Marc GAINNIER Réanimation Médicale Hôpital Sainte-Marguerite

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1 Marc GAINNIER Réanimation Médicale Hôpital Sainte-Marguerite
Grippe Marc GAINNIER Réanimation Médicale Hôpital Sainte-Marguerite 20/10/2006 IFSI Sud

2 Epidémiologie Quelques définitions
Epizootie Epidémie atteignant les espèces animales. Zoonose Maladie animale affectant l’homme. Epidémie Maladie infectieuse atteignant en même temps et dans un même endroit un grand nombre d’individus. Pandémie Epidémie affectant toute l’espèce humaine sans limite de lieu Taux d’incidence Pourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée (en général une année). Taux d'attaque nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés. 20/10/2006 IFSI Sud

3 Rappels sur les virus 20/10/2006 IFSI Sud

4 HISTORIQUE DE L’ETUDE DES VIRUS
Étude de la mosaïque du tabac (fin XIXe) Maladie qui affecte les feuilles de tabac. Maladie contagieuse (se transmet d’une plante atteinte à un plante saine) donc agent infectieux (A. Meyer, 1883). Au microscope on ne voit rien et aucun filtre ne peut éliminer l’agent qui cause la maladie (D. Ivanowsky, 1893). L’alcool ne détruit pas l’agent et on ne peut pas le cultiver en dehors de la plante. 1935 : on identifie l’agent = virus. Sera vu au microscope électronique quelques années plus tard. 20/10/2006 IFSI Sud

5 Maladies causées par des virus
Poliomyélite Rougeole Rubéole Grippe (influenza) Rhume Fièvre aphteuse Sida Hépatites (A, B, C) Condylomes Herpes (type I et II) Rage Oreillons Gastroentérites Verrues Virus du Nil Mononucléose SRAS Variole Varicelle Infections respiratoires Fièvre jaune Dengue Fièvres hémorragiques Infections de la gorge 20/10/2006 IFSI Sud Virus d’Ebola

6 Tous les organismes vivants peuvent être parasités par des virus (bactéries, champignons, protistes, pluricellulaires animaux et végétaux). On estime que chaque ml d’eau de l’océan contient entre 2 et 10 millions de virus (des virus infectant des bactéries pour la plupart). 20/10/2006 IFSI Sud

7 Structure générale des virus
Taille : ~ 20 nm à 100 nm 1 µm = 1 / 1000 mm 1 nm = 1 / 1000 µm Virus de la variole (210 X 260 nm) Virus Herpes (130 nm) Virus SIDA (100 nm) Rhinovirus (25 nm) Plus petite bactérie (475 nm) Protéine ( 10nm) Bactérie de taille moyenne (1µm x 3 µm) 3000 nm Il faudrait regrouper plus de 20 milliards de virus pour obtenir un petit point visible à l’œil nu. 20/10/2006 IFSI Sud

8 Structure générale des virus
Un virus est constitué: Enveloppe (pas toujours présente) L’enveloppe a la même composition qu’une membrane cellulaire : phospholipides et protéines Capside = « boîte » faite de protéines Matériel génétique (ADN ou ARN) Contient de 3 à 200 gènes selon le virus Contient aussi des enzymes 20/10/2006 IFSI Sud

9 Protéines de la capside du virus de l’herpes
Protéines de la capside d ’un virus 20/10/2006 IFSI Sud

10 Virus de l’influenza (grippe)
Hémagglutinine ARN (négatif) et ARN polymérase Hémagglutinine (HA): sert au virus à s’attacher à la membrane et à fusionner son enveloppe à cette membrane Neuraminidase (NA): enzyme permettant de liquéfier le mucus protecteur recouvrant les cellules ce qui met à nu les récepteurs cellulaires et permet au virus de se fixer Environ 500 HA pour 100 NA Virus identifiés par ces antigènes. Ex. Virus H5N1 Capside Neuraminidase Enveloppe 20/10/2006 IFSI Sud

11 Grippe Un peu d’histoire 20/10/2006 IFSI Sud

12 Historique Une maladie connue depuis la nuit des temps
Hippocrate : 400 av J-C Première épidémie connue : Premières études compilatrices Thompson 1852 – Creighton 1891 Pandémies identifiées 1510, 1557, , , , 20/10/2006 IFSI Sud

13 Quelques dates marquantes au XXème siècle
: H1N1 « espagnole » : H2N2 « asiatique » : H3N2 « Hong Kong » 1977 : H1N1 « russe » 1997 : H5N1 « aviaire » : 18 cas humains, Hong Kong 1999 : H9N2 « aviaire » : 2 cas humains, Hong Kong 2003 : H7N7 « aviaire » : 85 cas humains, Pays-Bas : H5N1 « aviaire » : 114 cas humains, 59 décès, Thaïlande, Vietnam, Indonésie… Temps 20/10/2006 IFSI Sud

14 Pandémie de (Grippe espagnole) « L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. » C. Hannoun Epidémie d’extension universelle (pandémie) 1 milliard de personnes touchées (25-30 % pop) Evolution sur 2 ans Trois phases : Phase 1 : mars- juin 1918 Phase 2 : fin août mars 1919 Phase 3 : mars juin 1920 Recombinaison d’un segment de gène HA entre un gène aviaire et un gène porcin Environ millions de morts dans le monde En France : morts Aux Etats Unis : morts Inde : 7-10 millions Age moyen : 33 ans Fréquence des formes fulminantes : jeunes adultes, mortalité x 20 Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo La maladie n’a pas commencé en Espagne. Pays neutre qui n’était pas soumis par la censure des pays en guerre A touché la famille royale d’espagne 20/10/2006 IFSI Sud

