Les tests cutanés c'est facile, vraiment ?

Présentation au sujet: "Les tests cutanés c'est facile, vraiment ?"— Transcription de la présentation:

1 Les tests cutanés c'est facile, vraiment ?
Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ

2 moyen à disposition : prick, beamer
date : h00 lieu : Lausanne Hôtel Alpha Palmiers, Petit Chêne 34, 1003 Lausanne, contexte : Programme de formation continue pour assistantes médicales, organisé par Dr Roland Oppliger, sous l'égide de la SSAI durée : 1h20 ou 80' participants type : assistantes médicales nombre : 28 moyen à disposition : prick, beamer sujet / titre : Les tests cutanés c'est facile, vraiment ? imposé/choisi reste du programme : 1h20 Prof P Schmid-Grendelmeier, "IgE et puces, pourquoi votre patron se gratte la tête." type présentation : pratique avec exercice ! besoin / message : prick, point de départ (connaissances préexistantes), mini théorie, indic, "contre-indic", médic suppress, limites (sens, spécif), notation rémunération : temps de préparation : conflit d’intérêt : aucun ! plan

3 salut à toutes !

4 vous êtes qui ? vous venez d'où ?
nombre : cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet : type de formation : assistante médicale : secrétaire médicale : infirmière : laborantine : autre (?) : type de cabinet : allergo : dermato : pneumologue : pédiatrie : interniste : autre (ORL, …, ?) : vous êtes qui ? vous venez d'où ? flipchart préremplis ?

5 vous faîtes quoi ? qui a déjà fait des pricks tests ?
qui en fait toutes les semaines ? qui les lit ? (sinon qui ?) qui vous a appris ? avez-vous d'autre référence ? (autre médecin, formation spécifique,…, ?) vous faîtes quoi ? suite flipchart

6 on va où ? objectifs visés pour cette formation ?
objectifs de vos patrons … objectifs des firmes (Merci pour le support) objectifs des organisateurs (info des assistantes aux patrons ??) on va où ? flipchart

7 rôles de l'assistante ?  agenda  réalisation  ( lecture )
1  réalisation 2 rôles de l'assistante ?  ( lecture ) 3  ( ( interprétation ) ) 4

8 PRINCIPE

9 unde venistis ? quo vaditis ?

10 1873: Experimental researches on the causes and nature of catarrhus aestivus (hay-fever or hay-asthma). Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873, = 1er scratch test (histo) 1959: [The prick test, a recent cutaneous test for the diagnosis of allergic disorders]. Ebruster H. Wien Klin Wochenschr Jul 31;71: German. No abstract available. PMID:  1975: RAST, skin and nasal tests and the history in grass pollen allergy. Pepys J Clin Allergy Dec;5(4): PMID:  1979: A new lancet for skin prick testing. Osterballe O. Allergy Aug;34(4): PMID: 391093 1924 Lewis ? historique (1)

11 1989: Skin tests used in type I allergy testing Position paper.
Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59. PMID 1995: Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol Dec;75(6 Pt 2): PMID x révisions : GA2LEN = Global Allergy and Asthma European Network historique (2) : GA2LEN = Global Allergy and Asthma European Network (réf 2 de 1)

12 quelques références The skin prick test – European standards
Heinzerling et al. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3 PMID Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens Bousquet et al. Allergy Jan;67(1):18-24 PMID Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27 PMID Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence… Deruaz et al. Rev Med Suisse. 2005 Apr 13;1(15): PMID tout sera sur le site : à disposition pour vos patrons toutes les autres publications citées sont également en accès libre quelques références

13 des granules qui dégranulent
le mastocyte (mast cell en anglais)

14 sensibilisation

15 mécanisme moléculaire

16 activation dans : les yeux le nez les poumons l'intestin et la peau !!
les médiateurs relargués (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, cytokines, …) provoquent toutes sortes d'effets, entre autre un prurit, une vasodilatation (tuméfaction et rougeur), …

17 la peau comme substitut à un autre organe (surrogate – Ersatz)
mécanisme

18 mécanisme (bis) réf. 1. Heinzerling

19 à l'attaque !

