Enseignement 2008 des maladies digestives

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1 Enseignement 2008 des maladies digestives
Ecole d’infirmière de Rochefort 2008

2 . 1Les grands syndromes 2 Les maladies de l’œsophage
3Les maladies de l’estomac 4Lesmaladies du grêle 5Les maladies du colon 6Les complications vésiculaire et les pancréatites 7La proctologie

3 1 LES GRANDS SYNDROMES Qu’est ce qu’un syndrome?

4 C’est un ensemble de signe orientant vers une ou des maladies
Ne pas confondre le syndrome avec sa maladie la plus fréquente: Par exemple la douleur dans la poitrine et le cœur, le syndrome diarrhéique et la gastro entérite… Et ne pas s’en laisser conter par le patient: « J’ai mal au cœur », « j’ai une gastro », « ma vésicule fonctionne mal » …..

5 Les régions de l’abdomen Hypocondre droit - épigastre - HCG flanc droit - région ombilicale - flanc gauche fosse iliaque droite - hypogastre - FIG

6 La Douleur abdominale Le reflux gastro oesophagien
Le syndrome ulcéreux La colique hépatique La douleur pancréatique La douleur colique La douleur rénale Les autres douleurs

7 Où quoi quand Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

8 Où quoi quand Où Quoi: Le type de douleur:
Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids Son intensité

9 Où quoi quand Où: Quoi: Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?
Durée? Rechercher les facteurs : Déclenchant Calmant

10 Première douleur: Le reflux gastro oesophagien=RGO
Il est de siège épigastrique et rétrosternal Il a une irradiation ascendante: Le pyrosis C’est une brulure d’intensité variable, rarement intolérable Quand? Souvent post prandial ou début de nuit ou positionnel Facteurs favorisants Facteurs d’acompagnement

11 . Ne jamais oublié qu’à coté du typique il y a l’atypique
Par exemple le RGO peut être pré prandial, réveiller en fin de nuit, ne causer aucune douleur mais de gros dégât, être indifférent aux type d’aliment, à la position, ne pas bruler mais cramper ou peser Etc…

12 Deuxième douleur: Le syndrome ulcéreux
Il est de siège épigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dos C’est typiquement une crampe d’estomac, permanente, parfois très pénible, Il survient à distance des repas, et est au contraire calmé par ceux ci

13 . Là aussi il y a des formes atypiques:
Certains ulcères ne font jamais mal D’autres s’expriment au travers d’un reflux gastro œsophagien, ou brûlent Vous aurez ainsi régulièrement la surprise d’apprendre l’existence d’un ulcère chez un patient qui ne s’en plaignait pas.

14 Troisième syndrome douloureux: La colique hépatique
Elle siège dans l’hypocondre droit Elle irradie dans l’épaule, en bretelle: Elle coupe la respiration profonde. Elle broie, crampe, elle est très pénible. Commencement brutal, imprévisible, généralement le soir Elle dure des heures et cesse comme elle est venue

15 Elle vaut pour le foie et les voies bilaires

16 La colique hépatique atypique?
Oh oui! Parfois très égarante Y penser

17 Quatrième syndrome douloureux: La douleur pancréatique
Elle est de siège épigastrique comme les précédentes Typiquement une crampe ou brulure atroce. Elle peut irradier typiquement dans le dos mais partout dans l’abdomen Sa durée est de plusieurs jours si on ne fait rien mais elle peut parfois être causée par les repas

18 . Le malade s’enroule autour de sa douleur
Evidemment toutes les formes atypiques existent d’autant qu’elle peut avoir des causes très différentes

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20 Cinquième syndrome La douleur colique:
N’importe où dans l’abdomen C’est une colique, c’est-à-dire une douleur spasmodique passant par des pics d’intensité de quelques secondes Une de ses grandes caractéristiques est d’être reliée aux gaz et aux selles.

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22 . La douleur colique est très fréquente, tout le monde en a souffert dans sa vie, elle peut être d’intensité variable selon la cause

23 Sixième douleur La douleur rénale
Elle est de siège lombaire et/ou abdominale Elle peut –être réduite à ses irradiations. C’est une douleur à se jeter par la fenêtre, sans position antalgique, elle est frénétique Elle dure des heures, des jours Elle ne s’accompagne pas forcément de signes urinaire

24 Les autres douleurs Outre les grands syndromes douloureux que nous venons de voir il va exister: Des douleurs de paroi Des douleurs gynécologiques Des douleurs vasculaires Des douleurs projetées du rachis Etc…..

25 . Après les syndromes douloureux Place aux hémorragies

26 Les hémorragies digestives hautes
Elles sont évidentes: Hématémèse. Ou pas!: -Saignement chronique, -Etat de choc -Méléna Elles proviennent du tractus digestif haut: Œsophage Estomac Duodénum

27 Le risque de l’hémorragie digestive haute
?

28 Le risque de l’hémorragie digestive haute?
C’est la mort par choc hypovolémique Tant que l’on n’a pas fait le diagnostique de causalité on ne sait pas quel est le risque.

29 Ce qu’il faut faire devant une hématémèse
Prendre les constantes du patient: Poul, tension artérielle, dyspnée? Rassurer le patient: Le mettre sous scope Chercher un abord veineux: Perfusion Prélèvements Chercher une cause: Par l’endoscopie, c’est l’affaire du médecin Par l’interrogatoire, c’est l’affaire du bon sens

30 Ulcère duodénal

31 Causes d’hémoragies digestives hautes:
Avant tout les ulcères, gastriques++, Duodénaux+++ Oesophagien Les gastrites aigues Les tumeurs Les Varices œsophagienne Les malformations vasculaire Diverses cause

32 Les hémorragies digestive basses
C’est l ’émission de sang rouge par l’anus encore appelée rectorragie. Elle peut virer au méléna après quelques heures Inversement les hémorragies digestives hautes très brutales peuvent faire descendre le sang très vite et il sort encore rouge…

33 Les hémorragies digestive basses
Tout comme l’hémorragie digestive haute le risque est la mort du patient. Elles sont donc à traiter comme tout état de choc Mais…………….

34 Mais….. Vous apprendrez que la grande majorité des rectorragies ne posent aucun problème hémodynamique Que la première cause de rectorragie est hémorroïdaire Et que les vrais problèmes viennent des rectorragies non hémorroïdaires.

35 Les rectorragies anales
Tout le monde en fait une ou de nombreuses fois dans sa vie Les hémorroïdes ou les fissures ne peuvent saigner qu’à la selle, la fermeture de l’anus après la selle garantie l’hémostase Exceptionnellement des hémorroïdes extériorisées peuvent saigner en permanence, mais le diagnostique est alors évident.

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37 Les rectorragies non hémorroïdaire
Les ulcérations thermométrique Les canules de lavement Les diverticules coliques+++ Les tumeurs coliques Les malformations vasculaire coliques Les causes venant du grêle

38 Comment gérer les rectorragies non hémorroïdaires
Elles sont généralement peu abondantes Le problème essentiel sera de faire une coloscopie et d’en trouver la cause Elles sont parfois abondantes: Elles sont alors à gérer comme un état de choc hémorragique

39 . Après les syndromes douloureux abdominaux
Après les hémorragies digestives ………Les vomissements

40 Les vomissements C’est un rejet actif par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique À différencier -Des régurgitations. -Du Méricysme La nausée: C’est l’envie de vomir

41 Que dire des vomissements?
C’est tout et n’importe quoi On ne s’attardera pas sur les vomissements de monsieur et madame tout le monde: La simple indigestion, un repas lourd dont l’élimination met fin aux ennuis Les vomissements de début de grossesse Les vomissements accompagnant: Des céphalées, des migraines, un problème autre et dominant

42 Les vomissements à problème
Soit ils deviennent un problème par leurs conséquences: Déshydratation, etc… Soit ils signalent comme symptôme dominant une maladie grave: Occlusion Syndrome abdominal aigu menaçant la vie Intoxication alimentaire ou médicamenteuse Trouble métabolique

43 Les risques graves des vomissements
L’inhalation: favorisée par le coma, elle est mortelle ou a de graves conséquences infectieuses engageant le pronostique vital La PLS La déshydratation: C’est autant la perte en eau que la carence d’apport, c’est aussi et surtout les désordres hydroélectrolytiques qui peuvent tuer. Les hémorragies: (rares)

44 Que faire devant un vomissement?
Réfléchir: L’interrogatoire: nombre, durée, aspect Contexte: Femme enceinte, céphalées, vertiges, thérapeutiques en cours, fièvre, Les conséquences physiques: Les risques de fausses routes? Déshydratation?