15 20/10/2006 IFSI Sud

16 20/10/2006 IFSI Sud

17 20/10/2006 IFSI Sud

18 1919-1920 La Grande Guerre est terminée
Création de la Société des Nations (SDN) : « que tout cela ne se reproduise plus ! » ; y compris la grippe espagnole. Création d’un Comité d’hygiène international, future OMS 20/10/2006 IFSI Sud

19 Découverte de l’agent causal
Agent causal : virus filtrable 1931 : Isolement du virus de la grippe porcine 1933 : Isolement du virus de la Grippe Humaine 1936 : Confirmation en 1936 (Grippe A) – Contamination laboratoire 1940 : Grippe B 1947 : Grippe C Dujarric de la Rivière – 1919 Shope RE. J Exp Med 1931 ; 54 : Smith W, Andrews CH, Laidlaw PP. Lancet 1933 ; 2 : 66-68 Francis TJ. Science 1940 ; 92 : Taylor RM. Am J Public Health 1949 ; 39 : 20/10/2006 IFSI Sud

20 Pandémie de 1957 (Grippe asiatique)
Nouveau virus A (H2N2) Antigène de surface différents Découvert en Chine (province de Kouecho – Février 1957) Province du Yunnan  Hong Kong (Avril 1957)  Singapour  Japon Moyen-Orient (Juillet 1957)  Afrique. Europe (Octobre 1957) Gravité moyenne 20/10/2006 IFSI Sud

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22 Pandémie de 1968 (Grippe de Hong Kong - H3N2)
Dernière pandémie connue Hong Kong (juillet1968)  Singapour  Philippines  Taïwan  Vietnam  Malaisie (août 1968)  Thaïlande  Inde  Nord de l’Australie (septembre 1968) Etats-Unis (Octobre 1968 – Avril 1969) Europe : épidémie habituelle virus A(H2N2) Brésil, le Kenya, l’Indonésie ( ) Hémisphère austral : Mars Mai 1969 Europe de l’Ouest : Décembre 1969 – Mars 1970 ( morts en France) 20/10/2006 IFSI Sud

23 Aspects virologiques Propriétés Morpho-structurales
Grippe Aspects virologiques Propriétés Morpho-structurales 20/10/2006 IFSI Sud

24 Le virus de la Grippe 20/10/2006 IFSI Sud

25 Taxonomie Orthomyxoviridae (affinité pour le mucus) Virus enveloppés
ARN simple brin, de polarité négative, ARN non infectieux Séquence est complémentaire de la séquence qui code les protéines Génome segmenté 3 Types A et B (8 brins d’ARN), C (7 brins d’ARN) 20/10/2006 IFSI Sud

26 Nomenclature Multiplicité des virus grippaux les types et les sous-types
Slide 5 Neuraminidase Type B Type C Hémagglutinine ARN Protéine M2 (Type A seulement) Type A Lecture Notes H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 Both neuraminidase and hemagglutinin undergo constant mutations in their amino acid sequencing. These antigenic changes give rise to newly evolved strains of influenza virus that often confound the efficacy of influenza vaccines prepared from existing viruses and create resistance to currently used antiviral therapies such as amantadine and rimantadine.1 In order to be effective against a continually changing virus, an antiviral agent must therefore target a conserved site on the influenza virus, ie, one containing a configuration of amino acids that remains constant across all strains. Normal neuraminidase enzyme activity is essential to virus growth. Any mutation in this active site reduces neuraminidase enzyme activity. It is for this reason that the amino acid sequence of the active site is highly conserved. 20/10/2006 IFSI Sud H = 16 N = 9

27 Virus grippal de type A le plus répandu (homme et dans le monde animal) Les oiseaux Oiseaux aquatiques sauvages : réservoir naturel (virus présent le plus souvent de façon inapparente) Nombreux sous-types (H5N1) infections cliniquement exprimées ou non (volailles domestiques et les oiseaux d’ornement) Responsable de grandes épizooties « peste aviaire » : H5, H7, H9. Les hommes Trois sous-types : H1N1, H1N2, H3N2 20/10/2006 IFSI Sud

28 Virus grippaux B, C Type B Humains seulement (enfants).
Faiblement épidémique Type C Très rarement observé chez humains et porcs Pas d’épidémie 20/10/2006 IFSI Sud

29 Nomenclature : Hémagglutinines virales
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30 Nomenclature : Neuraminidases Virales
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31 Caractérisation du virus de la grippe espagnole
2 soldats décédés en 1918 Préparations (inclusions) de poumon en paraffine 1 Esquimaude inuit décédée en 1918 Conservée dans le Permafrost Exhumée en 1997 en Alaska Virus A H1N1 (Séquence HA et NA connue) Pas de séquence polybasique A(H1N1) introduit dans une espèce de mammifère ( ?) Proche des Virus porcins classiques. Origine aviaire ? Taubenberger JK et al. Science 1997 ; 275 : 20/10/2006 IFSI Sud

32 Propriétés Morpho-structurales
Morphologie variable (sphérique ou filamenteuse) Forme sphérique (le + souvent) 80 à 100 nm de diamètre (virus A et B) 100 à 120 nm de diamètre (virus C) Poids : 160 à 210 kDa. Virus enveloppés : sensibles aux détergents et aux solvants des lipides La surface hérissée de spicules (protéines de surface) A et B 2 types de protéines de surface l’HA et la NA (Ag externes) NA à une forme de champignon C 1 protéine de surface 20/10/2006 IFSI Sud

