Risques de l’Extubation En Réanimation

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1 Risques de l’Extubation En Réanimation
Samir JABER Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER DU Ventilation Artificielle 2004

2 Risques de l’Extubation En Réanimation
Samir JABER Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER DU Ventilation Artificielle 2004

3 Identification des patients à risque d’échec d’extubation ?
Introduction Extubation (ablation de la sonde)  sevrage ventilatoire Echec de l’extubation = Echec du sevrage Réintubation précoce : h  % Surmorbidité et surmortalité (Epstein. ICM 2002) Identification des patients à risque d’échec d’extubation ? Période post-extubation = prise en charge ?

4 Capacité des muscles respiratoires
Introduction Physiopathologie des causes de l’échec de l’extubation Déséquilibre Capacité des muscles respiratoires Travail respiratoire Obstruction des voies aériennes Toux inadéquate Secrétions excessives Encéphalopathie Dysfonction cardiaque

5 Facteurs associés à une augmentation du risque d’échec d’extubation
Age : > 70 ans Durée de la ventilation avant extubation Anémie : < 10 g/dl Hct < 30% Sévérité de la pathologie au moment de l’extubation Utilisation d’une sédation IV continue Nécessité d’un transport en dehors de la réanimation Extubation non programmée Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention Robert C. Rothaar and Scott K. Epstein Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59–66

6 Prédiction de l'échec de l'extubation
Dyspnée laryngée : % Darmon. Anesthesiology 92 Ho. ICM 96 Réintubation en urgence : % Miller. Chest 96 De Bast. ICM 2002 Intérêt de l’évaluation de la perméabilité des voies aériennes post-extubation : TEST DE FUITE ?

7 Test de fuite chez l’adulte (Miller and Cole. Chest 96)
Evaluation "indirecte" de la surface de section de la glotte autour de la sonde d’intubation En cas d'œdème : surface diminuée DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde après dégonflage du ballonnet

8 FUITES = 0 FUITES + + + égal Inférieur Inflammation, Fuites autour
Volume Expiré Enregistré égal Volume inspiré Volume Expiré Enregistré Inférieur Volume inspiré VOLUME Expiré Non-enregistré = fuites Fuites autour du ballonnet dégonflé Inflammation, Œdème… FUITES = 0 FUITES + + +

9 REALISATION DU TEST DE FUITE
Explication au patient Mise sous VAC : FR = 8 c/min, VT = 8-10 ml/kg Aspirations buccale et trachéale préalables Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe) Dégonflement du ballonnet de la sonde Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles) - valeur absolue (ml): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) - valeur relative (%): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) VTe (b. gonflé)

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11 Intubations : n = 100 en Réanimation médicale Stridor : 6 %
Test de fuite Intubations : n = 100 en Réanimation médicale Stridor : 6 % Fuites : 180 vs 360 ml (p = 0,01) Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 80 % SPECIFICITE = 99 % Pas de différence entre les 2 groupes pour les autres paramètres évalués

12 Pas d’intérêt du test dans cette population
Test de fuite Intubations : n = 531 Réanimation cardio-thoracique Stridor : 1 % (3 patients avec fuite moyenne 365 ml) 20 tests positifs (< 110 ml) : aucun stridor Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 0 % SPECIFICITE = 99 % Pas d’intérêt du test dans cette population (intubation au bloc programmée, durée VM < 24 h)

13 - Étude prospective (14 mois)
Test de fuite - Étude prospective (14 mois) - Réanimation médico-chirurgicale (12 lits) - Toutes les extubations - Données démographiques, médicales - Test de fuite

14 Paramètres à l’admission
Test de fuite Paramètres à l’admission

15 Paramètres durant l’hospitalisation
Test de fuite Paramètres durant l’hospitalisation Fuites

16 Sensibilté : 85 % Spécificité : 95 %
Test de fuite Cuff-leak: 130 ml Sensibilté : 85 % Spécificité : 95 % VPP : 69 % VPN : 98 %

17 Présence de fuites Absence de fuites Test de fuite
50 Paw (cmH2O) 25 1 Débit (L/s) -1 1 2 Volume (L) 30 Pression ballonnet (cmH2O) 15 Dégonflement du Ballonnet

18 Dyspnée laryngée et « Test de fuite »
Etudes ayant évaluées l’intérêt du test de fuite à prédire la survenue d’un stridor post-extubation 78 % 90 % 11 % Anesthésie vs Réanimation

19 Prédiction du succès de l’extubation ?
Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 État neurologique: capacité à exécuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux, serrer la main, tirer la langue) Efficacité de la toux (débit expiratoire) Volume des sécrétions Prédiction du succès de l’extubation ?

