Le malaise et la détresse respiratoire chez le jeune enfant

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1 Le malaise et la détresse respiratoire chez le jeune enfant
Julia Pauls-Barsanti SMUR pédiatrique de Bordeaux 11 décembre Caserne Paul Saldou

2 Plan Prise en charge d’un malaise Étiologies Examens complémentaires
Quand hospitaliser ? Détresse respiratoire Evaluer la gravité Diagnostic Traitement Bronchiolite Corps étranger

3 Le malaise

4 Une définition (volontairement) floue...
Evènement inopiné, brutal, inhabituel Pouvant associer : Trouble du tonus Trouble de la coloration Trouble de la conscience Sensation d’un danger imminent « Apparent Life Threatening Event »

5 … mais pas de confusion! Etiologies distinctes des Morts Inattendues de Nourrissons (MIN) Etiologies souvent bénignes Pronostic souvent spontanément favorable « Near-miss syndrome » « Mort subite rattrapée »

6 Epidémiologie 2000 cas/an en France 2 à 4 enfants ‰
♂>♀, moyenne âge 3 mois 5 ‰ des passages aux urgences pic automno-hivernal SMUR pédiatrique de Bordeaux : T1 par an

7 Etiologies classiques
Reflux gastro-œsophagien (30-35 %) Apnée obstructive (rhinite, vomissement, fausse-route) Douleur aiguë (trauma, IIA, œsophagite, HIC) Equivalent convulsif Spasme du sanglot Méningo-encéphalite Infection respiratoire (8%) Intoxication CO Anaphylaxie HRV

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9 Etiologies rares mais graves
Syndrome du QT long TSV Cardiopathie Anomalie d’implantation coronaire Arc vasculaire Hypocalcémie Hypoglycémie (anomalie bêta-oxydation des acides gras) Confinement lié à la literie Anomalie des voies aéro-digestives supérieures Traumatisme non-accidentel Syndrome de Münchhausen par procuration

10 Syndrome de Münchhausen par procuration
«  le parent donne procuration à son enfant pour être malade et soigné à sa place, et donne procuration au médecin pour être maltraitant à sa place envers l’enfant » Symptômes factices, produits par parents Risque de réalisation d`explorations excessives A évoquer devant : Discordances Nourrisson étrangement passif Parent excessivement inquiet ATCDS psychiatriques

11 Le plus souvent Malaise résolu Anxiété parentale
Sémiologie pauvre ou inexistante Questions : Comment investiguer ce malaise? Quels examens complémentaires? Quand et comment éliminer étiologies rares mais graves? Quand hospitaliser?

12 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Antécédents personnels : Déroulement de la grossesse et de la naissance ? Développement post-natal : poids, taille, PC, psychomoteur ? RGO, troubles alimentaires, épisodes infectieux ou respiratoires, toux ? Hospitalisation, prise de médicaments, malaises antérieurs ?

13 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Antécédents familiaux : Trouble familial neurologique, cardiaque, génétique, auditif ? Décès d’un premier enfant ? Consanguinité ?

14 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Mode de vie : Tabagisme ? Mode de chauffage ? Mode de couchage ? Environnement psychosocial ?

15 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Date du malaise : Horaire ? Eveil ou sommeil ? Lien ? avec repas ou jeun, avec changement de position, avec régurgitation, avec toux ? Prodromes ? Fièvre, rhinite, changement de lait, modification du comportement ?

16 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Lieu du malaise : dans le lit description literie position température de la pièce et type de chauffage ?

17 La clé de l’étiologie : interrogatoire
Description du malaise : durée chronologie mode de début et de récupération  coloration, tonus, conscience, regard, mouvements anormaux, pleurs, respiration, toux 

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20 L’examen clinique Observation du nourrisson à renouveler :
en veille en sommeil lors des repas lors des pleurs Examen complet avec cavité endobuccale, niveau d’hygiène et présence de traces de sévices Examen clinique normal dans 54% des cas (Davies, GB 2002) Examen anormal à l’arrivée aux urgences dans 14% (Monin, Fr 1999)

