponse MOTEUR A la commande 6 STIMULATION DOULOUREUSE Evitement Stér. Flexion Stér. Extension Score total : MOTEUR M5 Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la cause de la douleur M4 Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l’agression M3 Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension = décortication M2 Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

11 En pratique On progressera dans cet ordre: Observation
Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux) Stimulus sensitif (lui prend les mains) Stimulus douloureux (pression unguéale, manœuvre de Pierre Marie et Foix La plupart du temps on progressera dans cet ordre : observation, stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux), stimulus sensitif (lui prendre les mains), stimulus douloureux. Les stimulations nociceptives employées sont : Pression unguéale : à l’aide d’un stylo, commencé par une pression légère puis augmenter. Manœuvre de Pierre Marie et Foix : pression derrière la branche montante de la mandibule : on teste la motricité de la face. Idéal au moment de la toilette.

12 2) Les réflexes du tronc cérébral: réflexe photomoteur +++

13 Les réflexes du tronc cérébral
Le réflexe photomoteur +++ B. Les autres réflexes du tronc cérébral (testés par le médecin)

14 Rappel: le réflexe photomoteur:
= Contraction pupillaire par stimulation lumineuse Surveiller taille, symétrie et réactivité Le + important durant toute la prise en charge (TCS) Myosis: chez patient fortement sédaté, sous morphiniques Anisocorie: engagement (du côté) Mydriase bilatérale aréactive = arrêt de la circulation cérébrale MB réactive: adré, convulsions, hypothermie profonde, intox alcoolique, drogues, antidépresseur, neuroleptique, cocaïne, amphétamines, barbiturique Chez le patient TC pas de necessité d’effectuer le glasgow

15 C. Les autres réflexes De haut en bas on trouve:
Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête Réflexe photomoteur Glabelle: Partie du front comprise en les arcades sourcilières

16 C. Les autres réflexes Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête Réflexe toux  Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires Ventilation spontanée Glabelle: Partie du front comprise en les arcades sourcilières Masséter = muscle servant à la mastication

17 C. Les autres réflexes Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas d’engagement du tronc cérébral.

18 3) Surveillance motricité, sensibilité, langage et évaluation des sens
Degrossir ..

19 Surveillance motricité
En même temps que le Glasgow Teste la motricité des MS et MI à la recherche d’un déficit, d’un retard, d’une négligence Teste la motricité de la face en faisant sourire son patient (PF) Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous serrer les 2 mains en même temps (pour évaluer la force par exemple), de lever les 2 bras toujours ensemble de les tenir en l’air en fermant les yeux (pour évaluer s’il y a un déficit, une main creuse, …). Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier les jambes en même temps (pour évaluer un retard par exemple), de pousser avec leurs pieds sur nos mains.

20 Surveillance sensibilité
En même temps que le glasgow Questionner le patient : fourmillement, décharge électrique engourdissement … Fourmillement, tb de la sensibilité

21 Troubles du langage et myoclonies
Repérer les troubles du langage (aphasie d’expression, de compréhension …) Savoir repérer les myoclonies: brachio faciale, faciale signes épilepsie Fourmillement, tb de la sensibilité

22 Les sens Tb audition (surdité)
Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel Tb odorat Tb au niveau du goût : plus rare Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au niveau du goût.

23 La moindre modification doit être signalée au médecin

24 4) Conclusion

25 Etat neurologique complet
Evaluation conscience Surveillance pupillaire +++ Surveille motricité, sensibilité, langage, des sens Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au niveau du goût.

26 Etat neurologique complet
Travail quotidien : horaire les 12 premières heures Importance de l’Etat neurologique de référence Risque vital et fonctionnel en jeux Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC: céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb visuels A tracer dans le dossier de soins Complémentaire des autres surveillances post op

27 II) LA GESTION DES DRAINS EN NEUROCHIRURGIE

28 Types de drainages 3 types de drains sont utilisés
Drains de redons: limiter le risque d’hématome post opératoire DVE Drains sous duraux externes (même matériel que DVE) Les drains de redons sont utilisés afin de limiter le risque d’hématome post opératoire.

