Anesthésie Obstétricale

Présentation au sujet: "Anesthésie Obstétricale"— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie Obstétricale
Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix CHU Besançon

2 Particularités de certaines voies basses

3 L’accouchement: pré-requis
3 étapes : 1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complète (10cm) 2è phase du travail : accouchement nécessitant l’engagement de la présentation fœtale, la descente dans l’excavation pelvienne puis le dégagement 3è phase du travail : Délivrance

4 Accouchement du siège Accouchement « eutocique »
Siège complet / décomplété / semi-décomplété Précautions +++ : terme, Indice de Magnin, Déflexion de la tête fœtale … Problème du siège : plus gros diamètre en dernier => Nécessité d’« accoucher » les épaules puis la tête dernière

5 Accouchement du siège Quelques manœuvres :
Vermelin : « sans les mains » - Lovset et Mauriceau +++

6 Accouchement du siège Les complications :
Relèvement des bras : Manoeuvre de Demelin, APD +++ Rotation du dos en arrière Rétention de tête dernière : Dérivés nitrés, spatules/forceps sur tête dernière Procidence du cordon

7 Pour un accouchement du siège
Equipe obstétricale et anesthésique sur place APD en place Perfusion d’ocytociques Salle interventionnelle Dérivés nitrés en salle Instruments ( spatules ou forceps) en salle

8 Accouchement des gémellaires
Voie d’accouchement dépend de la présentation de J1 et de la parité Primipare et J1 en siège = césarienne sinon : Voie basse acceptée APD +++ Valse à 4 Temps J1 : idem à un accouchement de singleton J2 : « intervalle libre », stop synto, vérification de la présentation dès la naissance de J1, RAPIDE : Si engagée : reprise des efforts expulsifs Si non engagée : VMI puis version grande extraction Délivrance

9 Accouchement des gémellaires
Complications : Rétraction de col : dérivés nitrés Accidents funiculaires Accrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochoriales Césarienne sur J2

10 Extraction instrumentale
Ventouse : instrument de flexion Forceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tête fœtale des prématurés « français » Nécessite : APD Présentation céphalique engagée Vessie vidée Perfusion d’ocytociques Possibilité de césarienne en urgence Participation active de la patiente pour ventouse

11 Dystocie des épaules Définition : la tête fœtale a franchi la vulve alors que les épaules ne s’engagent pas au détroit supérieur Fausses dystocies levées par : Manœuvre de Mac Roberts Appuis sus pubien Varie dystocie des épaules : Manœuvre de Jacquemier Episiotomie - Espérer que la patiente est sous APD

12 Procidence du cordon Issu du cordon ombilical en avant de la présentation fœtale après RPM Césarienne en urgence Refoulement de la présentation par SF Trendelenbourg Bémol : siège

13 Les dérivés nitrés en obstétrique
Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utérine Alternative à l’AG dans certaines circonstances nécessitant un relâchement utérin rapide chez les patientes sous APD 2 indications : siège, gémellaire Posologie : 50 à 150 μg par injection. Risordan® ou Nitronal® : 1 mg/ml à diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue à IDR Utilisation ancienne 1ère publication en 1882

14 Les dérivés nitrés en obstétrique
Alternative : Natispray® 0,3mg : 3 bouffées sublinguale ½ vie du produit 10 à 15 sec. Hypotension artérielle transitoire et modérée En cas d’échec, le recours à l’AG (séquence rapide + IOT) est la seule alternative Les halogénés à 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utérins mais exposent à l’atonie utérine …

15 Anesthésie pour DA RU Recommandations « crush induction » Nesdo-Celo
Avec IOT systématique

16 Pourquoi? Risque inhalation 10 à 100 fois supérieur
au risque allergique (Benhamou, AFAR 2008) MAIS INSERM, 7 morts maternelles liés à l’anesthésie 4 (+/-1) décès liés à un choc anaphylactique à la célocurine 0 dû à une inhalation…

17 Etudes de pratique Malgré les recommandations seulement
5 à 8% d’IOT rapportées… Que faire ? Attendre que les vieux partent en retraite ? Changer les recommandations ? A la maternité du CHU : Décès maternels liés à l’anesthésie : 0 Inhalation : 0 Choc à la célo : 0 « Crush induction » : très peu…

