AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2

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1 AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2
Observatoire Médicaments Dispositifs médicaux Innovations thérapeutiques OMéDIT Basse-Normandie AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2 22 avril 2011 Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT M. GUERARD

2 Introduction Audits mis en place par l’OMEDIT PACA/Corse dans le cadre du contrat de bon usage Pourquoi ces audits ? Diversité des évaluations réalisées dans les établissements Impossibilité d’exploiter le travail effectué par chaque établissement et d’en tirer une synthèse régionale Absence de méthodologie pour l’ensemble des établissements

3 Objectifs des audits Réaliser un état des lieux selon une méthodologie commune et adaptée à la diversité des organisations, centrée sur les étapes clé de sécurisation du circuit du médicament Etablir une description objective de l’existant, repérer les dysfonctionnements et élaborer un plan d’amélioration afin de permettre aux établissements d’évoluer en bénéficiant des échanges d’expérience

4 Thèmes et objectifs CBUMPP 2
Champ des audits AMELIORATION ET SECURISATION DES PRODUITS DE SANTE – LUTTE CONTRE LA IATROGENIE Thèmes et objectifs CBUMPP 2 Audit TRACABILITE / SUPPORT UNIQUE Prescription nominative dans le dossier patient Qualité de la prescription nominative dans le dossier patient ADMINISTRATION Qualité de la traçabilité de l’administration de tous les médicaments, notamment les médicaments laissés à disposition du patient DISPENSATION / ANALYSE PHARMACEUTIQUE Evaluation de la dispensation de la dispensation des médicaments DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS – LIEN VILLE/HOPITAL Evaluation de la prise en charge du traitement médicamenteux personnel à l’entrée du patient (gestion du traitement à l’entrée et traçabilité du traitement represcrit dans le dossier) AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PREPARATION CENTRALISEE DES ANTICANCEREUX BONNES PRATIQUES DE CHIMIOTHERAPIES et maîtrise du processus de sécurisation du transport des chimiothérapies et de la traçabilité de ce transport Evaluer l’application des procédures par audit

5 Méthode pour réaliser les audits
Audit clinique ciblé Audits « prescription » et « administration » : évaluations sur dossiers en utilisant les mêmes dossiers que ceux tirés au sort dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS Audits « dispensation », « traitement personnel du patient » et « chimiothérapies » : évaluations selon une méthodologie d’enquête « un jour donné » dont l’appréciation des réponses à l’enquête est faite au vu d’éléments de preuve

6 Organisation des documents
Un guide méthodologique Des grilles de recueil explicitant pour chaque critère les modalités d’appréciation du critère Des diaporamas de formation avec des cas concrets pour les audits « prescription » et « administration » ainsi que des supports manuels pour le recueil des informations L’ensemble de ces documents est téléchargeable sur le site de l’OMEDIT Basse Normandie, rubrique CBUMPP

7 Grille « présentation de l’établissement »
Identification de l’établissement Informations générales ayant pour objectif d’analyser les résultats d’audit au regard d’éléments clé relatifs aux organisations - sur l’informatisation et/ou sur l’utilisation du support unique de prescription/administration - sur la procédure d’établissement concernant la durée du traitement lors de la rédaction de la prescription - sur la codification de la traçabilité de l’administration des médicaments Récapitulatif des audits réalisés

8 Audits « prescription » et « administration »
Utiliser les dossiers déjà sélectionnés pour l’indicateur HAS « Tenue du Dossier Patient » (TDP) : 80 dossiers Constitution de l’équipe d’audit : - à définir en fonction de l’organisation retenue lors du recueil de l’indicateur TDP - travailler en binôme Préparer son « matériel » d’auditeur : - Dorosz ou Vidal - Formulaires de saisie * formulaire « service » A3 * formulaire « dossier » A4

9 Audits « prescription » et « administration »
- Récapitulatif des numéros de dossiers - Temps d’audit par dossier (valorisation de l’activité) - Remarques générales pour restitution au service…

10 Audits « prescription » et « administration »
PC : Partiellement Conforme NA : NA ADAPTE NC : Non Conforme C : Conforme

