Comment explorer la microcirculation?

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1 Comment explorer la microcirculation?
Jugurtha ALIANE ( DES anesth-rea , Clermont Ferrand ) DESC 1ere année réanimation médicale nice 2010

2 Introduction : Artérioles, capillaires et veinules ,diamètre de 5 à 200 μm Capillaire : 5 à 9 μm , rôle nutritionnel, élimination des déchets tissulaire , Partie fondamentale du système cardiovasculaire . altérations microcirculatoires ,hypo perfusion tissulaire incriminés du syndrome de la défaillance Multiviscérale N. Siegenthaler; Microcirculatory alterations in critically ill patients: Pathophysiology, monitoring and treatments glycocalyx, [6] de´ limitant une zone centrale compose´e de plasma et des cellules sanguines. Le glycocalyx influence, par diffe´ rents me´canismes, le flux capillaire. En effet, il module l’adhe´ sion leucocytaire et thrombocytaire, il participe au controˆle local de la coagulation, il modifie les parame` tres hydrodynamiques du flux microvasculaire [6] et il constitue un de´ terminant important de la perme´ abilite´ capillaire [7]. Le glycocalyx est alte´ re´ dans de nombreuses situations rencontre´ es chez les malades de re´ animation, telles que : l’hyperglyce´mie [8], les syndromes d’ische´mie-reperfusion [9], ainsi que lors de syndromes inflammatoires avec une re´ponse syste´mique, particulie`rement lors d’un sepsis [10]. Les conse´quences microvasculaires d’une de´ te´ rioration de l’inte´ grite´ du glycocalyx sont nombreuses : apparition de microthromboses, leucostase, ainsi que la perte des me´canismes d’autore´ gulation du flux sanguin, et la densite´ des capillaires. Par ailleurs, l’augmentation de la perme´ abilite´ capillaire favorise le de´veloppement d’un oede`me tissulaire [11] qui amplifie la souffrance cellulaire hypoxique en raison de l’augmentation de la distance de la diffusion de l’oxyge`ne entre les capillaires et les cellules pe´ riphe´ riques.

3 Spécificités de la microcirculation
La PO2 y est plus basse que dans les artères la microcirculation est altérée dans le sepsis ,L’administration d’endotoxine, la péritonite, induisent une diminution de la densité de perfusion capillaire ,une augmentation du nombre de vaisseaux non perfusés ,une hétérogénéité de la distribution spatiale et temporelle de la perfusion capillaire multiples causes peuvent être évoquées: substances relarguées au cours du sepsis leTNF , l’endotheline peuvent causer une vasoconstriction microvasculaire, l’oxyde nitrique (NO) semble avoir des propriétés protectrices des microthrombi, dont la formation est facilitée au cours du sepsis, pourraient occlure transitoirement les micro vaisseaux le sepsis altère la déformabilité des leucocytes et des globules rouges et favorise l’adhésion des leucocytes aux cellules endothéliales l’oedème interstitiel pourrait comprimer les capillaires même D. De Backer *, C.Verdant, M. Chierego Réanimation 13 (2004) 120–125

4 la microcirculation sublinguale est fortement altérée
chez des patients en sepsis sévère et choc septique 50 patients dans les 48 premières heures après le développement d’un sepsis sévère VS volontaires sains les patients septiques présentaient une diminution de densité capillaire (4,5 [4,2–5,2] vs 5,4 [5,4–6,3] n/mm chez les contrôles, p < 0,05) ainsi qu’une diminution de la proportion de capillaires perfusés Les altérations de la microcirculation sublinguale se résolvaient rapidement chez les survivants, même si le choc perdurait. En revanche ces altérations restaient sévères chez les patients décédant durant l’épisode d’insuffisance circulatoire. De Backer. Am J Respir CritCare Med 2002;166:98–104.

5 La dysfonction mecricirculatoire , heterogenicité du flux capillaire , , pO capillaire est plus basse que dans la veine , perte de la fonction regulatrice des cellules endotheliale , et des muscles lisse des arterioles , Perturation du système NO , perte deformabilité des globules rouge , activation des leucocytes , perturbation du glycocalyx avec oedemes des tissus Dans cette revue, nous discutons le rôle de la microcirculation dysfonctionnement dans le développement et le traitement des circulatoire défaut de répartition associée à une septicémie leader de défaillance d'un organe. Classiques systémiques hémodynamiques et variables dérivés de l'oxygène ne parviennent pas à détecter de tels microcirculatoire dysfonctionnement et sa réponse à la thérapie. Si elle n'est pas corrigée, dysfonction microcirculatoire peut alimenter de détresse cellulaire de la cellules parenchymateuses et conduire à un dysfonctionnement organique. A partir de ce point de vue de la microcirculation peut en effet être considéré comme le moteur de la septicémie. manœuvres de recrutement et le suivi des fonction de la microcirculation sont censés contribuer à la le diagnostic et le traitement de la sepsie. La présence de la détresse de la microcirculation, en dépit de réanimation hémodynamique et sur dérivés de l'oxygène critères d'évaluation, suggère fortement que l'échec de la microcirculation est une facteur clé dans le taux de lactate élevé, troublé acide-base l'équilibre, et de haute gastriques et / ou orale des niveaux de CO2 parfois vu dans de telles conditions. Erreur Microcirculatory peut se produisent en présence de la normale ou supra-systémique hémodynamique et variables dérivés de l'oxygène, avec la microcirculation la détresse d'être masquées par l'systémique circulation par les voies de triage [2,12]. Ainsi, la surveillance techniques sont nécessaires pour vérifier que les stratégies de recrutement pour la microcirculation sont en effet efficaces. le concept de Syndromme de detresse microcirculatoire et mithocondriale dans le choc septique qui abouti la deffaillance d’organe malgré une reanimaton adequate des parametres macrocirculatoire et d’oxygenation de l’etat de choc , on a une perturbation des mecasime d’autoregulation , une heterogenicité de la perfucion capillaire avec des capillaire hypoperfusé et d’autre perfusé par intermittence ce qui explique le deficit d’extraction d’oxygene dans le sepsis .les cellule epitheliale ne sont palus capable d’assurer une bonne autoregulation probablement par perturbation du système NO et expression de INO…

6 Moyens de surveillance
Clinique: Marbrures TRC Chaleur cutanée PAM, DC , lactate CIVD dysfonction d’organe dans une situation hémodynamique apparemment compensée Manque se sensibilité En pratique clinique, elle est appréciées par des mesures globales, comme la pression artérielle, le débit cardiaque, la saturation veineuse en oxygène ou encore le taux artériel de lactate. Malheureusement, ces variables d’hémodynamique et d’oxygénation systémiques manquent de sensibilité. particularités des atteintes microcirculatoires rencontrées au cours du sepsis sévère est son hétérogénéité.

7 Monitorage systémique
Lactate plasmatique : Hyperlactatémie refléte majoritairement une hypoperfusion tissulaire l’hyperlactatém ( base déficit) et la persistance de l’hyperlactatémie =un facteur pronostic majeur Dans l’étude de Rivers et al: les patients en sepsis sévère sans hypotension avaient une hyperlactatémie et une SvO2 Centrale basse, l’optimisation de la SCvO 2 s’est accompagnée d’une baisse significative du lactate Quel que soit le mécanisme de production, l’hyperlactatémie (en particulier accompagnée d’une augmentation du base déficit), et notamment la persistance de l’hyperlactatémie, reste un facteur pronostic majeur et ce dans des étiologies aussi variées que le polytraumatisme, le choc septique, hémorragique ou cardiogénique [8, 9]. La persistance d’un taux de lactate élevé peut être due à une persistance de surproduction liée à la persistance du mécanisme initiateur, mais aussi à une baisse de l’élimination du lactate par dysfonction hépatique notamment ; ces deux éléments possèdent chacun une valeur pronostique péjorative. Dans l’étude de Rivers et al. [4], la stratégie guidée par l’optimisation de la SCvO 2 s’est accompagnée d’une baisse significative du lactate. En revanche, faire diminuer le lactate par exemple en activant la PDH par du dichloroacétate [10] n’améliore pas le pronostic des patients. Conduite à tenir devant une hyperlactatémie Le lactate doit être dosé dans toutes les situations prédisposant à sa formation, et en particulier dans le diagnostic et le suivi des états de choc, mais aussi devant tout sepsis 4 P. Perez, M. Conrad, B. Levy sévère. Rivers et al. ont, par exemple, démontré qu’une partie importante de patients en sepsis sévère sans hypotension avaient une hyperlactatémie et une SvO centrale (ScvO ) basse, cette hyperlactatémie se corrigeant avec la réanimation entreprise et la correction de la ScvO . Le traitement entrepris doit être basé sur les mécanismes de formation supposés, mais surtout sur les désordres physiopathologiques constatés en fonction de paramètres objectifs adaptés à la situation : débit cardiaque, pression artérielle, échocardiographie, SvO ou ScvO , pression abdominale. Le lactate peut être utilisé pour suivre l’efficacité de la thérapeutique entreprise à condition de tenir compte de facteurs confondants comme les catécholamines et en particulier l’adrénaline [11], mais aussi la fonction hépatique. La crainte principale du réanimateur devant une hyperlactatémie, d’autant plus qu’elle est accompagnée d’une acidose métabolique, doit être la dysfonction cardiovasculaire quelle que qu’en soit l’origine. Une fois ce diagnostic éliminé, au besoin par un traitement visant à augmenter le TO , le diagnostic étiologique reposera sur la connaissance des différentes étiologies. À ce jour, aucun traitement spécifique n’est disponible

