Le Management de plaies à l’urgence

Présentation au sujet: "Le Management de plaies à l’urgence"— Transcription de la présentation:

1 Le Management de plaies à l’urgence
Sidney Maynard m.d. HAL

2 Plan de la présentation
Pourquoi réparer? Évaluation de la plaie Anesthésie Préparation, nettoyage, débridement Délais et décision de fermer Méthodes de fermeture Corps étrangers et imagerie Couverture de la plaie et antibiotiques Conseils et suivi

3 Pourquoi réparer? Préserver les structures viables et la fonction
Prévenir l’inflammation excessive et l’infection Minimiser la cicatrisation Procédure très fréquente, plusieurs aspects controversés Beaucoup plus que rapprocher 2 berges Résultats dépendent plus de préparation que de la technique -dessiccation des tendons, cicatrice – fonctionnelle que peau N -différentes techniques seront discutées -aspect cosmétique, principale préoccupation des pts

4 Histoire de la blessure
Évaluation de la plaie Histoire de la blessure Mécanisme Temps écoulé Présence de corps étrangers Type de contamination -feuille de triage Plaies par écasement, vitre, morsure -  »golden period » Lesquels et combien type de CE organique/végétal (bois, vêtement = haut risque infectieux, Sable, verre, métal = faible risque) Recherche de haut risque de contamin. (terre, selles, marais, salive)

5 Histoire de la blessure
Évaluation de la plaie Histoire de la blessure Douleur associée Lésion sous-jacente Antécédents médicaux, Rx, Allergies Statut tétanos Fx, doul. Inhabituelle = souvent CE Fx, perte de fonction, saignement abondant = considérer S.O . - Db, IRC, IC, SIDA, cirrhose, MVAS, corticothérapie Tout ce qui amène immunosuppression et insuffisance vasculaire potentielle. Allergie Xylo Ne sera pas discuté en détail

6 Évaluation de la plaie Examen Corps étranger évident
Niveau de contamination Neuro-vasculaire intégrité de la capsule articulaire Coup d’œil qu’on jette avant de se ganter Clou, hameçon etc. Nous dit quel genre de « set up » (débridement/irrigation) on aura Sensibilité avant anesthésie, refill capillaire, atteinte tendons particularité du dos de la main (tendons superf. et communs) Test d’extravasation au NS (95% sens. Avec cc)

7 Choix de l’anesthésique
Anesthésie Choix de l’anesthésique Injectable Amides Xylocaïne Marcaïne Esters Novocaïne Diphenhydramide, Alcool benzylique -Allergie xylo rare, plus souvent au stabilisateur qui est le le même que esters, considérer Xylo cardiaque -1% vs 2%??? Durée augmentée Probablement si grosse qté -action rapide, vous référer à l’article Benadryl: douleur et début d’action retardée

8 Choix de l’anesthésique
Anesthésie Choix de l’anesthésique Épi, pas d’épi? Topique Blocs Diminue saignement Diminue absorption vasc. de Xylo avec aug. De durée et profondeur de l’anasthésie Contrindications? Étude de 1340 chx du doigt avec injection épi 0 infarctus digital Cependant pas établie clairement, attention insuff. Vasculaire À l‘aise avec phentolamine (antagoniste alpha) EMLA (lidocaine + prilocaine) 1 heure avant début d’action, peut nécessiter injection supplémentaire Blocs bonne option si à l’aise avec technique

9 Comment diminuer la douleur?
Anesthésie Comment diminuer la douleur? Tamponner la solution Petites aiguilles Injecter lentement Infiltrer dans la plaie Réchauffer la solution Sous-cutané au lieu d’intra-dermique Pré-traîtement avec anesthésie locale À quoi est due la doul. : pH et dilatation -Bicarbonate 1:10, stable 1 semaine -Aiguilles #27-30 -Y a déjà un trou!!! -S/C: pour plaie très superficielle, désavantage: oedeme