45 Que faire devant un vomissement?
Réfléchir: Puis faire un diagnostique sur les urgences: Les urgences neurologiques Les causes abdomino péritonéales, Les urgences pelviennes Les urgences métaboliques

46 Que faire devant un vomissement?
Réfléchir: Puis faire un diagnostique sur les urgences: Et traiter: Sonde gastrique Produits anti vomitif Traitement de la cause!!! Traiter les conséquences, surtout les désordres hydro électrolytiques

47 Comment poser une sonde gastrique

48 .

49 Les anti émétiques DOMPERIDONE 3 à 6 cp/j
METOCLOPRAMIDE cp, suppo, gtte,IM, IV METOPIMAZINE idem et loyc SCOPOLAMINE cp et patch ALIZAPRIDE Plitican ONDANSETRON Zophren GRANISETRON Kytril

50 L’ICTèRE C’est une coloration jaune de la peau et des muqueuses
Le diagnostique est clinique et biologique Clinique: jaunisse, urines foncées, selles décolorées et prurit

51 . Le cycle de la bilirubine:
Elle provient de la dégradation de l’hémoglobine: C’est alors la bili libre, produit non hydrosoluble: Elle est usinée au foie qui la conjugue (liée) dans un premier temps et l’excrète dans les voies biliaire dans un deuxième temps

52 . Destruction du globule rouge: Refus d’usinage par le foie:
Soit naturelle et on a tous un peu de bilirubine libre dans le sang Soit exceptionnelle et on parle d’hémolyse L’hémolyse est un ictère à bilirubine libre Refus d’usinage par le foie: Naturel: déficit en machine outil C’est un ictère à bilirubine libre

53 . Destruction de globule rouge Refus d’usinage par le foie
Engorgement du foie= Ictère à bilirubine conjuguée: Soit intra hépatocytaire Soit par obstacle des voies biliaires

54 . Le cycle de la bilirubine:

55 Biologie de l’ictère La bilirubine libre est élevée,
pas ou peu la conjuguée (1à3mg) Le reste du bilan hépatique est ………..

56 Biologie de l’ictère La bilirubine libre est élevée,
pas ou peu la conjuguée (1à3mg) Le reste du bilan hépatique est normal: C’est une hémolyse ou un syndrome de Gilbert

57 Biologie de l’ictère La bilirubine conjuguée est élevée
Le reste du bilan hépatique est perturbé Cholestase: GGT, PA, 5’nu Cytolyse?: Tgo Tgp Insuffisance hépatocellulaire?: TP albumine

58 Diagnostique de cholestase
C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre On va du microscopique au macroscopique Heureusement…

59 Diagnostique de cholestase
C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre On va du microscopique au macroscopique Heureusement… Il y a l’imagerie

60 L’imagerie de l’ictère
L’examen clef est l’échographie: Structure du foie Taille du foie Lithiase vésiculaire Dilatation de la vie biliaire intra hépatique ou extra hépatique

61 L’imagerie de l’ictère
L’échographie Le scanner L’IRM L’échoendoscopie Le cathétérisme rétrograde des voies bilaires

62 .

63 Les ictères par obstruction
Les obstacles du hile hépatiqu Les obstacles du haut cholé Les obstacles du bas cholé Les obstacles du pancréas

64 Causes d’obstructions
Intra hépatocytaire: Les hépatites! Extra hépatocytaire: Les calcules biliaires Les tumeurs

65 La Dysphagie C’est une sensation de gène à la déglutition
Elle est peut être haute, moyenne ou basse

66 La dysphagie et ses signes d’accompagnement
La douleur La régurgitation La fausse route Les blocages complet Les symptômes gastro œsophagien L’ancienneté La perte de poids L’interrogatoire est policier

67 . Toute dysphagie est explorée La crainte est la tumeur œsophagienne
L’examen de première intention est la fibroscopie gastrique: D’autres examens vont être utiles: Le TOGD Le scanner thoracique La manométrie oesophagienne

68 Causes des dysphagies L’obstacle tumoral L’obstacle non tumoral
L’obstacle accidentel: Aphagie Le mauvais fonctionnement moteur= les causes fonctionnelles.

69 L’ascite C’est un épanchement liquidien de la grande cavité péritonéale

70 Qu’est ce que le péritoine
C’est un coffre qui occupe le volume de l’abdomen Il contient des objets, plus ou moins arrimés, Indépendants des les uns des autres Serrés les uns contre les autres sans vide ni air ni liquide

71 .

72 . Le péritoine ne doit pas contenir d’air C’est un pneumopéritoine
Scanner ASP face debout centré sur les coupoles -Le péritoine ne doit pas contenir de liquide C’est une ascite ou un hémopéritoine

73 L’ascite La cause la plus fréquente est une maladie du foie entrainant une rétention hydrosodée Maladie du péritoine Diagnostique différentiel: Les hémopéritoines Les fistules

74 Conséquence de l’ascite
Prise de de poids OMI Prise de volume de l’abdomen: « Le vent précède la pluie »

75 Les causes d’ascite L’hypertension portale L’hypoalbuminémie
Cirrhose Engorgement hépatique L’hypoalbuminémie Les maladies du péritoine Ecoulement péritonéaux Pancréas, viscère, bile, sang, Importance du contexte, de l’imagerie, de la ponction analytique

76 Traitement de l’ascite
Traitement de la cause Cas particulier des ascites hépatique: On peut les évacuer On lutte contre la rétention hydrosodée Par le régime sans sel Par les diurétiques: Furosémides Spironolactone

77 Ponction d’ascite

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79 2 Les maladies de l’oesophage
C’est un organe de 25 cm de long inséré du carrefour laryngo-pharyngé à l’estomac

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81 .

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83 Il est constitué d’une musculeuse et d’une muqueuse

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85 Physiologie L’œsophage est un organe moteur
La déglutition est active et passive: C’est un organe à sensibilité variable Baro recepteur Détecteur sensitif muqueux

86 La motricité oesophagienne
Elle peut être source de problémes fonctionnels: Sensation de striction pharyngée liée au stress Gène dyspeptique Elle peut être source de maladies rares: L’achalasie et le méga oesophage La maladie des spasmes

87 La motricité oesophagienne
Elle s’explore avec: 1 La manométrie oesophagienne: 2 Le TOGD

88 Le reflux gastro-œsophagien
C’est la grande pathologie de l’œsophage

89 Le reflux gastro-oesophagien
C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est «la guerre des pressions ». Active par trouble moteur à la fois de l’œsophage et de l’estomac Absence de clearance Hypotonie du cardia Surpression de la tonicité gastrique

90 Le reflux gastro-oesophagien
C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est la guerre des pressions: Active Passive: La position

91 Le reflux gastro-oesophagien
C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est la guerre des pressions: Active Passive positionnelle Passive par hyperpression abdominale: Le surpoids

92 Le reflux gastro-oesophagien: Ses conséquences
Les symptômes: Les dégâts: Absence de parallélisme anatomo clinique

93 Les symptômes du reflux gastro œsophagien
Le pyrosis La régurgitation La brulure épigastrique

94 Les symptômes du reflux gastro œsophagien
Le pyrosis La régurgitation La brulure épigastrique Le hoquet La toux L’éructation Le mal de gorge Le mal de dos

95 . Et il y a des reflux gastro-oesophagien atypiques: indolores
limités aux signes de gorge imitant la douleur cardiaque

96 Diagnostique du reflux œsophagien
Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir On utilise aussi l’intuition: L’horaire, la posture, le rôle des repas, la prise poids

97 Diagnostique du reflux œsophagien
Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir Il repose ensuite sur la fibroscopie gastrique

98 Qu’est-ce que la fibroscopie gastrique?

99 Description de l’extrémité de l’endoscope
.

100 .

101 Pratique de l’endoscopie gastrique
Anesthésie locale Patient à jeun Sur le coté gauche Avec un cale dent Appareil nettoyé, décontaminé, stérilisé à froid Durée de quelques minutes

102 .

