Institut de Cancérologie de Rennes

Présentation au sujet: "Institut de Cancérologie de Rennes"— Transcription de la présentation:

1 Institut de Cancérologie de Rennes
ONCO-BRETAGNE SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005 Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND J.P. MANENS Institut de Cancérologie de Rennes

2 Les cancers localisés de la prostate sont regroupés en 3 catégories pronostiques (Bey et al - Cancer Radioth. 97)

3 - Les formes favorables :
T1-T2 a Gleason  6 ; PSA  10 - Les formes intermédiaires de définition plus complexe : T1b - T1c Gleason  7 ; PSA > 10 T2a-b-c, T3a avec PSA  30 - Les formes de mauvais pronostic : T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30 Avec un risque de métastase occulte élevé

4 Evaluation de l ’effet dose de la radiothérapie
- A dose conventionnelle d ’irradiation externe exclusive (66-70 Gy), le taux d ’échec local prostatique, lorsqu ’il est évalué par biopsies systématiques reste élevé de 19 à 65 % selon le stade clinique initial T1-T3 ( Grook 95, Scardino 86)

5 L ’augmentation de la dose devrait permettre :
- de diminuer la résistance de certains clones - de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales - de réduire le risque d ’évolutivité métastatique - d ’améliorer la survie

6 L’augmentation de la dose est-elle réellement bénéfique ?
Auteurs Niveaux de dose comparés Nombre de patients % de survie sans récidive biologique Survie (années) % Zelefski et al Int J Rad Oncol Biol Phys 1998 64,8 – 70 Gy 75,6 – 81 Gy 116 94 55 79 4 0,04 Hanks et al Int J Rad Oncol Biol Phys 2002 < 71,5 Gy 71,5 – 75,5 Gy > 75,5 gy NS 19 31 84 8 0,003 Lyons et al Urology 2000 < 72 Gy > 72 Gy 350 95 41 75 5 0,001 Pollack et al Biol Phys 2002 70 Gy 78 Gy 150 151 43 62 6 0,012

7 L’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques
1 - Les études prospectives ne montrent pas de bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de 74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky 98, Hanks 98).

8 L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
- Les études rétrospectives indiquent cependant la nécessité pour ce groupe d ’une dose de 70 à 74 Gy (Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)

9 L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique d ’environ 20 % semble être apporté par des doses > 74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire, avec une survie sans récidive biologique à 5 ans homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3 ans.

10 L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
- Les résultats de la radiothérapie conformationnelle exclusive restent médiocres pour les patients de mauvais pronostic avec une survie sans récidive biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de plateau. Hanks ne met pas en évidence d ’intérêt à augmenter la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre facteur de mauvais pronostic.

11 Résultats avec escalade de dose en RTE
Ref groupe Survie à 5 ans sans récidive biologique Dose basse Dose élevée Zelefski et al J Urology 2001 1 2 3 77 50 21 65 – 70 Gy 90 70 47 76 – 86 Gy Pollack et all J clin oncol 2000 80 48 36 70 Gy 75 61 78 Gy

12 Définition de l ’IMRT et différence par rapport à la radiothérapie conformationnelle

13 planification directe
radiothérapie conformationnelle (RTC) - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au volume cible : BEV - calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres d ’irradiation (énergie, pondération) jusqu ’à l ’obtention d ’une distribution de dose satisfaisante planification directe utilisation de faisceaux d ’intensité uniforme ou modifiés par la présence d ’un filtre en coin

14 radiothérapie par IMRT « Intensity Modulated Radiotherapy Treatment »
- choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation - spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée : définition de contraintes dose volume aux structures internes - calcul de l ’intensité des faisceaux par algorithme mathématique: obtention de profils d ’intensité modulée planification inverse Pinnacle, ADAC  

15 Apport de l ’IMRT

16 Amélioration de la conformité des distributions de dose
Indispensable dans certains cas !! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial exigence de très grande précision - important temps de préparation (étude dosimétrique, validation des champs de traitement) - durée d ’installation du patient et d ’irradiation beaucoup plus Longue  nécessite un travail d ’équipe, un investissement de tout le service de radiothérapie  demande à chaque membre de l ’équipe un travail supplémentaire  tous les membres de l ’équipe ont un rôle important et doivent rester vigilant du fait de l ’innovation de la technique un travail de qualité est indispensable

17 pour enchaîner les segments, les lames se positionnent
et lorsqu’elles ont atteint leur position, l ’accélérateur déclenche l ’irradiation: la position du bras de l ’accélérateur reste fixe Segment 1: 10,7 UM Segment 2: 2,2 UM Segment 3: 17,3 UM Segment 4: 5,4 UM + + + 1 2 3 4 Segment 5: 3,7 UM Segment 6: 14,6 UM Segment 7: 11,1 UM Segment 8: 1,3 UM + + + + 6 8 5 7 +……….

18 - acquisition hebdomadaire d ’images portales des faisceaux
traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d ’une image à chaque segment et superposition à la fin de l ’irradiation du faisceau)

19 Du fait de moduler l ’intensité, on obtient :
- une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible les isodoses englobent le volume cible - indispensable pour des volumes cibles de forme concave - adaptation des doses élevées à des volumes complexes - diminution des doses aux organes à risque

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26 conformationnelle CCONonformatio

27 IMRT IMRT

28 Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)
HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)

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