XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010 Œsophagites infectieuses Dr.

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1 XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/ Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar

2 PLAN Introduction : intérêts Quand y penser ?
Comment faire le diagnostic ? Comment traiter ?

3 INTRODUCTION - Rares - Un terrain prédisposé
- Diagnostic : endoscopie + prélèvements Gold standard - Traitement spécifique - Différentes étiologies: Fungiques Virales Bactériennes Parasitaires

4 QUAND Y PENSER? FACTEUR DE RISQUE - Etat de dépression immunitaire d’origine variable, soit congénitale, soit le plus souvent acquis (chez des malades ayant des anomalies fonctionnelles et/ou quantitatives de la lignée granuleuse ou des macrophages) Immunocompétent: condition locale/ générale altérant les mécanismes de défense, la flore, motricité œsophagiennes

5 Facteurs favorisant la survenue d’une infection œsophagienne
Facteurs entraînant une immunodépression Infection par le VIH et sida Affections cachectisantes: Cancers viscéraux, hémopathies malignes Diabète, endocrinopathies (insuffisance surrénale, hypoparathyroïdie) Insuffisances rénale et hépatique Hypogammaglobulinémie Colite ulcéreuse ou granulomateuse Maladie de Paget Brûlures étendues - période postopératoire Malnutrition éthylisme Immunodépression post-thérapeutique: Chimiothérapie antimitotique et immunosuppressive Corticothérapie par voie générale Antibiothérapie Radiothérapie Lésions œsophagiennes préexistantes Cancer de l’œsophage OEsophagite peptique Mégaoesophage (achalasie, maladie de Chagas) Diverticule oesophagien Etats physiologiques: Age avancé Prématurité Grossesse (anti-acides: signes sympathiques digestifs)

6 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
CLINIQUE Les formes asymptomatiques: fréquentes (découverte fortuite sur une endoscopie faite pour autre affection: candidose +++) - La symptomatologie: non spécifique varie notablement selon le pathogène en cause Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, A-10, 2000

7 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
CLINIQUE Baehr et McDonald ont consigné les principaux symptômes rencontrés *** * Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, A-10, 2000.

8 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
CLINIQUE Signes généraux: présence: peut orienter l’étiologie (le rash cutané et les ulcérations buccales évocatrices d’une primo-infection VIH) Complications: rares: - Hémorragie - Perforation - Sténose - Fistules oesotracheales

9 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
ENDOSCOPIE Un aspect macroscopique souvent évocateur Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell Publishing. ISBN:

10 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
ENDOSCOPIE - Faire des prélèvements  analyse microbiologique et anatomopathologique  Dg de certitude - Parfois le type (brossage, biopsies) et le siège (berges, fond) des prélèvement diffèrent en fonction de l’agent causal (mécanisme lésionnel) Pas de corrélation entre la sévérité des symptômes et celle des lésions histologiques

11 OESOPHAGITES INFECTIEUSES
ETIOLOGIES Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanozema

12 OESOPHAGITES INFECTIEUSES
ETIOLOGIES Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

13 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candidoses - Incidence: 0.8 – 7.3 % endoscopie digestive (Surgery Today (2009) 39:972–978) - Immunocompétent: stase œsophagienne, diabète chirurgie gastrique Anti-acides , ATB - le déficit de l’immunité cellulaire: Essentiellement les sujets infectés par VIH (SIDA maladie) les patients d’oncohématologie (déficit des fonctions granuleuses)

14 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Pathogène : plus fréquent (50% œsophagites infectieuses sujets VIH +) Clinique: Immunocompétent: fréquemment asymptomatique Immunodéprimé: présentation souvent aigue ( sub-aigue/chronique: candidose MC chroniques)

15 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Complications: Rares - Sténose pseudo-tumorale ( formes à évolution prolongée) - Fistule oesotrachéale Report of a Case : Candida Esophagitis Complicated by an Esophago-Airway Fistula (mortelle en absence de chirurgie) Surg Today (2009) 39:972–978 February 4, 2009 Candida esophageal perforation and esophagopleural fistula: Journal of Medical Case Reports 2008 - Diffusion systémique (possible si ID sévère)