18 Notre Pratique Le mieux : RACHI quand c’est possible
Kétamine : 1 à 1.5 mg/kg Midazolam : 2 mg +/- Alfentanil (Rapifen®) si besoin IOT si : Repas très récent Geste long prévisible Hémorragie de la délivrance Mais ce ne sont pas les recommandations… A chacun de se faire son opinion

19 Hémorragie du post partum immédiat

20 HPPI : quelques chiffres
> 500 ml 5% des accouchements Imprévisible HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI Facteurs de risques : Travail long (ocytociques +++) Macrosomie, hydramnios, jumeaux Grande multiparité

21 HPPI : quelques étiologies
Plaie du tractus 8% Rétention placentaire 29% Atonie utérine 58%

22 HPPI : autres étiologies
Anomalies d’insertion placentaire Placenta praevia placenta acreta

23 HPPI : autres étiologies
Rupture utérine : ≈ 1% sur utérus cicatriciel 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère) Inversion utérine : très rare (1 sur ) souvent associé à un état de choc disproportionné Embolie amniotique : extrêmement rare, mais mortalité élevée défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine

24 Diagnostic d’HPPI : parfois difficile
Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil +++ circonscrit dans l’utérus circonscrit derrière le placenta : HRP Hémopéritoine hématome para vaginal ou pelvien Meilleurs critères = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catécholamines, besoin transfusionnel, troubles de l’hémostase) Hémocue (plus utile pour apprécier la sévérité)

25 Première cause de mortalité en France
Prise en charge non optimale : 87% des cas Plus de 74% des décès auraient pu être évités

26 Prévention des HPPI Délivrance dirigée : 5 UI de syntocinon en IVD dès dégagement de l’épaule antérieure Surveillance du décollement placentaire et des saignements Dès signes de décollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utérin Examen systématique du placenta : Révision Utérine au moindre doute Délivrance artificielle < 30 minutes (si délai > HPP : OR=7,56) 20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois délivrance terminée Surveillance rapprochée pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utérin, paramètres vitaux, vidange vésicale)

27 La première étape

28 (cristalloides/colloides)
Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi

29 L’anesthésie Il est recommandé de procurer à la parturiente et à l’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais (accord professionnel) Anesthésie péri durale Analgésie résiduelle Xylo 2% titrée Sauf si HD instable Rachi anesthésie Si HD stable et saignement modeste BUPI HB : 5mg Sufenta : 5 μg Anesthésie générale Avec intubation Oro trachéale Propofol/hypnomidate + Célocurine

30 … Deuxième étape

31 (cristalloides/colloides)
Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi

32 Nalador® (Sulprostone)
Prostaglandines IV : puissant utérotonique Plus efficace si administré avant la 30ème minute de l’HPPI Goffinet & al, JGOBR 1995 Mode d’administration : 500μg (1 amp) / 50ml 1ère ampoule sur 1h : 50ml/h (8μg / min) IVSE 2ème ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5μg / min) 3ème ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total Les ischémies myocardiques sont liées aux situations de choc (PA, FC, Cathécol.), pas au Nalador® lui-même Karpati & al., Anesthesiology 2004

33 Transfusion et Hémostase
Produits sanguins Culots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actif PFC : ratio 1/1 avec culots fibrinogène : objectif > 2g/l Charbit 2007 Plaquettes : objectif > /mm3 Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005 Gonzalez EA & al., J Trauma 2007 Johansson & al., Tranfusion 2007 Acide Tranéxamique (Exacyl®) 1 g à 2 g IVL en 5-10 min puis 1 g / h pendant 3h (total ≤ 4 g) Pas d’augmentation significative du risque thrombo-embolique P.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 2006

34 … Troisième Etape

35 (cristalloides/colloides)
Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi Préférer la chirurgie si césarienne en cours ou césarienne < 1h : ligatures vasculaires étagées, capitonnage utérin l’embolisation ou l’hysterectomie d’hémostase deviennent alors l’alternative Préférer l’embolisation d’emblée si accouchement voie basse, atonie utérine, lésions cervico vaginales… EMBOLISATION CHIRURGIE Ligature vasculaire capitonnage Si échec rVIIa Si échec HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

