Soins palliatifs et approches éthiques en gériatrie

Présentation au sujet: "Soins palliatifs et approches éthiques en gériatrie"— Transcription de la présentation:

1 Soins palliatifs et approches éthiques en gériatrie
Dr G. Pinganaud Pôle de gérontologie clinique, hôpital Xavier Arnozan, Pessac, CHU Bordeaux 28/06/13 DES Médecine Interne

2 Définition des soins palliatifs
« Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée. Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et sa mort comme un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, ainsi qu’à leur famille et à leur proches. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade ou de ses proches, l’action des équipes soignantes. » (ANAES, décembre 2002) 28/06/13 DES Médecine Interne

3 Les soins palliatifs dépassent largement les soins terminaux
Soins curatifs Soins palliatifs SOINS TERMINAUX DÉCÈS D E U I L CONTINUITÉ DES SOINS DIA 10. Les soins palliatifs ont été longtemps et abusivement associés à la phase terminale de la maladie. En réalité, il n’existe aucune opposition entre les soins curatifs et les soins palliatifs, mais au contraire une continuité, une complémentarité entre ces deux types de prise en charge. Elles sont combinées, en oscillations constantes durant l’évolution de la maladie. Les soins palliatifs et les soins curatifs sont intriqués, dans une perspective de continuité des soins. Les soins palliatifs sont présents dès le début de la maladie grave, dès l’annonce du diagnostic, et prennent une place croissante dans la démarche globale de soins, au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, s’adaptant constamment à l’état du patient et à ses besoins. Les soins palliatifs terminaux correspondent à la phase agonique. Ils se prolongent après le décès du patient, dans une démarche d’accompagnement du deuil des proches. 28/06/13 DES Médecine Interne

4 Concept Souffrance globale : Souffrance physique
Souffrance psychoaffective Souffrance socio-familiale Souffrance existentielle Souffrance physique : Douleur-Symptômes généraux-Symptômes digestifs-Symptômes respiratoires-Symptômes neurologiques-Symptômes urinaires-Symptômes cutanés Et l’inconfort, la dépendance, la perte d’autonomie et les mutilations qui les accompagnent. Souffrance psychoaffective :Peurs du mourir- Anxiété – dépression-Incompréhension-Poids d’êtres chers ou dépendants-Poids du passé Souffrance socio-familiale :Décalages- Perte des rôles-Veuvage – deuils-Conflits familiaux-Soucis financiers, ménagers-Problème de testament-Perte d’environnement familier souffrance existentielle :Quel sens à ma vie ? Quel but ? Pourquoi moi ? Maintenant ? Ainsi ? Regrets – culpabilités-Non acceptation-Absence de projet-Questionnement spirituel L’objectif immédiat, c’est le « supportable » et le  « vivable » face à la douleur, l’angoisse et la solitude 28/06/13 DES Médecine Interne

5 Le cadre législatif La loi du 9 juin 1999 garantit le droit d’accès aux soins palliatifs : « toute personne malade, dont l’état le requiert, a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement » La circulaire DHOS/DGS du 19 février 2002 précise « qu’il est nécessaire d’asseoir et de développer les soins palliatifs dans tous les services de soins (court séjour, soins de suite et de réadaptation, long séjour…). Ce développement doit s’inscrire obligatoirement dans le projet médical et le projet d’établissement. Il permet le respect de la charte du patient hospitalisé ». 28/06/13 DES Médecine Interne

6 Le cadre législatif La démarche palliative (circulaire du 19/02/02) :
Formation d’un référent « soins palliatifs » (médecin, cadre infirmier ou infirmier) Mise en place d’une formation interne au service Réalisation d’un projet de service en soins palliatifs Organisation d’un soutien des soignants (groupe de parole, réunion de discussion et d’analyse des pratiques) Réflexion sur l’accueil et l’accompagnement des familles 28/06/13 DES Médecine Interne

7 Le cadre législatif La loi du 22 avril 2005 : garantit le droit à l’accès de toutes les personnes en fin de vie aux soins palliatifs quel que soit le lieu de leur prise en charge (établissements de santé, établissements médico-sociaux, domicile) 28/06/13 DES Médecine Interne

8 Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance
Article XI – Respect de la fin de la vie Soins, assistance et accompagnement doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille. …Que la mort ait lieu à l’hôpital, au domicile ou en institution, les intervenants doivent être sensibilisés et formés aux aspects relationnel, culturel, spirituel et technique de l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leur famille, avant et après le décès... Fondation Nationale de Gérontologie, 2007 28/06/13 DES Médecine Interne

9 Les structures spécifiques de soins palliatifs (SP)
Unités de SP Équipe mobiles de SP Lits identifiés de SP Réseaux de SP Consultations de SP Hôpitaux de jour de SP 28/06/13 DES Médecine Interne

10 Points communs entre Soins Palliatifs et Gériatrie
Médecine de la personne humaine Centrée sur le respect de l ’autonomie Approche globale : Physique Psychologique Social Nécessité d ’un travail pluridisciplinaire voire interdisciplinaire avant et après le décès Spécificités gériatriques 28/06/13 DES Médecine Interne

11 Spécificités gériatriques de la fin de vie
Le patient Les proches Les soignants L’institution 28/06/13 DES Médecine Interne