16 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Endoscopie: 1/3 distale Plaques blanchâtres adhérentes longitudinales et dispersées aspect typique « en rail » ID: Plus épaisses + muqueuse s/jacente inflammatoire, érodée après tentative d’ablation des plaques Autres: muqueuse érythémateuse, hyperhémiée, fragile, ulcérée Végétations jaunâtres très prolifératives confluentes obstruant la lumière TOGD: images de rétrécissement de la lumière avec une muqueuse d’aspect granité ou dentelé Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell Publishing. ISBN:

17 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Le transit œsophagien en double contraste: micronodulaire + alignement longitudinal EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10]

18 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES organismes (+) tissu superficiel
Candida albicans Etude microbiologique et anatomopathologique: - Examen direct: coloration à l’Hématine - Eosine:  MEE du champignon et identifier l’éspèce - Culture: non systématique (résistance au TRT  antifungigramme) - Histologie: coloration spéciale type PAS ou imprégnation argentique: levures bourgeonnantes + filaments mycéliens (l’exsudat fibrino-purulent superficiel /mêlés à des débris nécrotiques au fond des ulcères) (éliminer les faux positif secondaires à une contamination du prélèvement) Etude cytologique (brossage) sensibilité supérieure Vs histologie (biopsies) organismes (+) tissu superficiel

19 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Traitement: Indications: Atteinte œsophagienne patente Formes extensives et résistantes d’atteinte buccale

20 limitée (toxicité hépatique)
Immunocompétent Indication Posologie voie durée surveillance Tolérance Amphotéricine B En suspension (Fungizone°) Flucytosine (Ancotil°) 1.5 – 2 g/j 4-6 prises orales Fluconazole (Triflucan°) mg/j 2 prises PO 7-10 j FNS bilan hépatique bonne Ketoconazole (Nizoral°) limitée (toxicité hépatique) 2OO-400 mg/j

21 Fluconazole Itraconazole
Immunodéprimé Indication Posologie Voie Durée Surveillance Tolérance Efficacité Fluconazole (Triflucan°) Résistance 150 – 200 mg/j 400mg/j PO IV 10-14j bonne > 95% Itraconazole (Sporonax°) Résistance dose max Fluconazole 200 mg/j PO/IV FNS bilan hépatique = 80% AmphotéricineB (Fungizone°) aux dérivés azolés O.5mg/ kg/j Bilan rénal médiocre caspofungin 50 mg/j 7j > 90%

22 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Candida albicans Evolution: Favorable en 3-4 jours Récidives fréquentes Prophylaxie: - Antimycosiques (voie générale) à éviter  souches résistantes - Recommandations  patients à haut risque: transplantés, malades d’oncohématologie et HIV (+): surveillance régulière de la muqueuse buccale thérapeutiques séquentielles: Amphotericine B en suspension 4-6 cm en bains de bouche Nystatine (Mycostatine°)

23 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Autres espèces Plus rares: C.glabrata : 5-8% des candidoses des immunodeprimés souvent en co-infection C.a Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000) 19 :561–569 - C.tropicalis - C.parapsilosis - C.krusei

24 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES
Autres champignons Fistules +++ ( tableau clinique même) Immunocompétent: Histoplasma capsulatum (atteinte extra-oesophienne: atélectasie pulmonaire, ADP, Ca splénique  Dg=Ag urinaire) Blastomycose (atteinte cutanée) Torulopsis cryptoccoque Immunodéprimé: Aspergillus.sp: atteinte directe/ extension par contigüité suspecté devant un tableau de candidose résistante au traitement classique Amphotericine B: TRT classique/ Itraconazole: efficace

25 OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

26 ŒSOPHAGITES VIRALES - Prévalence: diminuée = transplantés (TRT antiviral prophylactique) Vs élevée = HIV - Principalement associées aux virus du groupe Herpes: Herpes Simplex Virus(HSV): type 1 (+++) Cytomégalovirus (CMV) Virus varicellozonateux (VVZ) - Autres virus associés à une contamination par voie sexuelle: Epstein Barr Virus (EBV) Humanis Papilloma Virus (HPV)

27 Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique 2ème agent après C.a Fréquence sous estimée: moins de 100 cas rapportés Clinique: Gastroenterol Clin Biol,1999,23, La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254 Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif

28 ŒSOPHAGITES VIRALES complications:
Herpétique complications: Plus fréquentes si Immunodépression: surinfection muqueuse nécrose muqueuse - Perforation - Hémorragie - Pas de fistules Infectious Necrotizing Esophagitis: Outcome After, Medical and Surgical Intervention Ann Thorac Surg GAISSERT ET AL, 2003;75:342–7