10 Préparation de la plaie
Explications Positionnement et confort Les accompagnateurs Stérile? Nettoyer la peau Les poils Les champs -avez-vous déjà eu des points? Ça va brûler! Grande -Prendre le temps, surtout plaie complexe -Appui-bras, luminosité, aide nursing, votre dos, momies ROH fatigants vs aidants Parents essentiels, sauf si plus sur les nerfs. Risque de vagal (rester assis) Plateau stérile. Pas d’étude n’a démontré avantage de gants stériles Avec solution antiseptique, pour éviter contamination instrument, en théorie, avant anesthésie Rasoir augmente risque infection (moins prob. a/n scalp) Couper avec ciseaux. Muco pour cheveux. Pas raser sourcils Diminue contamination instruments. Origami!! Gants coupé pour main (effet de garrot)

11 Préparation de la plaie
Nettoyage de la plaie Trempage? Brossage Irrigation Aucune utilité démontrée sauf décoller le pansement des ambus. Augmente inflam. et taux d’infection. Devrait être réservé aux plaies très contaminées ou avec bcp de CE (berges accident moto avec plein de garnottes) Cœur du nettoyage

12 Préparation de la plaie
IRRIGATION Quelle plaies? Avec quoi? Comment? Quelle quantité? Protection Presque toutes les plaies, sauf très superficielles, peu contaminées ou très vascularisées (face, cuir chevelu) et les plaies punctiformes NS, eau du robinet (directement sous le robinet possible) Aucune place pour antibiotiques proviodine, Hibitane, peroxyde (toxicité tissulaire) sauf solution d’iode 1% (mais pas d’avantage sur NS) Seringue de cc avec aiguille ou cathéter Appuyer fort Pas d’étude. Fonction de la grosseur de la plaie et niveau de contamination. Vu un papier avec 50 cc/cm On continue tant qu’il y a des particules Lunettes et protection du plancher

13 Préparation de la plaie
Hémostase Pression et élévation Adrénaline Clamper Électrocoagulation Point matelassé horizontal Doigts ou compresses avec bandages élastiques (aide nursing) Infiltration ou épi 4% sur compresse ( efficace pour petits vaisseaux) Hémostat avec absorbable 5-0 ou 6-0 (3e main) Vaisseaux < 2mm nécessite champ sec (succion) Pour vaisseaux rétractés dans le mur de la plaie Léger suintement se tarira avec fermeture de la plaie

14 Préparation de la plaie
Hémostase Garrot: Si échec des autres techniques Sphygmomanomètre Penrose Gant chirurgical Jamais plus de minutes Peuvent produire ischémie Peuvent comprimer vaisseaux et nerfs sous-jacents La douleur associée empêche d’aller au delà du délais dangereux Élévation et bandage élastique distal à proximal avant de gonfler 70 mm Hg au dessus de la systolique et enlever bandage Pas d’élastique Penrose de ½ pouce avec hemostat mm Hg Rouler le gant chirurgical

15 Préparation de la plaie
Débridement Importance majeure pour contrôler l’infection Rend les marges plus précises Excision Retirer le tissus adipeux des lambeaux Laisser en place : tendons, fascias et nerfs Lambeau pédiculé (flap) Enlever les tissus morts et CE qui prolongent l’inflam. et facilite l’infection D’abord « préciser » les marges avec scalpel et ciseaux, puis retirer tout ce qui semble non-viable (décoloré, refill diminué, pédiculé, pas toujours facile) Doit être sélectif car crée inflam. Façon plus efficace de débrider Elliptique pour répartir tension, bien planifier Plus facile a/n tronc, fesse, cuisse. Pas a/n main, visage Attention aux plis naturels Débridement extensif= consult. chx Facilite la revascularisation de la plaie Remettre à leur place, pourront être réparés plus tard Si large et viable considérer stéri-strips (si pas trop de tension)

16 Fermeture de la plaie Première intention Première intention différée
Seconde intention La plus commune et probablement meilleurs résultats Plaies contaminées Fausse notion que fermer plaie en qques heures ou la laisser ouverte Si nettoyage et débridement urgent, pas urgent de fermer Colonisation bactérienne à son plus bas à +/- 96 h Débrider, irriguer, pacter de mèche avec NS et couvrir jours plus tard, revoir et si pas d’infection, fermer Sous-estimée et sous-utilisée. Contrainte organisationnelle Résultats seraient identiques à fermeture primaire Pertes de substances, longs délais