20 pratique par groupe de 3 à 4
avec au moins une personne en ayant pratiqué faire un bilan sur cette personne (si elle est d'accord) qui enseigne aux autres NB: instructions volontairement peu claires pratique

21 des questions ? (sans réponses pour l'instant!)
des surprises ? des questions ? (sans réponses pour l'instant!) des différences de pratiques ? (c'est un des problèmes !) retour

22 allons plus loin

23

24 agenda  indications, quelles indications  contre-indications
1  contre-indications 2  limitations 3 agenda  timing 4  matériel 5

25 indication (pourquoi ?)
prick tests indiqués si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate ou médiée par des IgE) est suspectée sur la base de l'histoire médicale et des symptômes peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS ALLERGIE ) à : un inhalant, un aliment, un allergène professionnel, un venin, un médicament retest ? pour détecter de nouvelles sensibilisations, chez les enfants, ou en cas de changement des symptômes, ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation indication (pourquoi ?) d'après réf. 1. Heinzerling

26 less is more . . . www.choosingwisely.org/ www.choosingwisely.org/

27 choosing wisely . . .

28 contre-indication (pourquoi pas ?)
réactions anaphylactiques sévères ??? pratiquement inexistante avec aéroallergènes, mais exacerbation d'asthme plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins prudence en cas de mastocytose comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants (diminution de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie) un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de TARMED !) contre-indication relative : grossesse prise de β-bloquant asthme décompensé situation avec limitations (cf. dia suivante) rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas) contre-indication (pourquoi pas ?) d'après réf. 1. Heinzerling

29 limitations (attention !)
en cas de prise de médicaments interférant avec les tests cf. dia suivant en cas d'atteintes cutanées eczéma sévère dermographisme important (on y reviendra !) atteintes neurologiques locales exposition aux radiations UV-B autres lésions sur les avant-bras ou le dos autres maladies insuffisance rénale chronique atteinte neurologique lèpre cancer (?) âges extrêmes limitations (attention !) d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

30 influence des traitements
réf. 1. Heinzerling

31 les pièges . . .  anti-H1 "cachés"  des somnifères - sédatifs
1  anti-H1 "cachés"  des somnifères - sédatifs diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …) doxylamine (Sanalepsi) 2  des anti-tussifs chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day & Night cpr efferv, Triocaps retard) oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop) 3 les pièges . . .  des anti-vertigineux dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, Rotpunkt Apotheke dragées contre les maux de voyage, …) méclozine (Itinérol B6) 4  divers Migraine-Kranit (chlorphenamine) 5 voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing. Allergy Asthma Proc. 2010 Nov-Dec;31(6): PMID

32 timing (quand ?) en dehors des limitations et des contre-indications
pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6 semaines devrait être respecté, en particulier pour les venins d'hyménoptères, pour éviter des tests potentiellement faussement négatif peu de temps après la réaction avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et médics) timing (quand ?) d'après réf. 1. Heinzerling

33 ce qu'il faut (avec quoi ?)
 du temps 1  des lancettes 2  des extraits standardisés valables 3  des allergènes "natifs" pour des prick-prick ce qu'il faut (avec quoi ?) 4  de quoi nettoyer 5  un timer 6  de quoi mesurer 7  de quoi noter 8

34

35 procédure exclure contre-indication ou limitation peau saine
informer le patient de la procédure exclure contre-indication ou limitation peau saine face antérieure de l'avant-bras ou dos dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ?? distance des plis du coude et du poignet > 2 cm distance entre les tests > 2 cm déposer 1 goutte par test (extraits standardisés) inclure un contrôle négatif et un contrôle positif identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive) 1 lancette par goutte (avec technique variable selon type de lancette) (ne pas faire saigner !) 1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour enlever les gouttes (après combien de temps ??) attendre 15 minutes procédure

36 ustensiles réf. :

37

38 lancettes et techniques
prick : selon Pepys avec lancettes aiguille 23G lancettes et techniques piquer à 45° puis mouvement vers le haut piquer à 90° avec une certaine pression

39 lancettes et techniques (2)
réf. 1. Heinzerling

40 lancettes et techniques (3)

41 plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte)
situations d'évaluation différentes résultats parfois contradictoires stimule l'amélioration : Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests used routinely in Europe. Allergy. 2011 Nov;66(11): PMID Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1): PMID la meilleure lancette ?