29 ŒSOPHAGITES VIRALES Endoscopie: 1/3 distal Biopsies: Herpétique
Vésicules: rares (fragiles) Au début: petits ulcères < 2 cm à base jaune grisâtre + berges surélevées « volcano ulcer » Infection perdure: vastes ulcérations confluentes de tailles variables avec dénudement de la muqueuse Biopsies: Berges des ulcères/des ilots épithéliaux résiduels (Invasion se limite à l’épithélium)

30 ŒSOPHAGITES VIRALES Le transit œsophagien en double contraste:
Herpétique Le transit œsophagien en double contraste: Multiples vésicules et fines ulcérations entourées d'un petit halo EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10]

31 ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Etude microbiologique et anatomopathologique: - Cultures virales (Sensibilité > 70%) - RT-PCR (sensibilité de 80%) - Histologie: Coloration: l’Hematoxyline-Eosine / immunoperoxydasique lésions spécifiques (Sensibilité: 40 à 65%) Inclusions virales de type Cowdry A (dans les cellules épithéliales, intranucléaires, éosinophiles et d’aspect en verre dépoli, entourées d’un halo clair ) Une perte de cohésion des cellules infectées mono ou multinuclées Absence de tissu de granulation - IHC (Ac monoclonaux) combinée aux cultures virales = GOLD STANDARD Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~

32 ŒSOPHAGITES VIRALES Traitement: Herpétique - Immunocompétent:
Abstention thérapeutique: résolution spontanée 1-2 sem Aciclovir (Zovirax°): 1000 mg/j (5 prises PO: sauf résistance/CI) pendant 7-10j = accélérer la guérison sans complications Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2009, Article ID ,3p Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, No. 5 (May 2004), pp. 774–777 - Immunodéprimé: Prophylaxie: Aciclovir 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence) 250 mg/M²/8h

33 CMV ŒSOPHAGITES VIRALES Clinique: HSV: Caractère plus progressif
La primo-infection à CMV: phénomène fréquent (80% pop mondiale est porteuse d’Ac) Très rare immunocompétent - L’ apanage de l’ immunodéprimé (5-10%), essentiellement les infectés par le VIH à un stade tardif avec un taux Lym CD 4 + < 50 elts/mm3 Clinique: HSV: Caractère plus progressif Odynophagie plus sévère Atteintes rétinienne et colique associées: pas rares

34 CMV ŒSOPHAGITES VIRALES Endoscopie: Biopsies: 2/3 moyen et inferieur
Erosions superficielles en carte de géographie, sinueuses, sans bordures nettes, une muqueuse périphérique saine Parfois confluentes réalisant de vastes ulcères très creusant Biopsies: multiples et à la base des ulcères (Invasion plus profonde vs HSV = lésant les tissus sous épithéliaux)

35 CMV ŒSOPHAGITES VIRALES Le transit œsophagien en double contraste:
2 ulcérations profondes EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10]

36 CMV ŒSOPHAGITES VIRALES Etude microbiologique et anatomopathologique:
- Coloration: immunoperoxydasique: lésions précoces - Histologie: tissu de granulation (+) cellules infectées caractéristiques avec inclusions virales en œil de hibou Malgré l’adjonction de l’IHC à l’ hybridation In-situ la sensibilité: très insuffisante  la culture: souvent nécessaire (un Dg en 24-48h) parfois difficile (contamination des prélèvements) Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~

37 CMV ŒSOPHAGITES VIRALES Traitement: Prophylaxie:
(toxicité hématologique = surveillance FNS) (adapter a la Cl creat avec surveillance) Formes orales Ganciclovir (Cymeva°) et Cidofovir: mal évaluées Prophylaxie: Aciclovir: 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)

38 Le CMV, le virus herpétique et le candida peuvent se retrouver au sein d’une même lésion: il est important de le savoir et de rechercher chacun de ces agents lorsque on suspecte une œsophagite infectieuse

39 ŒSOPHAGITES VIRALES HPV: AUTRES VirusVaricelloZonateux: MST
Rare Régression spontanée sauf chez ID (lésions ulcero-necrotiques) Histo # HSV Dg certitude: IHC TRT: Aciclovir 500mg/m²/8h (peu évalué) HPV: MST Souvent asymptomatiques Découverte fortuite Endo: distales Macules érythémato- squameuses Lésions exubérantes, nodules, ulcères Histo: koilocytose Dg certitude: hybridation in-situ TRT: laser/ pince chaude (Risque de transformation maligne)

