Accueillir le résident infecté en gériatrie

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1 Accueillir le résident infecté en gériatrie
Hygiène risque et qualité chez la personne âgée 27 SEPTEMBRE 2012 Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH Valence Pierrette Bellia Dhondt médecin coordonnateur EHPAD EOVI NA

2 Contexte épidémiologique
Quelques données indispensables mais rassurez vous, je n’ai pas l’intention de faire un cours d’épidémiologie, juste vous rappeler quelques grandes tendances

3 Résultats de prévalence
P Infectés P Infections localisation microorganismes P Anti-Infectieux ENP 2006 SLD n=6502 5,3 5,5 Urinaire>Peau tissus mous>Respiratoire>Oculaire-ORL E.Coli>S.aureus>P.mirabilis>P.aeruginosa 4,9 ORIG EHPAD n=44870 - 11,2 Respiratoire>Urinaire>Peau/tissus mous>digestif EP - EHPAD /07 n=1479 5,9 6,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire>Oculaire E.Coli>S.aureus>P.mirabilis et P.aeruginosa 3,9 HALT 2009 n=6255 4,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire E.Coli>S.aureus>P.mirabilis 3,1 EPIPA 2011 n=28344 4,5 5,0 Peau>Respiratoire>Urinaire 3,8 NA Oui les infections sont une réalité en EHPAD entre 4 et 6 % d’infectés

4 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
Données de surveillance ecdc 2010 NA, et si l’on regarde un peu star de la transmission croisée le SARM est encore leader

5 SARM en gériatrie en France
22,6% des SARM en SSR-SLD Résultats issus des données de surveillance des souches isolées de prélèvements à visées diagnostique NA

6 Escherichia.Coli et Klebsiella Pneumoniae producteur de Β lactamase à spectre étendu (BLSE)
Données de surveillance ecdc 2010 NA suivi de près des entérobactéries BLSE

7 BLSE en gériatrie 19,8% de souches BLSE en SSR-SLD NA

8 SAMR / EBLSE Données du réseau de surveillance ONERBA 2008
Recueil sur 1 mois puis 2 (2002) puis 3 en 2005, incidence pour 100 admission les courbes s’inversent pour SARM et BLSE

9 Mais également…. Tuberculose BEH Juin 2012 n°24-25
En 2010 : 15,2% des cas vivants en collectivité sont hébergés en EHPAD « Le risque de tuberculose est aussi plus élevé dans les populations …de personnes âgées nées en France dont les tuberculoses correspondent pour une large part à des réactivations d’infections acquises parfois plusieurs décennies avant le développement de la maladie, à un moment où la tuberculose était plus fréquente qu’aujourd’hui en France (80/ en 1960) » PB

10 Clostridium Difficile
15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques 95% des colites pseudomembraneuses InVS recueil des signalements Juil-2009 à Juin 2010 Soit une moyenne de 10 signalements par mois et 36% de cas groupés 125 signalements 19 régions sur ets; 21,5% de clones 027 dans 5 régions du Nord

11 Conduite à tenir immédiate
Béatrice Hébert infirmière USLD Sylvain Dupuy infirmier USLD/UCC CHU Nîmes

12 Politique de prévention en EHPAD
Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH Valence Pierrette Bellia-Dhondt médecin gériatre EHPAD EOVI

13 Missions du médecin coordonnateur
Décret du 2 sept 2011 rf aux missions du médecin coordonnateur Élaborer, coordonner, évaluer le projet de soins Donner un avis sur les admissions ; veiller à la compatibilité de l’état de santé du résident avec les capacités de soins de l'institution Présider la commission gériatrique Évaluer et valider la dépendance et le besoin en soins Veiller à l’application des bonnes pratiques gériatriques notamment en cas de risques sanitaires exceptionnels Coordonner la prescription des médicaments et LPP Former et informer les professionnels et intervenants PB

