Toux persistante Dr M. RAMAUT Pneumologie.

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1 Toux persistante Dr M. RAMAUT Pneumologie

2 DEFINITION Toux persistant depuis plus de 3 semaines.
Responsable de 10 à 38% des consultations

3 PHYSIOPATHOLOGIE Phénomène réflexe suscité par l’irritation des récepteurs situés tout au long des voies aériennes A noter la présence de récepteurs également au niveau de la plèvre

4 TYPES DE RECEPTEURS SARs slowly adapting strech recepteurs situés dans les muscles de la paroi trachéo bronchique- méc RARs rapidly adapting receptors répartis au niveau de la muqueuse commandant la constriction bronchique permettant l’expulsion de l’air: méc et chim Récepteurs des fibres C au niveau de la muqueuse- intervention neuropeptide

5 Mécanisme Stimulation du récepteur
Départ du signal afférent via des fibres nerveuses vagales Intégration cérébrale : bulbe et cortex Signaux efférents via les motoneurones destinés aux muscles respiratoires et lisses trachéo bronchiques.

6 ROLE DE LA TOUX Mécanisme de défense (protection des voies respiratoires inférieures) Evacuation des éléments étrangers ou des sécrétions excessives Clairance mucociliaire: expulsion du mucus endobronchique

7 MECANISME Phase inspiratoire profonde Phase compressive
Phase expulsive active s’accompagnant d’une contraction des muscles abdominaux. Bronchospasme transitoire fréquemment associé.

8 Mécanisme de déclenchement
Stimulation directe des récepteurs des terminaisons nerveuses sensitives: sécrétions-CE-tumeurs intraluminales Augmentation anormale de la sensibilité des récepteurs périphériques favorisant la persistance de la toux par réduction du seuil de déclenchement

9 Etiologie toux aigue Rhinopharyngites et bronchites infectieuses
Irritants chimiques Corps étranger Ne pas méconnaître des épisodes antérieurs de fréquence anormalement élevée….

10 Etiologie toux chronique
Atteinte de la sphère ORL Atteinte bronchopulmonaire ou médiastinale Atteinte cardiovasculaire Autre

11 Atteinte ORL Rhinorrhée postérieure Tumeurs bénigne ou maligne
Trachéite spasmodique Dysfonction des cordes vocales Coqueluche Compression extrinsèque Hypertrophie luette –amygdales Pathologies de l’oreille

12 Rhinorrhée postérieure
Réflexe nasobronchique Inhalation du contenu nasal (médiateurs – stimulation mécanique) Ventilation buccale Inflammation bronchique associée Hyperréactivité des voies aériennes supérieures

13 Appareil cardiovasculaire
Insuffisance cardiaque gauche IEC HTAP

14 IEC Liée à l’accumulation de bradykinine stimulant les fibres sensitives C afférentes du système non adrénergique – non cholinergique Disparaît avec l’arrêt de la molécule Obstruction bronchique dans 10% des cas

15 Autres RGO Fausses routes Psychogène

16 RGO Responsable de 10-40% des toux chroniques Mécanisme
Réflexe oesophago trachéobronchique véhiculé par le X Acidification des voies aériennes et stimulation des récepteurs chimiques

17 Appareil respiratoire
Asthme BPCO Dilatation des bronches Tumeurs bénignes ou malignes Pneumopathies interstitielles Dysfonction des voies aériennes Post infectieuse – coqueluche Compressions extrinsèqyes

18 ASTHME 28% des asthmatiques présentent une toux comme seul symptôme
La spirométrie avec épreuve pharmacologique est indispensable au diagnostic

19 S de dysfonction des VA : RADS
Forme particulière d’asthme Exposition documentée aigue à des concentrations excessives de gaz- vapeurs-fumées – poussières.. Début brutal des symptômes dans les 24H et nécessitant des soins médicaux Persistance de symptômes d’asthme

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21 Démarche diagnostique
Basée sur l’étude des sites anatomiques d’où partent les voies nerveuses afférentes Présence fréquentes de causes multiples

22 Rentabilité des explorations

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24 Complications Secondaires à la forte élévation des pressions thoraciques Rares et rarement sévères

25 Complications Pulmonaires et ORL Cardiovasculaires :syncope
Musculosquelettiques Autres: Céphalées – incontinence- asthénie- vomissements- insomnies …

26 Facteurs d’exacerbation
Variations de température Fumée de cigarettes et irritants Parfums

27 Démarche thérapeutique
Traitement de la cause Traitement symptomatique lorsque le traitement de la cause est impossible ou insuffisant pour contrôler la toux. Ce type de traitement est contre indiqué en cas d’hypersécrétion