103 Hernie hiatale

104 Œsophagite érosive

105 Œsophagite ulcérée

106 Endobrachyoesophage EBO

107 L’ulcère de l’œsophage

108 L’’évolution du reflux
Il fait mal, ou pas Il fait encore mal, ou plus du tout Il laisse l’œsophage normal Il l’irrite: Erythéme, érosions Il l’abime: Ulcère, EBO Il se complique: hémorragie, sténose, cancer

109 Complications graves du reflux

110 Ce qu’il ne faut pas faire
Confondre reflux et hernie hiatale Croire que l’état de l’œsophage dépend de la sévérité des symptômes, et vice versa

111 Traitement du reflux: On traite la cause: On traite l’acidité:
La chirurgie L’amaigrissement! On traite l’acidité: Les IPP Les prokinétiques Les pansements La posture

112 Traitement du reflux, suite
Les IPP: Famille de l’Oméprazole et des prazoles. Les prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide Les pansements: Alginate, hydroxydes d’Al La posture: Demi assis, etc..

113 Reflux et hôpital Oui, car: Alitement Stress Anticoagulants

114 Le cancer de l’oesophage
Tabago alcoolo dépendant 80% Ou sur reflux chronique % Toujours y penser devant une dysphagie:

115 Causes de dysphagie Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage

116 Causes de dysphagie Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage
Les troubles moteurs: Rares Les maladies neuro dégénératives pour les personnes âgées: dysphagie haute Les grosses hernie hiatales: Rares Les compressions extrinséques: Rares Les cancers

117 Causes de dysphagie Toute dysphagie est endoscopée
L’ endoscopie fait le diagnostique Et permet les biopsies Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Rares

118 .

119 TOGD et scanner thoraco abdominal

120 Cancer de l’oesophage Fibroscopie anapathologie Scanner
Bilan de santé et d’extension

121 Traitement du cancer de l’oesophage
90% de mortalité Chirurgie: Oesophagectomie: Cas curables Radiothérapie: Quasi incontournable Chimiothérapie: utile Palliatif: Dilatation, laser, prothèse

122 .

123 Traitement du cancer de l’oesophage
Ce qui change tout le temps Le bricolage: Les techniques endoscopique Le traitement curatif des petites tumeurs par endoscopie: La mucosectomie, la dissection

124 Après le RGO Après le cancer Les diverses œsophagites
Mycosiques+++, les antibiotiques! Y penser, voir la langue, endoscopie Caustiques, gravissimes Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée

125 Après le RGO Après le cancer Les diverses œsophagites
Mycosiques+++, les antibiotiques! Y penser, voir la langue, endoscopie Caustiques, gravissimes Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée Virales Maladies rares

126 Le mégaoesophage: il résulte d’un trouble moteur, l’achalasie
Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites Les maladies rares Le mégaoesophage: il résulte d’un trouble moteur, l’achalasie

127 Le diverticule œsophagien
Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites Les maladies rares Le diverticule œsophagien

128 . RGO Cancer Autres oesophagites Maladies rares Reste les tumeurs bénignes, généralement on les enlève par endoscopie

129 Les pathologies de l’estomac
Rappel anatomique

130 Rappel anatomique C’est un élastique

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134 .

135 Les pathologies de l’estomac
Rappel anatomique Physiologie: Il brasse les aliments Il sécrète un litre par jour Il sécrète des ions H+ (pompe à proton) Il sécrète diverses substances et hormones Il est sous contrôle nerveux et hormonal

136 La pompe à proton Descendons au niveau moléculaire

137 .

138 .

139 L’estomac sécrète donc de l’acide
Physiologie suite L’estomac sécrète donc de l’acide 1) Lequel casse les protéines et les découpes en acides aminés 2) Lequel tue les microbes Il brasse et mouille les aliments et pré pare ainsi l’absorption des aliments

140 Les pathologies de l’estomac
Rappel anatomique Physiologie: L’ulcère: C’est une perte de substance affectant la paroi Jusqu’à la musculeuse Sinon c’est une érosion

141 L’Ulcère

142 .

143 Structure de la paroi gastrique

144 L’ulcère c’est simple Une atteinte préalable de la paroi ou
Un microbe: L’hélicobacter De l’acide Un trou

145 L’hélicobacter C’est l’ennemi du genre humain
Il infeste le mucus de l’estomac au contact des cellules gastrique Avec une uréase il fabrique de l’amoniaque Et il propsère

146 L’Hélicobacter L’infestation est généralement familial et a lieu dés l’enfance La présence du microbe dans l’estomac induit une inflammation de la muqueuse gastrique Une altération du mucus protecteur Et de là soit des cancérisation, soit de ulcères, soit les deux

147 La guerre est déclarée l’hélicobacter!

148 L’ulcère gastrique Si l’acidité et le l’hélicobacter jouent un rôle important, d’autres éléments peuvent intervenir, les altérations de la barrière muqueuse: Toutes maladies altérant l’état nutritionnel Le stress…, hospitalier! Les médicaments

149 Où se loge-t-il? L’ulcère siège n’importe où dans l’estomac ou le duodénum bulbe et parfois le deuxième duodénum Il peut y en avoir plusieurs

150 L’ulcère Signes diagnostique traitement

151 Signes: Le syndrome ulcèreux
Il est de siège épigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dos C’est typiquement une crampe d’estomac, permanente, parfois très pénible, Il survient à distance des repas, et est au contraire calmé par ceux ci

152 Le syndrome ulcéreux Jadis extraordinaire: saisonnier, rythmique
Souvent atypique Souvent absent Il peut se résumer aux complications

153 Complications des ulcères
L’hémorragie

154 Complications des ulcères
L’hémorragie Haute Basse déglobulisation L’anémie chronique La perforation bouchée La perforation avec péritonite

155 Diagnostique C’est l’endoscopie gastrique

156 L’endoscopie Précise le siège Le nombre
La taille, le caractère superficiel ou non Voit un vaisseau Permet des biopsies Permet des gestes thérapeutiques

157 Traitements des ulcères - 1
C’est avant tout les IPP Les anti H2 Les pansementsts

158 Traitement des ulcères - 2
Gestuel: -Les clip endoscopiques -Les scléroses endocopiques -La chirurgie en cas de perforation

159 Traitement des ulcères - 3
Toujours détruire les hélicobacters (biopsies, breth tests, sérologie) C’est l’éradication

160

161 Les gastrites Fréquentes
Ce sont des lésions diffuses et superficielles Surtout de description anapathologique La frontière avec l’ulcère est parfois ténue: gastrites ulcérées, érosives Rôle encore et toujours d’hélicobacter

162 Les gastrites On ne va pas les énumérer
Le plus souvent leurs symptômes et leur traitement sont proches de celui de l’ulcère mais pas toujours Gastrite atrophiques Gastrite de ménétrier Gastrite allergiques Etc..;

163 Le cancer de l’estomac C’est une maladie en vois de raréfaction
On attribue cela: au frigidaire A la lutte anti HP

164 Le cancer de l’estomac L’ulcère duodénal ne cancérise jamais
L’hélicobacter est un gros responsable Souvent mais pas forcément conséquence D’une gastrite chronique D’un ulcère chronique

165 Le cancer de l’estomac C’est essentiellement un adénocarcinome
Rarement un lymphome Très rarement Des métastases Des tumeurs rares

166 Son pronostique Mauvais

167 Son pronostique Mauvais Mais 80% des in situ guérissent
La chirurgie peut le guérir D’où l’importance d’y penser

168 Les signes du cancer de l’estomac
Ceux de l’ulcère! Ou pas de signe L’amaigrissement inexpliqué Les douleurs atypiques de l’épigastre/abdomen Le dépistage: Famille à risque Surveillance

169 Le diagnostique L’endoscopie L’anapathologie

170 .

171 Le diagnostique L’imagerie Le scanner thoraco abdominal L’IRM
L’échoendoscopie

172 Le diagnostique L’endoscopie L’anapathologie L’imagerie La biologie
L’anémie, l’inflammation, la dénutrition Les marqueurs CA 199 et ACE

173 Le Pronostique Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire

174 Le Pronostique Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire
Il va dépendre du type histologique Il va dépendre de l’envahissement loco régional

175 .

176 Pronostique 100 cancers gastriques
20% sont superficiels, sous muqueux/muqueux 60% sont des adéno K T2 et + (20% guériront) 5% de lymphomes 10/15% de lésions complexes

177 Traitement endoscopique
La mucosectomie

178 Traitement chirurgical
C’est la gastrectomie Totale, ou partielle Avec curage ganglionnaire Avec rétablissement de continuité

179 .

180 .