14 Missions du médecin coordonnateur (suite)
8. Non concerné 9. Rédiger le rapport annuel d’activité médicale 10. Participer à la mise en œuvre des conventions avec les ets de soins 11. Collaborer aux réseaux gérontologiques Unité mobile de soins palliatifs HAD Équipe d’hygiène hospitalière (selon possibilités) 12. Identifier les risques pour la santé publique Prévention Surveillance Prise en charge 13. Prescrire en cas d’urgence ou de risque exceptionnel ou collectif PBD: médecin co par ses missions définies par le décret est impliqué dans la prévention du RI

15 Dossier de demande d’admission en EHPAD: Art D.312-155-1 CASF
Portage de bactéries multirésistantes Ne sait pas oui non Si oui, préciser (localisation, etc…) Préciser la date du dernier prélèvement PB accueil du résident venant de chez lui les BMR prévalent la vaccination Dossier de demande d’admission en EHPAD: Art D CASF

16 Je signale les mesures mise en place au niveau du service
Fiche de liaison Bactéries Multi Resistantes aux antibiotiques devant entraîner l’édition d’une fiche lors du transfert du patient dans un autre établissement 22 Etablissements et Associations de Soins Publics , Privés, PSPH Je note le type de germe, le site de prélèvement et la date du dernier prélèvement positif Je complète une fiche avec le nom du patient ou l’étiquette Je signale les mesures mise en place au niveau du service Qui rédige la fiche ? Infirmière, cadre infirmier, médecin en charge du transfert d’un patient porteur d’une BMR Interétablissement : rien d’organisé entre les établissements hopital / EHPAD ou EHPAD / EHPAD

17 dépistage / décontamination
Recommandations Surveiller et prévenir les IAS Sept 2010 SARM R 56 Il est recommandé de ne pas dépister en SLD À l’admission du patient, (AM) Au cours de son séjour, (AF) Avant son transfert vers le MCO. (AM) EBLSE R 58 R 64 Il est recommandé de ne pas dépister les patients à l’admission pour les secteurs où il a été établit que l’incidence du portage est faible: En réanimation, (AM) En MCO hors réanimation, (AF) En SSR et SLD. (AF) Il est recommandé de ne pas dépister en SLD: À l’admission en SLD, (AM) En cours de séjour en SLD, (AF) Avant transfert vers le MCO. (AM) Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter Baumanii NA ce résident accueilli faut il le dépister? Eh bien surtout pas du coup on résout le problème de la décontamination

18 Surveillance des infections
Intérêt d’une surveillance ? Connaissance de l’écologie bactérienne Définition d’une politique interne Antibiotique Mise en place des protocoles de prévention Précautions Standard Précautions complémentaires d’hygiène Quel type de surveillance ? Participation à des enquêtes de prévalence 2014: enquête nationale Locale type EPIPA Suivi interne en collaboration avec le laboratoire (CLIN) Surveillance en réseau PB

19

20 Définition d’une politique antibiotique
Pré requis : implication institutionnelle Nomination d’un référent antibiotique Formation DU médecin Co? HAS février 2008 propositions 46-56 Praticien désigné (DESC, ou DU) Compétence reconnue par ses pairs : aide à la prescription Disponibilité de l’infectiologue de l’hôpital référent? Rédaction de protocoles médicaux Recommandations : HAS, AFSSAPS, sociétés savantes, OMEDIT « Ile de France » Validation en commission gériatrique PB

21 PB

22 Soutien d’une équipe d’hygiène
Circ DGCS/DGS n°118 du 15 mars 2012 rve à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial Recrutement ou formation en interne Convention avec EOHH GCS ou GCSMS Élaboration et mise en place des recommandations Formation Diffusion Intervention ou conseils en cas d’alerte d’origine infectieuse ou environnementale Méthodologie Travail en réseau Interface avec l’ARS et autres intervenants Groupe de travail Filière gériatrique NA, formation des méd co en interne: BMR et vaccination

