Traitement des Cholécystites Alithiasiques

Présentation au sujet: "Traitement des Cholécystites Alithiasiques"— Transcription de la présentation:

1 Traitement des Cholécystites Alithiasiques
Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier

2 Définition ? « Acalculous cholecystitis »
Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

3 LPS

4 Différentes cholécystites alithiasiques ?
Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop… Sous-groupe à haut risque ?? Facteurs favorisants ?? Immuno-déprimés / HIV ++ Infections spécifiques Anecdotiques Embols de cholestérol Vascularites type PAN

5 Quoi de neuf pour la réa ?? < 10 % de la totalité des cholécystites
Incidence très faible (0,2%) en réanimation Kalliafas Am Surg 1998 90% des cholécystites en réanimation Barie J Am Coll Surg 1995 Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation Long Am J Surg 1979 Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

6 Un mot sur le diagnostic (hors sujet) !
Le réanimateur averti : fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, hyperleucocytose, cytolyse hépatique, ictère post-opératoire L’autre réanimateur : péritonite, choc septique, gangrène et perforation ! NON INVASIVE AU LIT DU PATIENT PEU CHER MAIS… merdique ECHOGRAPHIE

7 Sainty et al Int Care Med 1996 !
Boland Sainty et al Int Care Med 1996 !

8 Critères échographiques en réa ??
Épaississement paroi > 4 mm Sludge Dilatation vésiculaire > 4 cm petit axe Dédoublement paroi vésiculaire Murphy échographique 25% 55% 59% 16% Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

9 Principes de Traitement (le sujet)
Traitement étiologique Traitement des complications Traitement spécifique Traitement préventif ?

10 Traitement Étiologique
États de choc Choix des amines ? Infections

11 Traitement des Complications
Surinfection par entérobactéries, anaérobies, levures… Mise en culture de la bile +++ Choc septique associé

12

13 Choix du Traitement Spécifique
Chirurgie (cholécystectomie) Laparotomie Laparoscopie Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie) ( Drainage endoscopique trans-cystique )

14 Chirurgie Traitement de choix (définitif)
Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique) Seul recours en cas de complications (gangrène-perforation) Place de la laparoscopie ? Hazey Surg Endosc 2001 Brandt Surg Endosc 1994

15 Drainage percutané Efficace au stade précoce
Patients à haut risque anesthésique Anesthésie locale Echo ou scanno-guidé Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

16 Drainage Percutané : peu de complications
5-10% ! Coagulopathies Saignements Péritonites biliaires Réactions vagales Déplacement du cathéter Plaies des structures adjacentes

17 Drainage Percutané : problèmes techniques ?
Taux de succès: 95% Opacification du cathéter en cas de non réponse Critères d’ablation 3 semaines de drainage Perméabilité du cystique et VBP Correction de la condition sous-jacente Résolution des signes Voie trans-hépatique ? Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route? AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang

18 Drainage Percutané : efficacité en réa?

19 Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3
Drainage Percutané : efficacité en réa? Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3

20 Drainage Percutané : efficacité en réa?

21 Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ?
non recommandé !!

22 Drainage Percutané : test diagnostic ?

23 Traitement Préventif Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire
Hommes > 50 ans Facteurs + : Gately Arch Surg 1983 Sédation > 6 jours Aspiration digestive Iléus prolongé Ventilation mécanique PEEP > 1 intervention chirurgicale récente Transfusion > 10 US Déhiscence pariétale ou abcès de paroi Nutrition parentérale totale > 3 jours

24 Prophylaxie expérimentale …
Cholecystokinine Objectif principal : diminuer formation de sludge Nutrition parentérale totale Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990 Aminoacides Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire Augmentation taux sérique de cholecystokinine Shirohara J Gastroenterol 1996

25 CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE
RISQUE OPERATOIRE ? élevé faible Gangrène/Perforation ? oui non Cholécystostomie percutanée Cholécystectomie par laparotomie Bed side laparoscopy ?

26 CA: les 10 commandements Éviter les facteurs favorisants reconnus
Garder un haut degré de suspicion Identifier les patients à risque Ne pas se fier à l’échographie Ne pas oublier les antifungiques Analyser bile (bactério et myco) Opérer chaque fois que possible Ne pas retarder la chirurgie Drainer sinon … Arrêter de torturer les Opossum !