33 La virus de la grippe est un virus à ARN- avec un génome segmenté
L’ARN - doit d’abord être copié en un brin complémentaire ( synthèse des protéines) (Neuraminidase) Protéine « N » (=NP) Enzymes structurales : Polymérases PA, PB1, PB2 (Hémagglutinine) 20/10/2006 IFSI Sud

34 Protéines de l’enveloppe
Spicules HA (hémagluttinine) et NA (Neuraminidase) Bicouche lipidique (empruntée à la cellule) Protéine de matrice M1 Protéines : M2 virus de grippe A NB virus de grippe B CM2 virus de grippe C 20/10/2006 IFSI Sud

35 L’acide sialique est le récepteur Tropisme viral au niveau de l’entrée
du virus de la grippe Tropisme viral au niveau de l’entrée HA Liaison 2’-6’ : trachée de l’homme Liaison 2’-3’ : les oiseaux Liaison 2’-3’ & 2’-6’ : cochon Membrane cellulaire Tropisme du virus de la grippe Souches humaines : préférence de hémagglutinine : 2’-6’ Souches aviaires (H5) : préférence de hémagglutinine : 2’-3’ 20/10/2006 IFSI Sud

36 Cycle viral Orthomyxovirus (grippe)
Le virus se fixe par une de ses protéines à une glycoprotéine de la membrane cellulaire. La cellule phagocyte le virus. Le matériel génétique du virus (ARN négatif) est libéré dans la cellule. L'ARN négatif pénètre dans le noyau où il est copié en ARN positif. L'ARN positif sort du noyau et sert à la synthèse de protéines virales. Certaines se fixent dans la membrane cellulaire ou à sa surface interne (M1) d'autres retournent dans le noyau où elles s'associent à l'ARN du virus avant de ressortir du noyau (RNP). Les capsides se reforment et bourgeonnent à l'extérieur en s'entourant d'une nouvelle enveloppe. 20/10/2006 IFSI Sud

37 Mécanismes de Variations des virus grippaux
Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux 20/10/2006 IFSI Sud

38 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux
Glissement Cassure 20/10/2006 IFSI Sud

39 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux Le glissement antigénique
ARN polymérase ARN-dépendante virale = enzyme peu fidèle Mutations ponctuelle de l’ARN viral Délétères Bénéfiques Taux de mutation au niveau des gènes codant l’HA = 10-3 (5,7 ´ 10-3) Cellules eucaryotes (10-6) Variations de 0,6 % /an Après 5 ans les séquences diffèrent de près de 3 %. 20/10/2006 IFSI Sud

40 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux La Cassure
Changement complet d’une molécule de surface telle que l’HA Possible pour les types (A, B et C ) ( caractère fragmenté du génome) Cassure antigénique Remplacement de l’HA ou/et de la NA par une HA ou/et une NA d’un type moléculaire différent N’existe que pour le type A ----> nouveaux sous-types (risque de pandémie) 20/10/2006 IFSI Sud

41 Mécanimes de la Cassure
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42 Grippe Epidémiologie 20/10/2006 IFSI Sud

43 L’impact annuel de la grippe
Slide 6 Le patient se sent mal, “à plat” : 55 % baisse du temps de réaction1 Augmentation de l’absentéisme professionnel Augmentation des consultations de soins primaires Perte de productivité : 13 milliards de dollars chaque année pour les Etats-Unis Augmentation des hospitalisations Altération des performances professionnelles : Après arrêt de travail,  80 % des performances professionnelles des adultes sont altérées2 Lecture Notes Surmortalité Influenza poses more than a medical challenge: it has a significant social and economic impact at both community and individual levels. It increases work absenteeism, the number of primary care visits, hospitalizations due to complications, and deaths, and it disrupts family and social life. Interruption de la vie familiale et sociale 1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306: 2. Adams PF, et al. National Health Interview Survey, 1994 :10 (199).1998. 3. ALA Fact sheet. Influenza. 20/10/2006 IFSI Sud

44 Epidémies de grippe en France 1985-2005
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45 Isolements ou détections de virus grippaux A(H3N2) en médecine de ville
Notifications de cas d’infections respiratoires aiguës en France-Nord Centre national de référence de la grippe France-Nord, Institut Pasteur Réseau national des Groupes régionaux d’observation de la grippe 20/10/2006 IFSI Sud

46 Mortalité aux USA par Grippe et pneumonie 1957-58 et 1960-1963
Serfling RE et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 : 20/10/2006 IFSI Sud

47 Pandémies et épidémies de grippe dans le temps
Incidence de la grippe (cliniquement patente) Taux moyen d’anticorps dans la population anti-A HxNx Taux moyen d’anticorps dans la population anti-A HyNy Introduction d’un virus hypothétique A HxNx Incidence de la maladie Niveau moyen d’anticorps dans la population Pandémie Epidémie Période interpandémique Temps en années 1 10 à 30 ans Variation mineure : Glissement Introduction du virus hypothétique A HyNy (nouveau sous-type). Le sous-type A HxNx disparaît. Variation majeure : Cassure Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed : Modified from Kilbourne ED. Influenza : 274, avec autorisation F. Bricaire. 20/10/2006 IFSI Sud