8 La SvO 2 (SvcO 2 ) La mesure de la SvO2 reflète le degré d’extraction d’oxygène par les tissus. SvO 2 est une variable globale, la résultante des interactions complexes entre ses quatre déterminants ( Hb, SaO 2 , DC, VO 2 ) ERO 2 = VO 2 /TO 2 . SvO 2 = 1- ERO 2 SvcO2 comme cible thérapeutique dans la réanimation précoce du sepsis sévère et dans la période postopératoire immédiate de chirurgie majeure. Ne détecte pas les hypoxie tissulaire Diverses études ont montré une association entre un abaissement de la saturation veineuse en oxygène et la défaillance multiorganique ou le décès [2–5]. Cela pourrait donc en faire un guide thérapeutique de premier choix. la SvO 2 s’est avérée être un marqueur individuel médiocre de l’existence d’une hypoxie tissulaire ou d’une hyperlactatémie [16]. Toutefois, même dans les états septiques, la connaissance de la valeur de la SvO conserve l’intérêt de juger si, dans la stratégie thérapeutique à envisager, il existe ou non une place pour une augmentation de TaO . Par exemple, en présence d’une SvO élevée (supérieure à 75 %), il est probablement inutile, voire dangereux, d’augmenter le DC ; à l’inverse, la découverte d’une SvO basse (inférieure à 60 %) devrait faire accorder à l’élévation de TaO une certaine place dans la démarche thérapeutique. Enfin, la saturation veineuse en oxygène mesurée dans le territoire veine cave supérieure a été utilisée chez des patients à la phase précoce d’un sepsis sévère comme reflet du transport en oxygène [4]. Son augmentation était significativement associée à une amélioration du pronostique vital. Il est important de prendre en compte le fait que ces patients étaient hypovolémiques et hypokinétiques.

9 Laser Doppler effet Doppler appliquées à un fin faisceau laser de basse énergie qui permet de déterminer la vélocité des globules rouges dans la zone de tissu étudiée lumière émise par le laser, transmise et recueillie par des fibres optiques ,l’information est transformée en énergie électrique a partir de laquelle la perfusion est calculée . le faisceau incident rencontre une hématie mobile, il est réfléchi avec une modification de la longueur d'onde proportionnelle à la vitesse de l'hématie heurtée l’intérêt de cette technique est limité : Mesure relative plutôt qu’absolue Taille du volume d’echantillonage est de 0.5 à 1 mm ( moyenne d’un grand nombre de vaisseaux ), l’heterogeneité du flux est mal détecter . Les diffe´ rentes techniques de Doppler-laser permettent d’estimer globalement le flux des globules rouges (unite´ de perfusion) sur de petits volumes (0,5 mm3), a` une profondeur de 0,3 a` 0,6 mm. L’he´ te´roge´ne´ ite´ des flux, parame` tre important, est cependant mal de´ tecte´e : ainsi la perfusion peut eˆtre qualifie´e de globalement normale, alors que plusieurs zones sont hypoperfuse´ es. relative plutôt qu’absolue. Ceci implique que le dispositif peut difficilement être utilisé pour comparer la perfusion tissulaire de patients différents, voire du même patient à des sites différents ou des jours différents En revanche, elle peut être utilisée pour quantifier l’effet d’interventions thérapeutiques ou évaluer la réponse à un test d’occlusion vasculaire transitoire [10]. Deuxièmement, la taille du volume d’échantillonnage est de 0,5 à 1 mm 3 , ce qui est beaucoup trop important. En effet, ce volume comprend plusieurs dizaines d’artérioles, veinules et capillaires. La mesure du flux fournie par cette technique correspond, dès lors, à la moyenne des vélocités des globules rouges circulant dans chacun de ces vaisseaux, ne permettant de ce fait pas d’apprécier l’hétérogénéité de la perfusion tissulaire. Techniques Lorsque le faisceau incident rencontre une structure immobile, sa direction est modifiée, mais pas sa longueur d'onde. En revanche, lorsqu'il rencontre une hématie mobile, il est réfléchi avec une modification de la longueur d'onde proportionnelle à la vitesse de l'hématie heurtée (Fig. 1). Le spectre du signal réfléchi est assimilé à une courbe de Gauss, centrée par la fréquence d'émission. La lumière émise par le laser est transmise au tissu examiné par des fibres optiques. La lumière réfléchie par les cellules fixes et les cellules mobiles est recueillie par des fibres optiques distinctes, puis transmise à un ordinateur pour être analysée. L'information est transformée en énergie électrique à partir de laquelle la perfusion est calculée. Perfusion tissulaire Le résultat fourni par le DL s'exprime en perfusion : produit entre la vitesse absolue locale des hématies et leur concentration. Il n'est pas encore possible de mesurer un réel débit microcirculatoire car l'utilisateur ne connaît pas, pour chaque tissu mesuré, le volume exact de pénétration du laser. In vitro, en revanche, les mesures de débits sont possibles car le volume de pénétration du laser peut être standardisé.  [3 Nilsson H, Larsson M, Nilsson GE, Strömberg T Photon pathlength determination based on spatially resolved diffuse reflectance. J. Biomed. Opt. 2002 ; 7 :   [crossref] Cliquez ici pour aller à la section Références, 4] Vasomotion Elle traduit la présence de variation périodique du signal DL. Cinq types de fréquence ont pu être individualisés.  [5] Stefanovska A, Bracic M, Kvernmo HD Wavelet analysis of oscillations in the peripheral blood circulation measured by laser doppler technique. IEEE Trans Biomed Engineer 1999 ; 46 :   [crossref] Cliquez ici pour aller à la section Références Les battements cardiaques génèrent des fréquences autour de 1 Hz, et représentent 30 à 40 % du spectre total d'énergie. Les fréquences autour de 0,3 Hz sont en relation avec la respiration, et représentent 5 % du spectre total, les fréquences autour de 0,1 Hz sont en rapport avec une activité myogénique intrinsèque des fibres musculaires et représentent 20 % du spectre d'énergie, les fréquences autour de 0,04 Hz sont en rapport avec l'activité neurogène, et représentent 20 % du spectre d'énergie, et enfin les fréquences autour de 0,01 Hz seraient en rapport avec des variations de flux endothélium-dépendantes et représentent 20 % du spectre d'énergie. Un ordinateur couplé au DL et équipé d'un logiciel d'analyse de signal permet le calcul de ces ondes de vasomotion, par la méthode de Transformée de Fourier. Haut de page - Plan de l'article Limites de la technique Artefacts Une mauvaise fixation des sondes peut entraîner la production d'artefacts. Il est préconisé d'utiliser un porteur de sonde qui permet de fixer la sonde sur le tissu étudié, de fixer l'angle du faisceau et de supprimer la lumière ambiante. Une trop forte pression de la sonde sur le tissu peut fausser les mesures. Certains appareils sont munis d'un témoin lumineux qui indique le bon positionnement de la sonde. Choix du signal zéro Le zéro électronique est déterminé lors de la calibration en dirigeant la sonde DL vers une porcelaine blanche. Il est inférieur au zéro biologique obtenu par mesure de la perfusion tissulaire lors d'une occlusion artérielle. Le zéro biologique est variable en fonction du site de mesure et parfois de la pathologie. Son calcul systématique doit donc être réalisé à chaque nouvelle mesure. Volume tissulaire de mesure Il est dépendant de la profondeur de pénétration du faisceau laser. Celle-ci est fonction de la longueur d'onde de la lumière émise, de la composition et de la quantité de particules en mouvement dans le tissu pénétré. Plus la longueur d'onde est élevée, plus le faisceau pénètre profondément le tissu. La plupart des DL sont équipés d'une source à hélium-néon de longueur d'onde 632,8 nm, qui tend à être progressivement remplacée par une diode de longueur d'onde de 780 nm. La teneur en graisse, l'hyperkératose ou l'oedème modifient la composition et la surface de la peau et influencent ainsi la pénétration du faisceau. La profondeur de pénétration admise est de 1 à 2 mm au niveau cutané. Reproductibilité La reproductibilité des mesures de DL est souvent considérée comme mauvaise. En fait, il s'agit là des variations physiologiques du tissu mesuré. La reproductibilité de l'instrument lui-même est bonne. De nombreux tests de provocation sont utilisés, couplés au DL. Ils permettent une standardisation des mesures et une meilleure reproductibilité de la technique. Les plus utilisés sont l'hyperhémie réactionnelle, les tests thermiques, les manoeuvres positionnelles et les stress mentaux. Plus récemment, une technique d'iontophorèse a été couplée au DL. Elle permet l'application locale de différentes substances avec mesure de leurs effets sur la perfusion. Cette technique est très intéressante pour étudier la vasodilatation endothélium- ou non endothélium-dépendante. Multiplicité des instruments En Europe, il existe plusieurs instruments de mesure de DL. Cette multiplicité des instruments rend difficile la comparaison des résultats obtenus avec différents matériels. Un travail européen de standardisation (Project SMT4-CT ) a permis de calculer des corrélations existant entre les différents appareils de mesure.  [6] Petoukhova AL, Steenbergen W, Morales F, Graaff R, de Jong ED, Elstrodt JM , et al. Instrument-independent flux units for laser doppler perfusion monitoring assessed in a multi-device study on the renal cortex. Microvasc. Res. 2003 ; 66 : 83-90 [crossref] Cliquez ici pour aller à la section Références