11 Audit « prescription » : indicateur HAS
Indicateur HAS TDP (ex MCO) Eléments recherchés pour chaque prescription : - le nom et prénom du patient - la date de prescription - la signature du prescripteur - le nom du prescripteur - la dénomination des médicaments - la posologie - la voie d’administration 1 seul non respect au critère  non conformité

12 Audit « prescription » et « administration »
Audits prescription/administration PACA/CORSE : 4 thèmes - identification patient - identification des prescriptions au cours des 72 premières heures (sont exclues du champ de l’audit, toutes les prescriptions qui concernent la période per opératoire) - identification des médicaments au cours des 72 premières heures - administration des médicaments (traçabilité de l’administration sur les 72 premières heures : conformité prescription/administration) Audits « motivants » à la différence de l’indicateur TDP « démoralisant » pour les audités Mais, de fait : audits plus « techniques » pour les auditeurs

13 Audit « prescription » Identification patient : Vigilance surtout quand l’étiquette patient n’est pas collée sur le support Préalablement : repérer la période évaluable = 72h à partir de la première prescription NA sauf cancérologie C si info sur support de prescription NA sauf si méd. nécessite adaptation poso. / poids PC si nécessaire mais poids disponible dans dossier patient seulement Ex : feuilles de perfusion, ordo MDS, support formes orales, support inj, support informatisé pour certains méd (CHIMIO)… 13 C si documents institutionnels - NC dans les autres cas

14 Audit « prescription » Episode de prescription : 1 ou plusieurs méd. prescrits par 1 prescripteur et à un instant t NB : 1 même épisode de prescription peut être réparti sur plusieurs supports de prescription Nb d’épisodes identifiés sur les différents supports de prescription C si nom en entier, PC si seulement initiales On considère qu’un épisode de prescription correspond à une prescription de un ou plusieurs médicaments réalisée à un instant «t» et à une date donnée (ou à un moment donné) par le même prescripteur. Un épisode peut ainsi comporter une ou plusieurs lignes de prescription. C si : jj / mm / aaaa PC si : jj / mm 14

15 Audit « prescription » C si pas d’ambiguïté sur forme et voie d’administration ex : Augmentin® 1g 2/j per os => NC car sachet ou cp ? Tienam® 500mg inj 2/j => NC car IM ou IV ? Nb de lignes prescrites retrouvées sur les différents épisodes de prescription (1 ligne de prescription correspond à la prescription d’un médicament (1 DCI), à 1 posologie donnée et pendant 1 durée précisée C si pas d’ambiguïté sur DCI ou Nom commercial NC quand dosage non précisé et qu’il en existe plusieurs pour le médicament concerné C si aucune ambiguïté ou si procédure d'établissement relative à la durée du traitement NB : vigilance vis-à-vis des traitements minutes (MONURIL®, UNIFLOX®, NORLEVO®…) NC quand ambiguïté (à croiser avec dosage) C si aucune ambiguïté concernant la planification de l'administration (ex : matin/soir, horaire, J1 ou lundi…). 15

16 Audit « administration »
« 72h chrono » : 72h premières heures du séjour (moins si séjour plus court) => comptabiliser à partir de la première prescription Quantifier le nb d’administrations théoriques sur la période, en se basant sur poso. des prescriptions (ou, si absente, sur poso. classique source Vidal ou Dorosz) N = somme des admin. théoriques pour l’ensemble des lignes de prescription Attention : exclure les « si besoin », « si douleur »… Nb d’administrations réellement tracées (sans se préoccuper de la conformité) C si : jj / mm / aaaa PC si jj / mm C si aucune ambiguïté (nom, initiales ou paraphe) Heure, matin, midi, soir, nuit… 16

17 Audit « prescription » et « administration »
2 CAS CONCRETS Cf. diaporamas (CAS n°1 et 3)

18 Exemples Calcul selon la posologie (si absente, estimation selon posologie classique) 18 Conseil : procéder ligne de prescription par ligne de prescription

19 Exemples Mieux vaut être au calme ! Plusieurs supports de prescription
19

20 Audits « prescription » et « administration » : saisie des résultats
Grilles EXCEL Document de support pour les consignes de remplissage