48 Mode de transmission Transmission : Par voie orale
Par aérosols (éternuements) Par contact des mains avec des mains ou objets contaminés et ensuite avec les muqueuses La maladie est très contagieuse car il suffit de peu de virus pour provoquer l’infection chez un sujet réceptif. 20/10/2006 IFSI Sud

49 Grippe Aspects cliniques 20/10/2006 IFSI Sud

50 Syndrome grippal Les symptômes à début brusque: Asthénie Céphalées
Frissons Douleurs articulaires (arthralgies) et musculaires (myalgies) Fièvre parfois intense (39-40°C)  accompagné de : congestion nasale, pharyngite, toux. Évolution courte : disparition symptômes en 3 à 5 jours avec parfois reprise de la fièvre (V grippal) 20/10/2006 IFSI Sud Ensemble de symptomes et/ou signes = syndrome

51 Principaux signes cliniques observés au cours de la grippe et leur valeur prédictive (GROG ) Signes % VP Fièvre> début brutal toux sèche fatigue rhinorrhée céphalée myalgies frissons pharyngite toux grasse s.digestifs bronchiolite otite 20/10/2006 IFSI Sud

52 Physiopathologie du syndrome grippal
Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,…….. 20/10/2006 IFSI Sud

53 Physiopathologie du syndrome grippal
Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,…….. réponse immunitaire : production de cytokines pro-inflammatoires TNF interféron IL2 IL6 IL12 ... Stimulation PolyNuc…... [Virus] Temps (jours) 20/10/2006 IFSI Sud

54 Physiopathologie du syndrome grippal
Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,…….. réponse immunitaire : production de cytokines pro-inflammatoires TNF interféron IL2 IL6 IL12 ... fièvre céphalée frissons myalgies fatigue tr. digestifs 20/10/2006 IFSI Sud

55 Grippe Complications 20/10/2006 IFSI Sud

56 Complications de la Grippe
Respiratoire : Bronchite, Laryngotrachéïte Pneumonie liée au virus Pneumonie de « Surinfection » (Haemophilus influenza, Pneumoccoque, Branhamellas catharralis) Cardiovasculaires : Myocardites , Péricardite ORL : Otites Neurologiques Polyradiculonévrites, encéphalites ?, convulsions 20/10/2006 IFSI Sud

57 Syndrome de Reye Enfants : 5 – 14 ans Insuffisance respiratoire aiguë
Encéphalopathie Dégénérescence graisseuse du foie Stéatose Grippe B Usage excessif de salicylés ? 20/10/2006 IFSI Sud

58 Grippe Diagnostic 20/10/2006 IFSI Sud

59 Grippe : Diagnostic virologique
Direct : Mise en évidence du virus Microscopie électronique 3 Méthodes de choix Immunofluorescence directe Immunoenzymologie : ELISA PCR et Culture virale Indirect : Détection anticorps = sérologie 20/10/2006 IFSI Sud

60 Grippe Diagnostic virologique par ME
Laboratoires spécialisés 20/10/2006 IFSI Sud

61 Grippe Diagnostic virologique direct Quel prélèvement ?
Le plus tôt possible (excrétion virale de courte durée) Au site de multiplication virale Ecouvillonnage nasal , pharyngé ou nasopharyngé Milieu de transport convenable (idéal 4°C) Prélèvements à température ambiante et par voie Postale possible 20/10/2006 IFSI Sud

62 Grippe Diagnostic virologique direct Mise en évidence d’antigène
Immunofluroscence directe Anticorps marqué par fluorochrome Prélèvements frais (< 48 h) Conservés au Froid (4°C) Immunoenzymologie (ELISA) Prélèvements > 48 h Conservés à température ambiante 20/10/2006 IFSI Sud

63 Elisa: Enzyme-linked immunosorbent assay
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64 Grippe Diagnostic virologique direct Mise en évidence du virus
PCR (polymerase chain reaction) Amplification ARN Culture virale Cellulaires Cellules Madin-Darby canine kidney (MDCK) Oeufs de poule embryonnés Conservation des souches Fabrication du vaccin 20/10/2006 IFSI Sud

65 Grippe Diagnostic virologique indirect Sérologie
Peu d’intérêt en pratique pour le diagnostic Intérêt Epidémiologique Rétrospectif Techniques Fixation du complément Titrage des anticorps inhibant l’action de la neuraminidase (INA) Réaction d’inhibition d’hémagglutination(IHA) type et le sous-type du virus Séroneutralisation. 20/10/2006 IFSI Sud

66 Grippe TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PROPHYLACTIQUE MESURES D’ISOLEMENT
VACCINATION 20/10/2006 IFSI Sud

67 Grippe TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
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68 Médicaments antiviraux :
Inhibiteurs de la neuraminidase Inhibiteurs de la protéine M2 La protéine M2 est un canal ionique permettant l’entrée d’ions H+ dans le virus. L’entrée d’ions H+ est la première étape du mécanisme responsable de la libération du contenu du virus dans la cellule. protéine M2 20/10/2006 IFSI Sud

69 Inhibiteurs de la « neuraminidase »
Oseltamivir ou Tamiflu® Produit par la compagnie Roche Actuellement, ils ne fournissent pas à la demande; tous les pays veulent en stocker. Le Canada dispose actuellement de 36 millions de doses. Zanamivir ou Relenza ® Plus difficile d’utilisation (ne peut se prendre qu’en intraveineuse ou par inhalation) Contre-indiqué chez les enfants Peu utilisé. 20/10/2006 IFSI Sud

