Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui?

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1 Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui?
E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010

2 Plan Kystes de l’ovaire Tumeurs Borderline (TOLM)
Cancers infiltrants de l’ovaire Cancers de stades précoces Cancers de stades avancés

3 CAT devant un kyste organique de l’ovaire

4 3 Objectifs Le caractériser (indication opératoire?):
Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) L’enlever sans rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

5 Kyste organique simple

6 Kyste organique complexe

7 Uni - ou bilatérale

8 3 Objectifs Le caractériser (indication opératoire?):
Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) L’enlever sans rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

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10 Risque de rupture des kystes ovariens
Coelioscopie: 53% (Camatte 2004) Laparotomie versus Coelioscopie: 12% versus 34% (Fauvet 2005) Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004) surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).

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14 Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical?
Tumeur < 6 cm: coelioscopie Tumeur > 6 cm: laparotomie

15 3 Objectifs Le caractériser: Eviter la rupture:
Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) Eviter la rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

16 Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate?
CAT s’articule autour de l’examen anatomopathologique définitif: Extempo insuffisant (surtout Borderline) Permet d’informer la patiente préalablement Décide de la radicalité Evite les erreurs: Pfannenstiel Chirurgie excessive Chirurgie incomplète Se lancer dans une chirurgie non maitrisée

17 D’où: chirurgie en 2 temps
1. Etape diagnostique: Chirurgie: Kystectomie/annexectomie Sans rupture Décision après anapath: RCP avec patiente 2. Etape thérapeutique déjà réalisée dans 90% des cas dans les 10% restant: Reprise chirurgicale dans les 15 jours à 8 heures (chirurgie de 5 heures) laparotomie médiane Systématique, selon check-list (cf. SOR)

18 Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM

19 TOLM: Entité encore mal connue
Forme de transition kyste bénin - cancer? Âge de survenue 10 ans avant K ovaire Souvent antécédent de kystes bénins Coexistence Kystes/ TOLM/ K Evolution vers K in situ puis bas grade Entité nosologique autonome? Biologie différente des cancers Rechutes infiltrantes exceptionnelles Pronostic excellent par rapport au K

20 Rapport avec les psammocarcinomes?

21 Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade
FIGO stage N 5 ans (%) 10 ans (%) I II III IV NCI DATA BASE Trimble et al. 2002

22 TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques (Prat)
Forme histologique (séreuse/mucineuse) Type micropapillaire Microinvasion Type d’implants Diagnostic anatomopathologique primordial Relecture nécessaire !

23 TOLM: végétations de surface
À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) Facteur pronostique Doivent inciter à une exploration péritonéale complète

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25 TOLM: implants péritonéaux
À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) Facteur pronostique Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)

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27 TOLM: Implants péritonéaux
Fréquence selon l’aspect macroscopique de la tumeur: exophytique: 69% endophytique: 16% (Longacre 2005) Risque d’implants invasifs: < 1% en l’absence de carcinose visible (Snyder, Winter) Pronostic selon nature des implants: Décès n non invasif invasif Séries < 50 patients: % 31 % Séries > 50 patients: % 27 %

28 TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires
Quelques cas sporadiques, endosalpingiose Très rare en l’absence de carcinose Curage: pas d’impact sur la survie Di Re 1994) Pas de lymphadénectomie systématique

29 TOLM: traitement

30 TOLM de stades précoces
Deux standards: 1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie (récidives: 0 – 5%) 2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune): Annexectomie unilatérale (récidives: 5 – 15%) importance de la surveillance prolongée! NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%

31 TOLM de stades avancés Chirurgie radicale Enlever tous les implants
Place de la CHIP dans maladie gélatineuses? Enlever les ganglions macroscopiques Par laparotomie

32 Les cancers de l’ovaire
Survie % (Berrino) Hill, Markman FIGO Annual Report IA IV Tous % 2,6% 27% % 17% 48%

33 Epidémiologie 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre)
4 è en mortalité Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans) Décroit depuis l’année de naissance 1933 (loi Neuwirth 1967) Gradient Nord-Sud Prédispositions génétiques (5 à 10%) BRCA, HNPCC Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.

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35 2.2 Tendance chronologique
Evolution: à à 2005 Incidence - 0,4 - 1 Mortalité - 0,7 - 2,8 2.2 Tendance chronologique Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon l’année Année Incidence Mortalité estimée Mortalité observée Ratio mortalité 0,72 0,78 0,81 0,81 0,78 0,73 Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.

36 Cancers de l’ovaire aux stades précoces

37 Survie selon les stades
85% Stades I 62% Stades II 33% Stades III 12% Stades IV

38 Objectifs de la chirurgie aux stades précoces
S’assurer qu’il s’agit d’un stade précoce = rôle de la stadification 2. Réaliser une exérèse complète = importance d’une approche systématique

39 Rôle de la stadification - Trimbos
25% upstaging Young Faught 2002 Royal Marsden 2003 Essais Action – ICON 1 La survie est améliorée par la chimiothérapie Seulement chez les patientes insuffisamment opérées GOG vs. 6 CP Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales d’Action

40 Chirurgie complète Objectif: guérison Par exérèse complète
Exploration systématique Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes: Laparotomie médiane Exploration péritonéale/rétropéritonéale Hystérectomie – Annexectomie bilat. Omentectomie Appendicectomie Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007) Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1

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42 Douglas

43 CDS vésico-utérin

44 Coupole droite

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46 Omentectomie

47 Curage ganglionnaire Il n’y pas de ganglion sentinel
Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes Curage lombo-aortique et pelvien systématique!

