Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire

Présentation au sujet: "Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire"— Transcription de la présentation:

1 Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire
Pr Franck Boccara Cardiologie, INSERM UMRS938 CHU St Antoine, UPMC, Paris SYMPOSIUM MSD 25/10/2013. SFLSS Poitiers Assistance Publique Hôpitaux de Paris

2 Conflits d’intérêts potentiels
Research grants: Boeringher Ingelheim Travel grants: ViiV Healthcare Speaker fee: MSD, ViiV healthcare, Abbott, Gilead

3 Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire
Pourquoi? Quand? Comment?

4 Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire
Pourquoi? Quand? Comment?

5 Pourquoi? Risque CardioVasculaire et VIH Epidémiologie

6 90 services cliniques 728 décès chez patients VIH+ en 2010 Age médian = 50 ans Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 % Dernière CV > 500 c/ml = 30 % Fumeurs = 71 % Alcooliques = 25 % 9 % des décès surviennent chez des patients diagnostiqués depuis moins de 6 mois Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

7 The ANRS EN20 Mortalité 2010 Survey in France
Hénard S et al. CROI 2013 Atlanta, USA

8 The ANRS EN20 Mortalité 2010 Survey in France
Hénard S et al. CROI 2013 Atlanta, USA

9 Risque IDM (VIH+ vs VIH-) aux USA
Acute MI rates determined in 3851 HIV-infected and 1,044,589 HIV-uninfected patients from Overall rates per 1000 person-years higher in HIV-infected vs HIV-uninfected patients: vs 6.98 120 RR = 1.70 HIV infected 90 HIV uninfected 77.68 Rates per 1000 Person-Yrs 60 43.63 36.47 33.39 30 24.47 18.74 14.78 10.13 4.65 7.56 0.88 3.34 18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Age Group (Yrs) Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab. 2007;92: 9 9

10 Le risque d’IDM chez HIV+ vétérans est 1.5 fois supérieur
au risque du HIV- vétérans patients including 33% HIV+, 97% M, 48% Afro-Am, FRS 6% 871 MI (42% of HIV+) Med FU 5.9 y *1.50 *1.53 *1.80 *1.34 *2.19 * incident rate ratio Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013

11 Risque IDM en France (Base de données FHDH)
Hommes VIH+ Hommes VIH- Femmes VIH+ Femmes VIH- SMR global 1.5 SMR homme 1.4 SMR femme 2.7 Lang S. et al. AIDS 2010

12 Predicted 10-Year Risk of Developing CHD (%)
Le nombre de VIH+ avec un score élevé de Framingham en prévention primaire plus important que VIH- 17% and 12% of HIV-infected men and women, respectively, had high predicted 10-year CHD risk according to Framingham equation 100 86 87 84 81 HIV infected 80 HIV uninfected 60 Predicted 10-Year Risk of Developing CHD (%) 40 17 20 11 12 12 5 2 2 1 Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk (≥ 25%) Low risk (< 15%) Moderate risk (15% to 25%) High risk (≥ 25%) Males Females Kaplan RC, et al. Clin Infect Dis. 2007;45: 12

13 Pourquoi? Le risque d’IDM est plus élevé chez le VIH+ / au VIH- du même âge (1.5x >) Le RCV global des sujets VIH+ est faible mais une sous population non négligeable ente 15-20% ont un risque élevé de MCV en particulier IDM

14 Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés à la population au VIH
aux ARV

15 Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés soit à la population
Soit au VIH Soit aux ARV

16 Traditional CV risk factors are associated with MI
VETERANS Study patients :33% HIV+, 97% M, 48% Afro-Am, FRS 6% Characteristics Relative risk 95% CI Age 1.78 Controled HTN Uncontroled HTN 1.36 1.64 Diabetes mellitus 1.74 LDLc > 160mg/dL 1.88 HDLc < 40mg/dL 1.05 Triglycerides > 150mg/dL 1.16 Current smoking HVC infection 1.19 eGFR 30-60ml/mn/1.73m² 1.57 HIV infection 1.48 871 MI (42% HIV+), Median FU 5.9 years Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013

17 Génétique? Score de risque génétique (23 SNPs) 1875 VIH+ dont 571 CV+
Rotger M et al. CID 2013;57:

18 Pourcentage de variabilité pour prédire la maladie coronaire
expliquée par les FDR CV traditionnels, génétique et VIH 1875 VIH+ dont 571 CV+ Rotger M et al. CID 2013;57:

19 eGFR and albuminuria are associated with the risk of CV events in HIV+
Veterans Affairs cohort : HIV+ Risque d'accidents cardiovasculaires selon DFG ou albuminurie Renal dysfunction increases the risk of cardiovascular disease Although many patients with chronic kidney disease will progress to end-stage renal disease (ESRD), the risk of cardiovascular disease (CVD) is substantially higher than the risk of ESRD [1]. The excess CVD risk in people with chronic kidney disease is caused at least in part by a higher prevalence of traditional CVD risk factors in this group than in the general population, especially, older age, high blood pressure, high blood cholesterol and lipids, and diabetes [1]. Even after stratification for sex, race, and the presence of diabetes however, CVD mortality is 10–30 times higher in patients treated by dialysis than in patients in the general population. After stratification for age, CVD mortality remains five-fold higher in dialysis patients than in the general population [2]. The chart in the slide shows data from a large, community-based population of more than 1 million men and women [3]. Longitudinal GFR was estimated among 1,120,295 adults in whom serum creatinine had been measured and who had not undergone dialysis or kidney transplantation. The adjusted hazard ratio for cardiovascular events increased inversely with the estimated GFR: 1.4 for GFR 45–59 ml/min/1.73 m2 (95% confidence interval, 1.4–1.5) 2.0 for GFR 30–-44 ml/min/1.73 m2 (95% confidence interval, 1.9–2.1) 2.8 for GFR 15–29 ml/min/1.73 m2 (95% confidence interval, 2.6–2.9) 3.4 for GFR <15 ml/min/1.73 m2 (95% confidence interval, 3.1–3.8). Similarly, the adjusted risk of death or hospitalisation increased was GFR decreased. In summary, an independent, graded association was observed between a reduced estimated GFR and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalisation. References Rosamond W, et al. Circulation 2007; 115:69–171. Sarnak MJ, et al. Circulation 2003; 108:2154–2169. Go AS, et al. N Eng J Med 2004; 351:1296–1305. eGFR: Estimated Glomerular Filtration Rate Choi A et al. Circulation. 2010;121: 19

20 Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés soit à la population
Soit au VIH Soit aux ARV

21 Le VIH lui-même favorise les accidents ischémiques. Etude SMART
Interruption ART associée à un sur-risque d’evts CV 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4-guided TI TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: ; P < .001) Parameter HR (95% CI) Death from any cause Death from major cardiovascular, renal and hepatic events 1.8 1.7 1.0 5.0 0.1 En faveur Tt interrompu continu Risk of Complications El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355: 21 21

22

23 Hsue P. AIDS 2009

24 Pourquoi? Les Facteurs de risque CV sont liés soit à la population
Soit au VIH Soit aux ARV

25 Augmentation du risque IDM par IP et certains NRTI
DAD 2007 DAD 2008 DAD2009 FHDB2009 IP (as a family) 16% par an (relatif NNRTI) (10% par an, après ajustement pour dyslipidemie, HTA et diabète) - (relatif SQV) LPV/r 13%/an 37%/an IDV 12%/an NS APV/fAPV 52%/an ABC 90% Si expo récente * 60% 7%/an Pas d’effet si exclusion utilisateurs drogues IV ou cocaïne ddI 49% 41% 1. DAD NEJM 2007; 2. DAD Lancet 2008; 3. DAD JID 2010; 4. FHDB Arch Int Med 2010 * Exposition récente = exposition en cours ou arrêtée ds les 6 derniers mois 25

26 Impact des ARVs sur les FDR CV
NRTI, IP, NNRTI et dyslipidémie (naïfs ou prétraités) D4T, AZT, 3TC, LPVr, EFV NRTI, IP et diabète D4T, IDV, durée du traitement par ARV Parfois retrouvé DDI+D4T, DDI+TDF NRTI, IP et rein TDF, SQV ARV et HTA?

27 Boccara F. et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:511-23.

28 Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire
Pourquoi? Quand? Comment?