36 Embolisation Technique efficace et sûre
Analgésie péridurale en cours avec faible débit ou AL Arrêt du Nalador /artères utérines « spasmées » Respecter artère fémorale droite Surveillance globe utérin difficile pendant le geste Orientation embolisation en fonction étiologie

37 Prise en charge chirurgicale des HPPI
Capitonnage utérin Ligatures vasculaires : artères utérines bilatérales ; ligature étagée (ligament rond, Artères utérines et tubo-ovariennes Ligatures des artères hypogastriques HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

38 Pour finir… Surveillance en USI, ou en SSPI
Plus rarement en réanimation Désilet d’embolisation en place pendant 24h pour éventuelle ré-embolisation ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan d’hémostase!!!! Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la pose du KT.

39 Césarienne

40 Anesthésie pour césarienne
Généralités Césarienne : intervention chirurgicale visant à extraire un enfant par voie abdominale. Concerne 12 à 20% des accouchements Mortalité maternelle 4 fois + élevée que pour l’accouchement voie basse.

41 Est-ce une anesthésie à risque?
Deux situations très différentes : césarienne en urgence et césarienne programmée Risque de mortalité X6 en cas de césarienne sous AG 1,7 décès maternel pour 1 million de naissances vivantes en relation avec l’anesthésie (4,3 en 1980)

42 Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

43 Le cahier des charges de l’IADE
La césarienne est LA SEULE urgence chirurgicale « à la minute » Quel que soit le type d’anesthésie choisie, Quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit, Le bloc de césarienne doit être prêt à accueillir une patiente en urgence

44 Le cahier des charges de l’IADE
La liste… Respirateur Aspiration fonctionnelle Cuve d’halogéné (sévo) Plateau d’IOT Boite d’IOT difficile Plateau de perfusion Dispositif de surveillance per op prêt + alarmes pré réglées Plateau d’urgence avec : thiopenthal (500mg/20ml), Célocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), éphédrine (3mg/ml), Pabal® (1 ampoule)

45 TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE EN URGENCE

46 Ce qu’il faut garder à l’esprit…
RGO constant, retard à la vidange gastrique, augmentation de la pression intra abdo et de la sécrétion acide : c’est un estomac plein quelle que soit l’heure du dernier repas… CRF effondrée : réserves en O2 limitées Compression aorto cave : DLG +++ Pas d’auto régulation du débit placentaire (20% du DC à terme) directement corrélé au DC.

47 Anesthésie péridurale
À privilégier si césarienne en cours de travail avec APD en place Si et seulement si délai décision extraction > min Objectif = bloc niveau D4 Xylo 2% : 15 à 20ml + adjuvants +++ (sufenta®, catapressan®) On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10 min chez 98% Chute de TA modeste et légèrement retardée Attention risque d’échec si APD analgésique partiellement efficace

48 Rachi anesthésie Le « gold standard »
Si et seulement si délai décision extraction > min et pas d’APD en place Injection intra thécale bupivacaine HB + sufentanil +/- morphine On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min Hypotension artérielle rapide et profonde

49 Rachi anesthésie Gestion de l’hypotension
Compression aorto-cave DLG = 15° Le pré remplissage par les cristalloïdes ne sert à rien Le pré remplissage par les colloïdes réduit la fréquence et la profondeur des hypotensions Le co remplissage par les cristalloïdes est efficace L’éphédrine à forte dose (>30 mg) génère des acidoses fœtales La néosinéphrine : bolus de 50 à 100μg, pas d’effet sur les pH fœtaux, pas de tachyphylaxie DOIT ETRE PRIVILEGIEE

50 Anesthésie générale Urgence extrême ou contre indication à l’ALR
Pré oxygénation systématique +++ (3 CV) Induction quand les champs sont mis « nous sommes prêts » Thiopental + succinylcholine + manœuvre de Sellick Intubation séquence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et pré éclampsie) Dès que l’intubation est réalisée, l’intervention peut débuter « vous pouvez inciser » Antibioprophylaxie dans la foulée Urgence extrême = délai décision/extraction < 10 min!!!