181 Autres pathologies de l’estomac
On a vu l’ulcère On a survolé les gastrites On a vu le cancer

182 Autres pathologies de l’estomac
Les corps étranger

183 Autres pathologies de l’estomac
Les gastro-parésie Ce sont des paralysies de l’estomac

184 Autres pathologies de l’estomac
Les tumeurs sous muqueuses Elles sont fréquentes Certaines peuvent se cancériser Le problème est leur inaccessibilité

185 Les Diarhées Les maladies du Grêle
.

186 LES DIARRHEES Définitions scientifiques
C’est l’émission de selles supérieur à 300 gr par jour

187 LES DIARRHEES Définitions scientifiques Définitions usuelles
Des selles trop liquides ou trop nombreuses

188 LES DIARRHEES Définitions scientifiques Définitions usuelles
Elles sont aigues Ou chroniques au-delà de trois semaines

189 Les diarrhées en pratiques
On pèse rarement les selles On appellera diarrhée toute modification brutale des selles vers l’état liquide

190 Les gastro-entérites Ce sont des diarrhées généralement brutales et brèves. Elles ont trois causes Bactérienne Virale Toxique

191 Les gastro-entérites Le contexte les expliquent
Epidémie, rhume, repas douteux, Les signes sont parfois spectaculaires Douleurs, vomissements, selles multiples en eau, fièvre,

192 Les gastro-entérites non graves
Leur évolution est rapidement bonne Quelques jours, diète instinctive, boire, repos On peut les aider Anti douleur (Spasfon, paracétamol) Pansements (Smecta Bedelix) Désinfectant (Nifuroxazide) Anti diarrhéique + ou -

193 Les gastro entérites aigues graves
Dépassant quelques jours Douleurs atroces, faux besoins, émissions glairo sanglantes, ventre suspect Mauvaise réponse aux traitements simples

194 Les gastro entérites aigues graves
Il faut une culture de selle Bactéries (Salmonelle, Shigelles, Yersinia, Coli Parasites (amibes, lamblias) Il faut un traitement approprié Antibiotiques, Réhydratation, Il peut être nécessaire d’hospitalier, de faire un examen pour les diagnostiques différentiel

195 Les causes de diarrhée aigue
Les gastro entérite Les affections aigues du colon voir du grêle Maladies ischémiques, Colite pseudomembraneuse et antibiotiques Parfois des maladies chroniques de l’intestin

196 Les diarrhées chroniques
Ca devient compliqué On va s’intéresser à leurs mécanismes Osmotique (Mg², hydrates de cabones) Sécrétoire (non améliorées parle jeune) exsudatives Motrice Interroger ++++ On aura besoin d’examens

197 . .

198 Les diarrhées chroniques
On interroge Diarrhées médicamenteuses: Secondaire ou surdosage Rôle des aliments Le retentissement clinique: Poids++ De signes de gravité: fièvre, sang, syndrome rectal

199 Les diarrhées chroniques
Poids des selles de 24 heures Stéatorrhée de 24heures Coloscopie courte ou longue Anapathologie du colon, du grêle Exploration du grêle Recherche de causes: dosages hormonaux

200 En conclusion avec les diarrhées chroniques
Certaines sont fonctionnelles, sans maladie Les maladies sont celles du colon, du grêle Mais aussi les insuffisances pancréatiques Mais aussi les maladies hormonales

201 Maladies de l’intestin grêle
Elles sont rares Elles sont aussi rares que variées L’organe est d’accès difficile

202 Les symptômes des maladies du grêle
Non spécifiques Les douleurs, la diarrhée, le ballonnement Spécifiques La malabsorption:

203 Le syndrome de malabsorption
La diarrhée: Avec une stéathorrée, L’amaigrissement Le syndrome carentiel: Hypoalbunémie Anémie carentielle en fer, en Vit B12, en folate Carence en calcium, vitamine D

204 Un diagnostique différentiel Endocrine= l’insuline Exocrine= Les enzymes lipolytique et protéolytiques L’insuffisance pancréatique exocrine

205 Qu’est-ce que l’intestin grêle?
Avec le poumon c’est la porte ouverte entre l’organisme humain et le milieu extérieur Le poumon assure les échanges gazeux Le grêle assure tous les autres échanges

206 Porte ouverte: Conséquences
Il faut une grande surface d'échange pour assurer l’absorption à l’échelle moléculaire, le grêle affiche 50mètre carré de surface Il doit disposer d’un formidable système immunitaire pour faire barrière aux microbes. Sa vascularisation doit être irréprochable

207 Condition préalable à son fonctionnement
Les microorganismes doivent être tués avant: La nourriture doit être préparé: Broyée Les dents! Liquéfiée La salive, l’estomac Additionné d’enzymes idem et bile/pancréas Brassée L’estomac Réchauffée

208 Anatomie du grêle

209 Anatomie du grêle

210 Les villosités -Le grêle mesure 4 à 6 mètres sur trois cm de diamètre, cela ferait 0,5 mètre carré de surface d’échange -Il y en a 50m², cent fois plus! Grace aux villosités

211 .

212 .

213 L’exploration de l’intestin grêle
Anathomologie il est accessible: Facilement à ses deux bouts Très difficilement pour le reste: grêloscopie Visuellement: La vidéocapsule: Scannographiqument: entéroscanner Indirectement: La biologie: Shilling, Dxilose,carmin, etc…

214 Prélèvement anapathologique

215 Vidéocapsule

216 Vidéocapsule suite

217 Entéroscanner

218 Le big bazar des explorations
Test de Shilling, Dxylose Rouge carmin Transit baryté du grêle IRM échographie

219 Maladies du grêle Les cancers sont rares Adénocarinomes du grêle, rare
Lymphome du grêle: Plus fréquent. Autres: Carcinoïdes

220 Maladies du grêle . Les cancers sont rares
La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten La maladie de Crohn

221 La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten

222 La maladie coeliaque Le gluten est la fraction protéique du blé, il est fait de multiples protéines, l’une d’elle entraine l’allergie (alpha gliadine)

223 La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten Elle a pour conséquence une réaction immunitaire générale avec production d’anticorps et surtout locale avec réaction inflammatoire et autoimmunisation contre l’entérocyte

224 La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten Elle a pour conséquence une réaction immunitaire. Celle-ci entraine l’atrophie villositaire

225 . L’atrophie villositaire

226 Signes de la maladie coeliaque
Clinique: Douleur, gène abdominale Malabsorption, Diagnostique Biopsique Anticorps (anti gliadine, endomysium, anti transglutaminase)

227 Traitement Régime sans gluten A vie
Amélioration clinique en quelques jours, Amélioration anapathologique en plus de six mois Rechute en cas de réintroduction

228 Maladies du grêle . Les cancers sont rares La maladie de Crohn
La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten La maladie de Crohn

229 La maladie de Crohn Nous la reverrons avec le colon
Elle affecte de façon variable le grêle, le colon et l’anus, d’où de multiples formes cliniques et évolutives

230 Autres maladies du grêle
Elle sont nombreuses et rares et difficiles de diagnostique Ce n’est pas votre problème Maladie de Whipple Sprue tropicale Ischémie du grêle Entérite à éosinophiles Diverticules

231 Ischémie du grêle: Veineuse ou artérielle, aigue ou chronique

232 Infarctus du grêle Mortel Urgence chirurgicale

233 Angor mésentérique Encore une douleur abdominal,
Liée à l’effort, pardon à la digestion

234 Ischémie du grêle Chirurgie vasculaire

235 LE COLON Rappel anatomique Physiologie L’exploration du colon
Pathologie recto colique

236 Rappel anatomique

237 .

238 Tuniques du colon

239 .