21 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

22 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

23 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

24 Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles

25 Audits « prescription » et « administration » : test
Audits réalisés dans 2 établissements (SSR et MCO) 2 organisations différentes - prescription et administration informatisées (logiciel QSP), dispensation nominative journalière - support papier unique de prescription/administration, dotation globale

26 Audits « prescription » : résultats « identification patient »

27 Audits « prescription » : résultats 72 h

28 Audits « prescription » : résultats identification des médicaments

29 Audits « administration » : résultats

30 Audits « prescription » et « administration » : commentaires
Audits réalisés uniquement sur 30 dossiers Temps par dossier : - si dossier informatisé ou papier - si « petit dossier » ou « dossier copieux » Varie de 20 min à 1 heure par dossier !!! Informatisation +++ Certification V

31 Audits « prescription » et « administration » : commentaires
Objectif CBUMPP : phase test - s’approprier l’audit - sur 30 dossiers « représentatifs » - à retourner avec le rapport d’étape annuel pour le 15 octobre Objectif 2012 : phase expérimentation - sur les dossiers de l’indicateur TDP (MCO ou SSR) - sur 30 dossiers à 80 dossiers - à retourner en même temps que les indicateurs sur le dossier patient Objectif 2013 : phase de comparaison

32 Audits « Dispensation »
Audit « 1 jour donné » L’enquête sera orientée sur une recherche d’une description de l’organisation étayée par des éléments de preuve apportés par les équipes et non pas centrée uniquement sur l’existence de procédures. Une seule grille de recueil par PUI Cet audit de pratiques doit être organisé selon un planning établi à l’avance dans l’année. Il est important de le réaliser au cours des 3 premiers trimestres afin de transmettre le bilan à l’ARS avec le rapport d’étape avant le 15 octobre.

33 Audits « Dispensation »
3 thèmes : - analyse pharmaceutique : 18 critères - modalités de la dispensation : 3 critères - délivrance et archivage : 5 critères Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté Justifier avec des éléments de preuve (ex : liste des prescripteurs, protocoles)

34 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : liste disponible datant de moins d’un 1 an (ou 6 mois si Internes) comprenant tous les items réglementaires EP : liste des médecins praticiens, liste des sages femmes et des dentistes NA : si pas de liste institutionnelle dans l’établissement N : si l'équipe pharmaceutique ne sait pas où se trouve la liste institutionnelle O : cohérence entre les horaires des pharmaciens et les horaires d’ouverture de la PUI

35 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : le pharmacien dispose à la pharmacie soit d’une copie (sans retranscription) ou des prescriptions originales du traitement complet d’un même patient, soit d’un accès à la prescription informatisée pour tous les patients hospitalisés P : lorsque le pharmacien ne dispose de ce type de prescription que pour certains patients hospitalisés. O : le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient (médicaments personnels compris). P : lorsque l’analyse pharmaceutique ne concerne pas toutes les prescriptions reçues. Préciser si possible le % de prescriptions analysées.

36 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : si les ordonnances analysées comportent l’identité de la personne ayant effectué l’analyse pharmaceutique (signature, paraphe ou tout autre signe évocateur d’une analyse pharmaceutique) et leur date O : les données cliniques du patient (âge, poids, allergie…) sont précisées sur la prescription (ou document accompagnant la prescription) ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données en ligne. O : les données biologiques du patient sont précisées sur la prescription ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données O : le pharmacien a accès aux informations techniques sur le médicament, nécessaires à l'analyse pharmaceutique (ex : le résumé des caractéristiques du produit, les protocoles et référentiels nationaux et autres…)

37 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : si le pharmacien vérifie que la prescription comporte le nom et l’âge du patient, la date de prescription, le nom du médecin et sa signature et respecte s’il y a lieu des règles spécifiques (MDS, stupéfiants, ATU, prescription restreinte…) EP : procédure de validation pharmaceutique de la prescription et de gestion des non conformités concernant la conduite à tenir en cas de prescription non conforme O : si cette vérification est faite lorsque c’est nécessaire N : si cette vérification n’est jamais faite NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple : Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des contre indications ou des précautions d’emploi selon des données cliniques et biologiques