29 Lors de l’initiation du 1er Tt ARV
QUAND? Lors de l’initiation du 1er Tt ARV Bilan des FDR CV, stratification du risque CV Au cours du suivi: en cas d’anomalie biologique (dyslipidémie, diabète, IRénale) ou clinique (IDM, AVC, AoMI…)

30 Adaptation du traitement au risque cardiovasculaire
Pourquoi? Quand? Comment?

31 Evaluation du risque CV

32 RAPPORT MORLAT 2013 Interrogatoire Indentification des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels et autres (rein, cocaïne, autres drogues illicites) Examen clinique (dépistage athérosclérose infraclinique) Score de risque de Framingham si plus de deux facteurs de risque

33 Facteurs de risque cardiovasculaires selon l’AFSSAPS (Mars 2005)
RAPPORT MORLAT 2013 Facteurs de risque cardiovasculaires selon l’AFSSAPS (Mars 2005)

34 Comment mesurer le risque cardiovasculaire ?
RAPPORT MORLAT 2013 Comment mesurer le risque cardiovasculaire ? Calculé après avoir identifié les facteurs de risque cardiovasculaires connus « Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire » Définition des patients à haut risque : Ayant déjà présenté une maladie coronaire ou vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inférieurs > au stade 2) Ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) ou diabétiques avec au moins 2 autres facteurs de risque CV, incluant une microalbuminurie > 30 mg/24 h) Ayant un score de risque IDM à 10 ans > 20%

35 Comment évaluer le RCV? Interrogatoire Examen clinique
Score de risque CV: Framingham… ECG Echocardiographie, Epreuve d’effort, TSA, MI

36 Score de risque de Framingham
Modifié pour la France Risk Factors Calculation points Age Points LDL Points CT 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 1 2 3 4 5 6 7 LDL CHOLESTEROL < 2,59 mmol/l 2,60 – 3,36 mmol/l 3,37 – 4,14 mmol/l 4,15 – 4,92 mmol/l  4,92 mmol/l < 1,00 g/l 1,00 – 1,30 g/l 1,30-1,60 g/l 1,60 – 1,90 g/l  1,90 g/l CHOLESTEROL TOTAL 1,60 g/l 1,61 – 2,00 g/l 2,01 – 2,40 g/l 2, ,80 g/l  2,81 g/l (< 4,14 mmol/l) (4,15 – 5,17 mmol/l) (5,18– 6,21 mmol/l) (6,22 – 7,24 mmol/l) ( 7,25 mmol/l) ANAES. Méthode d’évaluation du risque cardiovasculaire Global. Juin 2004.

37 Score de risque de Framingham
Modifié pour la France Risk Factors Calculation Points HDL-CHOL Points LDL Points CT < 0,34 g/l 0,35 – 0,44 g/l 0,45 – 0,49 g/l 0,50 – 0,59 g/l  0,60 g/l (< 0,90 mmol/l) (0,91 - 1,16 mmol/l) (1,17 – 1,29 mmol/l) (1,30 – 1,55 mmol/l) ( 1,56 mmol/l) 2 1 - 1 - 2 SBP (mmHg)* DPB (mmHg) < 120 mmHg 120 – 129 mmHg mmHg 140 – 159 mmHg  160 mmHg 80 80-84 85-89 90-99  100 3 Diabetes** LDL Points CT Points No Yes Smoking *** ANAES. Méthode d’évaluation du risque cardiovasculaire Global. Juin 2004.

38 Arbre décisionnel d’exploration complémentaire en prévention primaire
Patient VIH+ asymptomatique non diabétique > 3 FDR CV ou ECG anormal < 2 FDR CV et ECG nl Suivi régulier RAPPORT MORLAT 2013

39 Bilan lipidique dans le bilan initial
RAPPORT MORLAT 2013 dans le bilan initial avant toute inititation de traitement antirétroviral ; 6 mois après l’initiation d’un traitement antirétroviral ; puis régulièrement une fois par an sous traitement antirétroviral ; en cas de survenue de lypohypertrophie ; 3 et 6 mois après une intervention thérapeutique visant à abaisser le LDLc. Objectifs : Les objectifs de prise en charge d’une hypercholestérolémie sont ceux de la population générale. Toutefois, dans certaines conditions, l’infection par le VIH semble constituer un facteur de risque à part entière qui sera donc considéré comme tel dans l’évaluation du risque (BIIa) [5]. Ces condictions sont : ARN VIH détectable ; Nadir de CD4 < 200/mm3 ; CD8 > 800/mm3 ; exposition cumulée aux inhibiteurs de la protéase > 10 ans.