10 Névière et al., Am J Respir Crit Care Med 1996

11 flux sanguin cutanée au repos
Sepsis : flux sanguin cutanée au repos réponse à l’ischémie des variations cycliques de vasomotricité Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Service de Réanimation Médicale et de Médecine hyperbare, Hôpital Calmette, Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille, France. Abstract To compare skeletal muscle microvascular blood flow at rest and during reactive hyperemia in septic patients, a prospective, controlled trial was conducted on 16 patients with severe sepsis and a control group of 10 patients free of infection in the intensive care unit of a university hospital. Systemic hemodynamics, whole-body oxygen transport, and skeletal muscle microvascular blood flow at rest and during reactive hyperemia were measured. Reactive hyperemia was produced by arrest of leg blood flow with a pneumatic cuff; on completion of the 3 min ischemic phase the occluding cuff was rapidly deflated to 0. Hemodynamic and oxygen-derived variables were determined invasively. Skeletal muscle microvascular blood flow data were obtained using a laser Doppler flowmetry technique and values expressed in millivolts. Whole-body oxygen delivery in septic patients was increased compared with control subjects. Resting skeletal muscle blood flow was decreased in septic patients compared with control subjects (233 +/- 52 versus 394 +/- 93 mV; p < 0.05). Peak flow during reactive hyperemia was also decreased in septic patients compared with control subjects (380 +/- 13 versus 2,033 +/- 853 mV; p < 0.05). Cyclic variation in blood flow (vasomotion) was observed in control subjects but not in septic patients. Skeletal muscle microvascular perfusion is altered in patients with severe sepsis despite normal or elevated whole-body oxygen delivery. These microvascular abnormalities may further compromise tissue nutrient flow and may contribute to the development of organ failure in septic patients. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

12 Techniques d’imagerie OPS(orthogonal polarization spectral imaging) SDF (Sidestream dark field image) Une source lumineuse ( 550 nm longuere d’onde ) illumine le tissu étudié et réfléchie par les couches profondes Absorbée par l’hémoglobine , propriété utilisée pour visualiser les vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules). visualiser « en négatif » les globules rouges ,un capillaire non perfusé n’est pas visible par cette technique. images d’excellente qualité de tissus couverts par une fine couche épithéliale (tissu cutané, paupières ; muqueuse sublinguale, digestive, rectale ou vaginale) De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : Trzeciak S, Dellinger RP, Parillo JE, Guglielmi M, Bajaj J, Abate NL, et al. Early microcirculatory perfusion with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004 ; 32 : Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL. Persistant microvasculatory alterations are associated transport, and survival. Ann Emerg Med 2007 ; 49 : derangements in patients with severe sepsis and septic shock : relationship to hemodynamics, oxygen Techniques d’imagerie OPS et SDF heart failure and cardiogenic shock. Am Heart J 2004 ; 147 : 91-9. 16 De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, Sakr Y, Vincent JL. Microvascular alterations in patients acute severe Ces deux techniques sont fort proches dans leur concept. Brièvement, une source lumineuse pour visualiser les vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules). Il est important, ici, de donc absorbée par l’hémoglobine contenue dans les globules rouges, propriété utilisée de la zone d’intérêt [12]. La longueur d’onde de la lumière est proche de 550 nm, et sera illumine le tissu étudié. La lumière va diffuser au sein de celui-ci et être réfléchie par les couches profondes, et permettre, de ce fait, l’obtention d’une transillumination sera donc pas visible par cette technique. Afin d’éliminer la lumière réfléchie par les 3 circulants dans la microcirculation. Un capillaire qui ne serait pas perfusé du tout ne souligner le fait que la technique permet de visualiser « en négatif » les globules rouges Comment apprécier la perfusion tissulaire ? Spectral [OPS]) utilise une lumière polarisée. La partie réfléchie par les couches superficielles restant polarisée sera éliminée par un filtre orthogonal empêchant le passage différentes. La technique de polarisation spectrale orthogonale (Orthogonal Polarisation couches superficielles des tissus, les deux techniques utilisent des méthodes légèrement Dans la technique SDF (Sidestream Dark Field), la lumière est conduite par de multiples par la profondeur des tissus va donc pouvoir passer au travers du filtre orthogonal. de multiples tissus et perdre, de ce fait, son caractère polarisé. Cette lumière réfléchie de la lumière polarisée [13]. La lumière polarisée atteignant la profondeur va heurter réfléchie par les couches plus profondes sera captée par la zone réceptrice centrale. Ces deux techniques permettent d’obtenir des images d’excellente qualité de la microcirculation la lumière incidente, et sera donc dirigée vers la zone émettrice. En revanche, la lumière médiane [14]. La lumière réfléchie par les couches superficielles tend à rester parallèle à fibres en périphérie de la zone investiguée tandis que la zone d’échantillonnage est central (température proche de la température corporelle). Néanmoins, l’évaluation de la microcirculation sublinguale par cette technique n’est réalisable que chez des sublinguale est la plus étudiée chez l’homme, vu son accès aisé et son aspect relativement muqueuse sublinguale, digestive, rectale ou vaginale). En pratique, la muqueuse de tissus couverts par une fine couche épithéliale (tissu cutané, paupières ; technique, visualiser la perfusion muqueuse digestive chez les patients porteurs d’entérostomies patients hypoxémiques sous ventilation non invasive. On peut également, grâce à cette patients collaborants ou sédatés (risque de morsure) et ne peut se faire chez des (colostomie et iléostomie). Le dispositif optique n’étant pas prolongeable la quantification du degré d’atteinte microcirculatoire dans différentes pathologies de réanimation, la visualisation de la microcirculation « au lit du malade » permettant C’est le développement de ces techniques qui a rendu possible, chez le malades critiques actuellement, on ne peut pas le monter sur un endoscope. altérations microcirculatoires [17-21], parfois avec une variabilité individuelle extrêmement importante [17, 19]. Il est également remarquable de noter que, pour certaines de De multiples interventions pharmacologiques permettent, en effet, de moduler ces [1, 2, 15, 16], la mise en évidence de leur valeur pronostique [1, 2], ainsi que l’étude des effets microcirculatoires de certaines interventions thérapeutiques [17-21]. ces interventions pharmacologiques, leurs effets macrocirculatoires ne permettent en Mêmes si ces techniques apparaissent séduisantes au premier abord, elles n’en gardent pas moins de sérieuses limitations méthodologiques qui les confinent actuellement à de la perfusion tissulaire dans la prise en charge des malades septiques. constitue évidemment un argument supplémentaire pour l’utilisation de monitorage rien de préjuger de leur impact microcirculatoire [17, 18]. Cette dernière constatation mouvement et de pression. Les capillaires et veinules, étant dépourvus de paroi musculaire, sont très sensibles à la pression régnant dans le tissu. Une pression excessive sur le l’analyse des images peuvent s’avérer complexes. Il faut se préserver des artéfacts de une utilisation dans un contexte strictement de recherche clinique. L’acquisition et mesurer les divers indices automatiquement. De plus, la mesure du débit sanguin n’est semi-quantitative, les divers dispositifs informatiques actuels ne permettant pas de de la microcirculation par cette technique est actuellement principalement tissu investigué mènera à un collapsus artéfactuel des capillaires et des veinules. L’analyse les veinules post-capillaires [22], dont la perfusion est peu altérée dans le sepsis [1], a contrario des capillaires. Néanmoins, cette analyse semi-quantitative est m), c’est-à-dire essentiellement souvent possible que dans les vaisseaux de moyen calibre (20–50 μ fiable. Sa reproductibilité est excellente, puisque sa variabilité intra- et interindividuelle des images (pas d’analyse « online » est proche de 5 % [1, 23]. Cependant, elle ne peut se faire au moment de l’acquisition J. Creteur 4 s’est tenue récemment à Amsterdam [24]. L’apprentissage de l’acquisition des images et au départ de ces techniques ont été définis au cours d’une table ronde d’experts qui temps. Les différents scores de quantification d’atteinte microcirculatoire extrapolables ), elle est laborieuse et consomme beaucoup de autre aspect est lié à la représentativité du site investigué. Cet aspect est commun pour mais nécessite un passage dans un centre ayant l’expérience de la technique. Un de l’analyse semi-quantitative de celles-ci constitue aussi une grande limitation à l’application universelle de ces techniques. Cet apprentissage peut se faire assez rapidement, plus haut, dans la plupart des cas, le territoire investigué en clinique par cette technique de perfusion d’un tissu peut-elle être extrapolée à un autre ? Comme déjà mentionné pour détecter les anomalies de perfusion d’un tissu donné, la quantification du degré d’hémodynamique et d’oxygénation systémiques peuvent manquer de sensibilité toutes les techniques de monitorage de perfusion tissulaire. S’il est un fait que les variables est la muqueuse sublinguale, du fait de son accessibilité et du fait qu’elle est peu avoir des spécificités anatomiques qui les rendent différents de la muqueuse sublinguale. De plus, des altérations spécifiques comme, par exemple, une augmentation d’autres lits vasculaires (comme la muqueuse intestinale ou les reins) peuvent influencée par la température du patient ou par l’utilisation d’agents vasoactifs. Cependant, légère de la pression abdominale peuvent affecter plus particulièrement certains lits microcirculations sublinguale et intestinale [27-29], la réponse à une intervention thérapeutique peut parfois différer [29]. Chez l’homme, Boerma et al. ont observé que microcirculatoires surviennent de manière simultanée et proportionnée dans les microvasculaires [25, 26]. Alors que plusieurs études ont montré que les altérations mesurée ; deuxièmement, le score utilisé dans cette étude pour quantifier les atteintes l’encontre de cette dernière étude : premièrement, la pression abdominale n’y a pas été patients [30]. Néanmoins, deux critiques méthodologiques peuvent être émises à l’évaluation des microcirculations sublinguale et intestinale différait chez certains sublinguale peuvent être considérées comme représentatives, même si d’autres organes peuvent parfois être altérés plus sévèrement. Dit autrement, il est probable que la mise retenir raisonnablement que les anomalies microcirculatoires retrouvées dans la région (score discontinu avec absence de proportionnalité des divers paliers). On peut donc microcirculatoires n’était pas optimal pour effectuer la comparaison de deux sites territoires. Techniques d’imagerie OPS et SDFUne source lumineuse illumine le tissu étudié. La lumière va diffuser au sein de celui-ci et être réfléchie par les couches profondes, et permettre, de ce fait, l’obtention d’une transillumination microcirculatoires dans la région sublinguale n’exclut pas des anomalies dans d’autres suppose des altérations dans d’autres territoires. En revanche, l’absence d’altérations en évidence d’une altération microcirculatoire au niveau de la muqueuse sublinguale de la zone d’intérêt . La longueur d’onde de la lumière est proche de 550 nm, et sera sera donc pas visible par cette technique. La sévérité de ces altérations est associée au développement d’une faillite multiparenchymateuse et au décès Laser Dopplersurvenue d’altérations microcirculatoires est fréquente au cours du sepsis muqueuse sublinguale, digestive, rectale ou vaginale) tissulaire et permettant l’initiation d’une thérapeutique le plus rapidement possible fiables de la perfusion tissulaire, pouvant détecter précocement toute altération de perfusion la nécessité de posséder des outils de monitorage En pratique clinique, elle est appréciées par des mesures globales, comme la pression ainsi que d’en évaluer les effets manquent de sensibilité. de lactate. Malheureusement, ces variables d’hémodynamique et d’oxygénation systémiques artérielle, le débit cardiaque, la saturation veineuse en oxygène ou encore le taux artériel Une source lumineuse illumine le tissu étudié. La lumière va diffuser au sein de celui-ci et être réfléchie par les couches profondes, et permettre, de ce fait, l’obtention d’une transillumination La visualisation directe de la circulation capillaire est possible dans les situations de choc septique [83], utilise une source re´cemment, SDF [82]. Cette dernie` re technique, valide´e principalement graˆce a` une technique de microvide´ oscopie OPS [82] et, plus de lumie` re polarise´e dont l’absorbance par l’he´moglobine et la capillaires a` la surface d’organes solides couverts d’une fine couche contraste´ e. Cette technique permet la visualisation des re´seaux re´flexion par les autres tissus permet la construction d’une image de l’image enregistre´e permet le calcul semi-quantitatif, de la e´ pithe´ liale jusqu’a` une profondeur d’environ 300 mm. Une analyse directe sur l’oxyge´nation tissulaire. L’acquisition des images peut [12]. Cette technique, en revanche, ne donne aucune indication densite´ capillaire, des flux capillaires et de l’he´ te´roge´ne´ ite´ de ceuxci qu’a` cause de la pre´sence de secre´ tions, ainsi que par la pression eˆtre rendue difficile, tant en raison des mouvements du patient, mesure n’est pas identifiable. Il sera donc difficile de la comparer et de la densite´ capillaire. Dans la re´gion e´ tudie´ e, la zone pre´ cise de applique´e au moyen de l’objectif responsable de variations du flux bien que re´cemment « standardise´e » lors d’une confe´rence de avant et apre` s une intervention. Finalement, l’analyse des images, consensus [12] est longue et sujette a` de nombreux biais.

