Interprétation des courbes du ventilateur Modes contrôlés

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1 Interprétation des courbes du ventilateur Modes contrôlés
Dr Jean-Michel ARNAL Service de réanimation polyvalente Hôpital Font Pré Toulon DESC Montpellier 2005

2 A quoi ça sert ? Mesurer les effets de la VM sur le système respiratoire Éviter la iatrogénie : VILI, hyperinflation dynamique… Améliorer la synchronisation patient/ventilateur Diagnostiquer les anomalies : alarmes Apprécier le modèle respiratoire Calculer la mécanique ventilatoire Vérifier l’intégrité du circuit Vérifier le fonctionnement du ventilateur

3 Synchronisme patient-ventilateur en ventilation contrôlée
Mécanique ventilatoire Réglages ventilatoires Vt FR I/E

4 Courbes et boucles Insp Exp

5 Mesure de la pression Paw, insp Paw, exp Paw, pièce Y

6 Mesure du débit

7 Mesure du débit Paw, insp Paw, exp Paw, pièce Y

8 Modèle linéaire monocompartimental

9 Equation du mouvement en ventilation contrôlée
Paw = PEEPt + Vt /C + Vins. Rins Paw = PEEPt + Pél + Pres Fixe Variable contrôlée Variable dépendante Variable dépendante Variable contrôlée

10 Monitorage inspiratoire Variable contrôlée – variable dépendante
? Contrôle de la pression Contrôle du débit

11 Monitorage expiratoire

12 VC Construction de la courbe

13 VC ? Résistances Compliance augmentées diminuée Normal

14 Volume VC Normal Surdistension Pression Ranieri. AJRCCM 1994

15 ? VC Pression de pic Ppic = PEEPt + Pres + Pél

16 VC Pression de plateau ? Pplat = PEEPt + Pél

17 VC Pplateau et Palvéolaire
Poumon homogène : Pplat = Palv teleinsp si plateau de 0,5 s Poumon hétérogène : Pplat ≠ Palv teleinsp Palv teleinsp = Pocclusion teleinsp Milic-Emili 1984

18 VC Pocclusion teleinspiratoire
Pocl

19 VC Fuite ?

20 Efforts musculaires inspiratoires
VC Efforts musculaires inspiratoires ?

21 Effort musculaire expiratoire
VC Effort musculaire expiratoire ?

22 VC Adjonction de gaz ?

23 VC Calcul des résistances inspiratoires
Ppic Pplat Rinsp = (Ppic – Pplat) / V’ins V’ constant

24 VC Calcul de la compliance statique
? Pplat PEEPtot Cstat = Vt /(Pplat– PEEPtot) El = 1 / Cstat

25 VC Démarche diagnostique
Ppic ? Mesure Pplat Normale Élevée ? Mesure PEEPtot Normale Élevée ? ? Résistances Compliance Hyperinflation dynamique

26 VC Analyse des tendances

27 PC

28 PC Débit inspiratoire maximal
Gradient de pression Vitesse de pressurisation : pente Résistances du patient et de la sonde Compliance

29 Débit inspiratoire maximal en fonction du gradient de pression

30 Débit inspiratoire maximal en fonction de la pente de pression

31 Débit inspiratoire maximal en fonction de la pente de pression

32 Débit inspiratoire maximal en fonction des résistances inspiratoires

33 Débit inspiratoire maximal en fonction de la compliance statique

34 PC Décroissance ? Vinsp = Vmax. e (-t / RCi)

35 PC Constante de temps inspiratoire
ins = Rinsp x Cstat Sujet normal : ins = 4 x = 0,2 s Sujet obstructif : ins = 8 x = 0,4 s Sujet restrictif : ins = 4 x = 0,1 s

36 PC Modification de la mécanique ventilatoire
? PC Modification de la mécanique ventilatoire Normal Résistances Compliance augmentées diminuée

