du remplissage vasculaire

Présentation au sujet: "du remplissage vasculaire"— Transcription de la présentation:

1 du remplissage vasculaire
Evaluation du remplissage vasculaire Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris

2 l’expansion volémique ?
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë 3 options thérapeutiques vasopresseur expansion volémique inotrope positif réponse à l’expansion volémique ?

3 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
Concept Expansion volémique ↗ précharge cardiaque ↗ débit cardiaque

4 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque a' b' a' b' Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique A B A B Précharge ventriculaire EV EV

5 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
b' a' b' A B A B EV EV

6 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
b' a' b' A B A B EV EV

7 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 3 4 5 6

8 → Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → quelles preuves cliniques? A B A B Précharge ventriculaire

9 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Cohort study 3,147 pts with sepsis

10 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
778 septic shock pts from the VAAST study

11 → Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ? A B A B Précharge ventriculaire

12 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique b' a' b' a' A B A B Précharge cardiaque PVC

13 ? → Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC
150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500mL saline → Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?

14 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique

15 PAPO CVP GEDV LVEDA FTc

16 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale a' b' fonction ventriculaire réduite a b PVC Précharge cardiaque

17 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale a' b' fonction ventriculaire réduite a b Précharge cardiaque

18 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Stroke volume septic shock, 1st day ARDS 5 episodes of hypotension 300mL 300mL 300mL 300mL + 300mL 300mL 300mL 300mL 1 500 mL fluid overload

19 ?  Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Quelle estimation du volume déjection systolique A B

20 Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée
50 70 90 110 mmHg PPmax PPmin Δ PP = 32 % ΔPP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2

21 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique

22 Variabilité respiratoire
limites Non utilisable si arythmie cardiaque

23 Variabilité respiratoire limites
PPmax mmHg 110 PPmin 90 70 50

24 Variabilité respiratoire
limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée

25 Variabilité respiratoire limites
PPmin PPmax PPmax PPmin

26 Variabilité respiratoire
limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

27 Variabilité respiratoire limites
39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 100 Crs ≥ 40 cmH2O/mL Crs = cmH2O/mL Crs < 30 cmH2O/mL 80 60 Sensitivity 40 20 20 40 60 80 100 100-Specificity

28 Variabilité respiratoire
limites Non utilisable si arythmie cardiaque 3 situations fréquentes en réanimation activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

29 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA

30 réponse à l'expansion volémique
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV ?

31 → Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif → Le LJP agit comme un « self fluid challenge »

32 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion

33 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR test

34 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif ABF PLR Volume expansion

35 * Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif % Changements de débit aortique induits par le LJP 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 80 60 * 40 Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % 20 -20 NR R -40

36 Prédire la réponse à l’expansion volémique
test de lever de jambes passif Eso Doppler PiCCO Eso Doppler echo PiCCO echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo echo

37 réponse à l'expansion volémique
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV test de LJP test de LJP

38 Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif 34 patients with cardiac arrhythmias or SB PLR-induced changes in pulse contour-derived CO 100 90 80 70 60 50 40 30 Seuil 10% Se = 95% Sp = 97% 20 10 -10 nonresponders responders

39

40 → → * Prédiction de la réponse à l'expansion volémique
lever de jambes passif → Le test de LJP nécessite une mesure directe du débit cardiaque → Si la pression artérielle seule est utilisée: faux-négatifs PLR-induced changes in arterial PP 80 60 40 * 20 -20 NR R -40

41 réponse à l'expansion volémique
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV… test de LJP test de LJP ? ?

42 Prédire la réponse à l’expansion volémique
test d’occlusion télé-expiratoire retour veineux systémique

43 Test d’occlusion télé-expiratoire
Airway pressure (cm H2O) 40 10 sec 15-sec EEO cyclic ↘ in cardiac preload ↗ in cardiac preload = test for fluid responsiveness

44 Test d’occlusion télé-expiratoire
34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device

45 Test d’occlusion télé-expiratoire

46 Test d’occlusion télé-expiratoire
34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device Effects of end-expiratory pause on cardiac index 50 40 30 20 increase  5% Se = 91% Sp = 100 % 10 -10

47   Test d’occlusion télé-expiratoire limites patients non ventilés
34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device  patients non ventilés  patients avec des efforts inspiratoires trop importants

48 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV

49 ? Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test de LJP test d’OTE test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

50 +15% 6% false + 22% false - non responders responders
228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE -20 20 40 60 80 100 non responders responders changes in CI (%) -20 20 40 60 80 100 non responders responders changes in PP (%) 6% false + +15% 22% false -

51 ? Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test de LJP test d’OTE test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

52 Les 6 messages importants
1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV 6 Une appréciation précise des effets de l’expansion volémique repose sur une mesure directe du débit cardiaque