Détresse respiratoire en fin de vie

Présentation au sujet: "Détresse respiratoire en fin de vie"— Transcription de la présentation:

1 Détresse respiratoire en fin de vie
Journal Club Hôpital Anna-Laberge Par Constantin Filip (R2) médecine familiale. Stage supervisé par Dr. Parent.

2 Parenthèse: Un débat politique actuel
40e législature, 1re session (débuté 30 Octobre 2012); projet de loi présenté le 12 Juin 2013 ; l’aide médicale à mourir À suivre

3 Problématique Vous êtes appelé lors d’un soir de garde…
Mme Latendresse, 62 ans, cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales. Elle est principalement alitée, s’alimente peu et présente une dysphagie depuis l’évolution de ses métastases cérébrales. La patiente est à bout de souffle. Elle est tachypnéique, tousse et a beaucoup de sécrétions. On dirait qu’elle étouffe! Sa famille est paniquée. Que faites-vous?

4 La détresse respiratoire en fin de vie
Urgence en soins palliatifs Dyspnée, toux et râles terminaux Le protocole de détresse Ressources présentées : Protocole à Anna-Laberge UptoDate Médecin du Québec (Juin 2013)

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6 L’approche « Soins de Confort »
Reconnaître les patients en fin de vie Reconnaître les symptômes de fin de vie Anticiper la détresse respiratoire Objectif : Soulager la souffrance tôt Atténuer la détresse du patient et la famille Discussion au préalable avec la famille et le patient

7 Reconnaître les signes de fin de vie
Profound progressive weakness Bed-bound state Sleeping much of the time Indifference to food and fluids Difficulty swallowing Disorientation to time, with increasingly short attention span Low or lower blood pressure not related to hypovolemia Urinary incontienence or retention caused by weakness Oliguria Loss of ability to close eyes Hallucinations involving previously deceased important individuals References to going home or similar themes Changes in respiratory rate and pattern (Cheyne-Stokes breathing, apneas) Noisy breathing, pooling of airway secretions Mottling and cooling of the skin due to vasomotor instability with venous pooling, particularly tibial Dropping blood pressure with rising, weak pulse Mental status changes (delirium, restlessness, agitation, coma) Tiré de Uptodate (Identifying the actively dying patient - provient d’un manuel en soins palliatifs, voir ci-dessous) Bicanovsky L. Comfort Care: Symptom Control in the Dying. In: Palliative Medicine, Walsh D, Caraceni AT, Fainsinger R, et al (Eds), Saunders, Philadelphia Table used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

8 Dyspnée (Définition) « Expérience subjective de difficultés respiratoires liées à des facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux »1 1: selon le American Thoracic Society (citation tirée du Médecin du Québec, p.47)

9 Dyspnée Fréquente en fin de vie Subjective Souvent multifactorielle
Selon les sources, 10-90% patients 50-70% si néo, >90% néo pms Subjective Aucun test aussi fiable que la description par le patient Quantifiable sur une échelle d’intensité (1-10) Souvent multifactorielle

10 Echelle de Borg modifiée

11 Pathophysiologie

12 La détresse respiratoire
(Définition) « Une dyspnée importante d’apparition aiguë associée à une tachypnée, à des sécrétions bronchiques, à de l’anxiété, à de l’agitation et à la peur du patient de mourir par suffocation. »1 Citation tirée du Médecin du Québec, p.52

13 Causes réversibles et traitements
Antibiotique Bronchodilatateurs, corticostéroides Transfusion Drainage Antiarrythmiques Diurétiques Drain thoracique Endoprothèse Corticostéroides, radiothérapie Corticostéroides Pneumonie et infection Bronchospasme Anémie Épanchement pleural Arythmie Insuffisance cardiaque Pneumothorax Obstruction bronchique Syndrome de la veine cave supérieure Lymphangite carcinomateuse On pourrait diviser en causes obstructives, causes parenchyémateuses, causes vasculaires, pleurales, faiblesse des muscles respiratoires, systémique, neuropsychiatriques. On pourrait ajouter traitement par anticoagulation pour l’embolie pulmonaire; Traitement par ventilation non-invasive (pour apnée, ou pour insuffisance cardiaque, MPOC, etc.);

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15 Traitement symptomatique
Mesures générales : Écouter, informer, etc. Mesures non pharmacologiques : Ventilateur, air frais, relaxation/diminution de l’activité, réadaptation pulmonaire; Bipap/Cpap (controversé) Pharmacothérapie Opioïdes Benzodiazépines Autres Diminution de l’activité veut dire e.g. emploi d’aide technique ou chaise roulante pour déplacements; L’acupuncture a été suggéré pour la dyspnée (évidemment pas en cas de détresse)

16 Opiacés Seuls médicaments prouvés efficaces dans le traitement symptomatique de la dyspnée Morphine 5 mg par voie sous-cutanée (ou l’équivalent), si naïf ou prend 0-3 mg ED Morphine 1.5 X ED si prend ≥ 4 mg ED Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement) ED = entre-dose prise, aux quatre heures ;

17 Opiacés (cont) Dilaudid 1mg S/C si pt prend 0-1 mg ED
Dilaudid 1.5 x ED si pt prend ≥ 1 mg Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

18 Opiacés (cont) Plusieurs mécanismes réduction de la dyspnée (hypothèses)

19 Benzodiazépines Peuvent être bénéfiques en association aux opioïdes
Peu de preuves scientifiques appuyant cette pratique Midazolam (Versed) 5mg S/C, si <70kg et ≤1 dose benzodiazépine die Versed 10 mg S/C, si >70kg ou > 1 benzo die Versed mg S/C, si forte dose de base / tolérence Le “et” est mis en rouge, c’est mon interprétation. Selon protocole CHAL et selon MD du Québec, ceci est remplacé par « ou »; serait-ce une erreur de logique???