21 Rendement des examens complémentaires
Très variable en fonction de leur orientation par la clinique Le diagnostic étiologique est établi dans : 21% des cas sur la seule clinique 49% des cas grâce à des examens demandés sur la base de constations cliniques ou anamnestiques 14% des cas seulement grâce à des examens en l’absence d’orientation clinique 16% des cas où le diagnostic n’est pas établi (Brand, Pediatrics 2005)

22 Examens complémentaires systématiques
Recommandations européennes en 2004 : NFS, CRP, pH, ionogramme, ASAT-ALAT Virologie respiratoire et recherche de coqueluche ECBU Radiographie thoracique Coproculture Fond d’œil Les autres explorations devant être orientées par l’interrogatoire ou l’examen clinique (Kahn, Eur J pediatr 2004).

23 Examens complémentaires systématiques
NFS, CRP, ionogramme avec glycémie et calcémie, ASAT-ALAT, gaz du sang, CPK et lactacidémie Radiographie du thorax de face Electrocardiogramme ECBU et conservation d’un échantillon d’urines congelées (toxicologie ou biochimie) Selon contexte clinique : viro nasale, EEG, FO, TDM/IRM

24 Hospitalisation ?

25 Hospitalisation ? Etude rétrospective de 59 cas de malaises hospitalisés : 8 hospitalisations avaient été absolument nécessaires gestes de réanimation transfert en réanimation diagnostic ayant conduit à un traitement urgent Facteurs de risque imposant l’hospitalisation : présence de malaises répétés à l’admission âge < 1 mois antécédent de prématurité (Claudius, Pediatrics 2007)

26 Conclusion Pas de petit malaise Evaluation objective ≠ vécu parental
Interrogatoire minutieux, observations répétées Examens complémentaires orientés Hospitalisation facile

27 Détresse respiratoire

28 Détresse respiratoire
Syndrome clinique augmentation du travail respiratoire associée à une tentative d’augmentation du volume courant Insuffisance respiratoire est l’incapacité du système respiratoire à maintenir paO2 et paCO2 normales

29 Signes de détresse respiratoires I
Modification FR Fréquence respiratoire Nouveau né /min 1-12 mois /min 1-5 ans /min 5-12 ans /min > 12 ans /min

30 Signes de détresse respiratoires II Score de Silverman
Paramètres 1 2 Balancement thoraco-abdominal absent respiration synchrone thorax immobile respiration paradoxale Titrage Intercostal discret Intercostal et sus et sous sternal Entonnoir xiphoïdien modéré intense Battement des ailes du nez Geignement éxspiratoire perçu au stéthoscope audible continu La détresse respiratoire est considérée comme significative à partir du score 3

31 Signes de détresse respiratoires III
aussi et particulièrement chez le nourrisson: agitation, hypotonie, troubles de conscience, apnées, épuisement, pâleur, cyanose, sueurs, tachycardie, bradycardie ( arrêt cardio-respiratoire imminent)

32 Evaluation (selon les recommandations de l’ERC)
État de conscience A: voies aériennes (3 questions) B: breathing (FTVO) C: circulation (F4P)

33 Evaluer l’état respiratoire Les voies aériennes (Airway)
Les VA sont-elles : libres et sûres? à risque? (trouble de la conscience) obstruées?

34 Evaluation de l’insuffisance respiratoire Respiration (Breathing) FTVO
Fréquence respiratoire Travail respiratoire Volume courant Oxygénation

35 Evaluer le Travail Respiratoire
Tirage Balancement de la tête Battement ailes du nez Balancement thoraco-abdominal Bruits accessoires Epuisement

36 Evaluer le volume courant
Voir, écouter, sentir Comparez une côté avec l’autre

37 Evaluer l’oxygenation
Coloration : La cyanose périphérique est un signe non fiable d’hypoxie La cyanose centrale signe une hypoxie Utiliser une oxymétrie de pouls : Valeur absolue Quelle quantité d’oxygène est nécessaire pour maintenir une saturation périphérique normale?