240 Le rectum

241 La physiologie colique
C’est un milieu septique. Flore bactérienne. Levures: candidas essentiellement Anaérobies: Virus: Plus de 500 répertoriés Bactéries gram – Bactéries gram+

242 La physiologie colique
Les bactéries aérobies gram- E Coli Klebsielle, entérobacter, etc… Les bactéries aérobies gram+ Staphylocoques: Blancs et dorés Streptocoques = entérocoques ou streptocoques D

243 La flore intestinale Seul le colon est septique,
Ni l’estomac ni le grêle La flore microbienne colique apparait dés la naissance Elle est indispensable à la vie (rôle de barrière)

244 La flore intestinale La détruire nuit au malade:
Destruction intempestive par les antibiotiques Flagyl/Métronidazol (anaérobies) Pénicillines/quinolones/macrolides (aérobies) Les probiotiques prétendent la reconstituer

245 La flore intestinale Elle est n’est pathogène que si elle quitte le colon Plaie péritonéale Infection de paroi colique Translocation bactérienne

246 La physiologie colique
La réabsorption de l’eau: Il ramène de 1,5 à 0,150 litre la quantité d’eau dans les selles La selle sèche représente trente grammes par jour La destruction de composés par les bactéries coliques: Cellulose Protéines (putréfaction)

247 Les gaz coliques L’air: Il en arrive un peu du grêle, de l’air dégluti
CO2, méthane, H2S Hydrogène Divers composés aromatiques Soit ils passent dans le sang, vers les poumons Soit ils partent en bas

248 La physiologie colique
L’organe est surdimensionné. On peut en enlever des morceaux, il s’adapte. On peut se constiper des jours, des semaines. Son retrait total pose le problème de diarrhées.

249 La physiologie colique
La commande nerveuse Les plexus nerveux mésentériques suivent les ramifications vasculaires. Le colon a des récepteurs: Sensitifs Barométriques Moteur

250 L’EXPLORATION du COLON
La coloscopie La coloscopie virtuelle Les examens de selle Le scanner

251 La coloscopie C’est l’examen princeps du colon
Elle recouvre de nombreux synonymes: Endoscopie colique Coloscopie totale si elle voit le caecum Sigmoïdoscopie si elle ne voit que cet organe Rectoscopie si elle ne voit que le rectum Partielle si elle n’atteint pas le caecum Avec iléo scopie si elle voir la dernière anse grêle

252 La coloscopie Elle permet de voir et de biopsier et de procéder à de nombreux gestes techniques. Elle associe deux technologies Celle de la fibre optique, conductrice de lumière voir de l’image sur les premières générations Celle de la vidéo sur les générations actuelle

253 La coloscopie

254 Aspect pratique Un local est dédié à l’endoscopie
Le matériel coute cher et est fragile Le matériel est nettoyé et désinfecté entre chaque examen selon des normes et protocoles précis Une traçabilité est appliquée à ces examens

255 La traçabilité Concept moderne qui cherche à relier à travers le temps le patient aux matériels qui ont été utilisé pour son examen En l’occurrence on trace: L’endoscope, son numéro, le registre des examens. Les matériels jetables ou restérilisables utilisés Les procédures de nettoyage désinfection Les noms des intervenants

256 .

257 .

258 .

259 Indications de la coloscopie
Elle serait illimitées mais: L’examen est cher, environ 800 euros avec anesthésie générale. L’examen est lourd: Une préparation rigoureuse est nécessaire quatre jours avant et surtout la veille Il faut une anesthésie générale Elle n’est pas dépourvue de danger: Perforation, saignements,

260 Indications de la coloscopie
Dépistage des polypes dans les familles à risque Diagnostique des diarrhée complexes Diagnostique des colopathies fonctionnelles passé 45/50 ans Exploration des rectorragies, «  des anémies Etc…

261 La coloscopie virtuelle
Elle consiste a obtenir les mêmes images avec un scanner et une reconstruction du colon par ordinateur. Elle est appelée à se généraliser Elle a trois intérêts: Eviter l’anesthésie Limiter les risques accidentogéne Moins cher

262 Les examens de selles La technologie permet la guerre des étoiles.
L’analyse de selle c’est « l’infanterie » Elle permet de dépister la présence de sang dans les selles: Une fois par deux ans entre 50 et 75 ans. Elle permet la coproculture parasitologie. Les aide au diagnostique de diarrhées

263 Le scanner Outre la coloscopie virtuelle le scanner classique a un réel intérêt: Il étudie l’épaisseur des parois rectales, coliques Il peut voir des tumeur coliques un peu grosses Il étudie les diagnostique différentiels Il fait le bilan d’extension des cancer

264 PATHOLOGIE COLIQUE 1 La COLOPATHIE FONCTIONNELLE
2 Les TUMEURS COLIQUES 3 Les Maladies inflammatoires: RCH CROHN 4 Les DIVERTICULES 5 Les autres maladies

265 1 La Colopathie fonctionnelle
C’est de loin la plus fréquente pathologie du colon Elle touche 10 à 20% de la population Elle associe souvent le grêle voir l’estomac

266 La colopathie fonctionnelle
Ce n’est pas une maladie Mais c’est un trouble variable et chronique Ce peut être un trouble très invalidant C’est un trouble sensitivo moteur du colon Chronique Associant plus ou moins trois types de signes: Anomalie du transit Ballonnement Douleurs

267 La colopathie fonctionnelle
Les troubles varient Selon le stress Selon la période du cycle Selon les aliments Selon l’activité Selon le psychisme: Mais ce n’est pas une maladie psychosomatique dans la plupart des cas

268 La colopathie fonctionnelle
Les examens complémentaires sont normaux Les traitements simples sont souvent efficace Traiter la constipation Donner des antispasmodiques: Spasfon Des régulateur de la motricité Des pansements Des charbons, des probiotiques

269 La colopathie fonctionnelle
Bénigne elle pose essentiellement le problème des diagnostiques différentiels Bénigne elle pourrie parfois la vie

270 2 Les tumeurs coliques Bénignes: Ce sont les « polypes »
Malignes, le « cancer du colon »

271 Les polypes Par définition c’est un relief de la muqueuse colique. En pratique ce sont des tumeurs bénignes d’origine muqueuse Le risque c’est la dégénérescence cancéreuse Ils sont adénomateux, à potentiel dégénératif ou Hyperplasique, sans risque La règle est de tous les enlever.

272 .      

273 .

274 .

275 Qui fait des polypes? Tout le monde peut en faire un ou plusieurs dans sa vie Tous les polypes ne se cancérisent pas et ils peuvent se cancériser dans des délais très long Mais il y a des facteurs de risque…

276 Facteurs de risque des polypes
Un parent du premier degré atteint, et d’autant plus qu’atteint jeune et ou de multiples polypes ou de polypes dangereux. Un parent de moins de soixante ans atteint de cancer colique Un antécédent personnel de polype colique de type adéno villeux

277 . On définit des facteurs de risque au niveau national pour dépister les polypes par coloscopie Un parent de moins de soixante ans avec un cancer colique, ou un polype à haut risque, un parent du premier degré atteint de polypose génétique Pour les autres on propose le dépistage par hémocult tous les deux ans passé 50 ans Enfin beaucoup de polypes sont découvert par hasard à l’occasion de coloscopies pour d’autres indications.

278 Les polyposes familiales
Elles sont rares Et concernent la minorité des polypes Polypose génétique familial Syndrome HNPCC Etc… Ce sont des familles surveillées de très prés

279 LE CANCER COLIQUE C’est un adénocarcinome.
Tout sexe confondu c’est le cancer le plus fréquent: par an. C’est donc un fléau mais: il est curable, 50% de guérison. Enfin on peut le prévenir. C’est la destruction des polypes.

280 .

281 Circonstances de découvertes du cancer colique
Bien sur le saignement: toute rectorragie est examinée. Une anémie de déperdition La modification du transit L’amaigrissement Des douleurs abdominales Une complication: L’occlusion…

282 Diagnostique du cancer
C’est d’abord la coloscopie qui permet l’anapathologie Voir la chirurgie en urgence sur une occlusion Parfois c’est d'autres examens Un scanner Un lavement baryté dans le cadre d’une occlusion Un toucher rectal

283 Bilan d’extension Bilan d’opérabilité:
Etat général Imagerie abdominale pulmonaire et hépatique Scanner, échographie, radiologie de poumon Biologie: ACE et CA199 Hépatogramme

284 Traitement du cancer colique
La chirurgie La chimiothérapie La radiothérapie

285 La chirurgie colique

286 . Elle consiste à enlever un tronçon colique avec une marge de sécurité d’au moins deux cm Le tronçon est défini par son origine vasculaire car il faut récupérer les ganglions lymphatiques satellites du paquet vasculaire.

287 . Rectum bas: amputation abdomino périnéale
Rectum haut: résection antérieur du rectum Sigmode: Sigmoïdectomie Colon gauche: Hémi colectomie gauche Colon droit: hémi colectomie droite Pour le transverse c’est l’hémicolectomie du même coté que la tumeur

288 .