42 variabilité 3 chacun des 8 "opérateurs" a testé
les 4 lancettes sur les bras et le dos de 5 "volontaires" avec de l'histamine à 1 mg/ml Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on the Device Used. World Allergy Organ J. 2012 Dec;5(12):200-4 PMID

43 comment choisir études : rien de net "praticabilité"
habitude (lors formation) bien connaître celle qu'on utilise angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys) prick-"twist" ? prix comment choisir

44 ingrédients réf.:

45 standards européens 18 allergènes + 2 contrôles
histamine NaCl 0.9% noisetier aulne bouleau platane cyprès graminées olivier armoise ambroisie Alternaria Cladosporium Aspergillus pariétaire chat chien D. pter. D. far. blatte ou cafard standards européens 18 allergènes + 2 contrôles réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013

46 panel européen 16 allergènes réf. 2. Bousquet 2012
Pollen bouleau cyprès graminées armoise olivier ou frêne pariétaire platane ambroisie Acariens D. pter. D. far. Animaux chat chien Moisissures Alternaria Cladosporium Insectes blatte (ou cafard) panel européen 16 allergènes réf. 2. Bousquet 2012

47 pour les aliments (surtout si les protéines sont fragiles comme dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux sont mauvais l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité, mais une certaine variabilité (selon la variété de l'aliment, selon sa maturité, …) (pas de standardisation !) "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau => "prick-prick" ou "prick-to-prick" aussi possible avec des poils d'animaux les prick-pricks

48 +

49 contrôle positif Histamine dihydrochloride
10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ! induit une réaction différente qu'un allergène histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20) histamine seule ! pas les autres médiateurs comme indicateur de validité des tests bonne technique des tests exclure "limitation" dans les tests pas comme référence pour la notation parfois d'autres substance, p.ex. codéine contrôle positif Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5): PMID de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87): PMID

50 qq infos sur le test à l'histamine
rythme: circadien maximal durant la nuit moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer localisation: dos plus réactif que avant-bras face flexion du coude plus que poignet largeur réaction à histamine proportionnelle à la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +) et diminue après désensibilisation variabilité entre examinateurs: 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients variabilité de l’inoculum (avec Allergy Pricker): médiane 15.9 nl, range nl qq infos sur le test à l'histamine Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5): PMID

51 contrôle négatif sérum physiologique (NaCl 0.9%)
ou diluant seul (diluent or dilutant in english) pour exclure un dermographisme (qui rendrait l'interprétation des tests difficile) NB: papule fréquemment de mm de grand diamètre pas comme référence pour la notation, quoique contrôle négatif

52 qu'avons-nous dans nos bouteilles ?
marque contrôle positif contrôle négatif Allergopharma histamine 1+999 (1‰) physiologische Kochsalzlösung ALK-Abelló Contrôle positif 10 mg/ml Contrôle négatif Stallergènes catalogue existe aussi HISTAMINE TEMOIN POSITIF histamine 10mg/ml phosphate de codéine TEMOIN NEGATIF glyc. sal. phénolé qu'avons-nous dans nos bouteilles ? Histamine dihydrochloride 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1‰ !

53 un peu de lecture, et de notation

54 15N T15ME

55

56 quelle évaluation de la réaction ?
comment faîtes-vous ? quelle évaluation de la réaction ? quelle notation ? +; -; +/-; +++++; ++; …. ??? !!! qu'en pensez-vous ?