51 Anesthésie générale Entretien de l’anesthésie 50% N2O / 50% O2
Halogéné faible C° (< 0,7 MAC) +/- hypnotique IV Curare non dépolarisant Au clampage du cordon Adjonction d’un morphinique Perfusion d’ocytociques Approfondissement de l’anesthésie Débuter l’antalgie post opératoire

52 Ce qu’il faut garder à l’esprit…
Tous les produits de l’anesthésie passent la barrière placentaire sauf les curares 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (anesthésistes confirmés vs débutants) Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/250 à 1/1900 césariennes

53 IOT difficile en obstétrique
L’IOT en obstétrique est 5 à 8 fois plus fréquente que chez la femme non enceinte, soit 1/250 Il n’y a pas de particularité de l’évaluation des VAS en obstétrique Evaluer de risque d’intubation difficile une première fois en consultation puis juste avant l’induction : l’incidence de Mallampati IV augmente de 34% entre 12 et 38 SA Le Mallampati est le facteur le mieux corrélé aux difficultés d’intubation chez la femme enceinte (RR = 11.3 pour une classe IV) L’association de 2 facteurs est suffisant pour prédire l’intubation difficile

54 Masque laryngé Algorithme de la SFAR recommande le masque laryngé : permet l’oxygénation, peut permettre l’intubation permet la réalisation de geste vitaux pour la mère et le fœtus. V. Faitot, H. Keita-Meyer, JEPU 2011, Pp : 75-83 Une série de 1067 césarienne sous fastrach a été publiée, et a conclu que ce dispositif était efficace et « probablement » sûr dans le cadre d’une césarienne programmée. Han T.H. et al Can Journal Anaesth 2001, 48.

55 Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation
Découverte après l’induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Ventilation inefficace Urgence obstétricale Détresse maternelle et foetale Masque laryngé et maintien du Sellick Abord trachéal direct Position proclive + Ventilation

56 En Pratique Anticiper Evaluer et Réévaluer Chariot d’ID à proximité
Protocole de gestion de l’ID disponible et connu ALR précoce et efficace 1 règle Priorité à l’oxygénation maternelle et fœtale sur le risque d’inhalation Avenir ? Positionnement des vidéolaryngoscopes/glottiscopes

57 Surveillance post partum immédiat
Globe utérin sous l’ombilic Saignements exteriorisés, caillots Expression utérine Cicatrice Constantes Douleur Urines

58 Pré éclampsie sévère

59 Pré éclampsie Maladie humaine Étiologies multiples
Un seul traitement : l’accouchement

60 Pré éclampsie : définitions RFE 2009, SFAR, CNGOF
HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum Pré éclampsie (PE) : association d’une HTAG à une protéinurie (> 0,3 g/24h) PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants : HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) Atteinte rénale OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome éclampsie ou troubles neurologiques rebelles Thrombopénie <100 G.L-1 Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal. HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie. Eclampsie (E) : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées),

61 Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste
PE sévère : les enjeux Morbidité et Mortalité maternelles et fœtales Le traitement : Accouchement Effet Non Immédiat Discussion en fonction du terme et de l’évolutivité Avant 34 SA : Traitement conservateur 2eme cause de mortalité maternelle en France, 1ere cause dans les autres pays développés Toute patiente hospitalisée pour PE doit être vue en CS d’anesthésie si dossier non fait ou revue par l’anesthésiste même s’il existe déjà un dossier antérieur . Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste

62 Un peu de physiopathologie…

63 Placentation Placentation normale Placentation pathologique CSQ
Circulation à haut débit ET à basse pression Placentation pathologique Ischémie placentaire Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine Athérose aigüe CSQ Génération de radicaux libres (vasoconstricteurs +++) Apoptose cellules placentaires

