LE CANCER DU SEIN 1 CJB - Cours Externes - 12/03/07.

LE CANCER DU SEIN 1 CJB - Cours Externes - 12/03/07

EPIDEMIOLOGIE C’est le plus fréquent des cancers chez la femme. Il concerne nouveaux cas par an en France et décès environ. A titre de comparaison, ces mêmes chiffres sont pour l’ovaire, le col et l’endomètre de 4000 nouveaux cas par an pour chacun de ces trois cancers. Une femme sur dix ou onze souffrira d’un cancer du sein. Enfin il existe bien entendu des variations selon l’âge, l’âge moyen du diagnostic est de 55 ans en France. Il existe des cancers du sein survenant à un âge jeune et rappelons que 20 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant 50 ans et 10 % avant 40 ans. 3 CJB - Cours Externes - 12/03/07

Dépistage 50-74 ans, tous les 2 ans Diagnostic radiologique
Mammographie standardisée comparative / clichés précédents 2 ou 3 incidences : face, oblique axillaire (+/- profil strict) Incidences complémentaires (localisé, agrandissement…) si nécessaire Contrôle qualité et qualité des compte-rendus : double lecture classification BIRADS de l’ACR 50

CANCEROGENESE Il existe de façon indiscutable des altérations génétiques dans la genèse des cancers du sein. Ces altérations génétiques sont généralement sporadiques, imprévisibles, somatiques, à l’origine des cancers sporadiques, de loin les plus fréquents (plus de 90 %). Ces altérations sont plus rarement germinales (moins de 10 %) à l’origine de cancers liés à la présence de gènes de susceptibilité au processus néoplasique. La présence de ces mutations pré-existantes augmente le risque de mutations supplémentaires, facilitant l’accès au processus néoplasique. Les deux gènes connus les plus incriminés sont BRCA 1 – BRCA 2. 2

Situations devant conduire à une enquête génétique
Une forme familiale de cancer du sein doit être particulièrement évoquée devant : - L’existence d’au moins 3 cancers mammaires chez des sujets apparentés. - L’existence d’au moins 2 cancers mammaires chez des sujets unis par un lien de premier degré et dont l’âge au moment du diagnostic, pour l’un des deux, est inférieur à 40 ans ou dont l’un des deux est bilatéral. - Un âge au moment du diagnostic inférieure ou égal à 35 ans. - L’existence, parmi les cas familiaux, de cancers bilatéraux ou multi-focaux, d’autant plus qu’ils sont de survenue précoce. - L’existence de cancer du sein chez l’homme. - L’existence de cas familiaux de cancers liés au cancer du sein dans le cadre de syndromes identifiés en particulier ovaires +++ 4

(Ex. antécédents familiaux)
1 à 2 Age Environnement (organochlorines, virus, antibiotiques, alcool, surpoids, consommation graisses avant la ménopause Travail de nuit (mélatonine) ATCD familiaux Niveau social élevé Age précoce règles, âge tardif ménopause Première grossesse après 35 ans ; nulliparité Absence allaitement Densité du sein THS de la ménopause Oestroprogestatifs Certaines lésions histologiques (cf tableau) 2 à 4 Antécédent personnel de cancer du sein Antécédents familiaux Antécédent de cancer de l’ovaire Lieu de naissance (USA versus Asie) Irradiation avant 14 ans et radiographies thorax fréquentes Supérieur à 4 Antécédent de cancer du sein Mutations délétères de BRCA 1 et BRCA 2 Tableau 2. Facteurs de risque classés selon le risque (RR) Certains antécédents figurent dans plusieurs catégories selon leur nombre ou leur « intensité » (Ex. antécédents familiaux) 5

- Les hyperplasies atypiques épithéliales planes
Pour résumer toutes ces notions, sont considérées comme patientes à haut risque (c’est-à-dire un risque globalement > ou = à % de développer un cancer du sein, les patientes entrant dans l’une de ces trois catégories : ■ Mutation délétère identifiée de Brca 1 ou Brca 2 avec un risque de cancer du sein variant de 20 à 65 % et un risque de cancer de l’ovaire variant de 15 à 40 % selon le type de mutation et la durée d’évaluation du risque cumulé, ■ Antécédents familiaux de cancer du sein avec calcul de risque par logiciel aboutissant à un risque de plus de % sans mutation identifiée ■ Les hyperplasies atypiques et les carcinomes lobulaires in situ avec par risque croissant : - Les hyperplasies atypiques épithéliales planes - Les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA) - Les hyperplasies canalaires atypiques - Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) Rappelons que les HLA et CLIS constituent le groupe des néoplasies lobulaires in situ. I

Adénofibrome complexe Blumt duct adenosis Cytologie/atypies 1 (absent)
RR HISTOLOGIE (*) 4-5 (élevé) CLIS HLA HCA HA Plane 1.5-3 (modéré) Hyperplasie floride Cicatrice radiaire Adénose sclérosante Papillomes Adénofibrome complexe Blumt duct adenosis Cytologie/atypies 1 (absent) Adénofibrome simple Ectasie Métaplasies Adénose simple Kyste Fibrose Risque lié à des lésions histologiques bénignes Néoplasies lobulaires (*) Certains de ces facteurs sont majorés lorsqu’ils sont associés à des antécédents familiaux de cancer du sein. 7

Les moyens de surveillance des patientes à risque (1)
1. L’autopalpation n’a d’intérêt que chez les patientes qui le souhaitent et si cela ne génère pas chez elle une anxiété excessive. Il existe de nombreuses notices explicatives, en particulier fournies par la Ligue contre le cancer qu’il peut être utile de remettre aux patientes. 2. L’examen clinique reste essentiel, il doit être soigneux, le résultat doit faire l’objet d’un schéma détaillé et généralement il est réalisé deux fois par an. Cet examen inclut les aires ganglionnaires. 3. La mammographie : elle est au mieux numérisée, comporte trois incidences, elle est bilatérale. Elle est complétée par une échographie a fortiori s’il s’agit de seins denses chez une femme jeune. Des clichés particuliers (agrandissement, compression) peuvent être nécessaires. Il devient toutefois essentiel de garder en mémoire l’impact possible de l’irradiation, en particulier chez des patientes porteuses d’anomalies génétiques. II

Les moyens de surveillance des patientes à risque (2)
L’IRM fait l’objet d’une évaluation chez ces patientes à haut risque, elle est d’ores et déjà recommandée chez les patientes présentant une mutation délétère ou un risque familial équivalent. Rappelons toutefois que si elle a une excellente sensibilité et valeur prédictive négative en cas de cancer invasif, elle reste beaucoup moins performante voire totalement muette en cas de cancer in situ. 5. Les autres examens sont liés à la découverte d’une anomalie lors des examens précédents et sont classiques : cytologie, micro biopsie, mammotome. 6. Rappelons que la pratique des marqueurs sériques, y compris du CA15-3, n’a aucune valeur de dépistage. 7. L’échographie pelvienne et l’étude du CA125 sont utiles chez les patientes présentant une mutation délétère associant dans son pronostic des cancers du sein au cancer de l’ovaire. Cette surveillance pelvienne n’est pas inutile chez les patientes ayant bénéficié d’une annexectomie et présentant une mutation délétère car il a été l’écrit des récidives péritonéales. III

La prévention Il existe actuellement deux types de prévention chirurgicale et médicale. 1. La prévention chirurgicale repose sur 3 axes principaux. La reprise des lésions d’hyperplasie atypique ou de CLIS, découvertes lors de micro ou macrobiopsies. Dans 15 à 20 % des cas, on découvre lors de la tumorectomie de reprise des lésions intracanalaires ou invasives, dont on peut estimer avoir « prévenu » l’évolution vers un stade plus péjoratif. Une mastectomie bilatérale avec reconstruction et généralement sans conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Elle ne supprime pas totalement le risque, mais le réduit de façon très importante. Elle est à réserver aux formes les plus sévères et après une période de réflexion de la patiente. Une annexectomie bilatérale : elle est généralement proposée au-delà de 38 ans (40 ans pour certaines) aux patientes présentant une mutation Brca 1 ou Brca 2, et a fortiori s’il s’agit d’une mutation identifiée dans le cas d’une famille présentant de nombreux antécédents de cancer de l’ovaire. Toutes ces décisions reposent sur une concertation pluridisciplinaire explicitée à la patiente. IV

2. La prévention médicamenteuse
Les essais en cours concernent le Tamoxifène, le Raloxifène, les anti-aromatases et même l’Aspirine. Aucun essai n’a démontré de rapport risques liés au traitement (Cancer endomètre, accidents vasculaires, accidents thrombo-emboliques, troubles fonctionnels) versus efficacité déterminant. Ce traitement peut être proposé à certaines patientes en rappelant toutefois ses principaux inconvénients : ‣ Ces traitements semblent réduire les formes les moins sévères. ‣ Le risque existe de sélectionner des lignées cellulaires résistantes ‣ Les effets secondaires sont non négligeables et liés à la durée de prescription ‣ Toutefois, cette période excède rarement cinq ans, ce qui in fine ne modifie pas de façon radicale le risque voire se contente de le repousser. Il est donc essentiel d’attendre les résultats des essais en cours pour instaurer ces traitements soit dans le cadre de prescription établie avec AMM, soit dans le cadre d’essais. V

‣ Une grossesse précoce ‣ L’allaitement ‣ L’arrêt du tabac
Citons enfin, et cet aspect est de moins en moins négligeable, la possibilité de recommander certaines mesures : ‣ Une grossesse précoce ‣ L’allaitement ‣ L’arrêt du tabac ‣ L’exercice physique, et la réduction du poids ‣ La réduction de la consommation d’alcool Bien qu’il n’y ait pas d’arguments formellement validés pour interdire à ces patientes une contraception orale, les données récentes sur un léger surrisque doivent être intégrées au choix de la contraception et portées à la connaissance de ces patientes. VI

Stratégies de prise en charge des patientes à haut risque
Ces stratégies reposent sur l’évaluation précise du risque, éventuellement après consultation spécialisée, consultation d’oncogénétique,ou réalisation d’examens complémentaires. Elle est au mieux réalisée dans le cadre d’une réflexion et d’une décision d’un comité multidisciplinaire. Pour notre part, nous avons mis en place un centre spécialisé de prise en charge de ces patientes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire à Tenon, qui peut simplement représenter pour les médecins qui le souhaitent (les patients n’y ont pas accès) une possibilité d’obtenir un avis à partir des éléments de risque qui nous sont fournis. Les comités de concertation pluridisciplinaire ont également pour intérêt de définir des stratégies et des programmes de recherche concernant la prévention et la prise en charge de ces risques. VII