28 Sites d’action des antitussifs
Récepteur périphérique de la toux et facteur mucociliaire Voies afférentes Centres de la toux Voies efférentes Muscles respiratoires

29 Récepteurs périphériques
Actions principalement sur les sécrétions *augmentation *diminution de production:atropine *Modification de composition:mucolytique *augmentation de clairance:agents hydratants Activité sédative du récepteur antihistaminique: terfénadine = PAS ANTITUSSIFS VRAIS

30 Action sur les voies afférentes
Augmentation du seuil de sensibilité ou du temps de latence des voies de conduction afférente Anesthésiques locaux: lidocaine

31 Action sur les centres de la toux
Inhibition bulbaire Opiacés :risque de dépression respiratoire et de dépendance Dextrométhorphane et dimémorphane Action sur des récepteurs périphériques aux opiacés répartis dans l’arbre bronchique

32 Action sur les voies efférentes
Augmentation de sensibilité ou du temps de latence au niveau des voies efférentes Bromure d’ipratoprium

33 Action sur muscle respiratoire
Diminution de la force de contraction musculaire curare

34 Classification des antitussifs 1
Antitussifs opiacés:phénanthréniques Dérivés non dépresseurs respiratoires= dextrométhorphane: touxium-dexir… Dérivés dépresseurs respiratoires : Toxicomanogènes :morphine-méthadone Non toxicomanogènes:codéine( euphon-éthylmorphine(codéthyline)-pholcodine(bronchalène-clarix) Association avec anticholinergique et/ou anti H1

35 Dextrométhorphane-Noscarpine
Dérivé de l’opium Pas d’activité analgésique Pas de toxicomanie CI:IMAO 15 à 30 mgr x3 ou 4 Touxium-nortussine-rhinathiol-dexir… Alcaloide de l’opium Effet bronchodilatateur 15 à 30 mgr /6H =noscaflex-rosils

36 Codéine Alcaloide naturel de l’opium Action antitussive 1/2
Action analgésique - 10 à 50x Action dépressive respiratoire -10x Pas d’action sédative et euphorisante Moins spasmogène et émétisant Pas de dépendance si Adulte 1mgr/kg/j ou 15 à 20 mgr x3 ou 4

37 Pholcodine Ether de la morphine
Puissance d’action antitussive>codéine Durée d’action prolongée Effets respiratoires potentiels inférieurs Pas de pharmacodépendance Posologie:15-50mgr/jour adulte 1,5mgr/année d’âge enfant

38 Effets indésirables Troubles digestifs: constipation-nausées
Troubles neurologiques:somnolence- vertiges- céphalées –convulsions Réactions allergiques:urticaire – bronchospasme( surtout codéine) Troubles respiratoires:dépression – stase des sécrétions et dépression ciliaire Dépendance aux doses suprathérapeutiques

39 Interactions médicamenteuses
Association alcool-opiacés d’action centrale->sédation Association à des analgésiques morphiniques ->dépression respiratoire IMAO + dextrométhorphane = contre indication formelle

40 Classification des antitussifs 2
Antitussifs non opiacés Non opiacés et non antihistaminiques Clobutinol: silomat Eprazizone:isilung Non opiacés et antihistaminiques Prométhazine:phénergan Alimemazine: théralène

41 Silomat Activité par action centrale Activité antitussive = codéine
Effet analeptique respiratoire CI: epilepsie sous traitement Posologie: 40 à 80 mgr x3

42 Isilung Dérivé de la pipérazine Posologie 50 à 100mgr x3

43 Que penser des associations???
Antitussif +mucomodificateur.. Bronchodilatateur+sédatif+ anesthésique local+stimulant central.. Constituants actifs à doses insuffisantes pour doses cumulées potentielles Antagonisme des principes actifs Amplification des risques de réactions allergiques- toxiques

44 INDICATIONS Traitement d’une toux non productive gênante et après un traitement étiologique Pneumothorax Néoplasie terminale Intolérance de la toux:épuisement- syncopes- emphysème bulleux…

45 CONCLUSION Le traitement étiologique est efficace de façon quasi constante En l’absence d’étiologie,on peut discuter de l’indication d’un traitement antitussif en fonction des caractères de la toux Privilégier un antitussif de référence Eviter les associations multiples Utilisation réduite à 7 jours puis réévaluation Respect des contre indications et effets secondaires

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