64 Placentation

65 Surveillance particulière …
Clinique : œdème, diurèse,+/- BU (proteinurie) Recherche /3h de céphalées, troubles visuels, douleur abdominale Contrôle des ROT (vifs ?) , état de conscience Dynamap X 1 /h pdt 24h puis espacer à x1/4H si PA stabilisée. Sp02 si dyspnée Biologique : Bilan sanguin / 6h jusqu’à l’extraction fœtale et pdt au moins 24h post partum ECHO abdominale si HELLP syndrome grave (recherche hématome sous capsulaire du foie) Bilirubine, haptoglobine, LDH, CPK Iono sanguin, uricémie, créatinémie Iono urinaire et protéinurie/ 24h selon gravité ASAT/ALAT NFS, plaquettes, schizocytes TP/TCA/ fibrinogène BU avec recherche de protéinurie ECHO abdominale SI HELLP syndrôme grave (recherche hématome sous capsulaire)

66 Principes de prise en charge
Traitements symptomatiques : Anti hypertenseurs +++ Corticoïdes si thrombopénie Prévention de l’éclampsie Traitement étiologique : Accouchement (VB ou césarienne ) Le niveau tensionnel est corrélé au risque d’éclampsie

67 Principes de prise en charge
Traitement anti HTA : Loxen®, Trandate® ou Catapressan® Sur VVP spécifique ++++, contrôlée régulièrement (veinotoxicité) Objectif : 90 < PAM < 110 mmHg Anesthésiste prévenu dès insuffisance de la monothérapie ou si critères d’urgence! Corticoïdes si thrombopénie

68 Principes de prise en charge
Traitements symptomatiques : Anti hypertenseurs +++ Corticoïdes si thrombopénie Prévention de l’éclampsie Traitement étiologique : Accouchement (VB ou césarienne )

69 Principes de prise en charge
Sulfate de Mg Indiqué en prévention de la crise d’éclampsie si PE sévère AVEC signes neurologiques : céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels, et en l’absence de CI. Patiente scopée , si besoin en SSPI. Il est possible de l’associer au LOXEN si nécessaire Dose : 4g en 30 min IVSE puis entretien 1g/heure IVSE. Surveillance / 30 minutes : conscience, ROT, diurèse (> 30mL/h), FR (> 12/min). Toxicité dépend des taux sériques (si > 5 mmol/l) : ROT abolis, dépression respiratoire voire arrêt cardiaque (>12 mmol/l). Arrêt et dosage immédiat de la magnésémie si signes de surdosage. Antidote : gluconate de calcium 1g = 10 mL en IVL CI : (maladie neuromusculaire, insuffisance rénale).

70 Eclampsie … La crise d’éclampsie est une URGENCE vitale +++
Libération des voies aériennes supérieures (Guedel), O2 Appel immédiat de l’anesthésiste Traitement immédiat : Rivotril 2 mg IVD, (ou Valium 10 mgr IV) IOT si coma Glasgow < 8 (pentothal, célocurine) Contrôle HTA impératif par bithérapie Poursuite du Rivotril® 0,25 à 0,5 mg/h IVSE Sulfate de magnésium selon le même protocole qu’en prévention de la crise à poursuivre 24 heures après la dernière crise. Décision avec obstétricien d’extraction fœtale en urgence

71 Anesthésie et PE NG et Coag < 6h pour ALR péri médullaire
La prise d’aspirine à dose AAP n’est pas une CI à la réalisation d’une ALR péri médullaire Seuil de Pq : > 50000/mm3 pour la RA et > 75000/mm3 pour l’APD Si césarienne ss RA : limiter le remplissage à 1 L de cristalloïdes, arrêter le traitement antihypertenseur jusqu’à installation complète du bloc. Reprise selon PAM. ALR après éclampsie : possible si conscience revenue normale, pas de déficit neurologique, état clinique stable. AG si troubles de conscience, attention éviter la poussée hypertensive à l’induction (morphiniques à l’induction)

72 Post partum Risque d’aggravation d’un HELLP Sd jusqu’à J4
RISQUE IMPORTANT D’AGGRAVATION EN POST PARTUM!!! Risque d’aggravation d’un HELLP Sd jusqu’à J4 Risque d’éclampsie jusqu’à J8 Contrôle tensionnel = essentiel Surveillance en USI en post partum selon évolution clinique et biologique