Anatomie Pathologique
Schématiquement il existe des lésions non infiltrantes et des lésions infiltrantes * Les lésions non infiltrantes peuvent être des carcinomes canalaires in situ ou intracanalaires. On précisera leur grade histologique qui peut modifier le traitement. Il peut s’agir de carcinomes lobulaires in situ. Notons que ces derniers, sont aujourd’hui plus considérés comme un facteur de risque qu’un véritable cancer. * Les cancers infiltrants peuvent être associés ou non à des cancers intracanalaires, il faudra alors en préciser le pourcentage et la taille de chaque composante. Les cancers infiltrants peuvent être : * canalaire, lobulaire (les 2 plus fréquents), mucineux ou colloïde, médullaire, papillaire, tubuleux. * Citons à part la maladie de Paget du mamelon qui peut être associée à une lésion intracanalaire ou invasive sous-jacente. * Il existe également des tumeurs non épithéliales beaucoup plus rares comme les sarcomes. 8

Examen anatomo-pathologique
On distingue l’examen extemporané de l’examen définitif. Un compte-rendu histologique idéal doit apporter schématiquement les éléments suivants : L’examen macroscopique, l’orientation de la pièce, La taille, Le nombre de foyers, leur taille respective, les espaces les séparant, Le ou les types histologiques, Le grade (SBR ou Elston et Ellis pour les lésions invasives mais également le grade pour les lésions in situ) L’existence ou non d’emboles tumoraux intra lymphatiques ou vasculaires La qualité de l’exérèse, c’est-à-dire la distance séparant la ou les lésions de toutes les recoupes chirurgicales. Les marges sont essentielles (+++). L’étude de certains marqueurs : récepteurs hormonaux, facteurs de prolifération (Ki67), sur-expression de Cerbb2 etc…. L’étude des ganglions : leur nombre, l’existence de métastases ganglionnaires (macro, micro). Parfois, étude du ganglion sentinelle. L’obtention de critères rigoureux n’est possible qu’à condition d’une demande « bien renseignée » par le chirurgien. 6

Cytologie des cancers du sein
C’est l’étude de cellules et non de tissus (histologie). Elle est le plus souvent obtenue par cytoponction à l’aiguille fine. Elle peut porter sur une tumeur, sur une image (radiologique ou échographique) ou sur un ganglion. Il est important qu’un résultat fasse état des modalités du prélèvement et que l’examen cytologique apporte une conclusion sur le caractère ou non significatif du prélèvement. Dans ces conditions idéales, la cytologie est extrêmement performante, les prélèvements non significatifs sont inférieurs à 10 % sous contrôle clinique ou échographique, les faux négatifs sont également inférieurs à 10 % et les faux positifs très rares. Une cytologie n’est pas (pour la plupart des équipes) suffisante pour poser le diagnostique de cancer et engager un traitement. 9

Biologie cellulaire et tumorale au cours des cancers du sein
L’étude de prolifération cellulaire est certainement utile dans certains choix thérapeutiques permettant d’orienter ou non vers une chimiothérapie. La prolifération cellulaire est évaluée par deux éléments : Les anomalies de la ploïdie Le pourcentage de cellules en phase S La phase S peut également être évaluée par l’étude d’antigènes associés au cycle cellulaire . Le plus classique est l’antigène Ki 67. 11

Accès au diagnostic : l’interrogatoire
Antécédents personnels Age au moment des premières règles. Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale). Nombre de grossesses (âge lors de la 1ere grossesse) ; FIV ; induction de l’ovulation. Nombre d’enfants et nombre d’enfants allaités, complications obstétricales et/ou de l’allaitement. Nombre d’IVG, de fausses couches spontanées Age lors de la ménopause. Traitement hormonal substitutif (type, durée) Antécédents personnels mammaires Abcès, kyste, nodule. Si intervention : récupérer impérativement l’histologie qui permettra de distinguer : les lésions bénignes sans augmentation du risque, les lésions bénignes comportant un risque accru de cancer du sein. Date et résultats des derniers examens gynécologiques et mammaires. Examens réalisés (frottis, mammographies, etc…) : demander à les consulter. 12

Accès au diagnostic : l’interrogatoire (suite)
Rechercher des signes fonctionnels mammaires Douleurs éventuellement rythmées par les cycles. Ecoulement du mamelon, noter les caractères suivants : uni ou bilatéral, uni ou multipore, spontané ou provoqué, aspect (séreux, sanglant, séro sanglant, lactescent, verdâtre, etc…) Changement d’aspect, de volume, de forme des seins. Rechercher des antécédents familiaux de cancer du sein du coté maternel et paternel Degré de parenté. Age de survenue. Uni ou bilatéralité. Evolution. Si plus d’un seul antécédent, établir un arbre généalogique précis. Rechercher des antécédents familiaux d’autres localisations de cancers En particulier ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques). Cancers digestifs, autres cancers. 13

Accès au diagnostic : l’examen clinique
Il est capital et reste déterminant. Il peut mieux être le seul signe d’une lésion maligne dans 3 à 5% des cancers. L’examen se fait de préférence en début de cycle chez la femme jeune. Il est bilatéral. Inspection En position assise, bras le long du corps puis bras levés (inspection dynamique), buste droit puis penché en avant. Recherche des signes cutanés : voussure, simple ride, rétraction, attraction, méplat, inflammation, , ulcération d’un mamelon, peau d’orange. Palpation Position debout puis femme couchée, les deux mains à plat, quadrant par quadrant, le mamelon est exprimé à la recherche d’un écoulement. Palpation également en abduction contrariée. Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires : femme en position assise, les doigts du médecin en crochet. Recherche des ganglions suspects : taille supérieure à 1 cm, empâtés et peu mobiles. Les diagnostics à évoquer - Tumeur bénigne : Bien limitée, contours réguliers, lisses parfois polylobés (adénofibrome, phyllode), sans adhérences, tumeur plus ou moins rénitente s’il s’agit d’un kyste. - Mastopathie bénigne : En forme de placards souvent bilatéraux. - Tumeur maligne : Mal limitée, irrégulière, plus ou moins adhérente à la peau, au pectoral ou au mamelon. Elle est dite « freinée », elle s’accompagne parfois d’un ganglion axillaire satellite de plus de 1 cm de diamètre, peu mobile, empâté. 15

Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande ;
En résumé, les caractéristiques cliniques évoquant une tumeur à caractère bénin sont : tumeur bien limitée ; élastique ; Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande ; isolée sans adénopathie ni signe cutanée. Les caractéristiques cliniques faisant évoquer une tumeur maligne sont : - Tumeur irrégulière, peu mobile ; - fixation de la tumeur au plan profond ; - Rétraction ou voussure cutanée en regard : - modification du mamelon : rétraction, lésion pseudo-exzématiforme de Paget ; - signes inflammatoires classés en poussée évolutive (PEV) PEV 1 : croissance rapide, PEV 2 : signes inflammatoires localisés, PEV 3 : mastite carcinomateuse : - adénopathies axillaire et/ou sus-claviculaire suspecte. A

Accès au diagnostic : Imagerie
La mammographie La mammographie est le meilleur examen complémentaire pour rechercher une lésion du sein, en particulier pour découvrir des lésions infra-cliniques. Sa sensibilité est voisine de 90 %, elle dépasse 95 % lorsqu’elle est combinée à l’échographie. Sa spécificité est moins bonne lorsque la glande mammaire est dense, d’où l’intérêt d’y associer une échographie. La qualité de l’image doit être parfaite d’où la nécessité d’un matériel performant et d’un contrôle de qualité régulier pour éviter les détériorations de l’image. On peut utiliser un mammographe analogique ou de plus en plus fréquemment des mammographes permettant d’obtenir des clichés numérisés. Ces clichés numérisés permettent des agrandissements aisés de l’image et peuvent être utiles en particulier en cas de microcalcifications ou de seins denses. Quoiqu’il en soit, la mammographie initiale doit être au moindre doute complétée par des clichés agrandis, orthogonaux permettant de localiser la lésion, parfois après compression. Les agrandissements doivent être systématiques dès la découverte d’une lésion infra-clinique, en particulier les microcalcifications. Les clichés agrandis avec compression sont particulièrement utiles en cas de désorganisation, ils permettent de distinguer les désorganisations organiques des superpositions. 14

La mammographie (suite) Une mammographie standard comporte généralement des clichés avec deux ou trois incidences : face, et oblique externe permettant de dégager la région axillaire et profil en particulier si l’on ne peut dégager en oblique le sillon sous-mammaire. Les critères d’interprétation doivent être particulièrement rigoureux permettant de confirmer que l’on peut analyser la totalité de la glande et que l’on ne risque pas de rater une lésion profonde (+++). Les mammographies de dépistage comportent aujourd’hui systématiquement deux clichés. La mammographie doit être réalisée dans les situations suivantes : -Anomalie clinique mammaire -En dépitage individuel en fonction des antécédents personnels et familiaux à un âge situé entre 40 et 50 ans. L’âge des premières mammographies dépend également des traitements reçus. Cet âge peut être bien plus précoce en cas d’antécédents familiaux sévères. Il est admis que toutes les femmes au-delà de 50 ans doivent bénéficier d’un dépistage systématique tous les deux ans (50-74 ans). On continue souvent à utiliser en France pour les microcalcifications la classification de Le Gal (Tableau 1). -La classification ACR (tableau 2) est en fait plus largement utilisée et elle permet de lister les principales anomalies rencontrées. Cette classification ACR (qui intègre également celle des microcalcifications) doit figurer sur tous les comptes-rendus de radiologie, elle permet en estimant le risque de malignité d’orienter la stratégie initiale et secondaire. Le compte-rendu doit également préciser le type de densité. Bien que cette attitude ne soit pas obligatoire, un certain nombre de recommandations en fonction de la classification ACR ont été émises par l’ANAES et il nous a paru utile de les rappeler ici. (Tableau 3) 16

