(ou que faire d'une prostate âgée)

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1 (ou que faire d'une prostate âgée)
SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée) JG LOPEZ CH VALENCE Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

2 Prostate Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique
mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

3 Qui est âgé ? AGE CHRONOLOGIQUE AGE PHYSIOLOGIQUE
Définition : âge ≥ 65 ans Âge de la retraite ? Et si l'âge de la retraite augmente ? (cf NS) Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

4 Une population montante
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5 Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds)
Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

6 Proportion de personnes de + 60 ans
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7 Ce n'est plus de la recherhce
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8 Ce n'est plus de la recherhce
domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

9 UROLOGIE aux USA la moitié des consultants > 65 ans

10 Pathologie prostatique
Tumorale bénigne : ADK Tumorale maligne : HBP Infectieuse

11 Cancer de la prostate du sujet âgé
Etude autopsique signes histo de CaP 30% à 50 ans 50% à 70 ans 100% à 100 ans ? Maladie microscopique  invasif  décés entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65 ans quadruplera

12 Age = facteur de risque Risque de développer un CaP
- de 39 ans : 0,005% 40-59 ans : 2,2% 60-79 ans : 13,7% Autres facteurs de risque : terrain familial, forme héréditaire, race

13 Ce n'est plus de la recherhce
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14 Outils diagnostiques PSA TR Imagerie : IRM, TDM, scinti os Histologie

15 Moyens thérapeutiques
À visée curative : PVT Radiothérapie externe ou interstitielle À visée palliative : Hormonothérapie Chimiothérapie Antalgiques radiothérapie focalisée, métabolique diphosphonates À visée ? HIFU cryothérapie

16 Facteurs pronostiques
Stadification TNM VS + N + M + Score histologique de Gleason ≥ 4+4 = 8

17 Score de Gleason Pop. 70-75 ans sc Gl <6 sc Gl = 6 sc Gl = 7
10 % décés à 15 ans sc Gl = 6 30 % sc Gl = 7 4¨% sc Gl 8-10 60%

18 Délai médian entre diagnostic et décés pour T1c = 17 ans
espérance de vie à 65 ans = 16 ans surdiagnostic lié au PSA problème du dépistage de masse bénéfice en EDV apportée par la PVT = mois Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

19 L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue
Délai PIN-cancer >10 ans (?) 10-15 ans TH-Échappement :2- 3 ans Échappement-décès: 2 ans Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7. Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17):

20 STADE AU DIAGNOSTIC Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique
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21 Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie
Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005:

22 Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient
Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans Plus de PSA sytématique après 75 ans Maintien d'une surveillance clinique car Nécessité de diagnostiquer les cancers évolués

23 EDV ≤ 10 ans Ttt palliatifs seuls
Pas d'amélioration de la survie globale ou spécifique Mais amélioration de la survie sans évènements indésirables Qualité de vie Not too early but not too late

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28 Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient
Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale ttt infra-optimal : 70-79 ans T. moyennement ou peu différenciée faible CMA

29 Connaître son patient pour une prise en charge graduée
Jeunes- vieux : cancer > âge Groupe intermédiaire : cancer = âge Fragile : âge > cancer 20 % de vieillissement harmonieux 50% de vieillissement pathologique

30 de la recherche clinique et ne bénéficiant pas
Des patients exclus de la recherche clinique et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

31 Onco-gériatrie 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit cas /an population âgée : hétérogène fragile vulnérable RCP dédiée

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33 Hyperplasie Bénigne de Prostate
Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme Incidence histologique > clinique 20% des hommes après 50 ans 2-5% de signes sévères Âge médian des consultants = 68 ans

34 Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans
Évolution naturelle d'un prostatisme modérée dans les 5 ans 40% amélioration 45% stable 15% aggravation

35 Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA
Risque de RAU augmente avec : Âge Diminution du Dmax Augmentation de la gêne Augmentation du VPT

36 Troubles mictionnels Irritatifs Obstructifs Complications
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37 Troubles mictionnels Obstructifs Vidange incomplète Jet intermittent
Faible jet Nécessité de poussée Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

38 Troubles mictionnels Irritatifs Pollakiurie diurne
Pollakiurie nocturne Besoins impérieux Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

39 Troubles mictionnels Complications RAU Insuffisance rénale Infection
Lithiase vésicale Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

40 Evaluation des troubles mictionnels
Questionnaire : IPSS Examen clinique complet Débitmétrie RVPM Calendrier mictionnel Apport hydrique quotidien Nombre, type, volume des mictions : diurne nocturne

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44 Evaluation des troubles mictionnels
EVA 20 cm Utile dans le suivi Bonne corrélation au score IPSS Un peu moins bonne pour les + de 70 ans

45 Evaluation des troubles mictionnels
RVPM échographie bladderscan sondage évacuateur Utile dans la surveillance Utile dans la prise en charge thérapeutique

46 Particularités du sujet agé
CMA Affections neurologiques Diabète Fonctions supérieures Iatrogènie médicamenteuse Problèmes locomoteurs Troubles du transit Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

47 Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC
Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel Fréquence : 25-80% des AVC Evolution 40% à J2 30% à J15 20% à J90

48 de surveillance mictionnelle
Protocole de surveillance mictionnelle et de drainage vésicale Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

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52 Prise en charge médicale visée symptomatique
TTT médicamenteux Plantes Alpha-bloquants Inhibiteur de la 5 α Rase Anticholinergiques, Minirin, diurétiques Symptomatique Possibilité d'association Réduction minime du risque de RAU et de recours à la chirurgie

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54 Prise en charge chirurgicale visée curative
REUP ou adénomectomie Section de col TUNA TMT PVP : photo-coagulation laser

55 PVP au laser Réduction des risques de saignements significatifs
Manipulation des anticoagulants facilités Intéressante pour patho CV lourdes avec patient ASA3 Résultats identiques REUP Simplicité de gestion en service uro Pas de SAD ou un jour Pas de lavage Sortie J1 Coût de l'appareil : euros

56 Autres moyens de prise en charge visée « palliative »
Auto-gestion Protections Étui pénien Cystocath SAD CPI Prothèses endo-uréthrales

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62 Sur-diagnostic / ttt infra-optimal

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