70 Inhibiteurs de la protéine M2
Amantadine et Rimantadine Utilisés surtout contre l’hépatite C. Peu utilisé dans le traitement de la grippe. Sans effet contre les virus de type B. La résistance à ces inhibiteurs se développe rapidement. Certaines souches de H5N1 y sont déjà résistantes. 20/10/2006 IFSI Sud

71 Oseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain
Oseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain Efficacité sur la sévérité des symptômes Slide 26 Réduction significative de la sévérité des symptômes - 38 % (p < 0,001) Tamiflu® (n = 124) Placebo (n = 129) Lecture Notes 200 400 600 800 1000 In the US study, a statistically significant reduction in the severity of illness was seen in Tamiflu® (oseltamivir) patients with confirmed influenza. These patients (n=124) who received a 75 mg twice-daily dose of Tamiflu, had a 38% reduction in median symptom score AUC that reflected influenza severity compared with placebo patients (n=129; P<0.001).2 Tamiflu recipients also experienced more rapid relief of influenza symptoms such as fever, myalgia, fatigue, cough, headache, and sore throat than placebo patients. Score symptomatique médian (Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement) Guérison rapide de symptômes tels que : Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge D’après Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016. 20/10/2006 IFSI Sud

72 Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité
Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse 48 h - 1.1 j 36 h - 2.2 j 24 h - 3.1 j 12 h - 3.8 j 0 h 1 2 3 4 5 Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h Durée de la maladie (jours) 20/10/2006 IFSI Sud

73 Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition
% de patients grippés 12 Placebo 12 Tamiflu 10 8 - 92 % 6 4 1 2 RCP 20/10/2006 IFSI Sud

74 Grippe TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
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75 Grippe VACCINATION ANTIGRIPPALE
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76 Vaccination Le vaccin antigrippal est constitué de fragments de virus qui ont été cultivés dans des embryons de poulet. Le vaccin utilisé comprend généralement trois souches différentes de virus. Les souches utilisées pour faire le vaccin sont sélectionnées au début de l’année et le vaccin est administré à l’automne suivant. 20/10/2006 IFSI Sud

77 Vaccination : Protection vaccinale
La protection variable selon la souche responsable de l’infection. Plus cette souche est proche de celles utilisées pour faire le vaccin, meilleure est la protection. Dans le cas d’une pandémie issue de H5N1, il faudrait de 3 à 6 mois pour produire le vaccin après l’identification de la souche responsable. 20/10/2006 IFSI Sud

78 300 millions de doses/an 20/10/2006 IFSI Sud

79 Grippe PROPHYLAXIE 20/10/2006 IFSI Sud

80 Grippe en milieu de soins Grippe « NOSOCOMIALE »
Existe-t-il une transmission nosocomiale de la grippe ? 20/10/2006 IFSI Sud

81 Une épidémie de grippe au sein d’une population vaccinée d’emphysèmateux
Centre de réhabilitation respiratoire Les PSs : non vaccinés en routine Cas : Pts admis entre les avril et 2 mai 1999 et présentant un syndrome grippal 13/22 pts : ILI en une semaine 7/13 étaient vaccinés Confirmation sérologique : 9/13 pts Berg HF J Infection 2003;46: 20/10/2006 IFSI Sud

82 Grippe nosocomiale : une incidence variable
0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern Med 1988 2,5 % Pachucki P, Arch Intern Med 1989 20 % Van Voris LP, Ann Intern Med 1982 20 %* O’Donoghne Am J Epidemiol 1973 47 % Yassi A, Canad J Infect Dis 1993 39 % Muchmore HG, J Okla State Med Assoc 1960 * Population non vaccinée 20/10/2006 IFSI Sud

83 Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe
32 Nombre de cas Population atteinte Employés 28 Patients * * * cardiologie 24 * neurologie o + o médecine interne o 20 o o o 16 o o 12 o o o o o 8 o * o * * o o * * 4 o o o + o + o o o o * + + + o * + * o o o * o + + * o + o + o * + + o o * o o o o + o + + * + + + + + + o + O + o o O o o o + o o o Jours 1 5 10 15 20 25 30 Décembre 1984 Pachuckit Arch Intern Med, 1989 20/10/2006 IFSI Sud

84 Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ?
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85 Transmission par contact du virus grippal
Survie (28°C, 35-49% d’humidité) Surface acier, plastique h Vêtement, papier, tissus h Mains 5 mn Transfert possible de virus viables vers les mains à partir de : surface non poreuse : 24 h tissus : 15 mn Bean B J Infect Dis 1982;146:47-51 20/10/2006 IFSI Sud

86 Transmission dans un aéronef : aérienne !!!
Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6 20/10/2006 IFSI Sud

87 Transmission dans un aéronef : aérienne !!!
Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska) Sans ventilation pendant 2-3 h 5 membres d’équipage, 49 passagers Un passager Symptomatique Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2) Assis près du vestiaire, buffet, toilettes Pendant 4,2 h Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6 20/10/2006 IFSI Sud

88 Transmission dans un aéronef
37 cas Syndrome grippal : 72 % Grippe confirmée : 91% des pts testés Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6 20/10/2006 IFSI Sud

89 Transmission : au total
Evidences pour transmission : Directe par contact (mains, tissus souillés, objets…) Indirecte : Gouttelettes +++ Aérosols : pas sur longues distances Précautions : Standard Gouttelettes (Aérienne : isolement, chambre ou cohorting) 20/10/2006 IFSI Sud

