Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité

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1 Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité
JB Gouyon Cellule d’évaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre d’Epidémiologie des Populations (EA4184) CIC-EC INSERM-CHU Dijon

2 Démarche Qualité: Qu’est-ce que c’est ?
C’est une réflexion pour améliorer… Avec un jargon… Avec une méthodologie… HAS -> en 6 points …

3 La Démarche Qualité (HAS 2005)
Comparaison à un référentiel Audit clinique Revue de pertinence des soins Enquêtes de pratique Approche par processus Analyse globale d’une activité (ex: transfusion) Chemin clinique (ex: prise en charge d’une DR néonatale) Méthodes spécifiques de la gestion des risques Approche par problème Méthode de résolution par problème: ex: Pathologie Pulmonaire Chronique en Bourgogne Revue de mortalité / morbidité: Revue systématique et formalisée des décès néonataux; Revue d’évènements « sentinelles » (dossiers des prématurés affectés d’HIV, LPV, DBP) Méthode d’analyse des causes d’un évènement indésirable Méthode par indicateurs La recherche évaluative Le chemin clinique est bien adapté à la néonatologie car les situations cliniques spécifiques à évaluer sont suffisamment fréquentes (DR; IMF). La méthode spécifique de la gestion des risques est complexe et nécessite une hiérarchisation des risques et de la criticité. La méthode par indicateurs est un point d’entrée de certaines démarches d’évaluation et d’amélioration.

4 Etapes de l’Audit Clinique
Structure Processus Résultats

5 Périmètre et Population Cible de l’Audit
Aire géographique du réseau ou des réseaux Ex: CESDI Niveau d’établissements Ex: N3  Euroneonet, Vermont Oxford N1, N2, N3  Audipog; RPB Assurances / Mutuelles Ex: Kaiser Permanente Medical Care La population cible et ses caractéristiques « signifiantes »; Ex: mortalité et grande prématurité AG; poids de naissance (trophicité) min Scores de risque (CRIB, SNAP, SNAP-PE, NTISS …) Autres variables d’ajustement

6 Choix de l’Objectif de l’Audit - critères de qualité -
Mesurable (faisabilité et fiabilité du recueil d’informations) Cliniquement pertinent (fréquent et/ou grave) Évaluable à partir d’un référentiel (données factuelles disponibles) Susceptible d’être amélioré (variabilité de la mesure) Multidisciplinaire et multi-professionnel

7 Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats obstétricaux -
Evènements médicaux fréquents et/ou graves Corticothérapie ante et postnatale (Finer et al. Pediatrics, 117:704) Transferts antenataux (Alidina et al. Health Manage Forum 2006;19:22) Régulation des TIU (Dupuis et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006;35:702) Dépistage ciblé du spina bifida (Olde Scholtenhuis et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:48) Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075) Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257) Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265) Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2008) DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876) SFMP, Marseille 2007

8 Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats obstétricaux - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747) Frequency =Fréquence Collectability = facilité du recueil de l’info (taux de données manquantes) Relevance = Pertinence Controllability = je peux modifier, intervenir Evidence-based = technique facile, humain (satisfaction, douleur…) bcp plus difficile Focused = Ciblé (facilement défini, ou une cause un effet, ou une seule problématique…) Universal = intéresse touts les établissements, pas seulement niveau III hyperspécialisé Variable = pour pouvoir comparer et améliorer…

9 Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures des procédures obstétricales - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747)

10 Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats néonataux - (Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747)

11 Choix du Référentiel et des Indicateurs
SFMP, Marseille 2007 Choix du Référentiel et des Indicateurs Référentiel Essentiel car: Les conclusions en dépendent Standards parfois non cohérents (Yoxall 2001) Littérature médicale, conférences de consensus, RCP, avis d’experts, opinion des professionnels Explicite ou Implicite Indicateurs Définis clairement Recueil facile Nombre limité Saisie unique Testés Analyse des morts périnatales: choix de la classification Autopsies néonatales: taux et qualité du CR

12 Informations Apportées par 228 Autopsies Périnatales
(Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155)

13 Qualité de l’Autopsie et sa Valeur Informative
(Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155) Score de qualité de0 à 600.