37 PC Quelle est la pression alvéolaire?
30

38 PC Quelle est la pression alvéolaire?
20

39 PC Recherche du Ti optimal
? PC Recherche du Ti optimal

40 PC Analyse des tendances

41 Dual modes Mode avec un réglage de pression et de volume courant
Variable controlée : pression PC à volume garanti

42 Dual mode Dual mode dans le cycle (intracycle) : VAPS : bird
Pressure augmentation : Avea Dual mode cycle à cycle (intercycle) : VCRP : Siemens APV : Hamilton Autoflow : Drager VCV + : Puritan Benett

43 Dual mode dans le cycle Pression contrôlée Point de décision
Débit Point de décision Note that if the volume criteria is met, when the flow decelerates to the “decision point” (the set flow), the breath is cycled to exhalation. Note that if the volume is not achieved at the “decision point”, the set flow is used to complete delivery of the tidal volume. Débit contrôlé Temps

44 Dual mode dans le cycle Branson. Resp Care 2005

45 Dual mode dans le cycle Le passage en débit contrôlé dépend :
Du volume courant De la pression réglée De la pente Du trigger expiratoire

46 Dual mode dans le cycle Surveiller :
La fréquence de passage en débit contrôlé Volume courant La pression maximale Le temps inspiratoire La PEEPi

47 Pression inspiratoire variable
Dual mode cycle à cycle Pmax Pression Pression inspiratoire variable Débit Note that if the volume criteria is met, when the flow decelerates to the “decision point” (the set flow), the breath is cycled to exhalation. Note that if the volume is not achieved at the “decision point”, the set flow is used to complete delivery of the tidal volume. Temps

48 Dual mode cycle à cycle Branson. Resp Care 2005

49 Autoflow

50 Dual mode cycle à cycle L’augmentation de la pression dépend :
Du volume courant De la pression réglée De la pente Du temps inspiratoire

51 Dual mode cycle à cycle Surveiller : Volume courant
La pression maximale La PEEPi

52 Dual modes Analyse des tendances

53 Expiration passive

54 Expiration passive Débit expiratoire maximal
Pression de recul élastique : Volume courant Compliance statique Pause fin inspiration Activation des muscles expiratoires Résistances expiratoires Patient Appareillage

55 Expiration passive Détection de fuites
?

56 Expiration passive Constante de temps expiratoire
? Vexp = Vmax. e (-t / RCe)

57 Expiration passive Constante de temps expiratoire
exp = Rexp x Cstat Sujet normal : exp = 0,78 ± 0,28 s Sujet obstructif : exp = 1,13  0,70 s Sujet restrictif : exp = 0,55 ± 0,21 s

58 Expiration passive Calcul de exp

59 Expiration passive Modification de la mécanique ventilatoire
? Normal Résistances Compliance augmentées diminuée

60 Analyse du modèle expiratoire
Monocompartimental normal Monocompartimental obstructif Bicompartimental obstructif

61 Hyperinflation dynamique
? Hyperinflation dynamique

62 Mesure de la PEEP intrinsèque
PEEPext PEEPtot PEEPi = PEEPtot - PEEPext

63 PEEPi sans hyperinflation dynamique

64 Expiration passive Ce qu’il faut regarder

65 Expiration passive Analyse des tendances

66 Au total Résistances augmentées Compliance diminuée Normal en VC

67 Au total Compliance diminuée Résistances augmentées Normal en PC

68 Messages à emporter… Observer la courbe de la variable dépendante à l’inspiration Observer la courbe de débit à l’expiration Confronter les informations insp/exp pour caractériser le modèle mécanique Mesurer la Pplat chez les ALI/SDRA Mesurer la PEEPi chez les obstructifs

69 Pour en savoir plus… Dual modes :
Branson RD. Respiratory Care 2005;50(2): Modes assistés et spontanés : Nilsestuen. Respiratory Care 2005;50(2):202–232. Merci…