90 Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ?
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91 Facteurs de risque d’exposition majeur
Proximité < 2 mètres d’une personne malade ET densité de personnes dans ce rayon de proximité ET proportion de personnes infectées ou d’agents infectieux dans ce rayon de proximité ET confinement ET absence de turn-over des personnes dans ce rayon Facteurs favorisant variables : atmosphère humide, température basse Respect des principes d’hygiène standard Barrière physique à partir des malades Protections respiratoires individuelles (PRI) 20/10/2006 IFSI Sud

92 Précautions standard Lavage des mains au savon ou utilisation de SHA
Après chaque contact avec un malade, le matériel utilisé par lui ou ses effets Décontamination ou pré-désinfection du matériel avant la sortie de la chambre du patient Désinfection ou mise sous emballage protecteur, stérilisation, élimination des déchets (mouchoirs jetables) ou excréta septiques 20/10/2006 IFSI Sud

93 Barrière physique à partir des malades
Port d’un masque chirurgical Par le malade Dès qu’il est en contact avec un soignant ou toute personne venant à son service A moins de 2 mètres Pour éviter la projection des gouttelettes respiratoires : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières 20/10/2006 IFSI Sud

94 www.sante.gouv.fr : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières
Protection respiratoire individuelle pour les soignants et autres personnes Personnel soignant : Port d’un masque respiratoire FFP2 Par toute personne en contact étroit et répété avec le malade Si pénurie de masque FFP2 : masque FFP1 ou masque chirurgical Autres professionnels et l’entourage : Nécessité du port de masque respiratoire est à évaluer selon critères d’exposition Si pénurie et si l’exposition le requiert : FFP1 ou masque chirurgical Population générale : Masque chirurgical Ou d’une bavette en tissu En particulier dans les espaces publics fermés : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières 20/10/2006 IFSI Sud

95 Grippe Aviaire 20/10/2006 IFSI Sud

96 Grippe aviaire : historique des cas humains
* Dont 77 conjonctivites isolées 20/10/2006 IFSI Sud

97 20/10/2006 IFSI Sud

98 20/10/2006 IFSI Sud

99 Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie, 2003 - 2004
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100 H5 et H7 = hautement pathogènes chez l’oiseau
Grippe aviaire H5N1 : Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite) H7N2 : NY H7N3 : Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées) H9N2 : Hong Kong H5 et H7 = hautement pathogènes chez l’oiseau 20/10/2006 IFSI Sud

101 Caractéristiques du virus A(H5N1)
Sensibilité Sensibilité à la chaleur (5 min à 60°C) Sensibilité au pH extrême Résistance 7 jours à 20°C 35 jours à 4°C dans les fientes 105 jours dans les écoulements de fientes 60 jours dans l’eau 20/10/2006 IFSI Sud

102 Oiseaux porteurs du virus IAHP H5N1 (génotype Z) en 2004/2005 (Asie)
Falco peregrinus Columba livia Oiseaux aquatiques mais également chez les oiseaux terrestres Pathogène pour le poulet mais non pour le canard et la souris Passer montanus 20/10/2006 IFSI Sud

103 X Epizootie Situation en octobre 2006 Contact étroit Déjections
Plumages… Avec virus Poule contractant la maladie Contamination (confinement Contacts étroits) = Epizootie Oiseaux sauvages, porteurs du Virus A(H5N1) Hôte naturel Contact étroit Poussières Plumes Déjections, Eau souillée Contamination Humaine (éleveurs…) X Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine Situation en octobre 2006 20/10/2006 IFSI Sud

104 OCTOBRE 2006: pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1.
OCTOBRE 2006: pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1. Transmissions du virus A(H5N1): de la volaille à l’homme contexte de promiscuité, dans les élevages, hygiène précaire, dans des pays d’Asie   Nombre de cas observés chez l’homme contaminé par le virus AH5N1 année pays Nombre de cas Nombre de décès 1997 Hong Kong 18 6 2003 2 1 Thaïlande Vietnam Indonésie Cambodge Chine 22 93 14 4 5 42 9 Au 23 décembre 2005 / INVS 20/10/2006 IFSI Sud

105 20/10/2006 IFSI Sud

106 Hong-Kong 1997 18 cas = 6 décès Grippe aviaire, 2005 20/10/2006
IFSI Sud

107 Grippe Aviaire Cas Humain
« Accidentels » Au contact de volailles malades Voie digestive : fientes Aerosols Virus aviaire non muté Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0 20/10/2006 IFSI Sud

108 Principaux signes cliniques Grippe saisonnière vs aviaire
_________________________________________ G.saison. G.aviaire humaine actuelle(H5N1) Signes % % ________________________________________________________ Fièvre> début brutal 82.5 toux sèche fatigue 74.5 rhinorrhée 73.2 céphalée myalgies frissons 68.2 pharyngite 63.3 toux grasse s.digestifs bronchiolite 9 N Engl J Med 29/9/2005 20/10/2006 IFSI Sud

109 Manifestations cliniques humaines Sans transmission interhumaine
Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine L’incubation est de 1 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 7 jours Signes généraux Hyperthermie > 38,5°C Asthénie aiguë Syndrome de détresse respiratoire aigu Signes digestifs : vomissements, diarrhées Défaillance multiviscérale L’excrétion virale débute un jour avant les signes physiques et dure 3 à 7 jours 20/10/2006 IFSI Sud