14 Base de données du RPB: validation de 730 dossiers de prématurés d’AG < 31 SA ( ): coefficients kappa ou inter-classes Variables Obstétricales Âge maternel: 0,99 BMI: 0,95 Tabac: 0,41 Gr. Multiples: 1 MFIU: 0,97 MAP: 0,60 DAN RCIU: 0,86 Prééclampsie: 0,90 Hellp Sd: 0,88 RPM: 0,84 Corticothérapie: 0,70 TIU: 0,85 Mode d’accht: 0,98 Variables Néonatales Maternité de naissance: 1 Poids: 0,98 AG: 0,99 Sexe: 0,99 Décès: 0,97 Durée VM: 0,71 Durée CPAP: 0,76 Neuro. sévère: 0,74 DMS: 0,99

15 Interprétation des résultats
Qui ? Les professionnels +/- évaluateurs extérieurs Comment ? Comparaison Aux référentiels Entre participants Régions, unités de soins ..  « Benchmarking » Attention aux facteurs de confusion socio-économiques ! Illinois (USA): le risque S-E explique 73% de la variabilité du taux de morts fœtales et 38% de la variabilité des morts néonatales. Norvège: risque de PCI et de morts néonatales augmenté chez les mères « non occidentales »  Prendre en compte tous les facteurs qui limitent l’accès aux soins +++ Dooley et coll. Obstet Gynecol 1997;89:193 Saastad et coll. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:444

16 Interprétation de Résultats - Corticothérapie Antenatale -
Objectif: Corticothérapie antenatale des grands prématurés et niveau de maternité de naissance Les référentiels TIU pour permettre la naissance des grands prématurés en NIII Corticothérapie ante-natale maturative indispensable aux grands prématurés

17 Population et méthodes
818 [24-31 SA] nés vivants en Corticothérapie : complète ou incomplète

18 Corticothérapie antenatale: Etude de 818 grands prématurés de
Poitou-Charentes, Franche-Comté, Bourgogne. REFERENTIELS : 85 à 90 %

19 Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:
Caractéristiques néonatales (3 régions) n (818) Cort (-) OR IC 95% Age gestationnel 24-26 SA 27-28 SA 29-30 SA 31-32 SA (n) 133 188 292 205 31% 18% 20% 15% 2.5 1.2 1.4 1.0 - RCIU (25ème percent. Hadlock) Hypotrophe Non Hypotrophe 201 616 16% 26% 1.7

20 Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:
Environnement socio-familial (3 régions) n (818) Cort (-) OR IC 95% Age maternel 15-24 ans 25-34 ans 35-45 ans (n) 185 484 147 28% 17% 22% 2.0 1.0 1.4 - Pays Europe Hors Europe 736 40 18% 30% 1.9 Tabac Non fumeuse Fumeuse 606 208 26% 1.7 Profession maternelle Cadre et P. Libérale Employée Ouvrière Sans profession 197 271 51 269 15% 25% 1.1 1.5 1.8

21 Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:
Mécanisme prématurité [Classification Exclusive Epipage 2004] n (818) Cort (-) OR IC 95% Mécanisme prématurité Multiples HTA Hémorragie RPM Travail spontané 250 165 61 146 159 22% 11% 25% 32% 2.3 1.0 2.7 3.9 -

22 Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:
Prise en charge prénatale (3 régions) n (818) Cort (-) OR IC 95% Niveau maternité de naissance 1-2a 2b 3 (n) 69 103 644 61% 60% 9% 12.0 1.0 6.0-23 7.3-18 - Mode d’accouchement Voie Basse Césarienne pdt W Césarienne avt W 385 107 326 26% 11% 2.9

23 Les établissements de type III sont plus efficaces que les I – II !
Maternité de naissance Type III 91,3% (585/641) Le taux de corticothérapie des enfants nés inborn (type III) est bien supérieur à celui des enfants nés outborn (type I-II) Type I-II 40,7% (68/167) INTERPRETATION N°1 Les établissements de type III sont plus efficaces que les I – II !

