Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé

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1 Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé
Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille, février 2004.

2 Données générales Concerne 62 % des patients admis en réanimation médicale. 2/3 des épanchements pleuraux (EP) sont détectés dés l’admission. 1/3 sont acquis lors du séjour. Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

3 Données générales Les patients qui présentent un épanchement pleural ont : Une durée de séjour allongée (10 vs 5) Une durée de ventilation mécanique allongée (7 vs2). Un score APACHE 2 plus élevé (17 vs 12) Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

4 Diagnostic positif Examen clinique
Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

5 Diagnostic positif Examen clinique Radiographie pulmonaire :
faible sensibilité si < 500 cc. faible spécificité (atélectasie). Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

6 Diagnostic positif Examen clinique Radiographie pulmonaire :
faible sensibilité si < 500 cc. faible spécificité (atélectasie). Scanner thoracique : Problème du transport Temps médecin Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

7 Diagnostic positif : échographie pleurale
Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive Care Med (1999) 25 :

8 Diagnostic positif : échographie pleurale
45 patients ventilés ave peep qui présentent un épanchement pleural et chez qui la ponction pleurale a été jugée nécessaire. Le geste est guidée par échographie pulmonaire. Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

9 Diagnostic positif : échographie pleurale
Coupe longitudinale. Diagnostic positif : image déclive, hypoéchogène et régulière avec variation de la distance interpleurale (pachypleurite). Recherche d’une distance interpleurale supérieure à 15 mm et du signe de la sinusoide Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

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12 Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats
Succès du geste dans 97 % des cas. 1 seule ponction dans 88 % des cas. Aucun pneumothorax ni hémoptysie. Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

13 Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats
Si la ponction n’est pas éhoguidée, pneumothorax dans 6 % des procédures Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients. Godwin. Ann Intern Med 113 :

14 Diagnostic étiologique
Par ponction pleurale, éventuellement évacuatrice. Au mieux échoguidée : moins de complications si distance inter pleurale > 15 mm. moins d’échecs de ponction Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 :

15 Orientation étiologique : critères biochimiques
TRANSUDATIF Insuffisance cardiaque Cirrhose Embolie pulmonaire Syndrome néphrotique EXSUDATIF Ppathie et empyème Néoplasie Atélectasie

16 Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)
Non infectieux 85 % Insuffisance cardiaque 55 % Hypoalbuminémie 15 % Infectieux 15 % Ppathie 12 % Empyème 3 % Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

17 Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)
Non infectieux 85 % Insuffisance cardiaque 55 % Hypoalbuminémie 15 % Atélectasie 12 % Syndrome néphrotique 2 % Autres 1% Infectieux 15 % Ppathie 12 % Empyème 3 % Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

18 Orientation étiologique : épanchement unilatéral (47%)
Non infectieux 85 % Atélectasie 35 % Cirrhose 17 % Insuffisance cardiaque 13 % Néoplasie 10 % Autres 10 % Infectieux 15 % Ppathie 10 % Empyème 5 % Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

19 Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system
Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med :A143.

20 Faut il drainer systématiquement ?
15 patients ventilés porteurs de volumineux épanchements pleuraux nécéssitant un drainage. 1400 cc ( ) sont en moyenne évacués. Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

21 Faut il drainer systématiquement ?
PaO2 PaCO2 SvO2 FiO2 P Crête Pas de changement significatif Débit cardiaque PA Fréquence cardiaque RVS Pas de changement significatif Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

22 Faut il drainer systématiquement ?
Tendance à amélioration de SaO2 diminution de P capillaire (17 vs 12) augmentation de la DAVO2 Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

23 Faut il drainer systématiquement ?
Les auteurs concluent à une meilleure oxygénation tissulaire provoquée par le drainage pleural. MAIS : faible effectif. Pas d’évaluation de la mortalité. Pas d’effet direct sur la PO2. Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

24 Conclusions Les épanchements liquidiens sont très fréquents en réanimation. Intérêt majeur de l’échographie pleurale, qui allège et rend les gestes de ponctions “plus simples”. Il n’est pas “prouvé” que le drainage pleurale systématique améliore la survie des patients et/ou la durée de la ventilation mécanique.

25 Conclusions Souvent, le traitement médical étiologique est suffisant puisque les épanchements d’origine infectieuse sont “rares” (15 %).

26 Bibliographie Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine. Mattison. CHEST Apr;111(4) : Recognition of pleural effusion on supine radiographs : how much fluid is required ? AJR 1984; 142 : Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med 1999; 27:A143. Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : Pleural effusions in the intensive care unit. E.Azoulay. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(4): Quantification of pleural effusions : sonography vs radiography. Eidenberger. Radiology. 1994; 191: Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 :