Mammographie 3 clichés : face en position crânio-caudale, profil et prolongement axillaire. Elle permet d’apprécier : Densité du sein Anomalies des contours ; Épaississement localisé Rétraction et déviation du mamelon. Microcalcifications : analysées selon leur aspect (classification de Le Gal) et leur répartition (en rosace, dans un triangle à pointe mamelonnaire) : Caractère péjoratif : nombreuses polymorphe, de densité variable, de forme arrondies, vermiculaires, ponctiformes ou irrégulières ; Caractère de bon pronostic : monomorphe, cupuliforme de profil et ronde de face, image à centre claire (image annulaire =100 % bénin). critère de bénignité à la mammographie (ARC 2) : opacité tumorale ronde, bien circonscrite, aux contours réguliers. critère de malignité à la mammographie (ARC 4-5) • opacité dense, stellaire ou à contours spiculés, • opacité plus petite que la masse palpable , • opacité contenant des microcalcifications, • opacité entourée d’un halo clair = œdème péritumoral, • rétraction cutanée en regard de l’opacité. C

L’échographie L’échographie est un examen devenu indispensable dans la prise en charge des cancers du sein. Toutefois, il ne s’agit ni d’un examen de dépistage, ni d’un examen qui puisse assurer à lui seul une surveillance. A l’inverse, dès lors que la mammographie est difficilement lisible en raison d’une densité importante des seins, ou qu’une anomalie est dépistée à la mammographie ou qu’une anomalie clinique existe, l’échographie doit être réalisée systématiquement . Elle augmente la sensibilité de la mammographie, elle permet de découvrir des lésions invisibles en mammographie, et parfois de porter le diagnostic de lésion multifocale ou multicentrique. Elle est un élément pronostique important pour l’évaluation de la taille tumorale . Elle est indispensable pour guider de nombreux gestes cytologiques ou histologiques comme nous l’avons déjà vu. Cet examen, s’il ne comporte aucune contre-indication reste très opérateur dépendant, ce qui souligne l’importance et de l’attitude de l’opérateur et de la réalisation de l’examen en tenant compte du contexte clinique et des autres examens. Nous avons sur le tableau suivant représenté les principales caractéristiques échographiques des lésions tissulaires, liquidiennes, bénignes, et malignes. Notons enfin que l’échographie est utile pour suivre l’évolution de la réponse tumorale en cas de chimiothérapie néo-adjuvante. Limites de l’échographie L’échographie est un examen… - -opérateur dépendant - -ne permettant pas une visualisation globale du sein - -difficilement reproductible - -ne permettant pas de visualiser les microcalcifications sauf si incluses dans une masse -de sensibilité mauvaise pour les carcinomes in situ et les tumeurs de petite taille, notamment en cas de sein volumineux ou lipomateux. 17

Critères échographiques des 3 syndromes
Structure interne et déformabilité Contours Atténuation ou renforcement Environnement Grand axe/ Plan cutané Autres 1- Syndrome liquidien (kyste) Anéchogène déformable Réguliers Renforcement pas de cône d’ombre Non modifié Horizontal Suspect si végétations intra-kystiques 2- Syndrome tissulaire bénin échogène homogène +/- déformable +/- renforcement pas de cône d’ombre 3- Syndrome tissulaire malin Échogène Hétérogène non déformable Irréguliers ou flous Cône d’ombre Atténuation forte Couronne échogène Halo périlésionnel Vertical Épaississement cutané et parfois envahissement musculaire 19

CRITERES ECHOGRAPHIQUES
Syndrome liquidien Solide benin Solide malin (1) (2) (5) (5) (6) (4) (3) Déformablable Echogène (1) Ø hétérogène Contours (2) Régulier Régulier irrégulier Atténuation (3) Renforcement / Postérieur (4) Grand Axe (5) horizontal horizontal vertical Environnement non non modifié modifié modifié Autre végétation épaississement = suspect cutané envahissement VIII

I.R.M * Résultats globaux - Très bonne valeur prédictive négative (95%) - Excellente sensibilité (supérieure à 90%) - Ne se conçoit que dans une stratégie diagnostique et couplée aux autres méthodes d’imagerie. Car a une faible spécificité (moins de 70%) Incompatible avec le dépistage (spécificité d’environ 60% pour les lésions infra-cliniques), sauf dans certaines populations à très haut risque. * Précautions - Respect des contre-indications habituelles : port d’un stimulateur cardiaque, présence d’un corps étranger métallique intra-orbitaire - Risque de claustrophobie : mise en confiance de la patiente, administration préalable d’un anxiolytique léger. * Lecture des images - il est fondamental d’étudier les courbes figurant la dynamique de prise de contraste. - Certaines lésions bénignes peuvent constituer des faux positifs. 18

I.R.M (suite) Indications actuellement reconnues - Exploration des cicatrices après radiothérapie et/ou chirurgie pour cancer du sein. - Recherche de complications après implantation de prothèse mammaire. La connaissance par le radiologue du type de prothèse implantée est essentielle pour adapter les séquences à utiliser. - Surveillance des patientes traitées par chimiothérapie première Bonne indication de l’IRM. Pourrait être plus sensible que l’échographie ou la mammographie pour évaluer la réponse tumorale à la chimiothérapie et sa réduction à la fois volumétrique et vasculaire. Recherche d’un « primitif » mammaire devant une adénopathie axillaire maligne. Une indication de plus en plus fréquente : Détection d’une multi-focalité ou d’une atteinte controlatérale chez les patientes porteuses d’un cancer, soit systématiquement comme cela est évalué, ou dès qu’il s’agit d’une lésion bifocale ou suspecte de multi-focalité avec les autres explorations. C’est également de plus en plus pratique chez les patientes jeunes (moins de 35 ans ) ou en cas de cancer lobulaire invasif. Points faibles Détection des lésions intra-canalaires(en particulier en présence de microcalcifications isolées). Lésions fibreuses. - Cancers lobulaires. - La lecture reste difficile et relativement « opérateur dépendant ». Faux positif dans certaines pathologies bénignes, la prise de THS 20

CLASSIFICATION DES ANOMALIES MAMMOGRAPHIQUES
Classification des anomalies mammographiques de l’ACR (Americal College of Radiology) ACR Anomalies mammographiques Interprétration et attitude ACR 0 Non classée car manquent les documents antérieurs ACR 1 Aucune anomalie ACR 2 Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofribrome ou kyste) Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire) Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3 Microcalcifications de type 2 après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée ACR 4 Microcalcifications de type 3 d’après Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses Images spiculées sans centre dense Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué Distorsion architecturale Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l’indication d’une vérification ACR 5 - Microcalcifications de type 5 d’après Le Gal nombreuses et groupées Amas de microcalcifications de topographie galactophorique Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité Forte probabilité de malignité ACR 6 Lésion maligne « prouvée » par histologie IX

CAT selon classification
Savoir qui biopsier pour une anomalie mammaire, qui opérer, qui surveiller ACR 2 : bénin ACR 3 : très probablement bénin ACR 4 : douteux ACR 5 : malin 52

Conduite en cas d’anomalie radiologique ou clinique
1 : Stop 2 : Stop 3 : .Surveillance ou parfois 4 : Étape « histologique » ou cytologique = imagerie interventionnelle Diagnostique 5 : Exérèse nécesaire précédée d’une étape histologique ou cytologique Classification ACR Définitive Anomalie Compléter bilan Echographie Clichés supplémentaires (agrandissements compression etc…) ± IRM ± Galactographie (si écoulement) Mamo Dépistage Classification ACR X

Examens de Médecine nucléaire. Nous ne rappellerons ici que la scintigraphie osseuse au technétium et l’examen par caméra TEP à l’aide d’une injection au FDG. La lymphoscintigraphie est intégrée au chapitre consacré au ganglion sentinelle. a) La scintigraphie osseuse : elle doit être réalisée initialement dans le bilan d’extension, en particulier dans les stades avancés. Elle permet de visualiser les lésions secondaires osseuses avec toutefois : - Un certain nombre de faux positifs liés à des lésions bénignes - Une faible avance diagnostique par rapport aux signes cliniques. Elle a une grande valeur pour orienter les explorations radiologiques plus complètes sur les zones suspectes : clichés standards ou IRM osseuse. En dehors de son utilisation systématique dans le bilan initial ou dans la surveillance de lésion à haut risque métastatique, elle doit être pratiquée dès l’apparition de signes cliniques, en particulier de douleurs osseuses ou dès une élévation du CA15-3. b) L’examen par caméra TEP : Actuellement encore peu répandu en France, il est particulièrement utile pour rechercher des lésions secondaires. Il n’a pas actuellement de place dans le diagnostic initial et sa performance, y compris dans l’étude des aires axillaires. Il est possible que les progrès techniques dans la définition de l’image et l’utilisation de nouveaux traceurs permettent de réaliser cet examen plus largement dans le cancer du sein. 21

Imagerie interventionnelle Ce chapitre a pris beaucoup d’importance car il permet de plus en plus de sélectionner les patientes qui doivent : - Faire l’objet d’une surveillance habituelle, rapprochée - Faire l’objet d’une chirurgie soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale. L’importance de ces choix est capitale car ces dernières années le nombre d’interventions pour lésions « bénignes » restait trop élevé et l’introduction de l’imagerie interventionnelle a permis de réduire très significativement ce taux. Actuellement pour la plupart des équipes utilisant la totalité des techniques disponibles, le taux de chirurgie pour lésions malignes atteint ou dépasse 70 % ! Cette imagerie interventionnelle a permis de créer une étape supplémentaire entre l’évocation du diagnostic par l’imagerie et la chirurgie diagnostique et thérapeutique. Elle permet d’améliorer notre prédiction de malignité ou de bénignité et ainsi d’augmenter le taux de chirurgie sous anesthésie générale pour lésion maligne. 23

La cytoponction (avec une aiguille 22 gauges)
Elle reste essentielle et d’utilisation simple. Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique. Son avantage essentiel est donc sa simplicité et son faible coût. Elle présente une bonne valeur prédictive positive mais une moins bonne valeur prédictive négative, surtout elle peut ne pas être significative : il ne faut jamais assimiler un résultat non significatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement acellulaire), à un résultat négatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement cellulaire). Nous l’utilisons très volontiers pour confirmer le caractère bénin d’un nodule (le résultat est d’autant plus interprétable qu’il est significatif et concordant avec le diagnostic de l’imagerie), pour évacuer un kyste ou pour confirmer une malignité afin de décider d’une stratégie opératoire et éventuellement de mettre en œuvre la technique du ganglion sentinelle. A l’inverse et en règle générale nous ne considérons pas ce résultat comme suffisant pour initier une chimiothérapie néo-adjuvante. Les complications de cette technique sont très réduites et il n’existe quasiment aucune contre-indication, y compris chez les patientes utilisant des anti-coagulants, après certaines précautions. Cette technique est également particulièrement utile pour étudier des ganglions suspects. 24