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15 Intérêt de la visualisation directe Limites:
une utilisation dans un contexte strictement de recherche clinique pas d’analyse« online », analyse semi quantitative Artefacts de mouvements et de pressions Extrapolation des resultats ? Analyse essentiellement les veinules post capillaire Formation limitée aux centres specialisés 38 e congrès de la SRLF – « Le point sur la circulation » pas moins de sérieuses limitations méthodologiques qui les confinent actuellement à Mêmes si ces techniques apparaissent séduisantes au premier abord, elles n’en gardent une utilisation dans un contexte strictement de recherche clinique. L’acquisition et l’analyse des images peuvent s’avérer complexes. Il faut se préserver des artéfacts de mouvement et de pression. Les capillaires et veinules, étant dépourvus de paroi musculaire, tissu investigué mènera à un collapsus artéfactuel des capillaires et des veinules. L’analyse sont très sensibles à la pression régnant dans le tissu. Une pression excessive sur le de la microcirculation par cette technique est actuellement principalement semi-quantitative, les divers dispositifs informatiques actuels ne permettant pas de mesurer les divers indices automatiquement. De plus, la mesure du débit sanguin n’est souvent possible que dans les vaisseaux de moyen calibre (20–50 μ m), c’est-à-dire essentiellement les veinules post-capillaires [22], dont la perfusion est peu altérée dans le sepsis [1], a contrario des capillaires. Néanmoins, cette analyse semi-quantitative est 4 fiable. Sa reproductibilité est excellente, puisque sa variabilité intra- et interindividuelle J. Creteur est proche de 5 % [1, 23]. Cependant, elle ne peut se faire au moment de l’acquisition des images (pas d’analyse ), elle est laborieuse et consomme beaucoup de « online » temps. Les différents scores de quantification d’atteinte microcirculatoire extrapolables au départ de ces techniques ont été définis au cours d’une table ronde d’experts qui s’est tenue récemment à Amsterdam [24]. L’apprentissage de l’acquisition des images et de l’analyse semi-quantitative de celles-ci constitue aussi une grande limitation à l’application universelle de ces techniques. Cet apprentissage peut se faire assez rapidement, mais nécessite un passage dans un centre ayant l’expérience de la technique. Un autre aspect est lié à la représentativité du site investigué. Cet aspect est commun pour toutes les techniques de monitorage de perfusion tissulaire. S’il est un fait que les variables pour détecter les anomalies de perfusion d’un tissu donné, la quantification du degré d’hémodynamique et d’oxygénation systémiques peuvent manquer de sensibilité de perfusion d’un tissu peut-elle être extrapolée à un autre ? Comme déjà mentionné plus haut, dans la plupart des cas, le territoire investigué en clinique par cette technique est la muqueuse sublinguale, du fait de son accessibilité et du fait qu’elle est peu d’autres lits vasculaires (comme la muqueuse intestinale ou les reins) peuvent influencée par la température du patient ou par l’utilisation d’agents vasoactifs. Cependant, avoir des spécificités anatomiques qui les rendent différents de la muqueuse sublinguale. De plus, des altérations spécifiques comme, par exemple, une augmentation légère de la pression abdominale peuvent affecter plus particulièrement certains lits microcirculatoires surviennent de manière simultanée et proportionnée dans les microvasculaires [25, 26]. Alors que plusieurs études ont montré que les altérations microcirculations sublinguale et intestinale [27-29], la réponse à une intervention thérapeutique peut parfois différer [29]. Chez l’homme, Boerma et al. ont observé que l’évaluation des microcirculations sublinguale et intestinale différait chez certains l’encontre de cette dernière étude : premièrement, la pression abdominale n’y a pas été patients [30]. Néanmoins, deux critiques méthodologiques peuvent être émises à mesurée ; deuxièmement, le score utilisé dans cette étude pour quantifier les atteintes microcirculatoires n’était pas optimal pour effectuer la comparaison de deux sites (score discontinu avec absence de proportionnalité des divers paliers). On peut donc retenir raisonnablement que les anomalies microcirculatoires retrouvées dans la région sublinguale peuvent être considérées comme représentatives, même si d’autres organes peuvent parfois être altérés plus sévèrement. Dit autrement, il est probable que la mise en évidence d’une altération microcirculatoire au niveau de la muqueuse sublinguale suppose des altérations dans d’autres territoires. En revanche, l’absence d’altérations territoires. microcirculatoires dans la région sublinguale n’exclut pas des anomalies dans d’autres

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17 Spectroscopie de proche infrarouge NIRS
technique non invasive exploite les propriétés d’absorption différentes de l’hémoglobine oxygénée et déoxygénée afin d’évaluer le degré d’oxygénation tissulaire La lumière de proche infrarouge (680–800 nm) pénètre facilement les tissus, qui ont une capacité d’absorption très faible. le signal NIRS est limité aux vaisseaux de diamètres inférieurs à 1 mm (artérioles, capillaires et veinules), et à une couche de tissu comprise entre 0 et 23 mm . La zone la plus investiguée est le massif musculaire de l’éminence thénar. La valeur moyenne de StO2 : 87 ± 6 % une valeur moyenne entre les saturations artérielle et veineuse chez un sujet sain. C’est évidemment pour cette dernière raison que cette technique est très peu sensible dans la détection d’une hétérogénéité de perfusion. C’est en partie ces limitations méthodologiques qui expliquent les résultats discordants rapportés par la littérature dans les études comparant les valeurs de StO 2 musculaires chez des patients septiques, hémodynamiquement stables, à celles de volontaires sains

18 Thenar eminence StO2 by shock class
Cohn and Crookes went on to evaluate if StO2 could identify the severity of shock in trauma patients. This graph is taken from the manuscript published in the Journal of Trauma and shows there is a statistically significant difference in StO2 between the severe shock group and both the normal and no shock groups. The new finding in this study was that peripheral muscle StO2, measured with tissue spectroscopy, can be used to rapidly and noninvasively indicate the presence of severe tissue hypoperfusion. Sto 2 chrez 145de patient polytraumatisé 707 volentaire sains 87+/-6% Crookes et al. Can near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma June; 58(4):