110 Nombre de décès humains confirmés « H5N1 » depuis décembre 2003 au 25 novembre 2005
Cambodge Indonésie Thaïlande Vietnam Chine Turquie Irak-Egypte… Total (4 cas cliniques) (17 cas cliniques) (22 cas cliniques) (93 cas cliniques) (7 cas cliniques) (21 cas cliniques) … 108 sur 201 cas cliniques 20/10/2006 IFSI Sud OMS

111 Zones de contamination humaine H5N1 Sans transmission interhumaine
Foyers d’épizooties Zones de contamination humaine H5N1 Sans transmission interhumaine 20/10/2006 IFSI Sud

112 En France : communes « à risque »
56 cas : oiseaux sauvages 1 foyer : domestique 1 cas : cygne sauvage 20/10/2006 IFSI Sud

113 Transmission à l’homme du virus aviaire
Glaxo\H290899\Hannoun.ppt 11/19/101 Transmission à l’homme du virus aviaire Virus aviaire H5 N1 circulant actuellement ne reconnaît pas l’espèce humaine Pas de propagation d’homme à homme : pas de contamination inter-humaine significative Le virus aviaire H5 N1 ne peut devenir un risque pandémique pour l’espèce humaine que s’il s’humanise Deux scénarii d’humanisation possibles Passage par un hôte intermédiaire : le porc Mutation génétique spontanée de la souche aviaire 20/10/2006 IFSI Sud 6

114 Recombinaison chez le porc
Glaxo\H290899\Hannoun.ppt 11/19/101 Modalité d’humanisation du virus par recombinaison Virus aviaire H5N1 Virus humain H3N1 ( grippe saisonnière ) Recombinaison chez le porc PANDEMIE H5N1 H5N1 Humanisé Transmission interhumaine 20/10/2006 IFSI Sud 12

115 Transmission interhumaine
Glaxo\H290899\Hannoun.ppt 11/19/101 Modalité d’humanisation du virus par mutation génétique Virus aviaire H5N1 H5N1 Humanisé Mutation génétique PANDEMIE H5N1 Transmission interhumaine 20/10/2006 IFSI Sud 12

116 La grippe aviaire H5N1 Octobre 2006 : aucun cas avéré de transmission entre humains du virus H5N1 n’a encore été mis en évidence. Cependant… la propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal dans la population humaine. Comme tous les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a une grande capacité à muter au cours du temps. 20/10/2006 IFSI Sud

117 La grippe aviaire H5N1 Toutefois, le virus pandémique n’existe pas encore Pour la première fois au monde, on dispose de moyens de lutte contre une pandémie. Cette dernière sera d’une ampleur variable, non prévisible mais pas systématiquement catastrophique 20/10/2006 IFSI Sud

118 Cinétique et impact d’une pandémie
Hypothèses actuelles Cinétique et impact d’une pandémie en l’absence d’intervention sanitaire Cinétique 2 vagues successives de 8 à 12 semaines Hypothèses d’impact en santé 9 à 21 millions de malades à un million de malades avec complications et hospitalisation 000 à plus de décès Impact social Ralentissement de la vie sociale et économique Difficultés majeures pour les services essentiels (livraisons, transport, écoles…) Saturation rapide du système de soins (aggravé par l’absentéisme des personnels, eux-mêmes concernés) 20/10/2006 IFSI Sud

119 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ?
Surveiller l’émergence d’une transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de l’OMS, de l’INVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapt. - Mettre en place un réseau d’alerte - Détecter précocément les cas possibles 20/10/2006 IFSI Sud

120 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ?
- Limiter la propagation virale Isoler les cas possibles Instaurer un traitement adapté Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage Faire appliquer les mesures d’hygiène adaptées Vacciner dès que possible Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire) 20/10/2006 IFSI Sud

121 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ?
Anticiper l’augmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale Privilégier le maintien à domicile Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients 20/10/2006 IFSI Sud

122 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ?
Surveiller l’émergence d’une transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de l’OMS, de l’INVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapté - Mettre en place un réseau d’alerte - Détecter précocément les cas possibles - Limiter la propagation virale Isoler les cas possibles Instaurer un traitement adapté Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage Faire appliquer les mesures d’hygiène adaptées Vacciner dès que possible Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire) Anticiper l’augmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale Privilégier le maintien à domicile Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients 20/10/2006 IFSI Sud

123 Conduite à tenir face à un cas suspect sans transmission interhumaine
Définition du cas à ce jour Cas suspect Tout appel pour un patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie (INVS) avec signes cliniques de grippe Cas possible (déterminé après interrogatoire médical du patient) Patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie Et critères définis 20/10/2006 IFSI Sud

124 Critères « cas possible » impliquant appel INVS
1ère situation Syndrôme respiratoire aigu (toux et/ou dyspnée) avec hyperthermie >38°C - revenant d’un pays avec cas humains notifiés (site internet INVS) - Ayant eu dans les 7 jours précédant le début de signes un contact prolongé et répété, < 1m, avec des volatiles (vivants ou morts) OU leurs fientes OU un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 2ème situation - Détresse respiratoire aigue au décours d’un syndrome grippal - Revenu depuis moins de 7 jours - Pas de cas humains notifiés dans le pays de provenance 20/10/2006 IFSI Sud

125 Plan gouvernemental de prévention et de lutte « PANDEMIE GRIPPALE »
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126 Le contenu du plan Prise en compte de la menace de pandémie  Stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale - Procédures dans les différentes situations (épizootie, zoonose, pandémie) 20/10/2006 IFSI Sud

