JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble

Présentation au sujet: "JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble"— Transcription de la présentation:

1 JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble

2 Mr Gue…. 33 ans AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique Mutation au CHU

3 Examen clinique Chute tensionnelle : > 90 Paleur, sueurs,…… Anxieux ++++ Ventre tendu , défense Fosse lombaire G Quel Bilan radiologique demandez vous ??

4 Bilan en urgence 1 : TDM abdominale 2 : Echo abdominale 3 : Uro TDM
4 : Body scan 5 : Artériographie Consensus niveau 3 Le scanner est l’examen de Référence si le patient est stable Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn

5 Uro TDM Analysez le scanner

6 CAT ? 1 : Laparotomie en urgence 2 : Artériographie complémentaire 3 : Surveillance aux soins intensifs 4 : Mutation en urologie

7 Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots
Mise en place SAD 1/2 heure après vous êtes rappelé Douleurs hypogastriques Globe CAT ?

8 CAT devant caillotage vésical ?
1 : TDM en urgence 2 : Echo en urgence 3 : Laparotomie en urgence 4 : Cystoscopie au bloc

9 6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ?
Le taux de succès de l’embolisation Varie entre 70 et 80 % (4) L’artériographie est très utile dans les Plaies par arme blanche (2) Même tableau clinique CAT ??

10 Biologie Radiologie : TDM Amylases TGO TGP
Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT? Biologie Amylases TGO TGP Radiologie : TDM

11 UIV 1 mois plus tard

12 Les messages de ce cas clinique
Mécanismes des traumatismes du rein TDM : examen de référence  Place de la surveillance Place de la chirurgie

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14 Traumatismes du rein Introduction Traitements conservateurs
Diminution des indications chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés 10% versus 90 %

15 Vos Objectifs …. À la fin du cours
Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé Principaux gestes chirurgicaux effectués Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes

16 I Rappel anatomique

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18 Vue antérieure 4 segments antérieurs : Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur Division Postérieure >> Rétropyelique

19 Vue postérieure Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3 branches, Sup, moy et groupe terminal

20 Vascularisation terminale des artères multiples
Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)

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22 II Rappel des mécanismes des lésions rénales
Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1 Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension

23 III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs
1 : Atteinte de la voie excrétrice 2 : Dévascularisation du parenchyme

24 STADES DE CHATELAIN STADE STADE II I STADE STADE IV III LESIONS
VASCULAIRES

25 Classsification américaine , Mc Aninch

26 Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles

27 IV Quelle prise en charge en urgence ? 3 tableaux cliniques
Hématurie : Macro Micro Traumatisme Isolé Poly traumatisme

28 Bilan clinique +++ Signes de Choc ? Ecchymose du flanc? Abdomen :
Défense ? Contracture ? Lésions associées Thorax :Epanchement ? TC+PC ?

29 Urgences chirurgicales Déchocage + ou - bloc
PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE Satisfaisant Préoccupant Urgences chirurgicales Déchocage + ou - bloc

30 PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE
Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur Bilan BLOC URO REA

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32 Quel bilan radiologique ?
Echo abdominale TDM Angiographie UIV UPR

33 EXAMENS EN URGENCE RADIOLOGIQUES : Selon la Clinique : TDM UIV
D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire Selon la Clinique : TDM UIV (Artério)

34 Quand demander un bilan radio / TDM ?
Traumatisme ouvert Chez l’enfant Traumatisme sévère (décélération) Chez l’adulte : Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90)

35 Le scanner examen de référence
Hématome Volume Brèches parenchyme Fragments dévitalisés (3D) Extravasation Rein controlatéral Cliché d’UIV post injection Lésions associées

36 Scanner versus Echo+UIV
Rapide Précis Non invasif Complet Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide , fait au déchocage UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos) IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale

37 IMAGES DE RECONSTRUCTION

38 LESIONS PARENCHYMATEUSES

39 Scanner en 3 D

40 TDM injectée

41 Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments ischémiés

42 TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?

43 Stade 2

44 TDM thorax

45 Cliché d ’UIV , 10 minutes après injection

46 Place de l’artériographie
Bilan lésionnel, rarement Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d ’un geste radiologique Malade Instable ou « limite » Embolisation +++

47 Thromboses artérielles

48 Artériographie

49 Evaluation de la voie excrétrice
TDM Initiale UIV UPR Mauvais staging initial Fièvre persistante Néphostomie percutanée

50 V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ?
Hématome expansif Hématome pulsatile Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging

51 Abord vasculaire en urgence : Technique

52 Principes chirurgicaux

53 Bonne Exposition de la Région Traumatisée

54 Inspection Contrôle du pédicule vasculaire Contrôle de la voie excrétrice

55 Fracture médiorénale

56 Néphrectomie polaire

57 Néphrectomie partielle

58 Filet vicryl

59 NEPHRECTOMIE * Réparation difficile * Importance des lésions ischémiques

60 Si lésions trop importantes: Néphrectomie

61 Néphrectomie

62 Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

63 Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste
Conclusions Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste Prise en charge urologique précoce Synchronisation des examens avec les autres équipes Suivi à long terme des patients Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)