19 Test d’occlusion vasculaire ( TOV ) :variables dynamique
Le brassard pneumatique est gonflé 50 mm Hg > PAS blocage du flux sortant et entrant sanguin HbO StO2 : calcule de la RdesatStO2 en %/sec pour apprécier la m VO2 . Une fois le brassare relaché : hyperhemie reactive de la StO2 : RresatStO2, delta StO2 =test de reactivité microvasculaire Cohn et al. Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation. J. Trauma. 2007:62 (1): 44–55. 2 Crookes, B.A. et al. Can near infrared spectroscopy (NIR) identify the severity of shock in trauma patients? J. Trauma. 2005:58 (4): 3 Moore FA. Tissue oxygen saturation the development of organ failure during traumatic shock resuscitation. In: Faist, E, éd. International Proceedings of the 7th World Congress on Trauma, Shock, Inflammation and Sepsis; Munich, Allemagne, 13–17 mars 2007. Bologne, Italie : Medimond; 2007:111–114. 75 Tissu adipeux Sensor InSpectra™ StO2 Lumière envoyée Lumière renvoyée Muscle squelettique 0 100 Spectroscopie de proche infrarouge La technologie du NIRS (near-infrared spectroscopy) est une technique non invasive qui exploite les propriétés d’absorption différentes de l’hémoglobine oxygénée et déoxygénée afin d’évaluer le degré d’oxygénation tissulaire [31]. La lumière de proche infrarouge (680–800 nm) pénètre facilement les tissus, qui ont une capacité d’absorption très faible. Dans cet intervalle de longueurs d’onde, la lumière n’est absorbée que par l’hémoglobine, la myoglobine et le cytochrome oxydé, mais la contribution de ces deux derniers composants à l’atténuation de la lumière est très faible [32, 33]. Dès lors, le signal enregistré par la technique du NIRS est principalement dérivé de l’hémoglobine présente dans le volume de tissu investigué. De plus, selon la loi de Beer, le signal NIRS est limité aux vaisseaux de diamètres inférieurs à 1 mm (artérioles, capillaires et veinules). La technique du NIRS évalue donc le degré d’oxygénation de l’hémoglobine intravasculaire au niveau essentiellement microcirculatoire. Pourtant, la quasi-totalité des études publiées dans la littérature utilisant la technique du NIRS continue à utiliser le terme d’« oxygénation tissulaire » (StO 2 ), alors qu’il serait plus logique de parler d’« oxygénation microvasculaire ». La profondeur de pénétration de la lumière au travers du tissu est directement proportionnelle à la distance séparant les fibres émettrices des fibres détectrices. Pour un espacement de 25 mm, approximativement 95 % du signal optique détecté provient d’une couche de tissu comprise entre 0 et 23 mm. Il est bon de noter également que les différents appareils utilisant la technologie du NIRS peuvent présenter entre eux de grandes différences dans les longueurs d’ondes utilisées, le degré de pénétration tissulaire, et les algorithmes utilisés pour calculer les différentes variables à partir des données d’absorption récoltées [32]. Il semble, dès lors, qu’il faille faire preuve de la plus grande prudence avant de comparer des données de la littérature potentiellement générées par des systèmes fort différents. Néanmoins, cette technique présente deux avantages majeurs. Le premier tient dans son caractère strictement non invasif. Le deuxième tient dans le fait que cette technique permet de mesurer la saturation en oxygène d’éléments vasculaires d’un tissu profond de quelques centimètres comme le muscle ou le cerveau. Chez le patient critique, la zone la plus investiguée a été le massif musculaire de l’éminence thénar. Il s’agit d’une zone facilement accessible, permettant la réalisation de test d’occlusion vasculaire (voir plus bas) et dont l’épaisseur de la couche de tissu adipeux recouvrant le muscle est peu influencée par une augmentation de l’index de masse corporelle. En revanche, une des limitations de la technique qui rend parfois l’interprétation des données difficile est que la StO représente la moyenne des saturations en oxygène de l’hémoglobine au niveau des artérioles, des capillaires et des veinules au sein du volume tissulaire investigué. La contribution relative de ces différents compartiments ne peut pas être déterminée. Ici encore, la taille de l’échantillonnage constitue une des limitations principales, puisque la mesure de saturation en oxygène obtenue reflète la moyenne des saturations du volume échantillonné. Il n’est donc pas étonnant que la valeur moyenne de StO mesurée auprès de plusieurs centaines de volontaires sains soit de 87 6 % [34], une valeur moyenne entre les saturations artérielle et veineuse chez un sujet sain. C’est évidemment pour cette dernière raison que cette technique est très peu sensible dans la détection d’une hétérogénéité de perfusion. C’est en partie ces limitations méthodologiques qui expliquent les résultats discordants rapportés par la littérature dans les études comparant les valeurs de StO musculaires chez des patients septiques, hémodynamiquement stables, à celles de volontaires sains [35-39]. Dans certaines de ces études [35-37], ces valeurs de StO étaient similaires, alors que dans d’autres [38, 39], les valeurs moyennes de StO étaient plus basses chez les patients septiques que 6 J. Creteur chez les volontaires sains. Néanmoins, la grande dispersion des valeurs de StO au sein de ces populations de patients septiques [39] rend plus qu’hasardeuse la mesure de StO comme technique de quantification de la perfusion tissulaire chez le patient septique stabilisé. Ce qui nous manque actuellement cruellement, c’est la caractérisation de l’évolution de cette variable au cours de la réanimation du malade en sepsis grave. C’est une donnée essentielle avant d’envisager l’utilisation d’un tel monitorage pour guider la réanimation de patients septiques. Néanmoins, la technologie de NIRS a été proposée pour quantifier la dysfonction microcirculatoire au cours du sepsis en utilisant des tests dynamiques. En effet, plutôt que de réaliser une « simple » mesure de StO , il semble plus intéressant de mesurer les variations de cette StO au cours d’un test dynamique de stress vasculaire, comme un bref épisode d’ischémie de l’avant-bras induit par une occlusion artérielle, la mesure de se faisant, par exemple, au niveau de l’éminence thénar. Lors de ce test, un brassard pneumatique est gonflé autour du bras à un niveau de pression de 50 mm Hg supérieur à celui de la pression artérielle systolique. Ce niveau de pression bloque le flux artériel entrant et le flux veineux sortant. Il en résulte une diminution progressive de l’oxygène disponible pour les tissus qui est enregistrée par la technique du NIRS comme une diminution de la StO . Une fois le brassard relâché, il s’ensuit une réponse hyperémique (hyperémie réactive). Le volume sanguin augmente rapidement, entraînant rapidement une augmentation de l’oxyhémoglobine et une diminution de la déoxyhémoglobine résultant en une augmentation de la StO . Plusieurs variables peuvent être monitorées au cours de cette manoeuvre d’occlusion ( figure 1 ), comme le taux de désaturation de la StO durant la période ischémique et le taux de resaturation de la durant la phase initiale de reperfusion. Le premier peut être utilisé pour apprécier la consommation en oxygène du muscle investigué. Le deuxième peut être utilisé pour quantifier l’intensité de l’hyperémie réactive durant la phase de reperfusion. L’hyperémie réactive peut être considérée comme un test de réactivité microvasculaire, évaluant les capacités du tissu d’adapter son extraction d’oxygène au transport d’oxygène après un stimulus hypoxique induit par une interruption transitoire du flux sanguin. Plu- Figure 1. Évolution schématique de la StO2 au cours d’un test d’occlusion vasculaire artériel. ΔStO2 : différence entre la StO2 maximale au cours de la phase de reperfusion et la StO2 de base ; RdesatStO2 : taux de désaturation de la StO2 durant la période ischémique ; RresatStO2 : taux de resaturation de la StO2 durant la phase initiale de reperfusion. 7 Comment apprécier la perfusion tissulaire ? sieurs auteurs ont mis en évidence une altération de ces taux de désaturation et resaturation obtenus lors d’un test d’occlusion chez le patient septique, suggérant chez ces patients une dysfonction microcirculatoire [35-39]. Récemment, nous avons montré au sein d’une population de patients en sepsis sévère, que le taux de resaturation était plus bas à l’admission en réanimation chez les non-survivants que chez les survivants, et que ce taux s’améliorait (augmentait) en quelques jours chez les survivants mais pas chez les non-survivants [39]. S’il semble indéniable que certaines variables obtenues lors de ces tests d’occlusion ont une valeur pronostique, plusieurs interrogations restent en suspens concernant cette technologie, et notamment le rationnel physiologique de la signification et de l’interprétation de ces courbes de StO au cours du test d’occlusion vasculaire. L’état intrinsèque de la microcirculation est manifestement une des composantes de cette réponse, mais d’autres facteurs interviennent certainement, comme la consommation locale en oxygène. Comment séparer les diverses composantes ? Comment évaluer l’effet d’interventions dont on espère qu’elles vont améliorer la perfusion microcirculatoire et, par conséquent, la consommation locale en oxygène de zones précédemment hypoxiques ? Quelles valeurs « seuil » peuvent être considérées comme satisfaisantes ? Tous ces aspects doivent être prudemment évalués avant que cette technique prometteuse ne puisse être utilisée en routine. PCO

20 The prognostic value of muscle StO2 in septic patients
The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Jacques Creteur1, Tiziana Carollo1, Giulia Soldati1, Gustavo Buchele1, Daniel De Backer1 and Jean-Louis Vincent le taux de resaturation était plus bas à l’admission en réanimation chez les non-survivants que chez les survivants La pente est plus faible chez les non survivant La presence et la persistance d’une pente de desaturatuon et d’un delta StO bas sont associées à une plus forte mortalité chez les patients en choc septique le taux de resaturation était plus bas à l’admission en réanimation chez les non-survivants que chez les survivants La pente est plus faible chez les non survivant La presence et la persistance d’une pente de desaturatuon et d’un delta StO bas sont associées à une plus forte mortalité chez les patients en choc septique