24 les NI - II ont la même efficacité que les N III !
Maternité d’origine Transfert In Utero Maternité de naissance TIU (-) 82,9% (116/140) Type III 82,9% (116/140) Type III 91,3% (585/641) TIU (+) 93,6% (469/501) Type I-II 80,4% (537/668) Type I-II 40,7% (68/167) TIU (-) 40,7% (68/167) INTERPRETATION N°2 les NI - II ont la même efficacité que les N III !

25 Interprétation de Résultats - Transferts Antenataux -
Objectif: Pronostic des grands prématurés et niveau de maternité de naissance au sein de réseaux pratiquant le TIU Les référentiels TIU pour permettre la naissance des grands prématurés en NIII

26 Mauvais Pronostic des Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon qu’ils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU)

27 Mauvais Pronostic des Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon qu’ils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU) % * * * * * *

28 Mauvais Pronostic Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon qu’ils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU) % % * * * * * * * * * * * *

29 Mauvais Pronostic Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV) Selon qu’ils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU) % % * * * * * * * * * * * * INTERPRETATION N°1 Dans les réseaux inter-établissements les NI et NII sont moins efficaces que les NIII !

30 Score d’Apgar < 3 à 1 minute MAP
Facteurs indépendants de mauvais pronostic des Grands Prématurés (analyse multivariée) AG < 28 SA  Score d’Apgar < 3 à 1 minute  MAP Durée d’hospitalisation maternelle avant accouchement infèrieure à 24 heures OR = 1,8 (IC (95%) : 1,2 - 2,9 Persistance du canal artériel traité  INTERPRETATION N°2 L’accouchement rapide est un facteur indépendant d’aggravation du pronostic des grands prématurés

31 quelque soit le niveau de la maternité
Pronostic des grands prématurés TIU - nés en NIII selon le délai entre l’admission et la naissance Effectifs:0-24h: > 24h : 99 non différents pour : variables ante et pernatales sauf corticothérapie antenatale: 75 vs 90% (p < 0,05) AG: 29,7 vs 29,7 SA (ns) 1299 vs 1328 g (ns) % * * , P < 0,05 20 18 * 16 * 14 12 10 Pa assez de malades en NI: tous sont transférés +++ 8 6 4 INTERPRETATION N°2 L’accouchement rapide est un facteur indépendant d’aggravation du pronostic des grands prématurés quelque soit le niveau de la maternité 2 décès HIV 3-4/LPV Pg - h > 24 h

32 Mise en Action Evènements médicaux fréquents
Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257) Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075) Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265) Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007) DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876)

33 24 – 31 SA: Les Indicateurs Comparaison Européenne des Taux Ajustés de Mortalité Hospitalière – HIV - Leucomalacies et CLD % Jennifer ZEITLIN – Evelyne COMBIER

34 Le Référentiel Professionnel: European Guidelines on RDS
Panel of experts who developed evidence-based guidelines on management of RDS Prenatal care Delivery room stabilization Surfactant therapy (prophylaxis < 20% of VLBW in Burgundy) Oxygen supplementation beyond stabilization Role of nCPAP (heterogeneity of clinical practice) MV strategies Prophylactic treatment for sepsis Supportive care: thermal, fluid and nutrition, blood pressure, PDA

35 Exemples d’EPP en Périnatalité
Objectifs Stratégiques Objectifs Opérationnels Exemples d’actions Réduire morbidité respiratoire des grands prématurés Réduction des taux de CLD formation à l’administration prophylactique de surfactant diffusion des reco. ESPR formation nCPAP diffusion / discussion des corticothérapies antenatales en N2 et N1  Indicateurs de pratique / résultats