38 Insuffisance respiratoire compensée ou décompensée ?
CEREBRAL Agitation, hypotonie, perte de contact avec les soignants Diminution de l’état de conscience CARDIORESPIRATOIRE Bradycardie Pauses ou épuisement respiratoire Cyanose malgré oxygène

39 Evaluer l’état circulatoire F+4P
Fréquence cardiaque (< 1 an , > 1 an ) Pression artérielle (limite inférieur x âge) Perfusion périphérique (TRC, marbrures, démarcation chaud-froid, débit urinaire) Volume de pouls (comparaison centraux et périphériques) Précharge (palpation foie, auscultation pulmonaire, turgescence de veines jugulaires)

40 DR démarche étiologique
Cause respiratoire ou non respiratoire DR obstructive (bruyante) Inspiratoire: nez (rhinite), pharynx (amygdalite), larynx (laryngite, épiglottite, corps étranger), < 6 mois: malformation congénital, angiome sousglottique, laryngomalacie, RGO, paralyse par trauma obstétrical) Mixte: trachée (corps étranger, compression trachée, trachéite) Expiratoire: bronchiolite, asthme, corps étranger

41 Démarche étiologique DR non obstructive avec singes de lutte
Pleuro-/pulmonaire: pneumopathie, pleurésie Cardiaque: myocardite, cardiopathie, trouble de rythme cardiaque sans signes de lutte acidose métabolique (acidocétose), neurologique (HTIC), intoxication (salicylés, CO), myopathie

42 pas d’inspection des VAS, pas perfuser ou injections
Stridor inspiratoire aigu / début brutal Inhalation ? début progressif pas d’inspection des VAS, pas perfuser ou injections stridor in- et expiratoire? Laryngite aiguë sous-glottique pas aspect toxique, toux aboyante déglutination possible, voix rauque ou trachéite bac.,diphtérie Epiglottite, abcès retropharyngeal, amygdalite, VEB aspect toxique, salivation, fièvre, étouffé, pas de vaccination HIB CE laryngée ou trachéal ou trachéite bactérienne. fièvre? anaphylaxie? cyanose, pâleur, dyspnée, stridor in- et exspiratoire au calme ? attention stridor biphasique > arrêt respiratoire imminent > si intubation SIT taille plus petite aphonie > obstruction complète > manèuvres de toux artificiel, libérer VAS, ev. intubation et ventilation calmer, pas de séparation des parents, ne pas l’allonger ++

43 râles obstructifs bilatéraux, éxpirium prolongé
Sans stridor sans sibilants sibilants unilatéral râles obstructifs bilatéraux, éxpirium prolongé CE bronchiale interrogatoire/ anamnèse tachypnée symptôme dominante > 1 an <1 an +/- apnées auscultation diminué asymétrique Pneumothorax de tension (hyperonore) atélectasie, épanchement, empyème (hyposonore) choc, acidocétose intoxication psychogène syndrome de hyperventilation Asthme bronchite/ bronchiolite asthmatiforme Bronchio-alvéolite bronchiolite

44 Mesures pour stabiliser le A
ouvrir les voies aériennes: manoeuvre général, antepulsion de la mâchoire mettre dans position confortable, plus-tôt assise, laisser en position spontané garder le contact avec les parents CE / épiglottite: position assise +++ Anaphylaxie: assis si encore conscient, attention signes de choc Asthme: encourager mesures de l’auto-PEP

45 Mesures pour stabiliser le B
Oxygène selon saturation oxygène (saturation %) Modes d’administration de l’oxygène libre lunettes masque haute concentration (8-15l/min) ventilation au BAVU / intubation penser aux alternatives: VNI, masque laryngé

46 Mesures pour stabiliser le C
peser le pro- et le contre d’un voie intraveineuse voie i.v. nécessaire si signes de décompensation, TRC > 3-4 sec voie i.o. : si décompensation cardiorespiratoire avec troubles de la conscience ++ remplissage avec cristalloides (NaCl 0,9%) 20 ml/kg

47 Traitement selon diagnostique I
Laryngite aiguë sous-glottique: Corticothérapie orale en dose unique (bétaméthasone 10-15°/kg our prednisolone 0,5-2 mg/kg iv) Nebulisation de budénoside (0,5-2 mg, renouv. après 20 min) Nebulisation d’adrénaline 1% (3 mg sur 2 ml Serum Phy, 0,5 mg/kg)