17 Qu’est-ce qui influence le choix?
Fermeture de la plaie Qu’est-ce qui influence le choix? Délais Localisation Mécanisme Âge Niveau de contamination Condition médicale sous-jacente Demande de Dr Fréchette, pas de guidelines, plusieurs études contradictoires, multifactoriels < 24 heures Tête > tronc  > membres prox > distaux. Fonction de la vascularisat. Coupures > plaies par compression > morsures > plaies punctiformes Plus on est vieux… plus nos artères sont bouchées… Type de contamination Rechercher immunosuppression et insuff. vasculaire

18 Fermeture de la plaie Méthodes Sutures Simples vs continus
Plan profond? Matelassés Point en coin Méthode la plus précise, la plus forte, faible taux déhiscence Long, réactif simple plus précis et fort, continus pour faible tension peu de résultat cosmétique (MI et scalp) Profond: rapproche tissus, diminue tension et espace mort (hematome) recommandé par plasticiens Études contradictoires, mais 2 grosses récentes ne démontrent pas de diff. Pas sur tissus adipeux Matelassés bon pour rapprochement, mais peut déprimer la peau

19 Fermeture de la plaie Méthodes Agrafes Stéri-Strips Colle
Agrafes: rapide, peu réactif, économique, Moins précis, ok pour tronc, MI, scalp, si accident autobus Rapide, pas d’anesthésie nécessaire, peu réactif Peu de force tensile, tombent souvent, ne peuvent se mouiller Utiliser surtout en complément des sutures a/n visage et flap ou lors de l’exérèse Rapide, pas d’exérèse, peu de douleur Peu de force tensile, pas de bain, piscine Rapprocher berges avec doigts (sinon pas de colle) aiguille 18, sur peau, Enfants, très bien pour visage Ne pas négliger irrigation et débridement prn avec colle et stéri-strips

20 Corps étrangers et imagerie
Fort vecteur d’infection (et de poursuites) Composition Retirer vs laisser en place Dans les années 90, 14% des poursuites à l’urgence Organique vs inorganique (exemples de l’écharde et du métal) Le sable et l’asphalte s’infecte rarement Si vu à R-X mais pas à E/O, peser risque d’explorer et détruire structure vs laisser. Considérer douleur, profondeur, composition. Irrigation +++, référence plastie, Abtx, bien informer le pt et faire de bonnes notes au dossier

21 Corps étrangers et imagerie
Chercher le corps étranger Attention aux doigts Films simples Scan Échographie IRM Chercher les autres? On ne cherche pas du verre avec ses doigts Détecte 98,6% de métal, 75% de verre et 7% de bois 100 fois plus sensible que films simples Niveau de radiations, dispo. De plus en plus populaire, meilleur que films simples Très sensible, mais devrait ê réservée à CE végétal non détecté avec autres méthodes Se poser la question

22 Couverture de la plaie Buts Amélioration du confort
Protection contre traumatisme et infection Garde la plaie humide Absorption de l’exsudat séro-sanguinolent Contrôle de l’hémostase Diminue la douleur du contact avec l’air libre et impact de pression Plaie particulièrement sensible à infection 1ere 48 heures Humidité favorise la ré épithélialisation Prévenir les abcès de sutures et marques de sutures Par pression

23 Couverture de la plaie Qu’est-ce qu’on met? Le plus commun:
Quantité d’exsudat prévu Idéalement, non-adhérence, humide sans macération Le plus commun: Onguent vs mèche vaselinée Couche absorbante Enveloppe externe Pansement compressif (attention aux oreilles) Visage et cuir chevelu En fonction du niveau de contamination, débridement, saignement Pansement sec peut ê acceptable pour sutures simples, par si une partie du derme est exposé Dessiccation d’une plaie cause la nécrose épithéliale et inflam. Adaptic, évite adhérence aussi plaie très contaminée peut bénéficier de débridement par fine mèche Pansement occlusif à considérer pour seconde intention Gazes pour absorber l’exsudat, pas efficace si humide Ruban adhésif, Kling, bandage élastique Contrôler l’hémostase et prévenir espaces morts (mettre compresses derrière l’oreille, car cartilage fragile à nécrose, attention à l’autre oreille) La plupart des plaies du scalp et les plaies simples du visage peuvent être non couvertes

24 Attelles et élévation Protection Augmentation du drainage lymphatique
Prévention de la déhiscence Contrôle de la douleur Articulation avec tension Attelles métalliques ou plâtrées Écharpes Plaies fragiles où il y a bcp de mvts limite l’oedeme, prévient la dissémination infectieuse guérison plus rapide Étirement et mvt favorise déhiscence et élargissement de la cicatrice Doigt, mains, poignets, coudes, genoux, plante du pied