36 L’EPP en Périnatalité (HAS 2005)
Comparaison à un référentiel Audit clinique Revue de pertinence des soins Enquêtes de pratique: synagis; probiotiques Approche par processus Analyse globale d’une activité (transfusion) Chemin clinique (prise en charge d’une DR néonatale) Méthodes spécifiques de la gestion des risques Approche par problème Méthode de résolution par problème: ex: CLD en Bourgogne Revue de morbidité/mortalité : Revue d’évènements « sentinelles » (dossiers des prématurés affectés d’HIV, LPV, DBP); Revue systématique et formalisée des décès néonataux; Méthode d’analyse des causes d’un évènement indésirable Méthode par indicateurs La recherche évaluative Le chemin clinique est bien adapté à la néonatologie car les situations cliniques spécifiques à évaluer sont suffisamment fréquentes (DR; IMF). La méthode spécifique de la gestion des risques est complexe et nécessite une hiérarchisation des risques et de la criticité. La méthode par indicateurs est un point d’entrée de certaines démarches d’évaluation et d’amélioration.

37 Audit des HIV des Enfants de PN < 1000 g
(Obladen, 2007) Etude d’intervention prospective et séquentielle ETF: J1, J3, J7, J30  classification des HIV selon Papile 2 périodes: P1 = 2004 (n=86) vs P2 = (n=89) Réunions obstétrico-pédiatriques sur les facteurs de prévention des HIV: pas de syndrome inflammatoire maternel (fièvre et IL-6 > 100 pg/ml); stéroïdes+; TIU+; CS; pH > 7,0; Surfactant < M30; PAM > 25 mm Hg; PaCO2 > 30 mm Hg; PNO – Résultats: Réduction des IVH Tous grades: 34% vs 14% Grades 3 et 4: 20% vs 3,4% Facteurs associés aux HIV outborn (OR=7,3); Stéroïdes (OR=5,8); fièvre mère (OR=4,9); PH < 7,0; retard au surfactant.

38 La Démarche Qualité - Conclusion -
Est indispensable à l’efficacité (éthique) Nécessite une méthode (facile) Ses principaux domaines La gestion : hypertrophiée et envahissante Les soins : embryonnaire La satisfaction des malades, de leurs familles, des professionnels : quasi-inexistante Est une mission essentielle des professionnels de la santé dans un contexte difficile.

39 LE PATIENT Un parcours personnalisé Information / Consentement éclairé
Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale)

40 L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL
LE PATIENT Un parcours personnalisé Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale) L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL Crise financière Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) Solutions issues de l’industrie Informatisation des données (PMSI  T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation Réorganisation de l’offre de soins (Loi HPST)

41 L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL
LE PATIENT Un parcours personnalisé Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire » (pression médico-légale) Satisfaction du « bien-être » (pression sociétale) LES PROFESSIONNELS Surspécialisés Peu de temps disponible Organisation des soins et du financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures) Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …) - (Pression d’organisation) L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL Crise financière Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) Solutions issues de l’industrie Informatisation des données (PMSI  T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation Réorganisation de l’offre de soins (Loi HPST)

42 DQ LE PATIENT LES PROFESSIONNELS Un parcours personnalisé
Information / Consentement éclairé Il participe au choix thérapeutiques Satisfaction« sécuritaire » Satisfaction du « bien-être » LES PROFESSIONNELS Surspécialisés Peu de temps disponible Organisation des soins et du financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures) Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …) DQ L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL Crise financière Inadaptation aux missions (structurellement, financièrement) Solutions issues de l’industrie Informatisation des données (PMSI  T2A) Démarche qualité ciblée sur les procédures Certifications, EPP / FMC, Accréditation Réorganisation de l’offre de soins (Loi HPST)

43 Conclusion La démarche qualité est le moyen de préserver une autonomie des professionnels de la santé au bénéfice des personnes qu’ils soignent Il ne faut pas la confondre avec l’évaluation externe des réseaux (circulaire DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 Mars 2007) Elle est une source de recherche clinique.