127 Les différentes situations
Le plan gouvernemental distingue 7 situations :  Situations de 1 à 7  Pandémie = situation 6  A chaque situation une série de mesures - un objectif 20/10/2006 IFSI Sud

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129 20/10/2006 IFSI Sud

130 20/10/2006 IFSI Sud

131 20/10/2006 IFSI Sud

132 20/10/2006 IFSI Sud

133 Principes généraux de prise en charge d’un cas possible Rôle du médecin traitant ou du praticien hospitalier Evaluation clinique et épidémiologique par le SAMU CENTRE 15 Information de l’InVS pour signalement et validation Information de la DDASS pour investigation des cas co-exposés Concertation avec l’infectiologie de l’établissement de santé de référence Prélèvement naso-pharyngé Isolement, mesures d’hygiène, traitement Maintien à domicile du patient si état clinique et contexte social le permettent Hospitalisation des premiers cas dans le service de maladies infectieuses le plus proche 20/10/2006 IFSI Sud

134 L’Appel Cas suspect Cas possible Appel pour syndrome grippal
revient d’un pays siège d’épizootie L’Appel Médecin généraliste SAMU-Centre 15 Interrogatoire reprenant les critères discriminants Cas possible Appel à l’INVS par le Centre 15 pour discussion du cas Cas exclus Confirmation du « cas possible »par l’INVS 20/10/2006 IFSI Sud

135 L’orientation Orientation vers établissement de soins SAMU-Centre15
Information Information médecin traitant Médecin GROG DDASS Equipe protégée Masque FFP2 Casaque Gants Lunettes Prise en charge patient Porteur d’un masque chirurgical Orientation vers établissement de soins Avec service infectiologie OU Service de médecine avec infectiologue Circuits courts prédéterminés Hospitalisation en réanimation possible 20/10/2006 IFSI Sud

136 Infirmière d’organisation de l’accueil Médecin urgentiste
Arrivée spontanée du patient dans un établissement de soins Infirmière d’organisation de l’accueil l Hyperthermie + toux = Masque chirurgical au patient Médecin urgentiste Interrogatoire reprenant les critères déterminants Lieu d’examen dédié ou SAMU-Centre15 DDASS Cas exclus Confirmation du « cas possible »par l’INVS 20/10/2006 IFSI Sud

137 Protection du personnel
Prélèvement Protection du personnel au contact Tenue de travail Sur-blouse en intissée à usage unique, masque de type FFP2 Gants à usage unique Lunettes à usage unique pour toutes manœuvres sur la sphère ORL ou pulmonaire (aspiration, intubation, écouvillonnage…) 20/10/2006 IFSI Sud

138 Protection du personnel
Prélèvement Jeter le matériel souillé dans les containers prévus à cet effet Déchets d’activités de soins à risque (DASRI) Réaliser une hygiène des mains (solution hydroalcoolique) Désinfecter le matériel (stéthoscope…) Désinfection du véhicule Aérer Désinfection/détergent classique » 20/10/2006 IFSI Sud

139 Protection du personnel
Prélèvement Kit de prélèvement pré-constitué Écouvillonnage nasopharyngé Prélèvement dans réceptacle à triple emballage Envoi vers laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé en convention avec le centre hospitalier, en lien avec le SAMU-Centre 15 20/10/2006 IFSI Sud

140 Traitement sans attendre les résultats
Prélèvement: adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe Résultats 24 à 48 h après le prélèvement Traitement curatif Prescrire le plus tôt possible Moins de 48h après de début des symptômes Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé) Osetalmivir (TAMIFLU®) Zanamivir (RELENZA®), par inhalation Les autres analyses des prélèvements peuvent être réalisées au sein de l’établissement de santé Tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine : pas de traitement préventif pour l’entourage (sauf si entourage ayant eu des contacts identiques au patient) 20/10/2006 IFSI Sud

141 Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, l’entourage
Précautions standard Mesures d’isolement respiratoire de type gouttelettes Lavages de mains avec savon antiseptique et désinfection des mains avec solution hydro alcoolique Les soignants portent lors de réalisation de soins exposant aux sécrétions respiratoires Un masque de protection respiratoire individuel (FFP2) Des gants à usage unique Casaque et lunettes de protection Les déchets sont éliminés dans un sac poubelle étanche dans la filière des déchets d’activités de soins à risque infectieux 20/10/2006 IFSI Sud

142 Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, l’entourage
Lavages de mains avec savon antiseptique Désinfection des mains avec solution hydro alcoolique Isolement en chambre individuelle Port d’un masque antiprojection dit « chirurgical » Utilisation de mouchoirs à usage unique Aération de la pièce 20/10/2006 IFSI Sud

143 Conclusion La menace d’une pandémie grippale humaine existe
Pour l’instant, le virus H5N1 ne semble pas avoir de « potentiel pandémique » chez l’homme… Mais des modifications génétiques peuvent changer l’épidémiologie de ce virus D’autres virus du groupe A inattendus peuvent émerger ! 20/10/2006 IFSI Sud

144 Naissance, vie et mort des maladies infectieuses Charles Nicolle, 1930
Ce qui est nouveau, ce n’est pas la survenue d’une maladie antérieurement inconnue, c’est cette survenue au sein d’un monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille. Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. L’œuvre est déjà avancée, elle est assurée d’avenir. Il y aura donc des maladies nouvelles : c’est un fait fatal.  20/10/2006 IFSI Sud