48 Ganglion Ganglion

49 Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226). *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

50 Atteinte ganglionnaire, stades précoces
Fréquence: stades Institut Bergonié* Littérature (738 cas) I 10% (6/60) 10% II 27% (13/48) 26% Sièges*: stades pelvien LAo les 2 I 17% 64% 17% II 31% 46% 23% (III 31%) *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

51 Curage iliaque

52 Curage lombo-aortique
Veines ovariennes

53 Reprise chirurgicale Chirurgie péritonéale incomplète
Reprise pour curage ganglionnaire selon facteurs de risque: Stade précoce, histo bas risque, M0: 5% Stade précoce, histo haut risque, M0: 22% Stade avancé, histo bas risque, M0: 39% Stade avancé, histo haut risque, M0: 72% Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%

54 Cancers de l’ovaire aux stades avancés

55 Qu’est-ce un stade avancé (stades IIIC-IV)?

56 Augmentation du volume de l’abdomen

57 Ascite Épanchement pleural

58 Tumeur ovarienne

59 Pelvis bloqué Epiploon Diaphragme

60 « Gâteaux » épiploique Diaphragme

61 Atteinte ganglionnaire

62 Atteinte ganglionnaire
Stade avancé, histo bas risque, M0: 39% Stade avancé, histo haut risque, M0: 72% Stade avancé, histo haut risque, M1: 90% Fournier M, et al IJGC 2009

63 Survie selon les stades
85% Stades I 62% Stades II 33% Stades III 12% Stades IV Stoeckle E, et al. IJGC 2004

64 Chirurgie de réduction tumorale Qu’est-ce qu’une chirurgie optimale?

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66 Réduction tumorale

67 Coupole diaphragmatique
Splénectomie Curage ganglionnaire Pelvectomie postérieure Epiploon Repli péritonéal

68 Evidence for cytoreductive surgery
IN FIRST LINE In this meta analysis on published data, Bristow have shown the importance of first surgical procedure before chemotherapy On this figure we could observared tfor patients having a maximal cytoreductive surgery rate of less than 25ù a median survival time of 23 months. In contrast in cohort of patients with a maximal cytoreductive surgery rate achievd for at least 75% the median OS time was 37 months Bristow et al JCO 2002 68

69 Expérience Institut Bergonié
Nombre des nodules P = 0,78 Taille des nodules

70 En 2009: Chirurgie optimale = complète!
P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

71 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Exérèse complète vs exérèse incomplète - Standards Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat. Option Il n’y a pas d’Option.

72 Survival at PS according N-status
Time in months 168,000 144,000 120,000 96,000 72,000 48,000 24,000 0,000 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 N - P < .0001 Stoeckle E, et al

73 Quelle chirurgie optimale en 2009?
Réduction tumorale péritonéale: elle doit être complète! Curage ou pas? Risque d’atteinte ganglionnaire élévé Facteur pronostique Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici) Oui!

74 Chirurgie complète! Quand opérer?

75 Quand opérer? La dérive des continents!
US Optimum < 1 cm Ne croient pas à la chirurgie d’intervalle D’où effort chirurgical premier = radicalisation Europe Optimum = complète Croient à la chirurgie d’intervalle D’où chimiothérapie néoadjuvante

76 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante - Standard Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. Options Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle. La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible.

77 Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide
Etude EORTC 55971 bras A: PDS + 6 CT 718 pts. stades R IIIC/IV bras B: NACx3 + IDS + 3CT A (PDS) B (IDS) ______________________________________________________________________ Chirurgie optimale (< 1 cm) 48% 83% complète 21% 53% Morbidité 2,7% 0,6% Survie mois 30 mois Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide Vergote 2009

78 Quand opérer? Il faut opérer une fois bien
Chirurgie première si complète Sinon: Chirurgie d’intervalle EORTC en faveur du néo-adjuvant Après 3 cures? Après 6 cures?

79 3 cures versus 6 cures: Expérience Institut Bergonié
Stoeckle E, et al. IJGC 2010

80 Où, par qui?

81 Exérèse complète et spécialisation
Étude multicentrique AGO-Ovar III (CT vs. CP), 767 patientes IIB-IV: Hôpitaux spécialisés autres tous N hôpitaux N patientes Chir complète 33% 23% p = 0, % ≤ 1 cm 33% 31% 32% > 1 cm 34% 46% 38% P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

82 Survie et spécialisation
P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

83 Survie: Gynéco-Onco mieux qu’autres spécialistes
Fig. 1. (A) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, adj = adjusted hazard ratio.

84 Survie: Gynéco mieux que chirurgien général
(B) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GS compared with OB/GYN. OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, GS = general surgeon, adj = adjusted hazard ratio. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

85 Réduction tumorale: Gynéco-Onco mieux
Fig. 2. Odds ratio of achieving debulking to minimal residual disease in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, RT = residual tumor. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

86 Conclusion: chirurgie des tumurs de l’ovaire en 2009
Kystes: chirurgie en 2 temps Tumeur Borderline: chirurgie conservatrice Cancers: la chirurgie doit être complète et inclure les ganglions Stades précoces: approche en 2 temps Stades avancés: apprécier l’opérabilité complète Une seule opération au meilleur moment Devient affaire de spécialistes Hôpitaux spécifiques Chirurgiens dédiés