20 Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes.
A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 p=0.03 p=0.0008 p=0.7

21 Extubations; n= 88 - Échec; n= 14 (16%)
Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 Extubations; n= 88 - Échec; n= 14 (16%)

22 Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes.
A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004

23 Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
Ventilation : pression du ballonnet de la sonde d’intubation Un ballonnet surgonflé (> 25 mmHg) peut entraîner une ischémie trachéale responsable de dyspnée laryngée, de sténose… L’évaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet, et ce de façon plus marquée chez les plus jeunes (internes, élèves IADE) Monitorage de la pression du ballonnet au bloc n = 61 Valeur estimée (mmHg) Valeur mesurée (mmHg) Anesthésistes (21) 19 ± 7 20 ± 13 Internes (19) 15 ± 8 29 ± 16* IADE (14) 13 ± 8 23 ± 16** IADE élèves (7) 21 ± 7 37 ± 16** * p = 0,002 ; ** p = 0,03 d’après Ratnaraj et al. ASA 2002 ; A-1185

24 2 périodes consécutives de 1 mois: * P1: avant
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN PLACE D’UN PROTOCOLE DE MONITORAGE 2 périodes consécutives de 1 mois: * P1: avant * P2: après la mise en place d’un monitorage systématique (1/équipe) 25 < PB < 30 cmH2O  18 < PB < 22 mmHg Jaber et coll. SRLF 2001

25 RESULTATS PB (mmHg) 42 ± 21 27 ± 14 < 0.0001
P1 (n=93) P2 (n=101) p 30 patients patients PB (mmHg) 42 ± ± < Vol (ml) 2.3 ± ± PAs (mmHg) 140 ± ± NS PAd (mmHg) 67 ± ± NS PAm (mmHg) 90 ± ± NS PB > 22 mmHg 77% % < PB > PAd 25% % < PB > PAm 12% % Jaber et coll. SRLF 2001

26 A retenir En l’absence de monitorage :
- les ballonnets sont souvent surgonflés - Risque de complications post-extubation - Le contrôle répété de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de l’intubation

27 Post-extubation programmée
Assistance respiratoire post-extubation Post-extubation programmée Non programmée Technique de sevrage (raccourcir la durée d’intubation) Auto-extubation Après un sevrage standard (éviter la réintubation) Extubation accidentelle

28 Auto-Extubation • Incidence : 10% (5% à 15%)
< 10 études souvent rétrospectives • Incidence : 10% (5% à 15%) 􀁜 délibérée (80% à 90% ) ou accidentelle (10% à 20%) 􀁜 plus fréquente en réa médicale / chirurgicale (?) • réintubation dans 50% à 75% des cas fonction − type de malade : 28/ 46 AE (60%) Boulain. AJRCCM 98 28/284 extubations programmées (10%) − délibéré (37%) ou accidentel ( 77%) Betbésé. CCM 98 − du moment : 59 AE 32/59 en sevrage : 16% de réintubation 27/59 en VC : 82% de réintubation

29 Auto-Extubation une incidence basse de réintubation en “ sevrage ”
trop basse = VA trop prolongée − délai : 80% à 95% dans les 3 premières heures − facteurs : GCS < 11 / accidentel / PaO2/FIO2 < Chevron CCM 98

30 VNI en post-extubation : technique de sevrage - BPCO
* * Durée de l’intubation (j) *

31 Assistance respiratoire post-extubation : VNI
Echec : intubation (p<0.05) Mortalité : 38 % vs 13 % (p<0.05) VNI Standard Au total : efficacité de la VNI

32 VNI en post-extubation
Inclusion : IRA dans les 48 h post-extubation après au moins 48 h de VM IRA : FR > 30 min; respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoires Etude randomisée contrôlée : 81 patients Causes de l’IRA VNI (n = 39) Standard (n = 42) VNI AI = 10 ± 2 cmH2O PEEP = 5 ± 1 cmH2O Cardiaque Respiratoire Divers 16 11 12 12 16 14

33 VNI en post-extubation
Réintubation ns Mortalité ns Au total : pas de différence

34 VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001 Prospective, randomized, controlled 74 consecutive patients at “risk of post-extubation failure” defined as: - PaCO2 > 45 mmHg - MV > 72 hrs - > 1 failed weaning attempt - excessive secretion - upper airways disorders (Epstein Chest 01) Randomized to: - standard medical therapy (n=38) - sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)

35 VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001 p = 0.03 p = 0.02 NS

36 Assistance respiratoire post-extubation : Hélium-oxygène
Période post-extubation : situation critique Résistances des voies aériennes souvent augmentées Augmentation de l’effort respiratoire Intérêt de l’hélium en post-extubation ?

37 Hélium-oxygène en post-extubation
18 patients évalués en post-extubation Durée de ventilation : 12 ± 8 j PaO2 = 88 ± 29 et PaCO2 = 38 ± 6 mmHg (FiO2 = 35%) Etiologies diverses (BPCO non étudiés)

38 Hélium-oxygène en post-extubation

39 Hélium-oxygène en post-extubation

40 CONCLUSION (1) Meilleure identification des patients à risque
Echec de l’extubation = Surmorbidité et surmortalité Meilleure identification des patients à risque - Tests de sevrage (classique) : performance des muscles respiratoires - Test de fuite : perméabilité des voies aériennes

41 CONCLUSION (2) - Ventilation non invasive (VNI)
Période post-extubation : prise en charge préventive et curative - Ventilation non invasive (VNI) - Hélium-oxygène (HeO2) - Corticothérapie groupe de patient sélectionné (à mieux déterminer) Avenir : association des thérapeutiques… (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +…)