289 . La chirurgie permet seule la guérison du cancer
Elle permet le pronostique en récupérant les ganglions et permettant l’analyse anapathologique du péritoine alentour Elle permet le contrôle visuel de la cavité abdominale recherche de métastases et exérèse des lésions péritonéales si possible.

290 Chirurgie atypique Electrorésection transanale
Mucosectomie endoscopique Dissection endoscopique

291 Cas des métastases On peut faire des ré interventions Abdominales
Métastasectomie hépatique Métastasectomie pulmonaire

292 La radiothérapie: Elle n’a de place que dans le cancer du rectum
Elle est très protocolisée Ses complicaitons sont limitées

293 La chimiothérapie Elle ne guérit pas le cancer
1 Mais elle renforce les chances de guérison 2 Elle retarde l’évolution des tumeurs dépassées

294 Traitement du cancer colique
Toujours la chirurgie Radiothérapie si rectum Chimiothérapie selon la classification TNM

295 .

296 Pronostique du cancer colique
0 chances de guérisons avec des métastases diffuses 99% de guérison au stade T1 30 à 70% dans les formes habituellement découvertes

297 Durée de survie Pour les formes incurables
Ce peut être quelques semaines, mois C’est souvent deux à cinq ans C’est parfois prés de dix ans

298 En conclusion Le cancer du colon est le plus fréquent tout sexe confondu Ce n’est pas le pire au plan pronostique En plus on peut éradiquer la lésion précancéreuse: Le polype

299 Les Maladies inflammatoires du colon
Ce sont deux sœurs jumelle appelées maladie de Crohn et recto colite hémorragique

300 La maladie de Crohn Elle est protéiforme
Elle peut toucher les trois organes: Grêle et essentiellement dernière anse grêle Le colon L’anus

301 La maladie de Crohn: son terrain
Typiquement la jeune fille aux yeux bleu et aux cheveux blond En réalité tout le monde et à tout âge Son origine est inconnue: Facteur infectieux Facteur génétique Facteur autoimmun

302 La maladie de Crohn C’est une maladie inflammatoire intéressant muqueuse sous muqueuse et musculeuse et séreuse donc toutes les couches du tube digestif

303 La RCH Elle n’intéresse que le colon
En général son point de départ est rectal Pas de terrain particulier

304 Caractéristiques de ses maladies
Elles évoluent par poussées Typiquement: Une diarrhée glairo sanglante Des douleurs abdominales Des faux besoins Un syndrome inflammatoire, une asthénie, des rhumatismes

305 Diagnostique Le point d’appel Clinique Appelle l’endoscopie
Appelle l’anapathologie

306 L’évolution Toute les formes sont possibles: Un seul symptôme
De rares poussées Des poussées cédant au traitement Des signes très modérés, très sévères Des formes menaçant la vie Souvent elles altèrent la qualité de vie à des degré variable

307 Le traitement Le régime sans résidu La nutrition parentérale
La cortisone Le 5ASA et la Salazopyrine Les immunosuppreseurs Les anti TNF Les traitements d’appoint

308 Le Pronostique Le pronostique vital est rarement menacé avec les traitements modernes Mais la qualité de vie est altérée à des degrés variables, lors des poussées Il existe une surexposition Au cancer Au complications iatrogènes

309 Maladie de Crohn

310 RCH

311 Les diverticules

312 Les diverticules C’est une hernie de la muqueuse: Colique en général
Sigmoïdienne en général Dans le péritoine

313 Les diverticules En France plus de 50% des gens en ont après 60 ans
Ce n’est donc pas une maladie

314 Diverticules colique

315 Pouvoir pathogène des diverticules
Ils peuvent saigner Ils peuvent amplifier des colopathies Ils peuvent surtout s’infecter Infection de la paroi colique, c’est une cellulite infectieuse: sigmoïdite, diverticulite, Perforation dans le péritoine: Sigmoïdite perforée, abcés péri colique, diverticulite grave

316 Le saignement diverticulaire
Rectorragie subite De un à quelques jours, Violente Sang avec des caillots Personne d’un certain âge Souvent sous Aspirine ou AINS Evolution très souvent favorable

317 La diverticulite Elle est fréquente Son diagnostique est clinique
Douleur Syndrome infectieux Ou endoscopique L’examen d’élection est le scanner qui apprécie la péri infection colique

318 La diverticulite C’est une urgence: Antibiotiques, per os voir en IV
Glace sur le ventre Antalgique

319 Devenir de la diverticulite
Dans le pire des cas, rare, la chirurgie en urgence Le plus souvent la guérison sans séquelles On peut réséquer chirurgicalement à froid la zone diverticulaire selon: L’âge, le nombre des diverticules, le nombre des crises, la gravité des crises,

320 Prévention des complications diverticulaire
Lutter contre la constipation++ Eviter les médicaments à risque Supprimer les pépins? La chirurgie préventive au cas par cas

321 Les autres maladies coliques
Les colites infectieuses Les colites chroniques Les tumeurs rares Les troubles vasculaire

322 Les colites infectieuses
Toutes les gastro entérites altèrent plus ou moins la muqueuse colique Certaines plutôt plus: Amibes, Salmonelose, etc.. Cas particulier de la colite pseudomembraneuse (dut à clostridium difficile)

323 Les colites chroniques
Il existe tout un groupe de maladie rare altérant la muqueuse de façon microsocpique qu’il n’est pas nécessaire que vous connaissiez: Colite collagène Colite microscopique

324 Les tumeurs rares Outre l’adénome et le polype hyperplasique
Tumeur sous muqueuse Hamarthome Carcinoïde

325 Les troubles vasculaires
Ils sont de deux ordres Les angiomes Les troubles ischémiques

326 Les angiomes coliques On peut trouver de petits angiomes n’importe où, c’est rare On plus précisément des groupes d’angiomes dans le caecum: L’angiodysplasie caecale

327 Les troubles ischémiques
Il y a bien sur le redoutable infarctus mésentérique, très rare Et surtout la colite ischémique: C’est une nécrose vasculaire affectant les vaisseaux court Donc pas la musculeuse La muqueuse meurt et desquame, puis au fil des semaines elle se régénère

328 Causes de la colite ischémique
La pilule! Les colites infectieuses Les maladie emboligènes Les maladies athéromateuses

329 Les hémorroides Les hémorroïdes sont une formation anatomique normale
Tout le monde en a Elles sont internes, il s’agit du tissu muqueux qui recouvre la totalité du canal anal, elles assurent la transition sur deux cm ce long entre la muqueuse colique et la peau

330 .

331 .

332 .

333 .

334 Hémorroidectommie

335 La pathologie hémorroïdaire
Elles saignent

336 La pathologie hémorroïdaire
Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes

337 La pathologie hémorroïdaire
Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes Elles sont le siège de fissure

338 Fissurectomie

339 La pathologie hémorroïdaire
Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes Elles sont le siège de fissure Elles sont le siège de fistule

340 Abcés anal trans sphintérien

341 .

342 Traitement des hémorroïdes
Local Général Instrumental: Sclérose, ligatures Chirurgical

343 La chirurgie hémorroïdaire

344 Deux techniques Miligan Morgan Longo Par paquets séparés
Circonférentielle

345 Soins post opératoire Gérer la douleur Gérer la cicatrisation:
Longue: Trois à six semaines Soins locaux après les selles Jamais d’infection

346 Autres chirurgies proctologique
La fissure L’abcès

347 Autre pathologies anales
Les condylomes anaux

348 Autre pathologies anales
Les condylomes anaux: Virus HPV Les dermatoses Les incontinences

349 Kyste pilonidal Encore appelé kyste sacrococcygien
Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx

350 Kyste pilonidal Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx C’est un folicule pileux qui « pousse à l’envers » dans l’hypoderme Sa complication est l’infection Son traitement est la chirurgie

351 Les stomies Par définition c’est la mise d’un organe à la peau

352 Les stomies Par définition c’est la mise d’un organe à la peau
Colostomie Iléostomie Cystostomie Uretérostomie Etc..

353 Colostomie Elle sert à dériver les matières du colon directement vers une poche en évitant le passage par l’anus Elle peut être transitoire ou définitive

354 Appareillage Sur une stomie on peut mettre une poche en plastique qui recueille les selles Ou un bouchon qui ferme l’orifice, moyennant un lavement évcuateur par jour ou par deux jours (instillation)

355 Problème des stomies Psychologique
Positionnement par rapport à la ceinture Fragilisation de la paroi abdominale

356 Problème infirmier des stomies
Les colles sont allergisante La peau autour de la poche doit être en bon état sous peine de fuites En cas de diarrhée des décollements sont possibles En somme la pose de la poche doit faire l’objet de beaucoup de soins

357 Lithiase biliaire C’est l’apparition de grains solides dans la bile, de la taille d’un grain de sable à plusieurs cm de diamètre parfois. Avec le temps ils peuvent se calcifier

358 Lithiase biliaire: pourquoi?
C’est le fruit d’un déséquilibre dans la composition de la bile La bile est un mélange en solution de: Sels biliaire Cholestérol Bilirubine

359 Lithiase: Où? Là ou la bile s’attarde: La vésicule

360 Problèmes posés par la lithiase
Mécanique Abrasion de la paroi vésiculaire Obstruction de la tuyauterie: Canal cholédoque Infectieux: Vésicule ou voie biliaire cancéreux

361 Histoire naturelle de la lithiase biliaire
Femme Longtemps asymptomatique Toutes les lithiases ne se compliquent pas On n’opére pas systématiquement les lithiases asymptomatique On conseille la chirurgie systématique des lithiases qui se sont exprimées

362 .