25 Indications (relatives)
Antibioprophylaxie Beaucoup de controverse Indications (relatives) Fractures ouvertes ou atteinte de la capsule Plaies punctiformes ou par écrasement Immunosuppression Morsures Plaies très contaminées ou avec corps étrangers Plaies de la bouche (surtout trans-murales) Atteintes des tendons ou cartilages (nez, oreilles) Délais significatifs (plus de 18 heures) Multiples études aux conclusions nébuleuses Incidence d’infection de plaie 4,5% à 6,3% La grande majorité n’auront pas besoin Plaies punctiformes plantaires: risque d’osteomyelite à pseudomonas Études n’ont pas démontré bénéfice prophylaxie Inspection minutieuse (morceaux de soulier) Pas d’irrigation Rayon-x pour atteinte périoste et CE, Antibiotique si + Prophylaxie pour Db logique, mais pas prouvé Morsure humaine et chat toujours(80% d’infection), morsure chien relatif (5-15 %)

26 Antibioprophylaxie Plaies communes et fractures ouvertes
Céphalo 1ere (macrolide) Morsures Clavulin (moxifloxacine) Plaies punctiformes des extrémités chez Db Cipro (gram -) Plaies orales Pénicilline (clinda)

27 Antibioprophylaxie Durée du traitement
3 à 5 jours NE PAS OUBLIER LE STATUT DE LA PROPHYLAXIE ANTI-TÉTANIQUE

28 Conseils et suivi La satisfaction du patient ne dépend pas uniquement du résultat, mais beaucoup du résultat attendu 6 à 12 mois avant résultat final Cicatrice plus foncée avant de pâlir Sites avec scarification augmentée Convexités Perpendiculaire aux articulations, rides, zones de tension Thorax supérieur Dysesthésie (6 à 12 mois) Importance de parler au patient (on a le temps) Peu importe l’habilité du md, toutes les plaies qui traverse l’épiderme produiront une cicatrice Assez imprévisible malgré management optimal Thorax supérieur, souvent site de cicatrices hypertrophiques Si atteinte des nerfs cutanés

29 Couverte ou à l’air libre?
Conseils et suivi Couverte ou à l’air libre? Plaie imperméable après 48 heures Pansement original sauf si souillé Après 48 heures, pansement sec +/- onguent Laver die avec savon doux (pas de peroxyde!!) Changement die ad 1 semaine Air libre si faible risque de contamination Baignade/douche Pont épithélial complété Changer pansement si humide Enlever le sang séché, Peroxyde délétère Aucune étude n’a démontrer efficacité des Abtx topiques (vs Vaseline) mais utilisation ok Air libre si sec Aucune données ne supportent l’interdiction de douche ou baignade avec des points Pas de données sur crèmes qui diminue la cicatrice (vitamine E, aloes, crème de coco etc) acceptable, encourage inspection die

30 Conseils et suivi Revenir si: Douleur Déhiscence Écoulement purulent
Fièvre On croit que c’est infecté Considérer relance (48-72 heures)pour plaies à hauts risques Les sutures ne font pas mal Relance nursing ou md

31 Conseils et suivi Infection vs inflammation
Lymphangite n’égale pas antibio i/v Élévation Après 48 heures apparence optimale d’une abrasion ou plaie ouverte est rouge, humide avec croissance épithéliale Chaleur et liséré rougeâtre peut ê normal

32 Enlèvement des sutures
Conseils et suivi Enlèvement des sutures Technique Plaie fragile? Enlever 1 point sur 2 Stéri-Strips Moment du retrait « marques de sutures » Visage: 3-5 jours, cuir chevelu: 7 jours Tronc antérieur, membres: 7 jours Dos, pieds, mains, articulations: jours Couper d’un bord, tirer de l’autre, dans l’axe Encore signe d’inflammation

33 Conseils et suivi Et après… Consultation en plastie
Protection contre les U-V Habituellement pas avant 1 an pour revoir cicatrice, mais dans les faits avant pour l’insécurité du Dr… Surtout pour le visage, 3-4 mois chapeau, FPS 60

34 VOILÀ!