29 Rappel anatomie Drain de redon Drain sous dural Dure Mère
Espace sous dural Arachnoïde Cortex Drains de redons: Ils sont systématiquement placés sous le plan musculo-aponévrotique, quelque soit le site. Ils sont au contact du plan osseux dans la majorité des cas et peuvent être ponctuellement situés au contact de la dure mère (craniectomie décompressive, chirurgie rachidienne avec laminectomie …) Drains sous duraux externes :drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne. Pie-mère

30 DRAIN SOUS DURAL EXTERNE
Utilise le système de drainage de la DVE A positionner – 10 cm H20 du CAE Pas de débit mini ou maxi

31 La dérivation ventriculaire externe
La DVE est un système permettant un drainage externe transitoire et contôlé du LCR à l’aide d’un drain implanté chirurgicalement dans les ventricules latéraux.

32 Drains de redons Siphonage: légèrement en déclive p/r au plan du lit et jamais au dessus de la tête Aspiration: nécessite une intégrité stricte des méninges Siphonage : la pression interne du système de recueil est équilibrée avec la pression atmosphérique; le siphonage est obtenu en positionnant une prise d’air stérile dans l’accordéon. Aspiration: : le système de de recueil est en dépression par rapport à la pression atmosphérique; cela implique une intégrité stricte des méninges, l’accordéon vert doit être plié au maximum, c’est le témoin dune aspiration efficace. Un drainage aspiratif pourrait engendrer de graves lésions , voire le décès par effet mécanique direct ou par spoliation excessive du LCR.

33 Indications Redon en siphonage:
Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte (exception chirurgie de la fosse postérieure car risque de fistules de LCR post op) chirurgie du rachis sans brèche méningée Redons en aspiration: hématome extra-duraux, chirurgie du rachis (intégrité méningée) Drains sous duraux : le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne Drains de redon en siphonage : Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte, à l’exception des chirurgies de la fosse postérieure pour lesquelles on s’emploie à ne drainer qu’en cas de nécessité afin d’éviter les fistules de LCR post opératoires. Chirurgie du rachis sans brèche méningée pour limiter le risque hémorragique. Drains de redon en aspiration : Nécessite impérativement l’intégrité méningée Hématomes extra-duraux Chirurgie du rachis Drains sous duraux : uniquement le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne traité par trépan précoronal.

34 Principes fondamentaux
Toute ouverture durale : siphonage En cas de chirurgie avec ouverture durale et arachnoïdienne le drain de redon doit être clampé Apparition de liquide clair= LCR (crâne + rachis) Volume atteint 50cc (crâne) Toute ouverture durale nécessite un drainage en siphonage (a fortiori si le drain est sous dural). Un drainage aspiratif peut engendrer de graves lésions, voire le décès (par effet mécanique direct ou par spoliation excessive du liquide céphalo-rachidien). En cas de chirurgie crânienne ou rachidienne avec ouverture durale et arachnoïdienne, le drain de redon doit être clampé s’il existe une apparition de liquide clair (crâne et rachis), et /ou que le volume atteint 50cc (chirurgie crânienne uniquement). Ceci ne s’applique pas à la chirurgie des hématomes sous duraux dont le drainage post opératoire fait partie du traitement. Un redon aspiratif dont le débit est trop important à l’ouverture (au bloc opératoire ou SSPI) sera mis en siphonage après avis chirurgical. Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée. En cas de désadaptation du drain de redon ou d’issue à la peau des perforations du drain après mobilisation (souvent révélé par un saignement au niveau du pansement), le drain doit être retiré de manière anticipée, après avis chirurgical. Cas particulier de l’abord antérieur cervical : La chirurgie du rachis cervical par voie antérieure est sujette, comme toute cervicotomie à un risque d’hématome compressif suffocant. Le redon est donc un élément de prévention prépondérant et sera en règle générale aspiratif. Toute dyspnée d’allure laryngée suite à ce type de chirurgie nécessite un avis chirurgical en urgence.