La microbiopsie Réalisée généralement à l’aide d’une aiguille de 14 gauge. Il s’agit d’un examen histologique ou plus exactement micro-histologique, rendant parfois difficile le diagnostic de certaines anomalies architecturales. Cet examen simple, de faible coût, comportant peu de complications est réalisé soit sur une lésion palpable soit sous contrôle mammographique ou échographique . Il est largement utilisé pour confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie néo-adjuvante, il est également utile en cas de lésions multiples de manière à disposer d’un diagnostic pré-opératoire de lésion multi-focale et par conséquent de poser éventuellement une indication de mastectomie d’emblée. Sa valeur stratégique est également importante pour confirmer le caractère invasif avant une intervention sur lésion infra-clinique, ce qui permettra de réaliser d’emblée un curage ganglionnaire ou le prélèvement de ganglion(s) sentinelle(s). En revanche, sa valeur prédictive négative évaluée de façon prospective par notre équipe n’est que de 92 % pour les microcalcifications (96 % pour les nodules) ne permettant pas de récuser un diagnostic, en particulier en présence d’une lésion suspecte. 25

Les macrobiopsies par aspiration
Il s’agit là d’une nouvelle technique effectuée à l’aide d’une aiguille généralement de 11 gauge (des aiguilles de 8 gauge font également leur apparition) et permettant de réaliser des prélèvements multiples en barillets et de retirer une zone d’environ 10 mm de diamètre et 15 à 20 mm de long. De véritables exérèses de certaines zones (microcalcifications en particulier) mais multi-fragmentaires. Ceci peut poser des problèmes, pour évaluer la taille réelle d’une lésion. On est bien entendu incapable d’affirmer une exérèse complète « en berges saines » du fait de la multiplicité des fragments prélevés. Cette technique de macrobiopsie est particulièrement utile face à des lésions supposées bénignes ou à faibles risques de malignité pour poser à bon escient une indication chirurgicale. C’est ainsi que le taux de malignité des interventions réalisées sous anesthésie générale, en particulier en présence de microcalcifications, dépasse pour toutes les équipes utilisant cette technique 60 à 70 % alors qu’il était inférieur à 30 % il y a encore quelques années. Une première progression de ce taux avait été observée après l’introduction des microbiopsies. Ce système nécessite une équipe entraînée et surtout un matériel dédié d’un coût élevé. Il doit donc être réservé aux cas où l’on souhaite disposer d’une sécurité diagnostique pour éviter une intervention chirurgicale ou aux cas où l’on souhaite un diagnostique précis pré-opératoire. 27

Les biopsies sous stéréotaxie ou chirurgie stéréotaxique
Cette technique est en réalité radio-chirurgicale car elle nécessite un temps chirurgical d’hémostase et de fermeture cutanée : elle permet de prélever un seul fragment mammaire dont le diamètre peut aller jusqu’à 15 ou 20 mm et la longueur jusqu’à 20 ou 25 mm. Il s’agit d’une véritable chirurgie stéréotaxique. La mise en œuvre nécessite une expérience de l’équipe (Radiologues plus Chirurgiens) et surtout un matériel dédié et assez coûteux. Son avantage essentiel est de retirer une zone assez importante en un seul fragment, ce qui permet pour une lésion de petite taille de disposer d’une évaluation des berges d’exérèse. La cicatrice avec ce système est plus importante (20 mm) qu’avec le système de macrobiopsie par aspiration (3-4 mm) mais elle est généralement considérée comme esthétiquement satisfaisante par les patientes. Cette technique comme la technique précédente comporte un certain nombre de complications, en particulier d’hématomes (5 à 10 % des cas) qui n’aboutit à un geste chirurgical que dans 1 % des cas. Des précautions particulières sont nécessaires et la technique inutilisable chez les patientes sous traitement anti-coagulant. 26

Enfin il nous faut rappeler la biopsie chirurgicale conventionnelle qui reste la technique de référence pour évaluer toutes les techniques précédentes. Elle s’effectue sous anesthésie générale le plus souvent, avec un repérage pré-opératoire, généralement stéréotaxique avec la mise en place d’un harpon. Elle comporte en réalité de nombreuses « sources de difficultés » (déplacement du harpon, exérèse insuffisante, etc), et elle impose une étape chirurgicale supplémentaire car l’examen extemporané est rarement réalisable. Elle reste toutefois essentielle en cas de présence d’une lésion très suspecte et d’une taille rendant illusoire ou insuffisante les techniques précédentes. A titre d’exemple, un foyer de microcalcifications(sans suspicion d’invasion) de 20 mm, ACRV , nous conduit généralement à proposer d’emblée l’exérèse chirurgicale de ce foyer car une biopsie rassurante n’aurait pas suffisamment de valeur prédictive négative (du fait de l’insuffisance de l’échantillon) et à l’inverse une biopsie positive conduirait dans tous les cas à réaliser l’intervention. 28

Il nous faut également rappeler pour toutes ces techniques les conditions d’interprétation :
- Une réflexion entre le Radiologue et le Clinicien (Médecin ou Chirurgien) pour fixer une probabilité de malignité et un « objectif » à atteindre par cette biopsie. - Vérifier que le résultat est réellement significatif, concordant avec l’imagerie et répondant à la question posée. Malheureusement de nombreuses erreurs sont liées à une biopsie réalisée avec un objectif inadéquat (cytoponctions sur microcalcifications par exemple) et avec un résultat mal interprété (absence de cellules et résultat non significatif pris pour un résultat bénin). - Ces techniques ne sont donc qu’une étape dans la réflexion diagnostique et stratégique face à une lésion (en particulier infra-clinique) du sein. L’idéal résidant dans leur utilisation après analyse des clichés dans des réunions multidisciplinaires qui permettent également d’évaluer avec le Radiologue la faisabilité de la technique qu’il n’est pas toujours possible de mettre en œuvre (taille du sein, position de la lésion, etc…) 29

Synthèse des techniques d’Imagerie interventionnelle
Information Informative Faux négatif Faux positifs Complications Anesthésie Cicatrice Cytoponction Cytologie >90 % < 7-8 % < 1-2 % # 0 Microbiopsie « Micro »histologie >92 % < 7 % Hématomes + AL Macrobiopsie Histologie >95 % < 5 % Hématomes ++ 2-4 mm Chirurgie stéréotaxique Histologie berges 10-20 mm Chirurgie conventionnelle Recoupes >98 % < 2 % AG >15 mm 22

Classification T N M simplifiée : F
T4 b T T0: pas de T Tis:insitu T1: <2cms T2:2-5 cms T3 >5 cms peau N N0: ø N1 mobile N2 fixé Paroi T4a T4 d Inflammatoire (Pev) M Métastases M0:ø M1:Méta adénop sus clav XI

Antécédents personnels de lésion maligne du sein
En guise de synthèse les facteurs pronostiques des cancers du sein sont regroupés dans le tableau suivant : Principaux facteurs pronostiques du cancer du sein (liste non exhaustive) Eléments cliniques : Antécédents personnels de lésion maligne du sein Antécédents familiaux « lourds » de cancer du sein Terrain clinique défavorable Age, statut ménopausique Taille tumorale Envahissement ganglionnaire Présence de signes inflammatoires Eléments histologiques Type de cancer Grade SBR Elston et Ellis élevé Présence d’embols tumoraux intra vasculaires Récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) négatifs Fraction in situ et marges de tissus sains (pour le pronostic de récidive locales) Marqueurs et éléments de biologie tumorale Sur-expression de Cer2 B2 Ki 67 élevé Phase S élevée Ploïdie (aneuploïdie) Sur-expression de MDR D’autres facteurs biologiques évaluant le potentiel invasif tumoral existent mais sont moins utilisés. 10

Il existe des sites et logiciels pour évaluer le pronostic adjuvant - online
XII

En fait, la taille n’est qu’un …. des facteurs
Décés à 10 ans 16 % 64 % ! En fait, la taille n’est qu’un …. des facteurs Cf 2 patientes de 60 ans Même tailles tumorales Autres facteurs differents (ER,grade,N,Tt adjuvant) XIII

Le traitement est « basé »
- sur l’évaluation du pronostic local (récidive ?) - sur l’évaluation du pronostic général (maladie « résiduelle » et risque métastases) Il peut être : local (chirurgie / radiothérapie) général (chimiothérapie / hormonothérapie) mixte XIV

Moyens thérapeutiques
1°) Les principes de la thérapeutique Il faut bien distinguer le traitement des cancers in situ et des cancers invasifs. Les cancers in situ nécessitent un traitement local , le traitement général (généralement par hormonothérapie) ayant pour objectif essentiel de réduire le risque de récidive ispi ou contro-latérale. En revanche, le traitement des cancers invasifs doit répondre à un double objectif : contrôle local et régional et contrôle de la maladie générale qui existe, soit d’emblée (forme métastatique d’emblée), soit potentiellement par la persistance de foyers résiduels de cellules tumorales. La stratégie thérapeutique tient compte de ces éléments et du risque de toxicité des traitements utilisés et de leur impact sur la qualité de vie. · Le traitement loco-régional est toujours nécessaire, il peut être chirurgical, radiothérapique ou très souvent combiné radio chirurgical. ·Le traitement général (nous reviendrons sur ses indications en parlant de chimiothérapie et d’hormonothérapie) est utilisé dès lors qu’existe un risque significatif de maladie résiduelle et de récidive. · Le traitement général est par conséquent le traitement d’un « risque » de maladie résiduelle. Son indication repose sur l’évaluation la plus fine possible (d’où l’importance de disposer de tous les facteurs pronostics) du risque de récidive et de sa comparaison au risque induit par l’utilisation des traitements. · Le traitement doit idéalement être discuté par une équipe multidisciplinaire dans le cadre d’une RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Après examen des données du dossier, les différentes alternatives du traitement local et général sont décidées et doivent faire l’objet d’un compte-rendu écrit, signé et comportant l’identité des médecins ayant participé à la décion pluridisciplinaire. Elles doivent être, enfin, explicitées à la patiente. Dans certains cas il existe une alternative équivalente au traitement proposé. Les deux possibilités sont, alors, exposées à la patiente qui prend sa décision avec l’aide de l’équipe multidisciplinaire et celle de son médecin traitant. Il est également important que ces choix stratégiques soient indiqués mais ne soient pas obligatoires pour le médecin référent de la patiente qui peut, en fonction de données particulières, s’écarter plus ou moins de cette ligne, à condition qu’elle ait été définie auparavant. La création de réseaux permettant de disposer de ces structures multidisciplinaires de décision a pris une place importante. 30