23 Cas concrets

24 Mme Blaise Mme Blaise intègre votre EHPAD; Elle est en perte d’autonomie faisant suite à une hospitalisation en urgence en court séjour gériatrique Antécédents personnels Antécédents médicaux Hospitalisation Signes cliniques Traitements Dame, 86 ans, vit avec son mari à domicile Diabète parkinson Incontinence urinaire : hétérosondages réalisés par son mari Hospitalisation en urgence sur lieu de villégiature Mutation sur hôpital de résidence Pic fébrile Signes cliniques d’infection respiratoire Antibiothérapie probabiliste et sondage à demeure Poursuite de l’antibiothérapie , équilibrage diabète PB ECBU réalisée durant la 2ème hospitalisation a montré la présence de E.Coli sensible

25 Quelles mesures mettez-vous en place à l’accueil de la résidente?
Mme Blaise Quelles mesures mettez-vous en place à l’accueil de la résidente? PB

26 Mme Blaise Mme Blaise présente des douleurs pelviennes et un nouveau déséquilibre de son diabète. Son médecin traitant prescrit une ECBU. E.Coli BLSE est retrouvé au niveau des urines PB

27 Mme Blaise Que faites vous? Mesures à mettre en œuvre Information
Conduite à tenir Médecin : coordination des soins, médecin traitant Infirmier Autre PB

28 PRESCRIPTION des Précautions Complémentaires Contact
Mme Blaise Mesures à mettre en oeuvre Médecin coordonnateur Médecin traitant - Anamnèse du cas Résultats d’ECBU Historique des traitements Réévaluation antibiothérapie Conseil en amont de la prescription de l’antibiotique (référent antibiotique, infectiologue) - Évaluation du sondage - Contrôle et suivi des mesures mises en place - Information de l’hygiéniste en lien avec l’EHPAD - Enregistrement de la BMR et information à l’instance référente (type CLIN) - Décision Traitement antibiotique Sondage Prélèvement de contrôle PRESCRIPTION des Précautions Complémentaires Contact

29 Circuit des informations dans les EHPAD
Retour hospitalisation Laboratoire QUOI EOH CLIN Direction ? Responsable EHPAD CVS CG Médecin Co. Ordonnances Bonnes pratiques, recommandations DSI DSI Cadre IDEC DSI Autres intervenants Familles CAT DSI DSI DSI DSI Maîtresse de maison AS/DEAVS Protocoles Modes opératoires AL Cuisine Lingerie Circuit des informations dans les EHPAD Oral AL Agent Logistique AS Aide-Soignant(e) CAT Conduite A Tenir CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CVS Conseil de vie sociale CG Comisson gériatrique DEAVS Diplôme d’Etat Auxiliaire de Vie Sociale DSI Dossiers de Soins Infirmiers EOH Equipe Opérationnelle d’Hygiène IDE Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat IDEC Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat Coordinateur(trice) Isolement Téléphone Fax Mail

30 Monsieur CLOS Monsieur Clos est accueilli dans votre EHPAD à sa sortie d’hôpital fin janvier Le 10 Février, il présente le tableau clinique suivant Antécédents personnels Antécédents médicaux Antécédents d’hospitalisation Antécédents de Traitements Signes cliniques Monsieur, 82 ans, autonome jusque là, vit seul à domicile Alcool / tabac 86 Kg Hypertension artérielle, Bronchite chronique, Insuffisance rénale chronique, Syndrome coronarien aigu et Insuffisance cardiaque Janvier 2012 : Chirurgie abdominale sur péritonite aigue Antibiothérapie post opératoire ceftriaxone + métronidazole (5j) suivi de piperacilline / tazobactam et fluconazole 10j 10/02/2012 diarrhées profuses, douleurs à type de spasmes abdominaux et hyperthermie. NA

31 Monsieur CLOS Que faites vous? Médecin Infirmier Autre? PB

32 Monsieur CLOS Rechercher l’existence d’autres cas similaires.
Recherche des toxines de Clostridium difficile dans les selles Réhydratation, attention si diurétique Traitement par métronidazole, pas de contrôle post traitement Signalement CCLIN et/ou ARS Cas sévère d’ICD nosocomiale Cas groupés ou épidémie d’ICD (politique raisonnée de prescription des antibiotiques) Médical Sur prescription médicale Hygiène des mains: lavage au savon doux et friction hydro-alcoolique Port d’équipement de protection individuelle dès l’entrée en chambre Entretien du matériel de soins avec un produit sporicide Bionettoyage quotidien des locaux : utilisation de la javel Précautions complémentaires contact et mesures spécifiques PB + NA