20 Benzodiazépines (cont)
Lorazepam 1mg S/C, si <2mg die (déjà pris par le patient) Lorazepam 2mg S/C, si 2-4 mg/die Lorazepam 4mg S/C, si >4 mg die Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

21 Autres Pour diminuer les râles (sécrétions)
Scololamine 0.4 mg S/C, répétable x 1 Dose maximale 0.8 mg aux 2 heures Contre-indiqué si patient est conscient (sédatif) Alternative : glycopyrrolate (Robinul); non-sédatif mg s/c toutes les 2 à 4 heures Anticholinergique

22 Autres Lasix en nébulisation : absence de données probantes
NaCl en nébulisation : absence de données probantes Oxygène : bienfaits possible en cas d’hypoxémie, réponse imprévisible Prométhazine (Nozinan): off-label, peu de données Bronchodilatateurs : Diuretiques : Envisager, selon l’indication Glucocorticoides : Phénothiazines en continu: Phénobarbital : Sédation palliative* Propofol : Midazolam (Versed) se rajoute à cette liste

23 Sédation palliative (…survol)
Emploi d’un médicament sédatif spécifique Pour soulager une souffrance intolérable due à des symptômes réfractaires En diminuant l’état de conscience des patients La médication appropriée doit être titrée adéquatement (plus faible dose nécessaire) But : arrêter les symptômes réfractaires (ne pas donner ou accélérer la mort) Autres visées : sédation de répit, souffrance psychologique (controversé) Enjeux éthiques, détresse du personnel possible Symptômes pour lesquels tous les traitements possibles ont échoué ou pour lesquels aucun traitement ne peut être bénéfique compte tenu du stade très avancé de la maladie.

24 Autres types de « détresse »
Hémorrhagie massive Crise douloureuse, réfractaire au traitement usuel Agitation, délirium terminal Nausée/vomissement réfractaires Se souvenir que la population ciblée sont les patients palliatifs, en fin de vie… D’habitude pour le délirium, le Haldol est préféré aux benzos;

25 Ancienne feuille d’ordonnance (daté de 2006); je ne l’ai jamais vue prescrite ou utilisée au CHAL; je l’ai trouvée dans le cartable de référence au bureau des soins palliatifs (Dre. Amyot me l’a montré).

26 Le nouveau protocole du CHAL

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29 De retour au cas… Après avoir discuté avec Mme Latendresse, puis avec ses filles, ces dernières vous disent que leur mère a assez souffert. Elle ne veut pas d’intervention disproportionnée par rapport à son état, mais veut seulement être soulagée. Vous prenez soin de bien installer la patiente et vous lui prescrivez les médicaments suivants par voie souscutanée, toutes les quatre heures, au besoin : morphine (5mg), midazolam (5mg) et glycopyrrolate (0.4mg). Par contre, comme Mme Latendresse semble en détresse respiratoire, vous demandez à l’infirmière de lui donner les trois médicaments maintenant et rassurez les proches en leur promettant de réévaluer la situation dans quinze ou vingt minutes. Ces médicaments pourront être administrés de nouveau vingt minutes plus tard s’il y a lieu. Si la patiente devient inconsciente ou que ses sécrétions persistent et l’incommodent, la scopolamine, plus sédative, pourra remplacer le glycopyrrolate.

30 De retour au cas… Si la détresse respiratoire est attribuable à un état terminal et irréversible, plusieurs praticiens (dont les auteurs de l’article en question dans le médecin du Québec*) jugeraient préférable d’administrer les médicaments (opioïde, benzodiazépine et anticholinergique) de façon régulière afin d’éviter le retour de la détresse respiratoire. Comme la saturométrie de Mme Latendresse est inférieure à 85%, vous lui donnez de l’oxygène en expliquant à la famille que cela pourrait réduire son inconfort. Vous prenez soin de préciser que leur mère est en processus de fin de vie et que son décès est imminent. Les symptômes respiratoires en fin de vie: si c’était plus souffrant que la douleur? Manon Lamoureux et Josée Turcot. Le Médecin du Québec, vol 48, nr 6, juin 2013.

31 Problématique Revue de dossier Anamnèse, examen physique Intubation ?
Investigations Selon le niveau de soins Interventions Si soins de confort, l’application du « protocole de détresse » Dilemmes possibles du point de vue éthique

32 Fin Questions? Commentaires? Expériences à partager? Merci !!!

33 Références Protocole de détresses respiratoire : CHAL (Oct. 2013!)
Les soins Palliatifs, une Approche Pratique. Le médecin du Québec(FMOQ). Vol 48, nr 6. (Juin 2013) UptoDate: Palliative Sedation Palliative care: The last hours and days of life Assessment and management of dyspnea in palliative care Loi 52 :

34 Addendum Tiré du projet de loi 52 : (À débattre?) SECTION II
Aide médicale à mourir 26. Seule une personne qui satisfait aux conditions suivantes peut obtenir l’aide médicale à mourir : Elle est majeure, apte à consentir aux soins et est une personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29); Elle est atteinte d’une maladie grave et incurable; Sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités; Elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge tolérables.