57 in english : wheal & flare
et érythème papule

58 pseudopode papule et érythème

59 que mesurer ? ce qui est important = la surface de la papule
la reproductibilité est meilleure lorsque seul la papule, et pas l'érythème associé, est mesuré que mesurer ? d'après réf. 1. Heinzerling

60 comment la mesurer ? le plus grand diamètre de la papule
est la meilleure estimation de la surface de la papule meilleure que la moyenne entre le diamètre le plus grand et son diamètre perpendiculaire inclure le plus long diamètre du pseudopode n'augmente pas la sensibilité du test entourer la papule avec un stylo et transférer avec une bande adhésive (scotch), permet de garder un document objectif comment la mesurer ? d'après réf. 1. Heinzerling

61 donc papule et érythème

62 en résumé papule et érythème

63

64 définition d'un test positif
plus grand diamètre de la papule ≥ 3 mm: positif < 3 mm: négatif (en surface 7 mm2) définition d'un test positif réf. 2. Bousquet

65 différentes méthodes grand diamètre de la papule 3 mm
de plus que le contrôle négatif réf. 3 Haahtela et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID différentes méthodes

66 autre gradation, ancienne :
négatif douteux différentes méthodes positif réf. 1. Heinzerling

67 et l'emballage . . .

68 l'emballage réf. 1. Heinzerling

69 le mien

70 Tests cutanés: reporting guidelines
Controls - + RAIL CD

71 "erreurs"

72 1  tests placés trop proche les uns des autre (<2 cm), et des réactions avec chevauchement ne peuvent être différenciées 2  saignement induit, amenant à un test faussement positif 3  pénétration insuffisante de la peau, amenant à des résultats faussement négatif (plus facilement avec le matériel en plastique erreurs communes 4  diffusion des solutions d'allergènes durant les test ou lors du nettoyage 5  contamination si même lancette pour 2 produits (ou si même coton pour nettoyer) d'après réf. 2. Bousquet

73 faux – et faux + réf. 2. Bousquet

74 faux – par problème de technique
emploi de médicaments interférant sur les tests délai insuffisant entre une réaction sévère et les tests âges extrêmes insuffisance rénale chronique atteinte neurologique l’allergène impliqué n’est pas contenu dans l’extrait (extrait dont les protéines labiles se sont dégradées, test du médicament de base alors que l’allergie est due à un métabolite) pénétration insuffisante de la lancette de prick-test par manque de sensibilité du test (discuter une provocation en cas de suspicion clinique très forte) faux – réf. 4. Deruaz

75 faux + par problème technique : par manque de spécificité du test
dermographisme tests trop proche avec un test positif irradiant sur un autre (< 2 cm) contamination de la solution à tester solution irritante : par concentration trop importante ou quelle que soit la concentration par manque de spécificité du test faux + réf. 4. Deruaz

76 interprétons ! Le test est positif ! ET ALORS ?

77 sensibilisation ≠ allergie
un test cutané positif apporte une confirmation de la sensibilisation (de la sensibilité) à un allergène une personne peut être sensibilisée mais ne pas ressentir de symptômes il s'agit de déterminer la "relevance clinique" d'une sensibilisation à la lumière de l'histoire clinique sensibilisation ≠ allergie

78 sensibilisation ≠ allergie (2)
il s'agit d'une condition nécessaire (excellente VPN), mais pas suffisante (pas bonne VPP) "il faut avoir des skis pour skier, mais avoir des skis ne veut pas nécessairement dire que vous skier" "on peut avoir des skis de piste, de fond, nautique, mais ne pratiquer que le ski de piste !" un test cutané positif indique en quelque sorte la présence d'IgE spécifique contre un allergène (un test sanguin à la recherche des IgE spécifiques dit un peu la même chose (et pas plus !)) sensibilisation ≠ allergie (2)

79 relevance études (1) GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10): PMID

80 le taux moyen de sensibilisation cliniquement relevante est approximativement de 60%
(donc 4 tests positifs sur 10 sans symptômes !) ce taux varie selon l'allergène et le pays pour un patient, un nombre élevé de tests cutanés positifs est significativement associé à une allergie clinique relevance études (2) GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10): PMID

81 relevance études (3) 14 centres européens,
réf. 3. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 14 centres européens, 3'068 patients x (18 tests avec allergènes + 2ctrles) = 61'360 tests ! (55'224 avec allergènes) selon un protocole standardisé objectif de l'étude : améliorer l'interprétation clinique des prick-test pour les allergènes respiratoires en fournissant des points de décision quantitatifs 980 patients (32%) sans aucun test positif (sauf contrôle à l'histamine, sinon patient exclu) contrôle positif à l'histamine (10mg/ml) : diam moyen 6.1 mm 9'171 tests pour les allergènes positifs (≥3mm) (16.6% des tests) 5'564 (61% de 9'171) relevant cliniquement, 290 (3%) anciennement relevant 1'822 (20%) sans relevance clinique 1'495 (16%) de relevance inconnue relevance études (3)