21 After the hemodynamic variables were corrected, no
Oxygen Tissue Saturation Is Lower in Nonsurvivors than in Survivors after Early Resuscitation of Septic Shock Marc Leone, M.D., Ph.D After the hemodynamic variables were corrected, no difference was observed between the nonsurvivors and survivors, with the exception of pulse oximetry saturation (94% [92–97%] vs. 97% [94–99%], P 0.04). The StO2 values were significantly lower in the nonsurvivors than in the survivors (73% [68–82%] vs. 84% [81–90%], StO2 < 78 % : risque de mortalité Oxygen Tissue Saturation Is Lower in Nonsurvivors than in Survivors after Early Resuscitation of Septic Shock Jacques Albane` se, M.D., Ph.D.,§ Claude Martin, M.D. Se´ bastien Bordon, M.D.,† Fre´ de´ ric Garcin, M.D.,‡ Aude Charvet, M.D.,‡ Vale´ ry Blasco, M.D.,* Marc Leone, M.D., Ph.D.,* Sami Blidi, M.D.,† Franc¸ ois Antonini, M.D.,* Bertrand Meyssignac, M.D.,† Background: Growing evidence suggests that the microvascular outcome of septic shock patients after early resuscitation using septic shock. This study’s purpose was to explore whether the dysfunction is the key element of the pathogenesis of early goal-directed therapy is related to their muscle tissue septic shock patients using a tissue spectrometer (InSpectra Methods: Tissue oxygen saturation (StO2) was monitored in oxygenation. purpose of this retrospective study, the StO2 values were collected Model 325; Hutchinson Technology, Hutchinson, MN). For the venous saturation in oxygen) were optimized. variables (mean arterial pressure, urine output, central at the first measurement done after the macrohemodynamic Results: After the hemodynamic variables were corrected, no [92–97%] vs. 97% [94–99%], P 0.04). The StO2 values were with the exception of pulse oximetry saturation (94% difference was observed between the nonsurvivors and survivors, significantly lower in the nonsurvivors than in the survivors Conclusions: In septic shock patients, tissue oxygen saturation were found between the StO2 and SpO2 (P 0.7). (73% [68–82%] vs. 84% [81–90%], P 0.02). No correlations below 78% is associated with increased mortality at day 28. improve the outcome of these patients. correction of an impaired level of tissue oxygen saturation may Further investigations are required to determine whether the of mean arterial pressure, urine output, and central IN septic shock, guidelines recommend an early correction is the key element in sepsis.2 This dysfunction may evidence suggests that the microvascular dysfunction or mixed venous saturation in oxygen.1 However, growing be associated with impaired outcome.3 At first glance, continues. whether or not the microvascular dysfunction the correction of macrohemodynamics does not preclude Near-infrared spectroscopy is a noninvasive monitoring, than 1 mm because the high concentration of blood in monitors only vessels with a diameter of less providing real-time feedback.4 Near-infrared spectroscopy arteries and veins makes photon emergence unlikely. oxidized cytochrome, as described elsewhere.5 This tool tissues and is absorbed by hemoglobin, myoglogin, and Near-infrared light (600–800 nm) easily crosses biologic septic shock.6 can quantify microvascular dysfunction in patients with patients adequately resuscitated from a macrohemodynamic can detect a potential microvascular dysfunction in the One can hypothesize that near-infrared spectroscopy standpoint. The purpose of this study was to therapy was related to their muscle tissue oxygenation. after early resuscitation using early goal-directed explore whether the outcome of the septic shock patients Materials and Methods (Hoˆpital Nord, Marseille, France). Informed consent and intensive care unit of an 800-bed university hospital This study was retrospectively conducted in a 16-bed approval by the Ethics Committee were waived due to Septic shock was defined according to the criteria of Patients the observational nature of the study. received fluid expansion (crystalloids or 6% hydroxyethyl the International Sepsis Definitions Conference.7 All patients patients received broad-spectrum antibiotic coverage, usually raise mean arterial pressure to 65 mmHg or more.1 All starch) and then required norepinephrine to a -lactam and a quinolone. Vancomcyin was added of acute respiratory failure. According to previously patients needed mechanical ventilation and sedatives because when oxacillin-resistant staphylococci were suspected. All conducted studies, 50 patients with septic shock were Measurements septic shock were included during a 1-year period (2007). expected within a 1-year period. Thus, all the patients with Heart rate, mean arterial pressure, oxygen plethysmography, Andover, MA). All patients had an arterial catheter and a monitored (Moniteur Patient Intellivue MP 70; Philips, and end-tidal carbon dioxide were continuously vein. The arterial and venous catheters were connected central venous catheter placed through the subclavian * Assistant Professor, † Resident, ‡ Fellow, § Professor, Professor and Please see this issue of ANESTHESIOLOGY, page 9A. This article is featured in “This Month in Anesthesiology.” Chairman, Service d’Anesthe´sie et de Re´animation, Hoˆpital Nord, Assistance Received from Service d’Anesthe´sie et de Re´animation, Hoˆpital Nord, Assistance France. Publique-Hoˆpitaux de Marseille and Universite´ de la Me´diterrane´e, Marseille, Publique-Hoˆpitaux de Marseille, Marseille, France. Submitted for publication presented at the Annual Meeting of the “Socie´te´ Franc¸aise d’Anesthe´sie et provided solely from institutional and/or departmental sources. Preliminary results October 31, Accepted for publication April 15, Support was de Re´animation”, Paris, France, September 30, 2006, and at the Annual Meeting Address correspondence to Dr. Leone: Service d’Anesthe´sie et de Re´animation, 25, 2006. of the European Society of Intensive Care Medicine, Barcelona, Spain, September France. Information on purchasing reprints may be Hoˆpital Nord, Chemin des Bourrely, Marseille Cedex 20, for personal use only, 6 months from the cover date of the issue. of this issue. ANESTHESIOLOGY’s articles are made freely accessible to all readers, found at or on the masthead page at the beginning Anesthesiology, V 111, No 2, Aug made it possible to insert this monitoring system. Germany) in the patients in whom vascular accesses to a Picco-Plus monitor (Pulsion Medical Systems, Munich, This monitoring is based on the transpulmonary thermodilution patient. Urine was collected via a urinometer (Curity 8 An indwelling urinary catheter was inserted in each technique and arterial pulse contour analysis. 0123; Kendall, Hands, United Kingdom). The following (ScvO2), pulse pressure variations if its measure seemed arterial pressure, central venous saturation in oxygen variables were prospectively collected: heart rate, mean right heart failure, controlled ventilation), cardiac index relevant to the attending physician (sinusal rhythm, no and urine output. Demographic data, severity score (SpO2), hemoglobin, creatinine plasma concentration if available, lactate plasma level, pulse oximetry saturation (simplified acute physiology score II),9 and sedation variables (mean arterial pressure, urine output, Our local protocol was aimed at correcting macrohemodynamic score (Ramsay score)10 were retrospectively collected. targeted to achieve pulse pressure variations below 13% ScvO2). Initial resuscitation consisted of intravenous fluid vena cava diameter) analysis and passive leg raising equipped, echocardiography (respiratory variation in inferior in the patients with equipment.11 If the patients were not (pulse pressure variations below 10%) were used.12,13 The dosage was adjusted to achieve a mean arterial attending if pulmonary edema was suspected. Norepinephrine fluid resuscitation was stopped at the discretion of the above 0.5 ml · kg–1 · h–1.14 After the mean arterial pressure of at least 65 mmHg or to maintain urine output 5 g · kg–1 · min–1. Ventilatory parameters were adjusted less than 70%, dobutamine was added at an initial dose of pressure and preload were optimized, if the ScvO2 was to raise arterial oxygen saturation more than 90%, and Tissue Oxygenation Measurements patients with acute anemia. blood hemoglobin level was raised to more than 8 g/dl in From 2006, tissue oxygen saturation (StO2) of the patients Hutchinson Technology, Hutchinson, MN). The device using a tissue spectrometer (InSpectra Model 325; with septic shock was monitored in routine by uses reflectance mode probes to measure scattering light sample was estimated to equal half the distance between into the tissue. The maximum depth of the tissue reflected at some distance from where the light is transmitted spacing of 15 mm. A light-scattering calibrator was used to the probe’s sending and receiving fibers.15 We used probe signals were updated every 3.5 s. system and before each measurement. Sample measurement normalize the tissue spectrometer during startup of the For the purpose of the study, the StO2 values were the decision of the attending physician. Briefly, preload variables seemed optimal according to collected at the first measurement done after the macrohemodynamic was optimized (pulse pressure variations below 13% or edema), mean arterial pressure was above 65 variations of the inferior vena cava diameter or pulmonary lack of response to passive leg raising or no respiratory mmHg, urine output was above 0.5 ml/kg of body time, at least three of these aims had to be achieved in all and the ScvO2 was at 70% or more. At the measurement weight (except in the patients with acute renal failure), placed on the clean skin of the thenar eminence. After a patients. The near-infrared spectroscopy probe was assessment was performed by assessing the capillary signal, the value of StO2 was recorded. A brief clinical 3-min period to stabilize the near-infrared spectroscopy refill time (less than 2 s) and the temperature at the level To ensure that the data are not unique to the thenar two investigators (Drs. Blidi and Meyssignac). of the big toe (cold or hot). This assessment was done by eminence and not representative of the rest of the body, as previously described. In this cohort, the values shock after the macrohemodynamic variables were optimized we included a second cohort of patients with septic of StO2 were successively recorded at three sites: Statistical calculations were performed using the software Statistics Analysis thenar, deltoid, and masseter. continuous and ordinal variables, data were expressed as package SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) For between two groups (survivors and nonsurvivors) dichotomous variables, percentages were calculated. Comparisons median with interquartile range (25–75% quartiles). For were performed with the Mann–Whitney U test. Comparisons were performed using a linear regression. Comparisons exact test. Comparisons of two continuous variables of percentages were performed with the Fisher made using the Kruskal-Wallis test. Discrimination of between the three groups of the second cohort were computed. All comparisons were two-tailed, and P analysis. Sensitivity and specificity were also values was assessed with the receiver operating characteristic 0.05 was required to exclude the null hypothesis. included in the study. Their characteristics are shown in Forty-two consecutive patients with septic shock were Results (table 1). Three patients (23%) did not survive on day 3. table 1. Mortality at day 28 occurred in 13 (31%) patients (84%) patients, respectively. After the hemodynamic and ScvO2 were achieved in 42 (100%), 36 (86%), and 35 The objectives of mean arterial pressure, urine output, variables were optimized, no difference was observed nonsurvivors than in the survivors (94% [92–97%] vs. of SpO2, which was significantly lower in the between the survivors and nonsurvivors, with the exception STO2 IN SEPTIC SHOCK 367 of the survivors had a capillary refill time of less than 2 s, 97% [94 –99%], P 0.04) (table 2). Clinically, 22 (77%) Anesthesiology, V 111, No 2, Aug 2009 as compared with 13 (77%) of the nonsurvivors (P the StO2 values were significantly lower in the survivors and 8 (61%) nonsurvivors (P 0.7). Interestingly, 1.00). The big toe temperature was hot in 18 (63%) 84% [81–90%], P 0.02) (fig. 1). nonsurvivors than in the survivors (73% [68–82%] vs. area under the curve at 71% (52–91%, P 0.03) (fig. 2). that StO2 was significantly associated mortality with an A receiver operating characteristic analysis confirmed This association was not found for ScvO2, lactate plasma a specificity of 87%. Nine (64%) patients whose StO2 was StO2 at 78% was associated with a sensitivity of 61% and level, and norepinephrine dosage (fig. 2). A threshold of below 78% did not survive, as compared with five (36%) and other variables. The StO2 was not correlated with the Next, we searched for correlations between the StO2 patients with the StO2 equal to or above 78% (P ). SpO2 (fig. 3A), ScvO2 (fig. 3B), or urine output (fig. 3C). 0.03), hemoglobin (P 0.8, R ), Ramsay score (P 0.7, R ), cardiac index (P 0.2, R2 There was also no correlation with mean arterial pressure 0.9, R ). In contrast, the lactate plasma level was (P 0.2, R ) and norepinephrine dosage (P three distinct sites: thenar, masseter, and deltoid. Briefly, Finally, in a new cohort of nine patients, we tested correlated with StO2 (fig. 3D). the two cohorts were similar in age (54 [40 –59] vs. 59 pressure (84 [71– 85] vs. 80 [72– 85] mmHg, P 0.9), II (50 [43–53] vs. 47 [38 –58], P 0.8), mean arterial [51– 69] yrs, P 0.3), sex ratio (33 vs. 33%, P 1), SAPS urine output (50 [45–120] vs. 60 [40–100] ml · kg–1 · h–1, the Study Table 1. Characteristics of the 42 Patients Included in P 0.5), and ScvO2 (76 [73– 82] vs. 78 [71– 84] %, P Survivors (n 13) Nonsurvivors (n 29) (n 42) Entire Cohort Body mass index, kg/m² 24 (21–29) 23 (22–24) 24 (22–28) Age, yr 59 (40–67) 60 (55–73) 59 (52–67) Female sex 9 (31) 4 (30) 13 (31) Simplified acute Creatinine plasma levels, 47 (37–54) 58 (42–63) 47 (38–58) physiology score II 96 (66–175) 111 (62–144) 96 (66–172) mol/l Lungs 13 (45) 7 (54) 20 (48) Source of septic shock Ramsay score 5 (3–6) 5 (4–6) 5 (3–6) Intraabdominal 13 (45) 5 (38) 18 (43) Cerebrospinal fluid 1 (3) 0 (0) 1 (2) Skin 0 (0) 1 (8) 1 (2) Urinary tract 2 (7) 0 (0) 2 (5) Data are presented as median (interquartile range) and number of patients No difference was observed between the survivors and the nonsurvivors. Their Survival Table 2. Hemodynamics of the Patients According to (percentage). Variables Mean arterial pressure, mmHg 79 (72–87) 80 (71–84) 0.5 Heart rate, beats/min 100 (85–114) 94 (88–115) 0.4 (n 13) P Value Urine output, ml/h 80 (40–100) 50 (32–80) 0.3 97 (94–99) 94 (92–97) 0.04 percentage Pulse oxygen saturation, Pulse pressure variations,* Oxygen central venous Cardiac index,* (l/m²) 3.8 (3.1–4.2) 4.1 (3.4–4.3) 0.9 9 (7–12) 8 (4–9) 0.3 78 (72–84) 79 (71–85) 0.9 saturation, percentage Norepinephrine, g · kg–1 · Hemoglobin, g/dl 9.1 (8.6–11) 9.1 (8.6–11) 0.9 Lactate plasma level, mmol/l 2.3 (1.4–2.9) 2.5 (1.5–4.7) 0.1 min–1 Dobutamine, percentage of Norepinephrine duration, h 36 (18–56) 24 (14–61) 0.5 0.4 (0.1–1.1) 1.0 (0.5–2.0) 0.2 patients (interquartile range) and number of patients (percentage). * Data were available in 30 (70%) patients. Data are presented as median 3 (10) 1 (10) 1 Fig. 1. Individual values of oxygen tissue saturation (StO2) are Fig. 2. Receiver operating characteristic curves. Tissue oxygen lines median. given for the survivors and nonsurvivors at day 28. Horizontal lactate plasma level, and norepinephrine dosage according to saturation (StO2), central venous saturation in oxygen (ScvO2), (22–56%, P 0.2), respectively. 0.03), 56% (31–70%, P 0.9), 38% (19–58%, P 0.1), and 39% survival. The areas under the curves are 71% (52–91%, P 368 LEONE ET AL. P 0.4). No difference was found among the three sites between the two cohorts (84 [80–89] vs. 78 [71– 84] %, 0.9). StO2 measured at the thenar eminence did not differ of measurement (84 [80–89] vs. 89 [81–90] vs. 85 [78– Our results show that, in a real-life study, after the Discussion 90] %, P 0.7). macrohemodynamic variables were optimized, the StO2 associated with an increased risk of mortality. With the than that of the survivors. A value of StO2 below 78% was of the nonsurvivors at day 28 was significantly lower correlated with the other markers of arterial oxygenation. exception of plasma lactate levels, this variable was not shock patients. In contrast, the impact of treatment and direct tool to assess the risk of mortality in septic As a result, this monitoring can provide an easy aimed at correcting the StO2 should be investigated in dysfunction. In the current study, the clinical At the bedside, it is challenging to identify the microcirculation future studies. assessment using capillary refill time and big toe temperature blood flow.16 Intravital microscopy is considered the have been reported to assess the microvascular did not provide relevant information. Several methods standard for in vivo investigation of the microcirculation. dyes must be used to allow epiillumination of thicker tissues that allow transillumination, whereas fluorescent This technique can be used for investigation of thin is hindered by safety concerns. Thus, intravital microscopy organ surfaces. Unfortunately, the use of dyes in humans Other techniques like laser-Doppler flowmetry, orthogonal capillaries that can be observed without using dyes. studies have been limited to observation of nail fold polarization spectral imaging, and the sidestream give priority to being noninvasive, being user-friendly, to use in real-life conditions. Our approach was to dark field imaging are of major interest but remain difficult providing real-time feedback, and influencing mortality. In a previously published study, the same monitoring these specifications. The use of near-infrared spectroscopy responded to detected altered recovery after an ischemic challenge in associated with impaired outcome. However, this technique of such alterations in the first 24 h of sepsis were patients with septic shock.5 The presence and persistence the cuff to 50 mmHg above the systolic arterial pressure. consists on stopping arterial blood flow by inflating The slope of the increase in StO2 and the difference between StO2 is recorded continuously for another 3-min period. After 3 min of ischemia, cuff pressure is released, and the maximum StO2 value during hyperemic phase direct and continuous measurement available at the bedside. provides interesting results, our approach offers a and the baseline StO2 are calculated. Although this technique In addition, different sites of measurements seem been reported in trauma patients.17,18 In the emergency The association between StO2 and outcome has already available without affecting the significance of results. room, the information about StO2 allows for discriminating study, the StO2 also discriminates the patients with multiorgan dysfunction syndrome or die.17 In the current the patients who would later go on to develop saturation (StO2) and hemodynamic Fig. 3. Relationship between tissue oxygen (SpO2) (P 0.7). (B) Central venous oxygen shock. (A) Pulse oximetry saturation variables in the 42 patients with septic saturation (SvO2) (P 0.3). (C) Urine STO2 IN SEPTIC SHOCK 369 (P 0.02). output (P 0.4). (D) Lactate plasma level poor outcome. The univariate analysis shows that the SpO2. However, no correlation was found between the One may hypothesize that StO2 is mainly dependent on SpO2 is lower in the nonsurvivors than in the survivors. StO2 and SpO2. This result is in agreement with an experimental acute hypoxia.19 As a result, the monitoring of StO2 show changes reflecting a greater deoxygenation during study, concluding that muscle tissue does not independent of arterial oxygenation. provides information about tissue oxygenation, which is regarding the correction of the low values of StO2. The of mortality. No specific intervention was conducted The patients with StO2 below 78% are at increased risk goal of our protocol was aimed at correcting low ScvO2. value of this variable has been shown in the early patients had values ranged from 65% to 70%. The prognosis The ScvO2 was above 65% in all patients but one. Six 20,21 However, its relevance remains unknown after phase of the management of patients with severe sepsis. to predict mortality seems superior to that of ScvO2. In with the exception of a type 2 error, the accuracy of StO2 the patients are resuscitated. According to our study, addition, our findings confirm previous studies in which of StO2 above 78% would be an efficient measure lacking.22,23 However, we cannot conclude that the correction the correlation between the two variables is poor or Several limitations should be acknowledged. The study to improve outcome. lack of power. Thus, it is difficult to discern between interpretation of nonsignificant results can result from a is of a small number of subjects at a single timepoint. The nonmeaningful differences existing versus lack of power skin circulation at a depth of 7.5 mm. One can argue that issues. Indeed, the measurements may reflect changes in to detect them. Use of eminence thenar may raise some this circulation is not representative of other circulations and deltoid. No difference was observed among the three distinct sites in nine other patients: thenar, masseter, in our patients. To reduce this uncertainty, we tested three sites, indicating that our results may be replicated eminence, was an indicator of central hypovolemia.24 volunteers, StO2 determined from deep muscle, not thenar by using other sites of measurement. However, in healthy The use of 25-mm probes, instead of 15 mm, Thus, new technologies can improve the relevance of measurements. point requires future investigations. Finally, we did not of penetration is half of the path length.18 This specific can also affect the results because the presumed depth explore StO2 change over time because the study was even though resuscitation increased StO2. However, time. One should admit that this did not improve outcome aimed at assessing the microcirculation at a specific the dynamic changes of StO2 over time are probably were optimized, the monitoring of StO2 can discriminate In conclusion, after the macrohemodynamic variables an interesting field of experimentation. the patients at high risk of mortality. We determined that the StO2 was not explored in the current study. The impact of possible therapeutic aimed at increasing a StO2 below 78% is associated with an increased mortality. hypothesis. There is a need of further investigations to test such K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, 1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart References Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL, International Surviving Sepsis Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation shock: Crit Care Med 2008; 36:296–327 Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic of Societies of Intensive and Critical Care Medicine: Surviving Sepsis of the microcirculation. 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Air or oxygen volume delivered as the lead resuscitator would hand-pump air through two lengths of metal tubing connecting Henderson would record in JAMA that these Lungmotors were “inevitably applied neither slots designated for “SMALL”- or “MEDIUM”-sized infants. By 1928, Yale physiologist Yandell per “Lungmotor breath” could be reduced by inserting the attached piston-limiting pin into gently nor moderately.” (Copyright © the American Society of Anesthesiologists, Inc. This George S. Bause, M.D., M.P.H., Honorary Curator, ASA’s Wood Library-Museum of Anesthesiology, anesthesiology.org.) image appears in color in the Anesthesiology Reflections online collection available at www. University, Cleveland, Ohio. Park Ridge, Illinois, and Clinical Associate Professor, Case Western Reserve STO2 IN SEPTIC SHOCK 371