33

34 Monsieur Charles Foie Le médecin coordonnateur de l’EHPAD voisine contacte l’équipe d’hygiène un matin. Il va accueillir une patiente qui présente une hépatite C. Il s’inquiète des mesures de prévention à mettre en œuvre autour de cette dame. Quelle sera la réponse de l’équipe d’hygiène? NA

35 Hépatite C Respect des précautions standard NA

36 Epilogue

37 356 réponse: 81% d’exhaustivité Questions fermées et ouvertes
Enquête par questionnaire auprès de 440 infirmiers (IDE) et aides soignants (AS) 356 réponse: 81% d’exhaustivité Questions fermées et ouvertes IDE, AS P value Pensez vous que : Les résidents colonisé ou infectés par un SARM *doivent être isolés dans leur chambre Les résidents colonisé ou infectés par un ERV*doivent être isolés dans leur chambre 216 (61%) 145 (41%) < 0,01 Si vous saviez que votre résident est colonisé ou infectés par un SARM ou un ERV, changeriez vous vos pratiques de prévention des transmissions croisées 129 (36%) SARM, staphylococcus aureus résistant à la méticilline; ERV, Enterococcus résistant à la vancomycine NA

38 Bénéfices des isolements SARM n=261, n(%) ERV n=175, n(%)
Prévenir / réduire transmission Protéger le patient Passer l’inspection Protéger les professionnels / favoriser les pratiques de prévention des infections 228 (88) 40 (15) 7 (3) 27(10) 150 (86) 23(13) 0 (0) 14 (8) Inconvénients des isolements SARM n=239 , n(%) ERV n=155, n(%) Effets psychosociaux Confusion Dépression Diminution de l’estime de soi Effets sur la sécurité du patient Déclin fonctionnel, perte de poids 233 (97) 54 (23) 206 (86) 53 (22) 12 (5) 40 (17) 154 (99) 23 (15) 144 (92) 27 (17) 6 (4) 21 (13) NA

39 97% des soignants sont préoccupés par la mise en place des précautions complémentaires d’hygiène
Stratégies alternatives de prévention des transmissions croisées des BMR Ciblage des Précautions Complémentaires Contact aux germes à haut risque d’acquisition et de transmission Politique maîtrisée d’utilisation des antibiotiques Accentuation de l’hygiène des mains Utilisation raisonnée des mesures barrières: gants et tabliers NA

40 Temps fort Semaine sécurité des patients : 26 au 30 novembre
Soulager Bien utiliser les médicaments Communiquer Mains propres Instruction n° DGOS/PF2/2012/292 du 10 juillet 2012 relative à la semaine de sécurité des patients PB

41 Conclusion

42 Et vous, dans cette situation, vous feriez QUOI?
Vous recevez le dossier de demande d’admission de Mme T.Hubert Antécédents personnels Antécédents médicaux Traitements Signes cliniques Vit seule Cyphose thoracique Insuffisance respiratoire Fibroscopie en nov 2010 Nov 2010 à sept 2011 quadrithérapie antituberculeuse Nov 2011 Altération de l’état général Cavernes pulmonaires sur scanner Reprise de la trithérapie Toux et crachats Dossier d’admission : trithérapie et certificat du pneumologue attestant « ce jour » de la non contagiosité de Mme T.Hubert. A la consultation: toux sêche. Acceptez vous Mme T.Hubert dans votre EHPAD?

43 Refus d’admission Argumenter son refus même s’il n’existe pas de critère objectif justifiant le refus d’admission Éthique Problèmes de coût, d’évolution des mentalités Difficultés pour des cas particuliers Place et conseil des équipes mobiles d’hygiène? NA discussion entre les établissements qui adressent et qui reçoivent. Même problématique que la psychiatrie qd expérience antérieure difficile et qu’il n’existe pas d’unité protégée. Service amélioré par la présence d’équipes mobiles,

44 Merci de votre écoute