82 relevance études (4) Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID

83 diamètre de la papule pour que 80% des patients soient vraiment allergique
relevance études (5) Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID

84 test positif = facteur de risque
OUI , mais . . . peu d'études, souvent contradictoires 60% (9/15) en 3 ans (20%/an) pour le bouleau Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol Jan;111(1): PMID 10% (5/52) en 2 ans (5%/an) pour le bouleau et/ou les graminées Bodtger U, Assing K, Poulsen LK. A prospective, clinical study on asymptomatic sensitisation and development of allergic rhinitis: high negative predictive value of allergological testing. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(3): PMID dans ces études autres paramètres testables, mais valeur prédictive positive de devenir allergique faible par contre aucun des 39 patients sains (sans symptômes et sans réaction) ne sont devenus allergiques, donc bonne valeur prédictive négative (sur 2 ans !) test positif = facteur de risque

85 pour une revue des mécanismes postulés en 2006, voir :
Factors responsible for differences between asymptomatic subjects and patients presenting an IgE sensitization to allergens. A GA2LEN project. Bousquet J. Allergy. 2006 Jun;61(6): PMID relevance études (7)

86 sensibilisation ≠ allergie
test cutané + = sensibilisation test cutané + avec symptômes allergie sensibilisation ≠ allergie (mais plus le test est grand, plus l'allergie est probable) (mais représente clairement un risque de devenir allergique)

87 valeurs prédictives

88 comparaison

89 comparaison (scratch)
les scratchs tests ne se font plus : plus difficile à standardiser (volume qui pénètre varie), saignements, douleurs comparaison (scratch) d'après réf. 1. Heinzerling

90

91 comparaison (IDR) les tests par injection intradermique
(IDR pour IntraDermal Reaction) : volume injecté plus important, env. 1'000x (IDR env ml (=3x10-2 ml) vs prick 3 nl (=3x10-6ml)) parfois associés à des réactions anaphylactiques sévères donc toujours faire un prick avant IDR sont plus sensibles que prick, mais moins spécifiques (donc VPN encore plus faible !) plus reproductibles, mais demande plus de travail plus douloureux sont plutôt à réserver aux médicaments et aux venins d'hyménoptères (guêpes et abeilles) possibilité de faire des titrations comparaison (IDR) d'après réf. 1. Heinzerling

92 comparaison (IgE) test sérologique, recherche d'IgE spécifique :
outil complémentaire, pas interchangeable bonne corrélation avec les prick-tests (85 à 95% selon l'allergène) utile lorsque les prick-tests ne sont pas possible (cf. limitations) peut-être moins sensible et moins spécifique (particulièrement si IgE totales élevées) que les prick-tests nécessite une prise de sang résultats avec un délai plus cher que les prick-tests très peu de médicaments testables comparaison (IgE) d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

93 facturation TARMED soit un total de points

94 facturation voir aussi les positions :
Test cutané (prick, scratch) prêt à l'emploi, pour plus de 30 tests Test cutané à l'aide de produits personnels, prestation de base Préparation du matériel à tester pour des tests avec produits personnels, par période de 10 min le matériel est facturable si > 3.-CHF facturation

95 facturation IgE spécifiques

96 les prick-tests en résumé
rapide, résultats "immédiats" résultat visuel efficace reproductible peu invasif bon marché prick-pricks pratiques les prick-tests en résumé

97 Tests cutanés: le mot de la fin
c'est facile « les pricks tests… 20 minutes pour apprendre à les faire, 1 vie pour apprendre à les interpréter » Prof. Philippe C. Frei vraiment ? RAIL CD

98 ou ? au suivant ! ! ! réf. 1. Heinzerling p. 7 réf. 2. Bousquet

99 pour votre participation
Merci pour votre attention et pour votre participation