22 PCO 2 tissulaire : PTCO2 PaCO2, VCO2 tissulaire,
débit sanguin tissulaire. Une augmentation de la VCO augmentation de la perfusion tissulaire . PaCO2 constante : élévation de la PtCO2 reflète une inadéquation entre la VCO 2 et la perfusion tissulaire Gradient PtCO2-PaCO2 ( normal < 8mmHg): pour pallier à l’influence de la PaCO2 Mesurée au niveau sublinguale ( capnometrie sublinguale) Comment apprécier la perfusion tissulaire ? J. Creteur Les trois principaux déterminants de la pression partielle en CO d’un tissu (PtCO 2 la pression partielle artérielle en CO ) sont (PaCO ), la production tissulaire de CO (VCO ) et donc de la VCO le débit sanguin au travers du tissu. Une augmentation du métabolisme tissulaire (et limitant, de ce fait, fortement l’augmentation de la PCO ) s’accompagne normalement d’une augmentation de la perfusion tissulaire, de tissulaire par le phénomène . À PaCO « washout » constante, toute élévation de PtCO entre le métabolisme et la perfusion tissulaire. À ce titre, la mesure de PtCO reflète donc une inadéquation A contrario de la mesure de PCO représente donc un excellent outil d’estimation de l’adéquation de la perfusion tissulaire. tissulaire, il est intéressant de noter que la mesure de PtCO sera principalement influencée par la valeur la plus élevée, c’est-à-dire la plus anormale. est peu influencée par le volume d’échantillonnage. En effet, la mesure rapportée Enfin, pour pallier à l’influence de la PaCO sur la PtCO entre la PtCO , il convient de rapporter le gradient et la PaCO (normale < 8 mm Hg), plutôt que la PtCO La PtCO seule. ou sublinguale (capnométrie sublinguale). Dans le premier cas, la PtCO peut être mesurée au niveau de la muqueuse gastrique (tonométrie gastrique) est mesurée même que l’environnement, c’est-à-dire la lumière gastrique. Les nombreuses limitations contact du tissu gastrique. Le temps d’équilibration est donc un facteur critique, de sous phase gazeuse après diffusion au travers d’une membrane semi-perméable au ont rendu cette technique obsolète. La capnométrie sublinguale mesure la PCO techniques (influence du reflux duodénogastrique, impossibilité de nourrir le patient) muqueuse sublinguale au moyen d’une optode sensible au CO de la d’une capsule en silicone perméable au CO . Cette optode est constituée les variations d’émissions fluorescentes, qui se font en parallèle des variations de l’extrémité d’une fibre optique traversée par une source lumineuse. La fibre optique enregistre et remplie d’un colorant fluorescent à pH. Ces signaux lumineux sont ensuite convertis en valeur de PCO . Si la sonde est placée PCO peut se faire de manière continue, avec réponse instantanée lors de modifications de la correctement sous la langue, l’exposition à l’air ambiant est négligeable. Cette mesure locale. Nous avons montré, au sein d’une population de patients en sepsis sévère, J. Creteur 8 qu’il existe une relation inverse entre la perfusion microcirculatoire et le gradient de (PCO sublinguale moins PCO d’une diminution de la PCO sublinguale constatée dans cette étude, suite à la perfusion de dobutamine, s’accompagne artérielle), et que l’amélioration de la microcirculation figure 2 sublinguale ( arguments forts pour affirmer que le déterminant majeur de ce gradient en CO ) [40]. Ces constatations sont des moins artériel) est la perfusion tissulaire. Le monitorage de ce gradient en CO (tissulaire dès lors un outil très séduisant d’évaluation de l’adéquation de la perfusion tissulaire. représente