363 .

364 Pathologie calculeuse
La vésicule Irritation = Colique hépatique Infection = Cholecystite La voie biliaire Migration de calcul = Colique hépatique Migration compliquée = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancréatite

365 Colique hépatique Vous connaissez On réalise une échographie:
Une biologie: Cytolyse?, cholestase?, pancréatite?, syndrome infectieux? A part la présence de calculs tout est normal On conseille l’ablation de la vésicule

366 La cholécystite aigue C’est le même tableau
Mais avec un syndrome infectieux On commence par les antibiotiques, puis on enlève la vésicule

367 La lithiase de la voie biliaire principale
C’est une colique hépatique L’échographie ne voit pas forcément le calcul La biologie montre une cytolyse (transaminases un peu élevées transitoirement) Parfois une choletase ou une réaction pancréatique

368 Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
C’est un peu plus compliqué: Sur des migrations transitoires, cas habituel Cholecystectomie Avec opacification per op du cholédoque Et récupération des calculs choledocien s’il y en a.

369 Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
C’est un peu plus compliqué: Sur des migrations transitoires, cas habituel Sur des migration coincées Cathétérisme rétrograde de la voie bilaire Et cholecystectomie

370 L’angiocholite C’est l’infection des voies biliaires. Elle entraine de facto une septicémie Généralement en amont d’un calcul enclavé C’est le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et de l’infection Mais avec un contexte d’urgence

371 La pancréatite lithiasique
La pancréatite peut ne pas dominer le tableau Ou au contraire toute pancréatite aigue fait rechercher une cause bilaire

372 Traitement de la pancréatite aigue biliaire
Ce peut être la désobstruction en urgence C’est toujours la cholecystecomie par la suite

373 C’est trop simple Mais c’est bien assez compliqué

374 Pathologie calculeuse
La vésicule Irritation = Colique hépatique Infection = Cholecystite La voie biliaire Migration de calcul = Colique hépatique Migration compliquée = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancréatite

375 Parceque Les calculs peuvent ne pas être visible: microcalculs
Il y a des autres causes d’obstacle des voie biliaire: tumeurs notamment, maladies rares Souvent la biologie est faite à quelques jours de la crise et elle est normale, mais ça ne prouve rien Les choses peuvent aller du tableau peu douloureux au risque de mort immédiate

376 On peut mourir d’une pathologie biliaire calculeuse

377 Les lithiases biliaires graves
Pancréatite aigue grave Angiocholite avec septicémie majeure et choc septique Péritonite Complication de la chirurgie Et calculo cancer

378 Traitement de la lithiase biliaire
C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie La base est la cholecystectomie

379 .f

380 Traitement de la lithiase biliaire
C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie Ce sont les manœuvres rétrogrades Ablation de calcul Sphinctérotomie Prothése

381 Traitement de la lithiase biliaire
C’est la chirurgie Ce sont les manœuvres rétrogrades La dissolution des calculs?

382 Traitement de la lithiase biliaire
C’est la chirurgie Ce sont les manœuvres rétrogrades La dissolution des calculs La lithotritie

383 Les cancers des voies biliaires
Rares mais en augmentation De très mauvais pronostique Souvent révélés par un ictère nu dut à une dilatation des voies biliaire intra hépatique

384 Leur gravité vient de la quasi impossibilité de les enlever, surtout le cancer des voies biliaire et du hile du foie Et de la proximité immédiate d’organes clef

385 Pancréas Les pancréatites aigues Les cancers
Les pancréatites chronique Le diabète

386 Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante
Elle est fabriquée seulement dans les quelques millions d’ilots de langerhans, microscopique, situés dans le pancréas endocrine

387 Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante
Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans

388 Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante
Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans Parfois c’est leur épuisement par sur stimulation qui entraine la carence en insuline Et parfois sa disparition est liée à des maladies du pancréas exocrine qui détruisent mécaniquement les ilots de Langerhans

389 La pancréatite aigue Elle est dut à l’activation au sein des canaux du pancréas exocrine des enzymes protéolytiques et lipolytiques Elle entraine l’autodigestion du tissu vivant du pancréas puis des organes de voisinage, Et le liquide mortel se répand dans les espaces anatomiques

390 Les signes de la pancréatite
Peu de parallélisme anatomo clinique: La douleur du pancréas Les signes de complications

391 Complications de la pancréatite aigue
Il y en a une infinité L’hyperalgie, la détresse respiratoire, les troubles métaboliques, le choc volémique La pire de toute est l’infection de séquestres de tissus nécrosés qui peut survenir de J1 à J60

392 Prise en charge de la pancréatite aigue
C’est une urgence vitale Y penser Le diagnostique repose sur les enzymes Amylase Lipase Le scanner est urgent

393 .

394 Prise en charge de la pancréatite aigue
Bilan biologique exhaustif Gérer la douleur Gérer l’état de choc Rechercher toutes les complications possibles

395 Pancréatite et douleur
Place de la Morphine Et d’autres médicaments (Xylocaine)

396 Pancréatite et choc Perfusion: Hypovolémie Suivre le rein
Suivre le poumon Suivre le cœur Suivre les nombreux troubles métaboliques

397 Evolution Elle peut être rapidement favorable
Mais le malade peut aller très bien avec de redoutables séquestres qui le menace continuellement pendant des semaines

398 Evolution Elle peut être rapidement favorable
Elle peut être rapidement mortelle Elle peut se solder par une bataille de plusieurs semaines en réanimation, le patient enchainant des complications puis des complications de complications

399 Evolution Elle peut être rapidement favorable
Elle peut être rapidement mortelle par état de choc toxique cardiaque pulmonaire ou rénal, Puis par choc septique

400 Toute pancréatite aigue impose la recherche acharnée d’une cause
Parfois on ne trouvera pas Cause biliaire+++ Alcool++ Pancréatite chronique+++ Malformation anatomique+ Médicament, etc..

401 Guérison des pancréatites aigues
Souvent totale et sans séquelle Parfois il reste un diabète Dans les mois qui suivent le malade peut garder un faux kyste du pancréas

402 Place de la chirurgie dans les pancréatites aigues
On n’opère que la main forcée: Cathétérisme rétrograde des voie biliaire et sphinctérotomie Drainage chirurgical de séquestre infectés

403 Le cancer du pancréas Les tumeurs rares: L’adénocarcinome du pancréas:
Bénigne avec un potentiel de malignité Maligne mais non adénocarcinomateuse L’adénocarcinome du pancréas: 99% fatal Survie de quelques mois à quelques années, rarement plus de cinq ans

404 Les signes du cancer du pancréas
L’ictère nu L’amaigrissement inexpliqué La douleur Le diabète récent Autres

405 Tardivité du diagnostique
Passé deux cm la tumeur tuera Trouver les cancers débutant reste un rêve

406 .