40 Recommandations pour la prise en charge du LDLc
RAPPORT MORLAT 2013 Niveau du risque Facteur de risque* Objectif du LDLc à atteindre Très faible sans FDR LDLc < 2,2 g/L (< 5,7 mM/L) Faible – Risque de survenue d’un événement CV dans les 10 ans < 5 % avec 1 FDR LDLc < 1,9 g/L (< 4,9 mM/L) Modéré – Risque de survenue d’un événement CV dans les 10 ans : 5 à 10 % 2 FDR** LDLc < 1,6 g/L (< 4,1 mM/L) Intermédiaire – Risque de survenue d’un événement CV dans les 10 ans : 10 à 20% > 2 FDR** LDLc < 1,3 g/L (< 3,4 mM/L) Elevé – Risque de survenue d’un événement CV dans les 10 ans ≥ 20 % Antécédents cardiovasculaires*** Diabète de type 2 LDLc < 1,0 g/L (< 2,6 mM/L) ** Attention, nécessité de mesurer le score de risque de Framingham modifié si le sujet présente plus de 2 FDR car le score de Framingham peut alors être ≥ 20 % et le sujet présente alors un risque CV élevé. *** Antécédents coronariens (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) : Accident vasculaire cérébral ischémique ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs à partir du stade II.

41 Traitement du RCV

42 Prise en charge d’un « prédiabète » et du syndrome métabolique
Prise en charge globale pour prévenir le diabète et à contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire . éducation hygiénodiététique arrêt du tabac modification du traitement antirétroviral en favorisant les molécules dont le profil métabolique est plus favorable. RAPPORT MORLAT 2013

43 Principes généraux de prise en charge d’une dyslipidémie
1er temps : diététique – incitation à l’exercice – arrêt du tabac 2ème temps : modification du traitement antirétroviral Modification du traitement antirétroviral en s’assurant que le ARV associés sont actifs sur le virus pour éviter une situation de monothérapie ou de bithérapie fonctionnelle remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir éventuellement sans ritonavir, darunavir) (B1) remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides, en l’absence d’antécédent d’échec virologique sous un traitement comportant un INNTI. La néviraprine confirme au long cours son profil lipidique favorable (Al). L’étravirine dans l’essai DUET n’a pas montré de toxicité lipidique (Al). La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que l’efavirenz (Al) remplacement de l’IP/r par le raltégravir, dépourvu d’effet délétère sur les lipides circulants chez les patients naïfs de traitement. En remplacement du lopinavir, il améliore le profil lipidique. (Al) les données disponibles sur les inhibiteurs de CCR5, encore peu nombreuses, n‘ont pas mis en évidence de toxicité lipidique. 3ème temps : introduction d’un agent hypolipémiant RAPPORT MORLAT 2013

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45 Risque d’intéraction entre statines et IP
Fibrates Rosuvastatine Fluvastatine Pravastatine* Ezetimibe Fish oil Utilisation prudente Statine + fibrate Atorvastatine Niacine Lovastatine Simvastatine Contre-indication Faible interaction potentielle *AUC ↑↑↑ with DRV. 45 45 45 45

46 HYPERTENSION ARTERIELLE

47 NIVEAU DE RISQUE EN FONCTION ATTEINTE ORGANE CIBLE
EVALUATION DU RISQUE GLOBALE AutreFDR, Atteinte organe cible ou MCV ou rénale avérées PA(mmHg) Normale haute PAS 130–139 or PAD 85–89 Grade 1 HTA PAS 140–159 or PAD 90–99 Grade 2 HTA PAS 160–179 or PAD 100–109 Grade 3 HTA PAS ≥180 or PAD ≥110 Pas de FDR Faible risque Risque modérée Risque élevé 1–2 FDR Risque modérée à élevée ≥3 FDR Risque faible à modérée Atteinte organe cible ou Irénale stade 3 ou diabète Risque élevé à très élevée MCV symptomatique, IR≥ 4 ou diabetes avec atteinte org cible ou FDR Risque très élevé 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension; J of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

