Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourd’hui ?

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1 Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourd’hui ?
Dr Joël Cardona Service de Pédiatrie, CHU de Poitiers

2 Quelques chiffres 1 milliard d’épisodes de diarrhée/an chez l’enfant de moins de 2 ans Morbidité pratiquement nulle Mortalité faible (0,5 %)  5 millions de morts/an

3 Les agents responsables
En France, origine virale : 40 % des cas RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV - microbienne : 20 % indéterminée : 40 %

4 Le Rotavirus (RV) Génome ARNà double brins, 3 couches enveloppe externe porteuse des Ag Trois groupes : A +++, B, C pathologiques chez l’homme Différents sérotypes peuvent co-exister Le sérotype dominant peut changer d’une année sur l’autre

5 Epidémiologie Sous forme de pandémies dans les pays tropicaux
En France, d’octobre à juin avec un pic épidémique en décembre/janvier Enfant < 2 ans (6 mois-1 an) Adultes, grand enfant et NN  asymptomatiques  porteurs sains

6 Mode de transmission Oro-fécale +++ mais également aéro-portée
Un enfant infecté sécrète 100 milliards de particules virales/g de selles 10 particules suffisent pour provoquer une infection

7 Physiopathologie (1) Complexe et encore incomplètement élucidée  mécanismes invasif et toxinique Atteinte des entérocytes matures au niveau des sommets des villosités puis propagation aux bases  modification histologique rapide

8 Physiopathologie (2) Diarrhée sécrétoire, motrice et osmotique  déséquilibre entre sécrétion/absorption  diminution de l’activité des disaccharidases Persistance de sucres dans la lumière intestinale  diarrhée osmotique

9 Physiopathologie (3) La guérison : 2 mécanismes effet « wash-out » réponse immunitaire (plus accessoire) Effet « wash-out » accélération du renouvellement cellulaire - accélération du transit élimination virus/toxines

10 Expression clinique Incubation (2/3 jours) début inaugural par fièvre, vomissements puis diarrhée aqueuse, afécale parfois glairo-sanglante

11 Les signes de gravité Troubles de la conscience, hypotonie, aréactivité Perte de poids > 10 % Aspect toxique Vomissements incohercibles Température élevée Diarrhée profuse Niveau socio-économique

12 Les complications Déshydratation par déperdition hydro-électrolytique  diarrhée +++ Convulsions hyperthermiques, par troubles métaboliques, effet neurotrope du virus Iatrogénie réhydratation trop rapide, hypo-osmolaire  HSD

13 Le traitement Préventif (1)
Hygiène lavage des mains (solution alcoolique) les poubelles Eviction des crèches illusoire « Virus démocratique »

14 Le traitement Préventif (2)
Le vaccin d’origine simienne dans les formes graves (90 %) schéma simple (2, 4, 6 mois) par voie orale Début de vaccination en août arrêt de commercialisation en novembre 99 augmentation des IIA (RR : 1,60)

15 Le traitement Curatif (1)
Réhydratation et renutrition précoce SRO « ad libitum », quelques heures par petites quantités, froid Essentiel

16 Le traitement Curatif (2)
Les médicaments pour être efficace, doivent diminuer le débit des selles de 30 %  2 types : les inhibiteurs de la motricité . les anti-sécrétoires

17 Le traitement Curatif (3)
Les inhibiteurs de la motricité qui sont également anti-sécrétoires Lopéramide « terriblement » efficace  débit des selles de 60 % CI : iléus paralytique et translocation microbienne

18 Le traitement Curatif (4)
Les anti-sécrétoires Acetorphan : inhibiteur de l ’enképhalinase  débit des selles de 40 à 50 % Bien toléré

19 Le traitement Curatif (5)
Les médicaments intraluminaux (1) Silicates (diosmectite, attapulgite de moirmoron) jouent sur la consistance pas sur le débit Traitement symptomatique

20 Le traitement Curatif (6)
Les médicaments intraluminaux (2) Cholestyramine  acidose métabolique - bismuth  encéphalite soupe de carotte  Sd sub-occlusif

21 Le traitement Curatif (7)
Antiseptiques et antibiotiques antiseptiques : aucun indication - les antibiotiques : limité pratiquement aux seules Shigelles

22 Encore trop de prescriptions non conformes aux recommandations
Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les antipyrétiques : 2, 6/enfant SRO (35 %) laits sans lactose (46 %) ATB (33 %) lopéramide (15 %)

23 Pathologie fréquente, connue, sans réels besoins médicaux
Traitement reposant sur l’information de la population et le recours à quelques techniques simples Perception populaire de la diarrhée  retard de prise en charge