PRINCIPALES TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. Tumorectomie 4. Pamectomie A. Ganglion sentinelle 2. Quadrantectomie 5. Mastectomie/Patey B. Curage axillaire 3. Pyramidectomie XV

Exérèse - Le remodelage
61

Mastectomie 63

Moyens thérapeutiques
2°) La chirurgie Le principe de la chirurgie est de réaliser l’exérèse de « tissus ou ganglions tumoraux » en passant au large pour disposer d’une marge de sécurité suffisante. Cette exérèse permet de disposer d’un diagnostic précis, d’une histologie et de facteurs pronostics. Elle participe au traitement local de façon efficace. A – La chirurgie du sein a - La chirurgie diagnostique : Elle est de moins en moins pratiquée du fait de l’utilisation des techniques d’imagerie et interventionnelles, elle garde toutefois des indications en cas de lésion non accessible à une autre technique ou de résultats insuffisants pour proposer une chirurgie d’exérèse adaptée. 32

b - La tumorectomie Elle s’effectue sur une tumeur identifiée. Le « repérage » est clinique si la tumeur est palpable ou radiologique (sous écho ou sous mammo) si la tumeur est infraclinique (non palpable). Les incisions possibles sont multiples en pivilégiant l’incision à la fois la plus esthétique possible et la plus proche du foyer tumoral. L’examen extemporané reste indispensable en l’absence de preuve histologique (au moins par microbiopsie). Il précise la nature de la lésion et surtout sa taille et sa position par rapport aux bords permettant d’effectuer des recoupes. L’extemporané peut conduire à un geste d’exérèse plus large ou à un geste axillaire. c - La pyramidectomie Elle est essentiellement indiquée en cas d’écoulement nécessitant une exérèse chirurgicale. Elle peut être aidée par un repérage lorsque les galactophores incriminés sont visibles en échographie ou lorsque dans certains cas le papillome ou la tumeur sont eux-mêmes identifiables. Elle consiste à retirer une pyramide qui va de l’orifice au niveau du mamelon jusqu’à la zone la plus éloignée de la glande mammaire qui est souvent repérée par injection de bleu. Dans certains cas, la galactoscopie permet de visualiser directement la lésion, mais elle reste d’utilisation très limitée. L’importance dans ce geste est d’effectuer une exérèse totale de tout l’arbre galactophorique incriminé de façon à ne pas rater en amont ou en aval la lésion cible. Notons enfin que l’examen anatomopathologique de cette pyramidectomie doit venir conforter le chirurgien dans son impression d’avoir réalisé une exérèse satisfaisante et doit retrouver « la cause » de l’écoulement. 33

f - La reprise du foyer tumoral
d - La pamectomie La pamectomie consiste à retirer la plaque aréolo-mamelonnaire et un cône de tissu sous-jacent. Elle est indiquée pour des petites lésions proches de la plaque aréolo-mamelonnaire en alternative à une mastectomie. Elle permet secondairement (après traitement complémentaire éventuel par radiothérapie) de reconstituer la plaque aréolo-mamelonnaire. Ses indications par rapport à la mastectomie doivent être soigneusement pesées et explicitées à la patiente. e - La mastectomie On pratique de moins en moins de mastectomie sous cutanée, dont les résultats, tant sur le plan esthétique que sur le plan carcinologique, sont décevants. Dans la plupart des cas, on réalise aujourd’hui et lorsqu’il existe une indication, une mastectomie radicale de type Patey . Par contre, il est exceptionnel de pratiquer l’exérèse du muscle qui était réalisée dans l’intervention de Halstedt. Schématiquement, les indications de la mastectomie sont l’existence d’une lésion (éventuellement après chimiothérapie néo-adjuvante) étendue, un cancer intra-canalaire étendu à plus de 3 cm , une lésion multi-focale, multicentrique. La limite classique de 3 cms varie selon la taille du sein et selon le résultat esthétique prévisible Elle est la technique de référence en cas de récidive ou dans les cas où la radiothérapie est impossible, rendant le traitement conservateur insuffisant (irradiation après Hodgkin, maladies auto-immunes, etc) f - La reprise du foyer tumoral Il est parfois nécessaire d’effectuer une reprise chirurgicale. Elle peut s’effectuer après repérage d’une zone restant suspecte ou d’un clip laissé en place après procédure d’imagerie interventionnelle. Elle peut également être nécessaire après tumorectomie lorsque l’exérèse ne passe pas in sano. Elle est systématiquement pratiquée pour notre part après découverte d’une hyperplasie atypique ou a fortiori d’une lésion carcinomateuse en imagerie interventionnelle. 35

B - La chirurgie du creux axillaire
a - Classiquement elle consiste en un curage ganglionnaire retirant les étages inférieurs et moyens de Berg. Cette intervention est toutefois grevée d’environ 15 % de complications plus ou moins sévères: lymphœdème sur lequel nous reviendrons, douleurs résiduelles, névralgies, gêne lors des mouvements, nécessité fréquente de rééducation, c’est pourquoi de nombreuses équipes ont désormais recours à la technique du ganglion sentinelle. b - Le ganglion sentinelle Le principe consiste à ne retirer qu’un à trois ganglions drainant préférentiellement la tumeur et repérés par injection péri-tumorale (ou péri aréolaire pour certains) soit d’un produit radioactif soit de bleu patenté. Il est démontré que la technique idéale consiste à combiner ces deux injections. Le ganglion sentinelle peut être visualisé au cours d’une lymphoscintigraphie et secondairement repéré par une sonde qui peut même être introduite dans la plaie opératoire. On retire les ganglions qui sont marqués par le bleu ou « chauds » en scintigraphie. On vérifie que le creux axillaire ne comporte pas de ganglions résiduels « marqués par l’une des deux techniques ». L’analyse histologique de ces ganglions sentinelles, si elle est négative est considérée comme suffisamment fiable pour ne pas réaliser de curage. Leur positivité impose un curage axillaire. Il y a encore actuellement une discussion quant à la notion de positivité : bien qu’évidente en présence d’ une métastase macroscopique, voire même d’une micrométastase, elle est beaucoup plus discutée en présence de quelques cellules tumorales. Quoiqu’il en soit, ce curage secondaire doit souvent être pratiqué quelques jours après l’intervention initiale et le vécu en est parfois difficile pour les patientes. C’est pourquoi toutes les équipes recherchent des techniques d’examen extemporané du ganglion sentinelle. Actuellement la technique d’immuno-histochimie est considérée comme trop longue et trop complexe. Un certain nombre d’équipes dont la nôtre, utilisent largement l’apposition cellulaire qui permet en présence de cellules tumorales de réaliser d’emblée un curage. 34

Le prélèvement du ganglion sentinelle n’est plus considéré comme une technique expérimentale. Elle doit être réservée à des équipes disposant de l’entraînement nécessaire (il doit s’agir d’une véritable procédure d’auto accréditation ) ce qui suppose un « débit » suffisant de patientes à opérer et une infrastructure pour la réalisation des différentes étapes. Les principes, les modalités et les « limites » à moyen et long termes sont explicitées à la patiente en insistant sur le « risque » d’un 2ième temps de curage complet en cas de résultat différé positif du ganglion sentinelle. A long terme, les résultats de séries publiées n’ont pas montré d’évènements négatifs pour les patientes ayant bénéficié de cette technique. En revanche, le bénéfice paraît important pour les patientes. Lorsque les ganglions sont positifs, l’attitude classique consiste à effectuer un curage secondaire mais des essais sont en cours pour proposer soit une abstention en cas de lésion minime, soit une radiothérapie du creux axillaire. L’indication la plus consensuelle de la technique du ganglion sentinelle est celle d’une petite tumeur (inférieure ou égale à 20 mm pour la plupart des équipes), unique, repérable. Il existe d’autres indications actuellement en cours d’évaluation (lésion de plus grande taille, multiples, etc…). La plupart des équipes réservent cette technique aux patientes N0. 36

Les complications du curage
Le lymphœdème reste la complication malheureusement inévitable dans l0 % environ des curages axillaires. Complication tardive et de traitement difficile, le lymphœdème est moins fréquent qu’autrefois depuis l’abandon de l’opération de Halsted et de l’irradiation axillaire systématique. Sa fréquence devrait diminuer par l’introduction de la technique du ganglion sentinelle. Il est d’intensité variable allant de la simple différence de mensurations à des formes invalidantes et inesthétiques. - Il traduit une stase veineuse et lymphatique dans le bras. - Il peut survenir 10 à15 ans après la chirurgie, sans rapport avec la maladie, ou être secondaire à une récidive locale (qui doit être évoquée en cas de survenue tardive). Certaines précautions sont largement utilisées : lymphostase soigneuse, le drainage est très discuté dans son mode et sa durée, enfin la prescription d’une rééducation post-opératoire avec drainage lymphatique (15 à 20 séances) est très répandue en France (et quasi inexistante aux USA…) Kinésithérapie - drainage lymphatique manuel par kinésithérapeute entraîné - contention locale prolongée 48

Les complications (suite)
Des Conseils préventifs sont donnés à la patiente Du côté homolatéral à l’acte thérapeutique : - Ne pas tenir de cigarette dans la main - Ne pas porter de sac ou d’objet lourd - Ne porter aucun bijou (bracelet, montre, bague) - Eviter toute situation susceptible d’entraîner une plaie même minime (jardinage…) - Ne pas exposer le bras à la chaleur (soleil, four chaud…) - Ne pas laisser prendre la tension - Ne pas laisser faire de test cutané, d’injection ou de prise de sang - Porter un gant large en caoutchouc pour faire la vaisselle - Porter un dé pour coudre - Porter sur une carte d’identification avec la mention : « Lymphœdème du bras. Ne pas faire d’injection du côté droit/gauche » Consulter un médecin si le bras devient rouge, chaud, dur ou anormalement gonflé. Généralement le traitement comportera : drainage lymphatique, parfois contention, veinotoniques, anti-inflammatoires, antibiotiques (parfois au long cours) de type antistaphylococciques. 49

