Pr. Ollivier Laccourreye,

Présentation au sujet: "Pr. Ollivier Laccourreye,"— Transcription de la présentation:

1 Le chirurgien, l’imagerie pré opératoire et les tumeurs des glandes salivaires principales.
Pr. Ollivier Laccourreye, Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, HEGP, APHP, Paris, France.

2 Les trois questions que se pose le chirurgien cervico-facial :
Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ? Ai-je besoin d’un examen complémentaire ? Et si oui : le(s) quel(s) ? A quel type de tumeur suis-je confronté ? Faut-il opérer ?

3 Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?

4 Le plus souvent : une évidence.

5 Parfois difficile : les pièges cliniques.
Ce n’est pas une tuméfaction parotidienne Apophyse transverse de l’atlas Tumeur sous-cutanée, branche montante, masséter, espaces adjacents Adénopathie aire II. Kyste branchial. C’est une tuméfaction parotidienne atypique Prolongements (joue, pôle inférieur, pharyngien, temporal, rétro auriculaire. Otalgie, Trismus, Otite Séreuse. Adénopathie. Paralysie faciale.

6 A quel type de tumeur suis-je confronté ?

7 Données épidémiologiques.
Les tumeurs des glandes salivaires représentennt moins de de 3% de l’ensemble des tumeurs. Plus la glande est petite plus le risque de tumeur maligne augmente. Chez l’enfant le risque de cancer est estimé à 50 %.

8 Tumeur maligne et signes cliniques ?
Facteurs de risque ? Irradiation, exposition à la poussière de bois, irradiation (carcinome mucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses, adénocarcinome). Tabagisme : Tumeur de Whartin. Téléphones portables (Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011). Signes cliniques de malignité : Présents dans moins de 20 % des cas (Spiro et al. Head and Neck 1986). Signes cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % (Makeieff M et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) : Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur, Infiltration cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s).

9 Etiologie tumorale et échographie.
Critères de malignité (Bradley et al. Clin Radiol 2000) : Contours irréguliers et flous, inhomogène, Doppler : hypervascularisation. Sensibilité: %. Cytologiste expérimenté guidé par écho (Michel et al SFCCF) Aiguille fine, pas d’aspiration, Ponction dans la masse évitant les zones kystiques, Risque très faible d’ensemencement (REFCOR). Sensibilité : % - Spécificité : %.

10 Les erreurs les plus fréquentes en ponction-cytologie.
Tanaka K et al. Acta Cytol Badoual C, Laccourreye O et al. Histopathology 2009). Carcinome adénoide kystique et adénome à cellules basales. Carcinome mucoépidermoide et obstruction canalaire Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.

11 Etiologie tumorale et IRM.
Critères de malignité « généraux » (Halimi P, et al. Cancer Radiother 2005) : Lésion mal limitée et hétérogène, Atteinte structures adjacentes. Coefficient de diffusion (ADC) bas (Veillon F, et al. J Neuroradiol 2010) : Tumeur maligne à forte cellularité. Séquences dynamiques (Yabuuchi H, et al. Radiology 2008) : Courbe de type C: T Maligne (spécificité : %).

12 Association IRM + écho-ponction cytologie ?
Takashima S, et al. Head Neck 1999. Augmente la précision diagnostique de 92 % à 96 %.

13 Intérêt du TEP Scan ? Lee YY, et al. Eur J Radiol 2008.
Moins bonne résolution que IRM et TDM. Fixation du FDG : peu spécifique. Pas d’intérêt en 1ère intention.

14 Intérêt du Scanner ? Moins bonne définition que l’IRM,
Bonne visualisation du lobe profond, Bilan d’extension loco-régional, Bonne visualisation des structures osseuses. Parfois en complément de l’IRM.

15 Recommandations actuelles en France.
Guide du bon usage de l’imagerie médicale SFR (mai 2011) : Echographie en première intention . IRM : indiquée pour TM, récidives et extension ganglionnaire. TDM : seulement si IRM non réalisable. Réseau REFCOR : IRM systématique. Echographie + ponction écho-guidée. TDM cas particuliers : Extension osseuse.

16 Faut -il opérer ?

17 Les pièges des examens complémentaires.
Toutes les étiologies bénignes ont un pendant diagnostique malin. A l’exception du cystadénolymphome, toutes les étiologies « bénignes » ont des formes de transition vers le cancer. Franzen T, et al. Laryngorhinologie % d’adénome pléomorphe « cancérisés » .

18 Schéma général : Tumeur « Bénigne » Forme » Indéterminée »
Surveillance si : Cystadénolymphome Sujet âgé Risque anesthésique Refus d’intervention Tumeur « Bénigne » Forme » Indéterminée » Chirurgie d’exérèse + Analyse extemporané Tumeur « Maligne »

19 Examen extemporané. Permet d’adapter le geste chirurgical en cas de tumeur maligne : lobe profond, évidement ganglionnaire. Badoual C, Laccourreye O, et al. Histopathology 2009). Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %, Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin, Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes. Reste un standard (REFCOR)

20 Conclusions. La controverse sur l’intérêt des examens complémentaires persiste car : % des tumeurs « isolées » sont malignes (50 % chez l’enfant !). Aucun examen n’affirme à 100 % la bénignité. Aucun examen ne localise le nerf facial. Les examens complémentaires sont indispensables car : Ils permettent à 95 % d’approcher le diagnostic de certitude. Ils permettent d’informer au mieux le patient pour recueillir sont consentement éclairé.