38 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate O : si cette vérification est faite systématiquement N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple: Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des médicaments nécessitant une adaptation posologique NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate O : si cette vérification est faite systématiquement N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement

39 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité des prescriptions pour un patient donné O : si les interactions sont systématiquement recherchées N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité de la prescription O : si les redondances et incompatibilités sont systématiquement recherchées N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement NA : si la PUI ne réalise pas ou ne sous-traite pas de préparations magistrales O : si l’analyse est effectuée et tracée. N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement OUI : si un avis est transmis au prescripteur sous forme écrite lorsque c’est nécessaire NON : si l’avis est transmis oralement ou si aucun avis n’est rendu EP : trame du support de traçabilité des avis pharmaceutiques

40 Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique

41 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
3 CRITERES CRITERE 19 : Tous les services de l’établissement sont en dispensation nominative. O : si tous les services sont en dispensation nominative N : si la délivrance est globale sur l’ensemble de l’établissement P : si certains services seulement sont en dispensation nominative Le nombre de lits desservis doit être indiqué

42 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
CRITERE 20 : La dispensation est totalement nominative (hors dotation réglementaire en application de l’arrêté du 31 mars 1999) 20a Pour tous les médicaments (renseigner le nombre de lits desservis) 20b Pour les stupéfiants 20c Pour les médicaments dérivés du sang 20d Pour les anti infectieux 20e Pour les anticancéreux 20f Pour les psychotropes 20g Pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS 20h Pour les médicaments en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) 20i Pour les préparations magistrales NA : si non concerné O : si tous les médicaments sont en dispensation nominative pour la totalité de l’établissement O et journalièrement : si la dispensation est réalisée jour par jour N : si aucun service n’en bénéficie P : si ne concerne que certains médicaments ou certains services

43 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
CRITERE 21 : Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions en application de la réglementation O : pour l’ensemble des dotations de l’établissement, la dispensation est nominative pour le renouvellement des dotations. N : le renouvellement des dotations n’est pas fait sur justification des prescriptions P : le renouvellement est fait sur justification des prescriptions pour certains médicaments seulement (ex stupéfiants, médicaments dérivés du sang…) ou pour certains services... (à préciser) Le nombre de lits desservis doit être indiqué

44 Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation

45 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si la délivrance est effectuée par le personnel autorisé et en présence effective d’un pharmacien N : dans tous les autres cas EP : procédure, fiches de poste ou de mission, horaires d’ouverture de la pharmacie, document attestant de la traçabilité de la dispensation O : si les médicaments sont toujours délivrés avec leur conditionnement d’origine contenant ces informations ou si les médicaments déconditionnés sont correctement identifiables (réétiquetage) N : si ces critères ne sont pas toujours respectés

46 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si les médicaments prêts à délivrer font l’objet d’une double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré N : si pas de double contrôle EP : traçabilité de la vérification ou procédure O : si tous les médicaments sont délivrés sous forme unitaire P : préciser si possible le nombre de spécialités disponibles en doses unitaires N : jamais

47 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si l’ensemble des prescriptions, après leur traitement, sont conservées à la pharmacie ou un autre endroit identifié et sécurisé sous format papier (durée réglementaire 3 ans pour les prescriptions transmises à la pharmacie et 40 ans pour les médicaments dérivés du sang) N : si l’ensemble des prescriptions reçues n’est pas conservé ; préciser alors quelles sont les prescriptions conservées

48 Audits « Dispensation » : délivrance et archivage

49 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

50 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

51 Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques

52 Audit « Traitement personnel du patient »
L’évaluation concerne tous les services d’hospitalisation de l’établissement. Il est recommandé de réaliser l’audit dans : - 3 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les établissements ayant moins de 1000 lits - 2 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de à 1999 lits. - 1 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de plus de 2000 lits. Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté Une seule grille de recueil par service. Justifier avec des éléments de preuve

53 Audit « Traitement personnel du patient »

54 Audit « Traitement personnel du patient »

55 Audit « Traitement personnel du patient »

56 Audit « Traitement personnel du patient »

57 Audit « Traitement personnel du patient »