Technique du GS 66

Tumeurs de plus en plus petites =>
Le taux (ordre de grandeur) d ’envahissement ganglionnaire décroît avec la taille tumorale. T2 (2 à 5 cm) : >30 % T1 ( <2 cm) : 20 % T0 (non palpable) : 10 % Tumeurs de plus en plus petites => 70 à 80% des patientes opérées sont N- Mais jamais (même les T0) 0 % ! (Il faut donc obtenir l’information !) 65

Elle permet remodelage et symétrisation.
h - La chirurgie plastique et reconstructrice elle peut être secondaire ou immédiate selon les indications et le contexte 1/ les principales techniques de reconstruction du sein utilisent soit une prothèse soit un lambeau musculaire (grand dorsal ou grand droit) soit les deux 2/ l’oncoplastie permet d’associer exérèse large avec passage in sano et résultat esthétique y compris dans les lésions étendues. Elle permet remodelage et symétrisation. 37

Prothèse rétro pectorale
78

Le lambeau de grand dorsal
Grande sécurité vasculaire. Envisageable sur un terrain fragile. Séquelles mineures. Ajout d’une prothèse dans 3 /4 des cas. 81

Grand Droit de l’abdomen TRAM
Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap Nombreuses contre-indications. Durée de 4 H environ, autotransfusion, 10-15% de nécrose. Mais un «toucher» incomparable ! Absence de prothèse. La technique la plus lourde ... ..... la plus belle ? 83

Reconstruction Immédiate ou Différée ?
IMMEDIATE Plus difficile, risquée Double équipe Délai à la mise ne route ttt complémentaire ? Travail de deuil plus complexe, DENI ? Moins satisfaite ? Incertitudes Thérap. Tentante, aide pour proposer l’ablation. DIFFEREE Plus facile. Moins de complications ? Travail de deuil déjà fait mais plus brutal Plus satisfaite ? Traitement terminé Décision mûrie 84

.... plastique et carcinologique ...
RM Conclusion La RM n ’est pas toujours envisageable. Elle doit être envisagée dès la prise en charge initiale. Le choix de la méthode est très personnalisé. L’interpénétration des spécialités chirurgicales .... plastique et carcinologique ... s’étend aussi ... au traitement conservateur ! 86

La Radiothérapie La radiothérapie est un traitement loco-régional dont l’objectif est d’obtenir le contrôle de la zone tumorale et de réduire le risque de récidive au niveau du sein, de la paroi lorsqu’une mammectomie a été réalisée, et des aires ganglionnaires. La radiothérapie peut également être utilisée dans certains cas de façon néo-adjuvante pour réduire la taille d’une lésion avant une chirurgie, cette dernière indication est de plus en plus restreinte. La radiothérapie, aussi bien du sein que de la paroi ou des aires ganglionnaires, fait la preuve de son efficacité dans la réduction du risque de récidive locale et plus récemment sur la survie. Schématiquement : - Lorsque le sein est conservé, une dose de 45 à 50 Gy en 4,5 à 5 semaines est proposée. Dans la plupart des cas, un complément d’irradiation (ou surimpression) est effectué dans la zone du lit tumoral, soit par radiothérapie externe soit par curiethérapie. - L’irradiation des aires ganglionnaires dépend des informations du curage axillaire et de la localisation de la tumeur (irradiation de la chaîne mammaire interne en cas de tumeur mammaire interne ou centrale). L’irradiation des zones ganglionnaires peut concerner le creux axillaire, la chaîne mammaire interne, et les régions sus et sous-claviculaires. La radiothérapie n’est pas dénuée de risques de complications tardives. Il peut s’agir : - De complications locales, (fibrose tissulaire) - Il peut s’agir également de complications à plus long terme, comme l’augmentation du risque cardio-vasculaire. 39

La Chimiothérapie Les cancers infiltrants du sein sont des tumeurs chimio-sensibles et cette thérapeutique est de plus en plus souvent utilisée. Initialement elle était réservée au traitement palliatif, en particulier des formes métastatiques, aujourd’hui elle est très souvent utilisée dans des formes beaucoup moins avancées et de façon curative. Si le risque de récidive et l’augmentation de la survie sont démontrés chez les patientes N+, c’est aussi le cas chez certaines patientes N- à haut risque de récidive. Il faut noter que la tolérance et le contrôle des effets toxiques ont fait d’importants progrès, élargissant ainsi les indications de la chimiothérapie. Bien entendu la chimiothérapie n’a aucune place dans les cancers in situ. Les objectifs de la chimiothérapie sont schématiquement de deux ordres : - Traiter les métastases. On en rapprochera le traitement initial des cancers en poussée évolutive. - Prévenir la survenue de métastases par l’action sur la maladie résiduelle c’est-à-dire des cellules tumorales ayant déjà un site de greffe potentielle. - La chimiothérapie trouve également une place en situation néo-adjuvante (c’est-à-dire en traitement initial avant la chirurgie ou la radiothérapie ou les deux) pour réduire les tumeurs de grande taille (supérieure à 2,5 –3 cm) et ainsi augmenter les possibilités d’un traitement conservateur. Ces objectifs principaux ne doivent jamais être dissociés de la connaissance de la toxicité (y compris vitale parfois à court terme) et des modifications de la qualité de vie que la chimiothérapie est susceptible d’induire. Insistons d’emblée sur la nécessité que ces chimiothérapies soient conduites par des spécialistes disposant des moyens de traitements et de surveillance suffisants, dans des équipes souvent multidisciplinaires ou fonctionnant en réseau. Cette chimiothérapie fait le plus souvent appel à des protocoles soit validés soit en cours de validation dans le cadre d’essais thérapeutiques. 38

Les produits utilisés sont schématiquement les suivants :
Lorsque cela est le cas, il est parfois difficile de donner une information compréhensible à la patiente, d’où l’importance d’une grande loyauté du spécialiste qui met en route le protocole, d’une information du médecin traitant. Ce dernier comprenant les objectifs de ce protocole et le bénéfice que peut en tirer la patiente sera souvent plus à même de lui donner cette information « rassurante ». Les produits utilisés sont schématiquement les suivants : · Les inhibiteurs de type isomérases II dont les plus utilisés sont les anthracyclines · Les alkylants, en particulier le cyclophosphamide · Les anti-métabolites, en particulier le 5 fluoro-uracile · Les antimitotiques : les alcaloïdes de la pervenche et les taxanes. · D’autres produits peuvent être administrés : les organo-platines et beaucoup plus récemment un traitement « ciblé » par anticorps monoclonal (le trastuzumab : Herceptin ) si surexpression de Cerb B2. · Le traitement de référence associe l’Endoxan et une anthracycline, drogues auxquelles on peut ajouter le 5 – FU. Les taxanes (taxotère, taxol) ont actuellement leur AMM en situation adjuvante car ils semblent capables d’améliorer la survie des patientes N+ (notamment celles ayant de 1 à 3 ganglions pathologiques). 40

La chimiothérapie peut être adjuvante
Rappelons que la chimiothérapie adjuvante n’est réservée qu’aux lésions invasives. Dans les cas suivants, l’indication d’une chimiothérapie est consensuelle : lésions invasives de + de 20 mm, SBRIII, âge inférieur à 40 ans ou 35 ans selon les équipes, Récepteurs hormonaux négatifs présences d’emboles tumoraux lymphatiques et bien entendu les lésions N+ . Dans les cas où l’indication n’est pas consensuelle une discussion est engagée (multi-disciplinaire) et d’autres facteurs viennent aider à prendre une décision. Ces éléments varient d’une équipe à l’autre, les plus fréquemment utilisés sont le Ki67, la phase S, l’expression de Cerb-B2 (aujourd’hui elle doit être systématique car elle permet dans certains cas de dégager les indications particulières de chimiothérapie) par anticorps monoclonaux etc… 41

La chimiothérapie peut être néo-adjuvante
- Elle est indiquée en cas de poussée évolutive (PeV) pour toutes les équipes. - Dans les autres cas, elle n’a pas montré d’avantage décisif par rapport à la chimiothérapie adjuvante en matière de survie. C’est donc essentiellement dans l’objectif de pouvoir réaliser un traitement conservateur chez des patientes présentant des lésions de plus de 25 ou 30 mm (qui pourraient conduire alors à une mastectomie), qu’elle est de plus en plus utilisée. Elle permet dans plus de 50 % des cas d’obtenir une réduction suffisante pour un traitement conservateur qui pourra être maintenu là aussi dans plus de 50 % des cas à 5 ans. - L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie est clinique, mammographie, échographie et pour de nombreuses équipes, par IRM. Quel que soit le nombre de techniques utilisées, dans plus de 10 % des cas, l’étude histologique définitive vient complètement infirmer l’évaluation pré-opératoire. C’est pourquoi nous réalisons cette intervention systématiquement même en cas de disparition apparente de toute lésion. Le taux de patientes ayant une réponse histologique complète (évaluée par l’index de Satalov) est très faible, proche de 20 %. Bien entendu le traitement lorsqu’il est conservateur, est complété par une radiothérapie. Le curage axillaire est également effectué (la technique du ganglion sentinelle ne semble pas pertinente dans cette situation). 43

L’hormonothérapie La place de l’hormonothérapie dans le cancer du sein (avec récepteurs hormonaux positifs bien entendu) est particulièrement importante quand on sait la dépendance de ce cancer aux manipulations hormonales. L’étude des récepteurs hormonaux aux oestrogènes et à la progestérone fait d’ailleurs partie intégrante et systématique de l’examen de tous les cancers du sein. Schématiquement on peut agir sur le cancer du sein par quatre voies : - La suppression des sécrétions ovariennes - Les anti-oestrogènes - Les inhibiteurs de l’aromatase - Les progestatifs Schématiquement la décision dépendra de l’état pré ou post-ménopausique, de la présence de récepteurs et du risque prévisible de récidive ou d’évolution métastatique. La suppression ovarienne est aujourd’hui rarement obtenue par radiothérapie mais le plus souvent par utilisation d’agonistes de la LHRH. Dans certains cas, (a fortiori s’il existe un risque génétique, en particulier de cancer de l’ovaire) elle peut être obtenue chirurgicalement. 42