48 Traitement selon diagnostique II
Epiglottite: appel à l’aide / info urgences : expert / ORL préparation intubation difficile, endoscopie pas d’inspection voies aériennes supérieures, pas d’abaisse-langue, ne pas l’allonger si arrêt respiratoire: ventilation masque demi-assise Antibiotiques: Céfotaxime iv 100 mg/kg - Rocephine 50 mg/kg

49 Traitement selon diagnostique III
Asthme: ß2 mimétiques aérosol répétitive ou en continue (4 ml SerPhy + salbutamol 1,25 mg < 12,5 kg, 2,5 mg < 25 kg ou 5 mg > 25 kg) Ipatropiumbromid: aérosol (0,25 mg < 6 ans, 0,5 mg > 6 ans) Corticosteroide (Prednisolone 2 mg/kg) Salbutamol iv (0,5 µg/kg/min (+ 0,2) max 5 µg/kg/min) essai magnesium avant intubation VNI avant intubation

50 Traitement selon diagnostique IV
Anaphylaxie (œdème de la glotte) arrêt l’exposition adrénaline im 1mg/ml non diluée 10 µg/kg = 0,01 ml/kg < 6 ans 150 µg > 6 ans 300 µg > 12 ans 500 µg TTT choc remplissage sérum physiologique 20 ml/kg adrénaline iv en continue selon TA Corticoides (Prednisolone 2 mg/kg) Antihistaminiques (Polaramine 5 mg si > 30 mois) intubation précoce si langue et lèvres gonflés et/ou stridor biphasique

51 Bronchiolite

52 Epidémiologie En 10 ans ↑ du nombre de bronchiolites
Mais moins d’hospitalisations [Sakellaropoulou Arch Med Sci 2012] Sur naissances 18% de bronchiolite dont 31% asthme de la petite enfance, le risque (OR 2.82 [95%, CI ]) est plus élevé chez ceux hospitalisés [Carrol 2009]

53 Physiopathologie

54 Bronchiolite Anapath

55 Mode de contamination VRS Réservoir strictement humain
Transmission directe ou indirecte sécrétions contaminées, contacts étroits, matériel contaminé Survie VRS 30 min sur les vêtements 1h30 sur des gants 7h sur les surfaces non-poreuses Pénétration par voie nasale Incubation 2 à 8 jours Excrétion 2 semaines (jusqu’à 4 semaines) Contagiosité avant les symptomes cliniques et se maintient 1 à 2 semaines

56 Facteurs de risque de bronchiolite sévère
Prématurité (sur enfants cohorte rétrospective): <32 SA: 246/1000 33-36 SA: 204/1000 >36SA: 148/1000 ♂>♀ africains, hispaniques ATCD parents asthme [Flaherman BMC health Serv Rev 2012]

57 Critères cliniques de sévérité I
ATCD (prématurité, pathologie pulmonaire sous jacente, atopie, asthme) Age (< 6 mois); ++ < 30 jours [Papoff 2011] tabagisme maternel pendant la grossesse diminution des prises alimentaires intensité des signes de lutte (! battement des ailes du nez et geignement expiratoire)

58 Critères cliniques de sévérité II
Hypoxémie SaO2<93% 17% des hypoxémiques ont besoin d’une CPAP [Evans Pediatr Pulmonol 2012] Apnées: 4% nrs font des apnées nec CPAP [Schiller 2011] Atelectasies, VRS+, GB<3200 5% ventilés [Papoff 2011] Capnographie mauvais facteur prédictif [Yusuf Pediatr Emerg Care Nov 2012, Ma,sbach Pediatrics 2012, Lashkeri Pediatr Emerg Care sept 2012, Cornelli Pediatr Emerg Care Feb 2012, Sangrador 2010, Ma,sbach 2009]

59 Lavage du nez avec serum physiologique

60 Oxygène C’est le traitement de première intension qui permet d’améliorer les NRS même non hypoxémique au départ Permet d’éviter la réanimation pour la majorité [Unger 2008] Possible même à domicile! Permettrait de diminuer le nombre d’hospitalisations de 40 à 31 %. 6% reviennent en hospitalisation [Halstead Pediatrics 2012, Tie 2009]