407 Diagnostique du cancer du pancréas
C’est tout le problème

408 Diagnostique du cancer du pancréas
C’est tout le problème Car il est très difficile pour les tumeurs inférieur à quelques cm Le scanner voit au dessus de deux cm L’IRM et l’échoendoscopie peuvent voir le cm, encore faut-il y penser

409 L’obsession de l’anapathologie
Voir pour biopsier

410 Le devenir du cancer du pancréas
Il va surtout tuer par l’envahissement locorégional. Duodénum Cholédoque Plexus cœliaque Péritoine Etc… Parfois il métastase massivement

411 C’est un fléau Il touche beaucoup d’adulte vers la cinquantaine
Il est de plus en plus fréquent Son traitement est lourd

412 Traitement La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie

413 La chirurgie Curative: 25% des cas…, 95%de récidive Paliative:
Anapathologie Bilan d’opérabilité Destructions des nerfs splanchnique Dérivation curative ou prophylactique Gérer des complications

414 La radiothérapie Non systématique, elle fait partie de l’arsenal thérapeutique pour aider le malade à durer

415 La chimiothérapie Elle est quasi systématique
Elle comporte plusieurs lignes successives, Modifiées en fonction des imageries et des critères cliniques, biologiques.

416 La pancréatite chronique
C’est une maladie fréquente Avec trois conséquences: Insuffisance pancréatique exocrine Diabète Risque de cancérisation

417 Signes cliniques Douleur +++ L’amaigrissement Les conséquences:
déclenchée par les repas par l’alcool L’amaigrissement Les conséquences: Malabsorption, Diabète

418 Le diagnostique repose sur l’imagerie
Echographie Scanner IRM Echographie endoscopique

419 Le pancréas malade Grossi ou s’atrophie Calcifie Dilatation du Wirsung
Faux kystes

420 Complications Douleur Faux Kyste Diabète La malabsorption

421 Causes des pancréatites
L’alcoolisme ++ Mais ce n’est pas la seule cause! Héréditaire Autoimmune Maladies particulières

422 PREMIER CAS CLINIQUE Monsieur François PIGNON entre à 18 heures dans le service pour vomissements. Il a 60 ans Toutes ses dents Un stent cardiaque posé il y a 4 mois pour menace d’infarctus Une occlusion du grêle sur bride en 1985

423 Qu’à fait le médecin? Il suspecte une gastrite aigue
Les vomissements ont commencé il y a 5 jours et le patient est sous Kardégic 160 et Plavix Il se plaint de fortes douleur de l’estomac accrue lors des repas

424 Mais qu’à donc fait le médecin
Il n’exclue pas une pancréatite ou une pathologie biliaire Il a éliminé une occlusion. Monsieur François Pignon a des selles et des gaz, il n’est pas ballonné

425 Mais qu’à donc fait le médecin
1 Il a prévue un bilan 2 Et il a prévu des soins

426 Le bilan Une échographie abdominale est demandée pour demain matin
Une fibroscopie gastrique est demandée au plus vite Une biologie est demandée pour ce soir, vous en avez la prescription entre les mains

427 Le traitement Pose d’une perfusion avec sur 24 heures deux litres de G5 +4gr Nacl et 2gr Kcl Laisser à jeun OMEPRAZOL IV deux ampoules par jour PRIMPERAN quatre ampoule, deux par litre PERFALGAN un gramme en perfusette sur une heure si douleur

428 Il est 18 heure 10 Vous découvrez ce patient

429 Que faite vous? Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50

430 Que faite vous? Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50 Je vais le voir

431 Que faite vous? Je vais le voir
Et je réuni tout son dossier que je consulte

432 Comment aller vous appréhender ce patient ce soir?
.

433 Alors? .

434 La nuit débute Le bilan revient Cytolyse: Tgo Tgp sont à 1,5 normales
Pancréas: Lipase et amylase 10 fois au dessus de la normale Numération formule avec une augmentation modérée des blancs à et 70% de PN

435 Que fais-je? Je ne dérange pas le médecin, il a droit au repos

436 Que fais-je? Qu’elle est l’information importante
En quoi peut-elle changer les choses

437 Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00
Qu’est ce que je lui demande?

438 Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00
Il me demande si la pancréatite est une chose grave, un cancer par exemple? Qu’est-ce que je lui dis

439 .Les consignes L’échographie est prévue pour 10 heures
Il faut appeler pour un rendez vous de scanner en urgence La fibroscopie gastrique est prévue pour 12 heures Or on me propose le scanner à midi

440 . Je refuse le scanner puisqu’il est à l’heure de la fibroscopie gastrique et je m’excuse d’avoir dérangé la secrétaire de radiologie

441 DEUXIEME CAS CLINIQUE Madame Bianca Castaphiore a 80 ans et deux très beaux dentiers. Six opérations dans ses antécédents dont une hystérectomie il y a 20 ans et une cholécystectomie il y a dix ans Elle est hospitalisée depuis cinq jours pour bronchite aigue

442 . Elle est autonome, fait sa toilette seule, mange normalement et s’exprime bien Son traitement comporte: Cathlon à demeure Perfusette de Rocéphine deux fois par jour un gramme matin et soir Fluimucil trois cp par jour Kinésithérapie deux fois par jour On a arrêté l’oxygène nasal deux litres hier

443 L’équipe de nuit vous fait ses transmissions
Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis

444 L’équipe de nuit vous fait ses transmissions
Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis Que faites vous?

445 Les régions de l’abdomen Hypocondre droit - épigastre - HCG flanc droit - région ombilicale - flanc gauche fosse iliaque droite - hypogastre - FIG

446 Où Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

447 Où Quoi Où Quoi: Le type de douleur:
Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids Son intensité

448 Où quoi quand Où: Quoi: Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?
Durée? Rechercher les facteurs : Déclenchant Calmant

449 . Madame Castaphiore a mal dans le creux de l’estomac, une sorte d’étau, qui lui rappelle sa colique hépatique de 1998, quand elle respire c’est encore pire, et puis elle a la nausée A quoi pensez vous?

450 En attendant Zorro Que pouvez vous faire?

451 Zorro arrive Il pense à une occlusion
Demande une prise de sang, un ASP et une échographie Prescrit de la laisser à jeun

452 Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois
Est-ce une occlusion? Qu’a-t-il oublié?

453 Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois
Est-ce une occlusion? Qu’a-t-il oublié? Zorro peut-il retomber sur ses pieds?

454 L’échographie est normale La biologie montre une cytolyse + Cholestase
Tgo 4normales, Tgp 3 normales Bilirubine totale 26 mg, conjuguée 10 Amylasémie 0,8 fois la normale

455 Quels diagnostiques peut-on envisager
Cholécystite aigue? Pancréatite aigue? Angiocholite aigue? Hépatite aigue? Infarctus du myocarde? Occlusion?

456 L’évolution Enfin soulagée par du Perfalgan
Madame Castaphiore a cessé d’avoir mal en 24 heures, on arrête alors aussi le Perfalgan, elle va très bien

457 L’évolution Une nouvelle biologie hépatique est normale
Zorro déclare que c’est une migration calculeuse et qu’il y avait tout de suite pensé

458 Une cholangioIRM est programmée en externe
Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro) Que lui dite vous? ?

459 Une cholangioIRM est programmée en externe
Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro) Que lui dite vous? Que pourrait-on faire en cas de calcul visible dans le cholédoque?

460 CAS CLINIQUE NUMERO 3 Monsieur Nicolas ROYAL 55 ans arrive aux urgences suite à une rectorragie Il est très inquiet Agité de tics Mais semble en parfaite santé

461 Que faite vous Je vérifie l’état de choc? J’interroge le patient ?
Je pose une voie veineuse? J’appelle de toute urgence le médecin? Je m’occupe d’un malade plus urgent?

462 Qu’elle va être la finalité
D’abord voir s’il y a danger Voir s’il y a vraiment urgence Et avoir un avis médical

463 Le médecin examine monsieur ROYAL
Au TR il n’y a pas de trace de sang

464 Le médecin examine monsieur ROYAL
Au TR il n’y a pas de trace de sang L’interrogatoire devient important Où Quoi Quand

465 Que va-t-on faire? .

466 Que va-t-on faire? Monsieur ROYAL a eut une coloscopie de dépistage il y a un an Le médecin conclue à un saignement hémorroïdaire, on le rassure, on ne prévoit pas d’examen.

467 En discutant avec monsieur ROYAL vous apprenez qu’il n’a pas compris la question, la coloscopie de dépistage c’est sa femme qui l’a eut .

468 Un patient peut-il dire n’importe quoi?
.x

469 Le médecin revient Va-t-il demander une coloscopie?
Va-t-il la demander en urgence (garder le patient)?

470 Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard
Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir?

471 Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard
Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir? -normale, les hémorroïdes (90%) -petit polype, idem Gros polype, cancer, diverticule, angiome etc…