En pré ménopause, le produit de référence est le Tamoxifène .
En post ménopause, il s’agit des anti aromatases. 44

L’hormonothérapie (suite)
Le risque carcinogène du tamoxifène a fait beaucoup publier. Celui-ci existe indiscutablement mais il est restreint et en tout cas inférieur aux bénéfices escomptés du traitement. Il s’agit essentiellement d’un risque de cancer de l’endomètre qui justifie une surveillance particulière. Il peut s’agir également d’un risque vasculaire et thrombo-embolique qui le contre indique a priori dans ces situations (dans certains cas la balance bénéfice risque peut être discutée). En ce qui concerne le risque osseux, il semble que le tamoxifène ait plutôt une action protectrice dans certaines études chez des patientes ménopausées. Le risque ophtalmologique est connu et devra faire l’objet d’une consultation en cas de survenue de complications ou de terrain ophtalmologique particulier. D’autres risques gynécologiques ont été décrits : augmentation de la taille de fibromes, kystes fonctionnels de l’ovaire et de toute façon la surveillance gynécologique fait partie intégrante de la surveillance des patientes traitées pour cancer du sein, a fortiori lorsqu’elles prennent du tamoxifène . Le principal inconvénient des anti aromatases est l’ostéoporose. * Enfin, deux remarques concernant l’hormonothérapie. - Il peut être utile de l’utiliser chez la patiente âgée en néo-adjuvant, a fortiori en cas de contre-indication à la chirurgie. Une réduction voire une disparition de la tumeur peut être obtenue. Ce traitement doit être systématiquement complété par un traitement local comme la radiothérapie. - La ménopause chimio induite chez les patientes pré ou péri ménopausiques n’est parfois que transitoire et il faut s’en souvenir avant de prescrire un traitement anti-hormonal ou avant de considérer que le risque de grossesse est nul ! 45

Bilan d’extension et surveillance
Le bilan d’extension et la surveillance ne font pas exactement appel aux mêmes examens, il faut distinguer trois situations : - Cancers in situ - Cancers à faibles risques métastatiques - Cancers à forts risques métastatiques et adapter les choix (cf tableau) 46

Bilan d’extension Bilan biologique : bilan hépatique, marqueurs tumoraux : CA 15-3, ACE Bilan systématique : radiographie pulmonaire, échographie abdomino-pelvienne. Suivant la clinique : scintigraphie osseuse si point d’appel au haut risque métastatique, TDM cérébral, PET-scan. D

12 - Comment réaliser la surveillance d’une femme ayant eu un cancer du sein?
Surveillance : ¤ Objectifs : - récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral, - car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique, ¤ d'où : ex clinique bi-annuel + mammographie et échographie annuelle, ¤ souvent demande +++ de " bilan " : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes, ¤ en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles) ¤ la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même. Récidive locale confirmée par IRM Nodule de perméation cutané après Patey ¤ cas particuliers : - patiente symptomatique : explorer - suivi des marqueurs si métastatique - surveillance du TAM : tr visuels, thromboemboliques, endomètre 106 CJB - Cours Externes - 12/03/07

PRINCIPES DU TRAITEMENT : SYNTHÈSE
?? pratiqué par quelques équipes ? De plus en plus pratiqué XVI

Carcinome in situ Reprise ? Mastectomie ? Radiothérapie ?
Reprise ? Mastectomie ? Radiothérapie ? Hormonothérapie ? CLIS Si exérèse non in sano Si étendu* Plus de mastectomie systématique Non Oui dans le cadre de la prévention, à priori, dans le cadre d’un essai (Chez les patientes ménopausées) CIS Si étendu * ** Non à fortiori si < 5 mm Bas grade (ou intermédiaire ?) « Plutôt » Oui si patiente ménopausée pour les patientes non ménopausées, aux USA = oui en France= pour la plupart des auteurs : non * Tient compte de la taille du sein et de l’avis de la patiente informée du risque de récidive et varie selon les équipes de 2,5 à 4 cms pour considérer qu’une lésion est étendue. ** Si mastectomie : on pratique pour certaines un curage, pour de plus en plus d’auteurs, la technique du ganglion sentinelle. 47

Qualité de vie Ce chapitre bien qu’il ne soit pas longuement développé ici est pourtant capital. Dans ce domaine, « on pratique trop souvent » : - L’oubli : oubli de la nécessité d’une contraception chez ces patientes qui doivent conserver une sexualité. - La mise au second plan des troubles fonctionnels par rapport au cancer du sein, alors que dans l’immense majorité des cas celui-ci sera traité et que pendant de longs mois ou de longues années la qualité de vie des patientes sera anormalement « amputée ». Ces problèmes de qualité de vie concernent bien entendu la contraception, la sexualité, les syndromes dépressifs, les troubles liés à la chirurgie. - Le rôle du médecin traitant dans la prise en charge de ces troubles est capital, mais il faut savoir avoir recours dès que nécessaire à des traitements anti-dépresseurs et symptomatiques. - La contraception, est généralement de type mécanique : un stérilet peut être utilisé, y compris pendant la période de chimiothérapie, les préservatifs peuvent être également employés, on y adjoint « préventivement »la prescription et les explications nécesaires concernant une contraception d’urgence. - L’ostéoporose, en particulier chez les patientes ménopausées qui ont dû bien entendu interrompre leur traitement hormonal substitutif, doit également être recherchée par une ostéodensitométrie et éventuellement traitée par des règles hygiéno-diététiques et par certains traitements à visée rhumatologique. Certains sont même considérés comme pouvant réduire le risque ou les conséquenses de métastases osseuses. 51

Réhabilitation ¤ port de prothèse mammaire externe sur le thorax : importance de la prothèse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prévenir les dorsalgies. ¤ reconstruction mammaire : - immédiate si pas de TRT adjuvant /différée, - prothèse prétropectorale, lambeaux musculocutanés (gd dorsal + prothèse, gd droit). Reconstruction bilatérale immédiate Reconstruction par prothèse rétropectorale Tumorectomie selon les techniques oncoplastiques - traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister sur procédures alternatives) - contraception : DIU ou progestatifs - grossesse : * pas d’effet délétère, * mais pronostic: celui de la maladie initiale, * délai de 2 ans … (+ si mauvais Pic), * allaitement maternel possible. 108

PATHOLOGIE BENIGNE XVII

Les indications et « non indications » de chirurgie selon l’ACR
ETAPE CHIRURGIE Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle 1 - 2 NON NON 5 OUI (ACR 6) OUI XVIII

Selon contexte, évolutivité, gêne
ACR ETAPE CHIRURGIE Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle +/- 3 Selon contexte, évolutivité, gêne 4 Exploration possible NON (1) OUI Significatif, concordant, bénin NON OUI HA, doute, non significatif OUI (1) Distorsions, papillomes, microcalcifications non accessibles XIX

ADENOFIBROME Clinique - Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard) - chez une patiente jeune (20 à 30 ans) - ayant tous les critères de la bénignité : o bien limitée o élastique o mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire o isolée : sans adénopathie ni signes cutanés. Radiologiquement : - opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité), - des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome vieilli. Echographie : - lacune hypoéchogène régulière, - bien limitée, - homogène, - à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les tissus voisins. L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses. Echo adénofibrome 88 CJB - Cours Externes - 12/03/07

Conduite à tenir ¤ Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie), ¤ Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic non sanglant : - adénofibrome qui ne fait pas sa preuve, - douleur, - préjudice esthétique, - souhait de la patiente. ¤ En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie chez la femme jeune. ¤ On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque). Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire : -"AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques, - AF au sein d'un sein à risque (HEA +++), - AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein. 89

- Croissance plus rapide
TUMEUR PHYLLODE Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif. Clinique - Survenue plus tardive que les AF : 45 ans - Croissance plus rapide - Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale) Mammographie : aspect superposable aux AF Echographie : - masse ovoïde - hypoéchogène - avec possibilité de contenu hétérogène 91

- Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :
Cyto/histologie : - Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic. - Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur : * la fréquence des mitoses, * le caractère infiltrant en périphérie des lésions, * les atypies cellulaires, * le degré de cellularité de la composante fibreuse. - Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (= sarcome phyllode). Tumeur phyllode bénigne Évolution : 2 risques majeurs : ¤ RECIDIVE : 14% des cas - corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection, - tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif, - surtout les 3 premières années. ¤ METASTASES : - par voie hématogène, - surtout poumons (60%), - d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante. Traitement : ¤ Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité, ¤ Surveillance clinique, mammographique et échographique, ¤ Nécessaire pendant 5 ans. Sarcome 90

HAMARTOME Cliniquement : lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés.
Mammographie et échographie : lésion régulière bien limitée de même aspect / tonalité que le reste du sein Anatomie pathologie : il s'agit d'un sein dans le sein CYTOSTEATONECROSE Cliniquement : Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothérapie) : - masse ± dure - avec possibilité de signes inflammatoires en regard - dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc) Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications, Souvent diagnostic opératoire : - coque fibreuse - contenant à l'ouverture un liquide butyreux - par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires. 92

Quelle est la conduite à tenir en cas de mastopathie fibrokystique ?
Rappel histologiques succints Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones. Schéma macroscopique d'un sein. L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit" : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein. Anatomopathologie La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable. Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments : ¤ Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes), ¤ L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :iIl s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales : - soit simple, - soit atypique (MFK à risque). ¤ L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules. 96

