Les urgences en ophtalmologie Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre

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1 Les urgences en ophtalmologie Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre
chez la personne âgée Quand adresser ? 20 Avril 2011 Dr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre Gérontémeraude

2 Problématique pour le professionnel de santé
Comment apprécier le caractère de gravité sans matériel spécialisé ?

3 Moyens à votre disposition
- interrogatoire - inspection - palpation

4 Interrogatoire - antécédents généraux (allergie, diabète, HTA...)
- contexte (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage ...) - antécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiques - traitements (anticoagulant ou aggrégant) - délai de survenue (brutal ou progressif) - association à des signes généraux - symptomes

5 Symptomes - douleur - baisse d’acuité visuelle - diplopie
- photophobie - myodésopsies, phosphènes - métamorphopsies

6 Critères de gravité d’une
douleur oculaire - association à une rougeur et une baisse d’acuité (brutale) - irradiation périorbitaire et association à des vomissements

7 Critères de gravité de la baisse d’acuité visuelle
- brutale (même si transitoire) - importante (réduite à CLD, VBM voire PL)

8 Inspection Elle permet souvent de visu (éventuellement
avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer des pathologies simples ou à l’inverse d’orienter vers des pathologies graves et urgentes

9 Inspection

10 Présence d’un oedème palpébral
Inspection Présence d’un oedème palpébral Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ? Palpation : collection, chalazion ?

11 Présence d’une exophtalmie
Inspection Présence d’une exophtalmie Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?

12 Présence d’une rougeur diffuse
Inspection Présence d’une rougeur diffuse conjonctivite

13 Chémosis Contexte : allergie, post op ou fièvre ?

14 Aspect en tête de méduse

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16 Présence d’une rougeur localisée hémorragie sous conjonctivale
Inspection Présence d’une rougeur localisée hémorragie sous conjonctivale

17 Présence d’une rougeur localisée
Inspection Présence d’une rougeur localisée épisclèrite

18 Présence d’une rougeur localisée Sclèrite nodulaire (PR ?)
Inspection Présence d’une rougeur localisée Sclèrite nodulaire (PR ?)

19 Inspection Présence d’un corps étranger

20 Présence d’une ulcération cornéenne
Inspection Présence d’une ulcération cornéenne test à la fluorésceine

21 Aspect dendritique Herpès pas de corticoides

22 Présence d’une plaie du globe (svt notion de chute +++)
Inspection Présence d’une plaie du globe (svt notion de chute +++)

23 Présence d’une taie cornéenne
Inspection Présence d’une taie cornéenne

24 Présence d’un oedème cornéen
Inspection Présence d’un oedème cornéen

25 Présence d’une anomalie pupillaire Iridodialyse mydriase
Inspection Présence d’une anomalie pupillaire Iridodialyse mydriase

26 Inspection Présence d’un hyphéma Contexte : diabète, trauma, OVCR ?

27 Présence d’un hypopion
Inspection Présence d’un hypopion Contexte : abcès, post op, atcd d’uveite ?

28 Présence d’une éruption associée
Inspection Présence d’une éruption associée zona herpès

29 Présence d’une tuméfaction palpébrale
Inspection Présence d’une tuméfaction palpébrale chalazion

30 Présence d’une tuméfaction du
Inspection Présence d’une tuméfaction du canthus interne dacryocystite

31 Présence d’une anomalie statique palpéb
Inspection Présence d’une anomalie statique palpéb ectropion entropion

32 du plancher de l’orbite
Inspection Suspicion de fracture du plancher de l’orbite contexte de chute

33 Recherche d’une paralysie faciale
Inspection Recherche d’une paralysie faciale

34 - apprécier le tonus oculaire
Palpation - apprécier le tonus oculaire - retourner la paupière

35 Apprécier le tonus oculaire
Palpation bidigitale comparative Pas évident , ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigû

36 Retourner la paupière Recherche d’un CE sous palpébral

37 Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbite
Palpation - emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse) - anesthésie sous orbitaire Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbite

38 CAT devant une douleur oculaire brutale

39 - Glaucome aigû - ulcération cornéenne - uvéite hypertensive - endophtalmie

40 Diagnostic clinique +++
Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

41 Diagnostic clinique +++
Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

42 Diagnostic clinique +++
Glaucome aigu par Fermeture de l’angle Diagnostic clinique +++

43 - douleur violente, irradiante
- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen - nausées, vomissements attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++

44 Traitement en urgence - DIAMOX : 1 ampoule IV
- Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn - Pilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h jusqu’à obtention du myosis (ne pas oublier l’autre oeil +++)

45 Ulcération cornéenne

46 Uvéite

47 Endophtalmie contexte post op

48 d’acuité visuelle brutale
CAT devant une baisse d’acuité visuelle brutale

49 Oeil rouge ?

50 Cs ophtalmo impérative +++
Oeil blanc et indolore ? Cs ophtalmo impérative +++ Fond d’oeil

51 Occlusion de l’artére centrale de la rétine
Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)

52 Occlusion de la veine centrale de la rétine

53 Hémorragie intravitréenne
Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?

54 Maladie de HORTON Céphalées, fièvre, AEG
Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++ Risque de bilatéralisation rapide

55 Névrite optique ischémique
Terrain vasculaire

56 Névrite optique rétrobulbaire

57 D M L A exsudative

58 BAV brutale avec oeil blanc et indolore
Cs ophtalmo urgente

59 Cécité bilatérale brutale
du sujet âgé - cécité corticale - NORB bilatérale (bas débit)

60 Cécité monoculaire transitoire
du sujet âgé - si douleurs : sténose carotide interne ou HORTON - le + svt : plaque carotidienne (EDV +++) - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)

61 CAT devant l’apparition
de métamorphopsies

62 Toute notion d’ondulation des lignes à la lecture
- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente - recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA) Toute notion d’ondulation des lignes à la lecture doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ (surtout chez un patient monophtalme)

63 1er DIAGNOSTIC à évoquer : DMLA de forme exsudative

64 DMLA exsudative Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)

65 CAT devant l’apparition
de myodésopsies +/- phosphènes

66 - fréquent après 65 ans, le + svt bénin
- apparition d’un décollement postérieur du vitré - risque de déchirure rétinienne et secondairement de DR Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO

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68 CAT devant un traumatisme
oculaire violent

69 Eliminer une fracture du
plancher de l’orbite et une plaie du globe

70 Plaie de paupière Attention à la plaie canaliculaire

71 CAT devant une diplopie

72 Binoculaire ? (faire fermer un oeil)

73 Diplopies douloureuses
- Anévrysme intracrânien toujours y penser en premier car c’est la plus grave - Maladie de HORTON - Diabète : la plus fréquente des diplopies douloureuses III incomplet régressif avec douleurs modérées - Syndrome de Tolosa-Hunt : ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible

74 - Le + svt par mécanisme microangiopathique - spontanément régressif
Diplopie indolore - Le + svt par mécanisme microangiopathique - spontanément régressif - bilan FDR cardiovasculaires - prismation ou occlusion - Cs ophtalmo ?

75 CAT devant un ptosis brutal
Attention si douleur associée +++

76 Soulever la paupière !

77 Paralysie du III URGENCE +++

78 HORTON Ptosis douloureux sans paralysie du III
VS en URGENCE +++ et BAT

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80 Penser au Claude Bernard Horner !
Si douleur associée : dissection carotidienne +++

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