35 Principes fondamentaux
Un redon aspiratif avec débit trop important (au bloc ou SSPI) sera mis en siphonage Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le drain de manière anticipée après accord médical AAC : chir rachis cervical : Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant Risque d’hématome compressif suffocant (signes: dyspnée d’allure laryngée: urgence chirurgicale) Toute ouverture durale nécessite un drainage en siphonage (a fortiori si le drain est sous dural). Un drainage aspiratif peut engendrer de graves lésions, voire le décès (par effet mécanique direct ou par spoliation excessive du liquide céphalo-rachidien). En cas de chirurgie crânienne ou rachidienne avec ouverture durale et arachnoïdienne, le drain de redon doit être clampé s’il existe une apparition de liquide clair (crâne et rachis), et /ou que le volume atteint 50cc (chirurgie crânienne uniquement). Ceci ne s’applique pas à la chirurgie des hématomes sous duraux dont le drainage post opératoire fait partie du traitement. Un redon aspiratif dont le débit est trop important à l’ouverture (au bloc opératoire ou SSPI) sera mis en siphonage après avis chirurgical. Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée. En cas de désadaptation du drain de redon ou d’issue à la peau des perforations du drain après mobilisation (souvent révélé par un saignement au niveau du pansement), le drain doit être retiré de manière anticipée, après avis chirurgical. Cas particulier de l’abord antérieur cervical : La chirurgie du rachis cervical par voie antérieure est sujette, comme toute cervicotomie à un risque d’hématome compressif suffocant. Le redon est donc un élément de prévention prépondérant et sera en règle générale aspiratif. Toute dyspnée d’allure laryngée suite à ce type de chirurgie nécessite un avis chirurgical en urgence.

36 Surveillance, pansement et ablation
Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure les douze premières heures) Le changement des bouteilles de redons (chir rachidiennes) : asepsie stricte L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord chirurgien L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune , risques infectieux important : asepsie stricte et penser à protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres Protocoles pst disponible pst Les patients opérés passeront systématiquement une nuit en réanimation ou à l’USC. Durant cette période, la surveillance des drainages doit être faite de façon horaire dans les 12 premières heures. La surveillance pourra passer par deux heures ou plus par la suite selon prescription médicale. Dans les cas des chirurgies rachidiennes notamment, le remplacement des bouteilles de redons peut être nécessaire. Il doit être réalisé dans des conditions d’asepsie stricte (masque charlotte, compresses stériles imbibées de bétadine alcoolique). L’ablation des drains de redon est en règle générale réalisée à J+2 par l’IDE, après accord médical. L’ablation d’un drain sous dural externe est laissée à l’appréciation du chirurgien. Elle est réalisée après une désinfection 4 temps au cours de la première réfection de pansement. Un point de suture peut être nécessaire en cas d’écoulement de sang abondant (exceptionnel) ou de liquide cérébro-spinal. Concernant le pansement, il doit être occlusif. Pour cela utiliser des bandes et réaliser une poupée. Renforcer le pansement à l’aide d’un jersey doublé. Il est également important de protéger l’appui du redon sur le crâne, en utilisant des compresses.

37 III) LA SURVEILLANCE DE LA DIURESE

38 Surveillance diurèse Pourquoi ? Risque de diabète insipide
Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir médecin Diabète insipide ? (lésions post hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie) A différencier d’une polyurie osmotique (sérum hypertonique, hyperglycémie ?) CAT: BU ou IONO U pour densité urinaire Na K pour natrémie Si DU < aug. De la natrémie : diabète insipide

39 IV) CONDUITES A TENIR

40 Conduites à tenir Surveillance Neuro, drains et diurèse par heure les 12 premières heures Patient scopé pour surveillance HDM complète par heure les 12 premières heures (attention à l’HTA) Evaluation de la douleur par 2 heures par EVA (administration antalgique et antiémétique)

41 Conduites à tenir Pose de CVI systématique (du bloc au retour au spé) au vue du risque thrombo-embolique Positionnement : inclinaison de la tête du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1 Scanner de contrôle effectué au retour en service ou à J1 si complication

42 Merci de votre attention