61 Salbutamol ? Peu d’intérêt du salbutamol dans la majorité des études sauf pour les asthmatiques / atopiques Salbutamol: Beaucoup moins efficace comparé à l’adrénaline dans la majorité des études Halrtling Cochrane Database Syst Rev 2011 Sur 120 enfants β+ et S physio; β2+ et S Hypertonique (SHT); SHT seul; Amélioration dans tous les groupes mais pas de différences entre les groupes Ceux qui s’améliorent le mieux = Enfants ATOPIQUE Ipek Pulm Pharacol Ther 2011 75 patients randomisé Adrénaline vs Salbutamol (41% de VRS) Evolution des signes de détresse similaires dans les deux groupes Kiper 2011

62 Corticoides? Patel, Cochrane 2010
Pas de CTCD non plus de 1ère intension dans les bronchiolites Patel, Cochrane 2010 1 mg/kg de dexamethasone vs placebo : pas de bénéfices Cornelli NEJM 2007 Même sévères pas d’intérêt de les laisser sur 4j vs placebo Mesquita 2009, Schuh 2008 Ochoa Eur J Ped 2012 Sur 2430 dg de bronchiolite 50 % de traitement inappropriés (50% de β2+, 17% CTCD PO, 6% d’ATB)

63 Sérum Hypertonique Kuzik 2010: moins hospitalisation SHT 3% vs S physio Al-Ansari 2010: 5% vs 3% vs physio = diminution des scores de sévérité immédiate en faveur SHT (5%)

64 Intérêts de l’Adrénaline nébulisée
Sur 19 études Adrénaline versus placebo 2256 nourrissons: Moins d’hospitalisation à J1 Hospitalisation moins longues que ceux recevant du Salbutamol Améliore surtout les NRs les 24 premières heures [Halrtling Cochrane Database Syst Rev 2011] = tous les aérosols améliorent les NRS bronchiolites 1.5ml 1.5ml 1.5ml

65 Intérêts de la PEP 1 Lutter contre l’hypoxémie RECRUTEMENT ALVÉOLAIRE
FiO2 RECRUTEMENT ALVÉOLAIRE Stabilisation des petites voies aériennes comprimées  ATÉLECTASIES Distribution H2O pulmonaire extra-vasculaire

66 P barométrique < P alvéole
Rôles de la PEP 2 Tele-expiration : P barométrique = P alvéole Proto-expiration : P barométrique < P alvéole Expi Pb Inspi W respi

67 Rôles de la PEP 3 PEPi Tele-expiration : P barométrique < P alvéole
P alvéole + PEPi Volume => Pression PEPi W respi VC

68 Intérêts de la PEP 5 CPAP sur 54 enfants avec une bronchiolite transportée par le SAMU: 34 anciens prématurés, PEP moyenne 7 cm H2O Amélioration significative O2 Pas de modification du CO2 transcutané Pas de nécessité d’intubation pendant le transport 5 enfants intubés secondairement lors des 24 premières heures d’Hospitalisation. [Fleming J Paediatr Child Health May 2012] Bronchiolites aux urgences = > VNI-PEP = améliore FR, O2, durée Hospitalisation Réponse rapide 2h et stable, peu d’intubations secondaires Réponse encore meilleure si pas d’ATCD Intubés secondairement (0 à 27%), surinfections bactériennes+++ apnées + [Lazner Paetr Pulmonol sept 2012 Abadesso 2012, Ganu Intensive care med jul 2012, Cavari Pediatr Pulmonol oct 2012, Donlan Pediatr Pulmonol 2011, Shibler 2011,Thorburn Thorax 2006]

69 Intérêts de la PEP 6 PEP optimale: 7 cm H2O
Diminution de la FR (78/mn sous 6 cm vs 56/mn [39-108] sous 7 cm)

70 Ventilation et Bronchiolite
Infant flow PEP améliore les SDRA des bronchiolite et permet une évolution plus rapide [Arora Pediatr Emerg Care 2012, McKiernan 2010] Facteurs d’échec de la CPAP = > INTUBATION Pas de caractéristiques cliniques, ni ATCD spécifiques MAIS Pas d’amélioration des signes de lutte et de la FR à H1 Patients hypercapniques AVANT la CPAP et le restant à H1 [Abboud Pediatr Crit Care Med nov 2012]