48 Diurétiques thiazidiques
Combinaisons thérapeutiques possibles possibles Diurétiques thiazidiques AA2 Bétabloquants Autres Antihypertenseurs ICa IEC 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension; J of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

49 Aspirine en prévention primaire?

50 Consensus En prévention primaire
1/ Aspirine à la plus faible dose mg/j chez les hommes de plus de 50 ans et femme de plus de 60 ans avec score de risque de Framingham > à 15% en l’absence de risque hémorragique (ATCD hémorragie digestive ou autre). Si risque à 10% balance bénéfice risque??? 2/ Chez le diabétique, Hommes > 50 ans et femmes > 60 ans qui ont 1 ou + FDR CV: tabac, hypertension, dyslipidemie, ATCD Fx, microalbuminurie

51 Conseil diététique et mode de vie chez tous les patients
Évaluation du RCV à 10 ans Recommandations EACS 2012 Conseil diététique et mode de vie chez tous les patients Modification ART si score de risque CV à 10 ans  20 % Tabac Identifier les FDR CV modifiables Antiaggrégant plaquettaire Pression artérielle Glucose Lipides AntiHTA si: PAS  140 ou PAD  90 mmHg (en particulier si score RCV  20 %) Confirmer un diabète et traiter Hypolipémiants si MCV avérée ou diabète ou score RCV  20 %) Si MCV avéré ou âge 50 et score RCV  20 %) Objectifs Objectif Cible HbA1C < % Objectifs Si diabétique ou ATCD MCV ou atteinte rénale ou protéinurie Autres cas PAS < 130 < 140 PAD< 80 < 90 Optimal Standard TC  4 mmol/l (155 g/dL) 5 (190) LDL 2 (80) 3 (115) Aspirine entre mg/j

52 Impact des ARVs sur les FDR CV Etudes de switch
NRTI, IP et dyslipidémie (naïfs ou prétraités) Etude ABCDE (ABC vs D4T + EFV),Etude 903 (TDF vs d4T), Etude CNA30024 (AZT vs ABC), Etude 934 (TDF/FTC vs AZT/3TC), Etude COMET (Switch CBV=> TVD), Etude MITOX : D4Tou AZT ABC, Etude RAVE (Patients prétraités), BMS-045: ATV/r vs LPV/r, BMS-034: ATV vs EFV, TDF vs ABC en switch d’AZT ou d4T, MK-0518 or EFV with TDF/FTC, MONET Study: Switch PI or NNRTI to DRV/r qd monotherapy SPIRAL: IPr RAL, StartMRK: IPr RAL NRTI, IP et diabète NRTI, IP et rein

53 Rationnel Epargne de INTI Epargne IP
Réduire certains effets indésirables INTI Toxicité rénale Baisse de la Densité Minérale Osseuse Neurologique Epargne IP sur-risque cardiaque, troubles métaboliques insulino-résistance Nécessité d’une évaluation à long terme efficacité virologique, tolérance et RCV

54 NIVEAU DE RISQUE CV (IDM, AVC) EN FONCTION ATTEINTE ORGANE CIBLE
EVALUATION DU RISQUE GLOBALE AutreFDR, Atteinte organe cible ou MCV ou rénale avérées PA(mmHg) HIV- HIV+ ART- HIV+ ART+ Nadir CD4 OK CV < 0 Nadir CD4 bas CV élevé Pas de FDR Faible risque Risque modérée Risque élevé 1–2 FDR Risque modérée à élevée ≥3 FDR Atteinte organe cible ou Irénale stade 3 ou diabète Risque élevée Risque élevé à très élevée MCV symptomatique, IR≥ 4 ou diabetes avec atteinte org cible ou FDR Risque très élevé

55 CONCLUSIONS Risque cardiovasculaire patient VIH+ est supérieur aux VIH- du même âge  enjeu de plus en plus important Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement, aux FDR CV, à l’infection et à ART Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV). Score de risque Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE  Prise en charge globale de chaque individu Arrêt du tabac Exercice physique Modification ART. Evaluation des switchs (IP NNRTI, IP Anti-intégrase) à long terme sur les événements cardiovasculaires. Aspirine, HTA, Hypolipémiant si nécessaire (intéractions+++) Le traitement ART et un contrôle immunovirologique reste la 1er arme pour lutter contre MCV chez le VIH+

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