Physiopathologie Clinique Signes fonctionnels : - Mastodynies cycliques : ¤ A partir de l'ovulation, parfois avant, ¤ Sédation lors des règles +/- complète, ¤ Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur, - A part : Mastodynies non cycliques : ¤ stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques, ¤ ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid, ¤ hypermastie : étirement des nerfs sensitifs ¤ pathologie organique : localisée ¤ extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation Examen physique : idéalement en période post-menstruelle - Seins : placards ambigus. - Ecoulement mamelonnaire. - Adénopathies axillaires. Examens complémentaires majeurs Mammographie difficile => clichés comparatifs : - opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogènes, - placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe, - microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire. 97 Liquide de ponction + Kystographie

formation kystique contenant 2 papillomes Pièce anatomique d'un kyste
Echographie intérêt particulier dans la MFK : - visualiser les kystes, - complément de la mammo dans les placards fibreux. formation kystique contenant 2 papillomes Cytologie histologie : - réalisation de prélèvements, - sous guidage écho/mammo si cible définie, - seulement si lésion tumorale ou microcalcifications suspectes. Pièce anatomique d'un kyste Traitement Des conseils généraux ¤ informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie. ¤ hygiène mammaire : ¤ "bon" soutien gorge (+++ lors du sport), ¤ diminuer les excitants : tabac, café, alcool, ¤ sommeil, ¤ régime hypocalorique, 99

Effets des progestatifs
Les traitements anti-estrogéniques : ¤ Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl oestradiol, ¤ Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25 ¤ progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des régles ) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25 Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose Succès 95% 85% 50% 10% ¤ Autres traitements (plus exceptionnels) : - Veinotoniques : cure de 20 jours par mois. - Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour. - Danatrol® : effets androgéniques+++ - Analogues de LH RH : ménopause devant être < 6 mois (=> association avec Tibolone ?). - SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane. 98

LES ECOULEMENTS XX

CAT EN CAS D'ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE
Sommaire Motif fréquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10% des cas. Clinique - repérer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'écoulement qui doit être uniporique Ecoulement séreux uniporique Sur une compresse - Analyser la sémiologie de l'écoulement : * Aqueux : couleur eau de riz, * Séreux : couleur jaune clair, * Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant (signe de Budin). - Différencier de la galactorrhée : * écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique * dans une contexte étiologique : . grossesse, . allaitement récent, . prise médicamenteuse, . tumeur hypophysaire à prolactine. - Pratiquer un examen sénologique classique Mammographie : - Surtout dépister une lésion maligne associée (+++ carcinome intragalactophorique). - Par la compression qu'elle entraîne sur le sein, la mammographie peut écraser une lésion bénigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente. 93

Etiologies des écoulements - Pathologie tumorale bénigne : ¤ Papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal, ¤ Papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie à risque), ¤ Adénomatose érosive du mamelon. - Pathologie bénigne non tumorale : Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante : ¤ Dilatation des canaux terminaux retroaréolaires, ¤ Qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre, ¤ Qui sont entourés d'une réaction inflammatoire. - Pathologie maligne : carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques). Conduite a tenir - Indications opératoires : ¤ Ecoulement sanglant (10% de cancer du sein), ¤ Ecoulement persistant gênant la patiente, ¤ Ecoulement avec éléments suspects : mammographie, échographie, cytologie. - Réalisation d'une pyramidectomie (exérèse d'une pyramide de sein à base pectorale) par voie périaréolaire 94

Echographie : ¤ Rechercher une pathologie maligne associée, ¤ Visualiser une ectasie des galactophores terminaux. Galactographie : - opacification rétrograde du canal galactophore qui saigne, - images pathologiques : ¤ intrinsèques : lacune ou oblitération par processus intragalactophorique, ¤ extrinsèque par processus extragalactophorique (compression, rupture…). - localisation du processus pathologique. Cytologie : - après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage - Recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, - en insistant sur les dernières gouttes, - Séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. - (ne tenir compte que d'une cytologie positive). 95

LES ETIOLOGIES DE L’ECOULEMENT MAMELONNAIRE
XXI

25 % 0 % 5 % 15 % XXII

Caractéristiques de l’Écoulement
Bénin Malin Provoqué Spontanée Bilatéral Unilatéral Multi Pauci Uni…………. lactescent autres serreux séro sanglant sanglant Antécédents Traitements en cours Contexte signes cliniques signes radiologiques XXIII

Quels Examens Complémentaires
Cytologie Mammographie Échographie Galactographie A priori pas d’IRM systématique Ductoscopie et cytobrush XXIV

ECOULEMENT MAMELONNAIRE
écoulement non éliminer galactorrhée, lactescent prolactine, grossesse multipore unipore mammo/écho bénin caractériser écoulement examen clinique cytologie écoulement mammo/écho/galacto si bilan négatif orienter la chirurgie IRM négative revoir à 3 mois reprise saignement XXV

LESIONS À RISQUE XXVI

Les facteurs de risque de cancer du sein
Ils sont définis par le risque relatif (RR) de développer un cancer par rapport à une population n’ayant pas de facteur de risque. Ils sont globalement stratifiés en : - Faible risque avec un RR inférieur à 2 - Risque intermédiaire avec un RR compris entre 2 et 4 - Haut risque avec un RR supérieur à 4 Toutefois, il existe des divergences selon les études sur ces facteurs de risque et sur leur potentialisation respective. XXVII

∙ âge des premières règles ∙ âge lors de la première grossesse
De nombreux scores ont été proposés pour calculer et évaluer quantitativement ce risque. Le plus connu est le score obtenu à partir du modèle de GAIL. Les paramètres utilisés pour ce modèle sont : ∙ âge ∙ âge des premières règles ∙ âge lors de la première grossesse ∙ nombre de cas de cancer dans la famille au premier degré (mère, sœurs, filles) ∙ nombre de biopsies (chirurgicales) de sein déjà effectuées ∙ présence d’une hyperplasie atypique sur l’une des biopsies ∙ ethnicité Ce modèle est accessible sur le site et permet le calcul de risque dans les 5 ans suivants et pour la vie de la patiente. Son intérêt est plus didactique que réellement prédictif. Il existe également de nombreux logiciels utilisés par les oncogénéticiens pour quantifier le risque en fonction des antécédents familiaux. Schématiquement, la limite du « haut risque » se situe à 20 % et peut atteindre 60 ou 70 %. XXVIII

CAT devant une mastopathie à risque ?
Définition : Distinguer : - Lésion pré-cancéreuse : évolue vers le cancer => exérèse : préventive. - Lésion marqueur de risque => risque de cancer du sein : multicentrique et bilatéral (i.e. l'exérèse n'est pas préventive). Les mastopathies à risque les plus courantes : - MFK avec hyperplasie épithéliale atypique, - Néoplasies lobulaires, - Radial scar (cicatrice radiaire ou nodule d'Aschoff), - Adénose sclérosante. HYPERPLASIE EPITHELIALE ATYPIQUE Anatomopathologie Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilatés : HEA simple : prolifération cell en arches souples HE atypique : anomalies cyto-nucléaires modérées avec prolifération cell en arches rigides au microscope 100

Risques relatifs (Page D, Dupont W
Risques relatifs (Page D, Dupont W. Surg Clin North Am 90;70:83151) : ¤ MFK sans atypie non proliférante (70% des cas) : RR = 1, ¤ MFK avec hyperplasie simple (25% des cas) : RR = 1.5 à 2, ¤ MFK avec Hyperplasie atypique (HEA 5% des cas) RR = 4 à 5, avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 à 10) L'hyperplasie épithéliale peut être de 2 types : ¤ Canalaire, ¤ Lobulaire (c.f. infra) avec des différences : Sous-types Canalaire Lobulaire Age moyen 46 ans Risque/âge augmente avec âge maxi : ans K controlatéral 44% 31% Risque depuis biopsie Diminue avec le recul Constant 101

Plus récemment : Tavassoli propose :
Neoplasies lobulaires Anatomo-pathologie Prolifération lobulaire solide : ¤ Petites cellules rondes sans cohésion, ¤ Noyau rond à chromatine homogène, sans nucléole, ¤ Avec migration cellulaire vers le ductule. Classiquement : Carcinome Lobulaire in situ (CLIS) Hyperplasie Lobulaire Atypique atteinte > 50% des lobules atteinte < 50% des lobules Plus récemment : Tavassoli propose : Lobule normal C. Lobulaire type 1 proliferation lobulaire occupant les acini sans distension C. Lobulaire type 2 LN1 + distension des acini respectant le stroma lobulaire Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS) : anomalies cell plus marquéesavec confluence des acini Clinique - Pas de diagnostic clinique ou mammographique : ¤ Découverte fortuite anatomo-pathologique, ¤ Souvent à côté de microcalcifications. - Multifocalité : 60 à 80% des cas - Bilatéralité : 25 à 35% des cas - Histoire naturelle : marqueur de risque avec risque de cancer invasif ¤ RR = 9 à 10 soit un risque de 25% sur 25 ans, ¤ Touchant les 2 seins => 1% de risque de cancer par an par sein, ¤ De type canalaire (75%) ou lobulaire (25%). 103

Radial scar Anatomopathologie - lésion stellaire, - à centre scléro-élastosique, - avec des tubes. Cliniquement - Lésion de la femme âgée, - avec placard clinique ambigu sans adénopathies. Mammographie : - image opaque stellaire, - avec prolongements de taille supérieure au centre de la lésion (soit l'inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements) Histoire naturelle : marqueur de risque de cancer du sein (Jacobs, New Engl J Med 99;340:430-6) ¤ Existence d'une radial scar => RR = 1, ¤ Risque augmente avec : - MFK proliférante associée, - taille radial scar > 4 mm, - nombre de radial scar. Adénose sclerosante Processus prolifératif d'origine inconnue . - Chez la femme de 40 à 50 ans - prenant l'aspect d'une rupture architecturale en mammograpie (découverte systématique le plus souvent). Risque relatif (Jensen, Cancer 89;64: ) augmente avec : - ATCD familiaux de cancer du sein, - hyperplasie épithéliale associée dans la lésion. 102

CAT devant une mastopathie à risque Devant un Risque modéré (RR = 2) - Auto-examen : ¤ Nécessite auto-apprentissage, ¤ représente un poids psychologique, - Examen sénologique clinique annuel, - Imagerie : ¤ à partir de 40 ans, ¤ Mammographie (2 clichés Face + Profil axillaire) ± échographie, ¤ tous les 24 mois (en sachant risque de K d'intervalle). Devant un risque élevé (RR = 4) - Surveillance : ¤ Auto-examen + ex clinique tous les 6 mois, ¤ Mammographie + échographie annuelle, ¤ Débuter 5 ans avant le 1er cancer familial, - Biopsie facile (microbiopsies), - Mammectomie exceptionnelle, - Aux USA : chimioprévention par Tamoxifene possible. 104

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