71 Hydratation Bénéfice de la SNG 30% des bronchiolites hospitalisées [Oakley 2010] 49% des NRS nécessitant une réhydratation peuvent avoir une SNG surtout si difficultés de voie d’abord, mieux si enfant stable. [Babl 2008]

72 Kinésithérapie respiratoire ?
Sur 9 études avec 891 enfants hospitalisé Techniques de vibrations percussions (5 études) et accélération de flux (4 études) pas de différence sur les signes de détresse pas de différences besoin O2 ni durée d’hospitalisation Qq effects indesiderable peu sévère: vomissements, désaturations [Figuls Cochrane Database Syt Rev fev 2012]

73 Conclusion Effet positif: lavage du nez Oxygène
Aerosol: adrénaline, serum hypertonique CPAP Hydratation Pas d’effet prouvé: corticoides, salbutamol, kinesiothérapie respiratoire

74 Corps étranger

75 Louis, petit garçon de 2 ans, échappe à la vigilance de ses parents et s’approche de la table basse du salon où ils se trouvent des restes d’apéritif. Il se dresse sur la pointe des pieds et attrape une petite poignée de cacahuètes. Il va pour les porter à sa bouche « comme papa et maman font ». Sa mère tourne la tête et découvre la scène, l’enfant a déjà englouti la poignée. Elle crie : « Louis! Non! Attention! ». L’enfant sursaute…

76 Epidémiologie Accident fréquent : Accident grave : Population-type :
700 cas/an en France soit 3 à 10 cas/an urgences CHU Accident grave : Mortalité 0,9% Population-type : garçon 9 mois – 4 ans EPU SAMU 33 Novembre 2012

77 Les coupables 1 CP => « les vainqueurs sont avec prés de 75% les denrées alimentaires. La localisation sont: - pour les plus volumineux en sus glottiques - les plus petits se dirigent vers les bronches avec une prédilection pour la bronche souche droite (56%). On retrouve prés de 3% en bilatéral Les pointus se figent dans les muqueuses 85% sont radio-transparents Inhalation est favorisée par une inspiration soudaine et profonde (peur, surprise, sanglot, quinte de toux,…) (Sfar 1999) 2 3 EPU SAMU 33 Novembre 2012

78 Le syndrome de pénétration
Présentation : Quinte de toux brutale parfois accompagnée de dyspnée, bruits respiratoires, cyanose ou suffocation Accés aigu de détresse respiratoire associé à toux, asphyxie ou stridor Le syndrome de pénétration est un accès brutal de suffocation avec dyspnée inspiratoire, cornage, tirage et toux rauque. Circonstances : Peut être absent ou passer inaperçu Souvent pendant le jeu ou le repas Devant témoin ? Certitude d’un CE dans la bouche ? Caractériser la toux = définition de Julien Naud = définition du Pediatric life support : ggaging = s’étouffer = définition des pneumo pédiatres qui veulent limiter le nbre de fibroscopies Le fibroscopiste n’est pas prestataire de service; CIndic à l’AG? Les pièges : jetage postérieur mal géré par l’enfant Temoin au plus prêt de l’enfant? CE ds la bouche = certain? EPU SAMU 33 Novembre 2012

79 Syndrome de pénétration
Toux efficace Toux inefficace CP => « la première question à se poser est ….la toux est elle efficace ? » EPU SAMU 33 Novembre 2012

80 Caractériser la toux Toux efficace Toux inefficace Toux forte
Toux peu audible ou silencieuse Capacité à inspirer avant la toux Impossibilité de respirer, cyanose Pleurs ou réponses aux questions Incapacité à émettre un son JN => « blabla Conscient et réactif Diminution de la conscience EPU SAMU 33 Novembre 2012