40 OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

41 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
Tuberculose - Rare, même chez l’ immunodéprimé - Dans les pays développés: la fréquence de TBC a augmenté en raison de l’ épidémie du SIDA - Tuberculose œsophagienne Iive: extrêmement rare

42 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
Tuberculose Clinique: TBC pulmonaire / systémique des symptômes œsophagiens (varient en fonction du degrés et du type de l’atteinte) la dysphagie: fréquente, d’aggravation progressive, II aire sténose intrinsèque / compression extrinsèque (ADP médiastinales) Signes généraux: AMG et fièvre prolongée sont communs Complication locorégionales: Hémorragies digestives hautes (ulcère) ont été rapporté Les manifestations pulmonaires prédominent: la fréquence des fistules vers la trachée, les bronches et la plèvre (toux a l’ingestion d’aliments, pneumopathie) Mediastinite (perforation)

43 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
Tuberculose Rx du thorax: Généralement anormale Scanner thoracique: ADP médiastinales TOGD: Trajet fistuleux Sténose EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10]

44 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
Tuberculose Endoscopie: 1/3 moy (la carène)/ 1/3 sup Non spécifiques: ulcère solitaire à base hémorragique sténose étendue fistule Biopsies: Dg certitude ( éliminer neo/autres infections) Etude microbiologique et anatomopathologique: - Examen direct: coloration de Ziehl Nelson des lames histologiques - Culture: milieu de Lowenstein Johnson (identifier l’espèce mycobacterienne et faire l’ATBgramme) - Histologie: MEE lésions granulomateuses + nécrose caséeuse / œsophagite non spécifique TRT: - Médical: Tri/quadrithérapie pdt 9-12 mois - Endoscopique: dilatation si sténose - Chirurgical: si fistule

45 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
Mycobactéries atypiques Infections à M. avium intracellulare complex (MAC): souvent disséminées chez l’ID mais l’atteinte œsophagienne est rare, favorisée par ID avancée (CD4 < 100/mm3) Clinique: non spécifique: AEG +/- fièvre

46 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
AUTRES - Rares - Essentiellement: hémopathie maligne (une granulocytopenie sévère) - Occasionnellement: greffe de MO, diabète et post-Rx/ chimiothérapie - Souvent poly microbienne (germes de la flore buccale et respiratoire) : Cocci Gram positif: streptococcus, staphylococcus,.. Diagnostic positif = étude microbiologique et anatomopathologique des biopsies per-endoscopiques: Germes au niveau des tuniques pariétales avec nécrose aigue et polynucléaires +++

47 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
AUTRES Immunocompétent: Tréponèma pallidum: œsophagite syphilitique, phase IIIaie actuellement historique endo: 1/3 proximal nécrose/ulcérations histo: vasculite typique/gommes s/m /sténoses Dg: spirochètes coloration argentique Immunodéprimé: Bartonella Nocardia Actinomycosis: oncologie/CRG(ATB) >>>HIV Esophageal Actinomycosis in a Patient with AIDS, Samuel A. Leea, YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp

48 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES
CAS PARTICULIER Helicobacter pylori ne semble pas être associé à une atteinte œsophagienne Sa découverte au sein de la muqueuse œsophagienne normale ou au sein d’une muqueuse de Barett ne traduit que le commensalisme

49 OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

50 ŒSOPHAGITES PARASITAIRES
Extrêmement rares, à l’exclusion des patients HIV Immunocompétent: Trypanosoma cruzi principale étiologie zone d’ endémie en Amérique du Sud  maladie de Chagas (Clinique, Rx, endoscopie et manométrie œsophagienne # achalasie idiopathique) Immunodéprimé: Pneumocystis carinii Cryptosporidis Leishmanies Trichomonas,….

51 CONCLUSION - Relativement peu fréquentes
- Des terrains dont l'immunité est diminuée - Les agents infectieux les plus fréquents dans l’œsophage: Candida, virus herpétique et CMV - Il est intéressant de connaitre ces œsophagites infectieuses par les gastro-enterologues à fin de savoir poser le diagnostic et proposer un traitement (présomptif : terrain + clinique + endoscopie) pour éviter les complications (immunodéprimé)

52 MERCI.