23 relation inverse entre la perfusion microcirculatoire et le gradient de
8 J. Creteur PCO 2 (PCO sublinguale moins PCO artérielle), et que l’amélioration de la microcirculation sublinguale constatée dans cette étude, suite à la perfusion de dobutamine, s’accompagne d’une diminution de la PCO sublinguale ( figure 2 ) [40]. Ces constatations sont des arguments forts pour affirmer que le déterminant majeur de ce gradient en CO (tissulaire moins artériel) est la perfusion tissulaire. Le monitorage de ce gradient en CO représente dès lors un outil très séduisant d’évaluation de l’adéquation de la perfusion tissulaire.

24 Réanimation microcirculatoire:
d’optimiser les paramètres macro circulatoires déterminant l’apport en oxygène (DO2) Recruter et éviter la fermeture du réseau capillaire Par L’optimalisation de la volémie « réponse micro vasculaire au remplissage » la dobutamine, administrée a faible dose, semble corriger en partie et de manière indépendante les valeurs macro hémodynamiques les anomalies microcirculatoires Eviter le développement de microthrombi Limiter la dérégulation endothéliale :statine , glycémie … Altérations de la microcirculation dans les états de choc : physiopathologie, N. Siegenthaler a,*, R. Giraud a, V. Piriou b, J.-A. Romand a, K. Bendjelid

25 Conclusion le monitorage du comportement microcirculatoire devrait permettre d’identifier, puis de traiter, les phénomènes de découplage macro-microcirculatoires = la macro circulation (artères, artérioles) et la microcirculation (vaisseaux situes plus en aval) ne sont pas toutes les deux ensemble aptes a perfuser les organes vitaux L’évaluation de la perfusion tissulaire est actuellement réalisable au lit du malade. L’outil idéal pour apprécier la perfusion tissulaire n’existe pas encore. absence d’étude utilisant le monitorage pour guider la thérapie. L’évaluation de la perfusion tissulaire est actuellement réalisable au lit du malade. Les techniques de visualisation directe de la microcirculation (OPS et SDF) ont permis de démontrer la présence d’altérations microcirculatoires chez des patients en état critique, principalement au cours du sepsis sévère, ainsi que l’association entre ces altérations et le devenir du malade. Ces techniques restent cependant limitées par la nécessité d’un apprentissage rigoureux, le nombre restreint de sites accessibles (principalement la muqueuse sublinguale) et l’analyse semi-quantitative des images. À côté de ces techniques de visualisation directe de la microcirculation, il ne faut très certainement pas négliger les méthodes dites « indirectes » comme la mesure de la PCO 2 tissulaire. Celles-ci ont en effet un avantage majeur par rapport aux premières, c’est de fournir une variable intégrant métabolisme et perfusion tissulaire, seul moyen permettant d’apprécier l’adéquation de la perfusion tissulaire. Finalement, la place des tests dynamiques utilisant les techniques de spectroscopie de proche infrarouge ou laser Doppler reste à déterminer.