81 Arrivée du SMUR < 1 an > 1 an Syndrome de pénétration
Toux efficace Toux inefficace Conscient Inconscient Pas de manoeuvre externe Encourager la toux Appel Centre 15 Evaluation conscience 5 Tapes dorsales Ouvrir la bouche CE visible CE non visible < 1 an > 1 an Crochetage au doigt 5 insufflations 5 compressions thoraciques 5 compressions abdominales RCP 15:2 Pendant 1 mn Appel Centre 15 Appel Centre 15 Poursuivre RCP Succès Echec Surveillance Arrivée du SMUR < 1 an > 1 an Tapes dorsales => provoquer une toux artificielle en augmentant la pression intrathoracique. Tapes séches et franches.Maintien de la tête en postion basse. Principal interet positionner le corps étranger si il ne l’est pas déjà (enclavé à priori) Compressions thoraciques chez NN => ligne mamelonnaire – 3 doigts – 1. Enfonce de 1/3 – compression + lente que pour la RCP. Thoraciques chez NRS car cotes = - rigides à cet âge et plus gd risq de trauma abdo si compressions abdo Hemlich chez le plus de 1 an RCP. Début de 5 insufflations suivis si aucune amélioration de 1 mn de Rcp si toujours rien => Appel au 15 et continuer la RCP avec un rythme de 15/2 avec un seul sauveteur (30/2 si 2 sauveteurs) RCP + oxygène Laryngoscopie CE visible CE non visible Transport calme Respecter position spontanée Monitorage (SpO2-ECG-PNI) Oxygène Aérosols d’adrénaline Extraction à la pince de Magill Intubation endotrachéale Succès Echec Bloc : endoscopie Cricothyroïdotomie EPU SAMU 33 Novembre 2012

82 Arrivée du SMUR Syndrome de pénétration Toux efficace Toux inefficace
Conscient Inconscient Pas de manoeuvre externe Encourager la toux Appel Centre 15 Evaluation conscience 5 Tapes dorsales Ouvrir la bouche CE visible CE non visible < 1 an > 1 an Crochetage au doigt 5 insufflations 5 compressions thoraciques 5 compressions abdominales RCP 15:2 Pendant 1 mn Appel Centre 15 Appel Centre 15 Poursuivre RCP Succès Echec Surveillance Arrivée du SMUR JN => « blabla RCP + oxygène Laryngoscopie CE visible CE non visible Transport calme Respecter position spontanée Monitorage (SpO2-ECG-PNI) Oxygène Aérosols d’adrénaline Extraction à la pince de Magill Intubation endotrachéale Succès Echec Bloc : endoscopie Cricothyroïdotomie EPU SAMU 33 Novembre 2012

83 CRICOTHYROÏDOTOMIE SIT n° KT G

84 Aux urgences Syndrome de pénétration + signes cliniques :
même prise en charge jusqu’à l’endoscopie mais souvent Syndrome de pénétration avec clinique et radio normales … voir anamnèse peu contributive endoscopie? Identifier facteurs prédictifs CP => « blabla EPU SAMU 33 Novembre 2012

85 Facteurs prédictifs Notion de Syndrome de pénétration +++
présent dans 90% des cas de CE retrouvés dans 45% des cas de Sd de pénétration avec clinique et radio normales, un CE est retrouvé Âge mois Radio trachéale anormale Signes unilatéraux à l’auscultation ou à la radio JN => « blabla Endoscopie de détection au tube souple Si certitude ou confirmation : tube rigide sous AG EPU SAMU 33 Novembre 2012

86 Le transport Quand médicaliser : dès que l’on a une suspicion de corps étranger dans les voies aèriennes inférieurs Impératif si symptomatique (examen clinique ou toux persistante) ou radio anormale

87 Points essentiels Sauveteur guidé par caractère efficace/inefficace de la toux Pas de manœuvres d’extraction si toux efficace Tapes dorsales et compressions thoracique si < 1 an Tapes dorsales et compressions abdominales si > 1 an Si inconscient, débuter RCP sans manœuvre d’extraction Si asphyxie, médecin doit tenter extraction à la pince de Magill, sinon intubation voir cricothyroïdotomie Meilleur facteur prédictif : Sd de pénétration Toute suspicion implique endoscopie des voies aériennes CP => «  toux efficace ou non Si efficace  pas de manœuvre d’extraction Tapes dorsales et compressions thoraciques ou abdo selon l’âge Inconscient  débuter la RCP immédiatement JN => « blabla

88 Merci pour votre attention
Questions ? Merci pour votre attention