12 Le patient (1) Spécificités des pathologies :
Fréquence de la pathologie cancéreuse Fréquence des insuffisances terminales d’organes : cœur, poumons, rein... Maladies neurologiques dégénératives Accident vasculaire cérébral Fréquence de la poly pathologie avec défaillance en « cascade » Difficultés à communiquer : Altération des fonctions cognitives Déficits sensoriels Fatigabilité gênant l ’entretien 28/06/13 DES Médecine Interne

13 Le patient (2) Incertitude pour définir l ’entrée en phase palliative symptomatique ou terminale Souvent dépendance lourde associée Alternance d’épisodes aigus et d’inattendues améliorations Difficultés d’établir un pronostic vital Importance des soins dans la durée Difficulté à faire la preuve de la douleur et autres symptômes Présence de symptômes " phares " qui dominent le tableau Fréquences des plaies et escarres  Difficulté à recueillir la volonté et le consentement aux soins Nécessaire adaptation des traitements habituellement utilisés en soins palliatifs Incertitude pour définir l ’entrée en phase palliative ou terminale avec un double risque : -Investigations et traitements déraisonnables -Abandon des soins 28/06/13 DES Médecine Interne

14 Le patient (3) Du fait d’une maladie d’Alzheimer
(il peut s’agir de la maladie principale, ou la démence est associée à d’autres pathologies) La confrontation aux problèmes d’hydratation ou d’alimentation marque souvent le début de la prise en charge palliative Les altérations corporelles dues à la grande dépendance (escarres, rétractions) sont souvent au premier plan 28/06/13 DES Médecine Interne

15 Les proches Age souvent élevé
Les enfants peuvent être dans la situation d’avoir leurs deux parents en difficultés ou en fin de vie en même temps Situation personnelle fragile du conjoint ou des enfants : maladie, précarité Culpabilité de l ’institutionnalisation Épuisement de l ’accompagnement qui dure Résurgence de conflits familiaux Prééminence de la communication non verbale Risque de deuil pathologique voire de suicide (conjoint +++) Famille absente : relais par les soignants 28/06/13 DES Médecine Interne

16 Les soignants Effectifs faibles Charge de travail importante
Formations insuffisantes et pourtant nécessité d’une double compétence : Gériatrique : maladie d’Alzheimer et troubles du comportement Palliative Accompagnement dans la durée avec charge affective importante et risque de « projections » et de burn-out 28/06/13 DES Médecine Interne

17 L’institution Les soins palliatifs ne concernent la structure que de façon épisodique Le ratio de personnel n’est pas celui des structures palliatives Pourtant, les soins palliatifs font partie de leur mission : Établir un projet de soin et d ’accompagnement incluant les proches, basé sur le soulagement de la douleur et l ’écoute des besoins exprimés par le patient Organiser l ’aide aux équipes : Psychologue Groupes de parole Les partenaires : la direction de l’établissement, le médecin coordonateur, l’équipe soignante, les ressources locales. La direction de l’établissement : projet d’établissement, aménagement des locaux, gestion des effectifs soignants, gestion des lits, achat du matériel, formation d’une équipe, soutien psychologique, des soignants, conventions et partenariats utiles. Le médecin coordonateur : projet de soins, mise en œuvre de la démarche palliative (formations, réunions d’équipe, évaluation des besoins en matériel), gestion des symptômes et accompagnement ( protocoles, formations), développement des liens avec les partenaires locaux. L’équipe soignante : effectifs suffisants (IDE ? AS ?), programme de formation (soignant référent), élaborer en équipe pluridisciplinaire une démarche de soins évolutive, accompagnement et soutien psychologique, temps de réunions, prise en compte des liens avec le résident et ses proches, reconnaissance sociale de travail accompli. Les ressources locales : EMSP ou USP ou LISP, mise en commun de protocoles, formation des équipe, aide à la décision, transfert, conseils téléphoniques, soutien psychologique. 28/06/13 DES Médecine Interne

18 Les symptômes physiques
Douleur Dyspnée, encombrement respiratoire Constipation, sub-occlusion / occlusion Mycose buccale Rétention d’urine Escarre État confusionnel Comitialité 28/06/13 DES Médecine Interne

19 Principes de prise en charge
Traiter la cause du symptôme Prévenir le symptôme Soulager le symptôme complètement Garder le patient le plus valide possible Préserver les facultés intellectuelles et la communication Privilégier la voie orale Soulager est toujours une urgence (d’après B. Mount, Royal Victoria Hospital, Montréal) 28/06/13 DES Médecine Interne

20 Démarche thérapeutique
Etiologique si possible (décision) Symptomatique dans tous les cas avec : Explications au malade et, si besoin, à ses aidants naturels Ajustements thérapeutiques tenant compte de l’âge physiologique Prescriptions Anticipées Personnalisées 28/06/13 DES Médecine Interne

21 Les situations d ’urgence
Douleurs physiques Dyspnée Agitation Hémorragie Convulsions Vomissement Angoisse et dépression 28/06/13 DES Médecine Interne

22 Agonie : définition C’est l’ultime phase de la vie, précédent la mort. Elle est marquée par l’amenuisement progressif des fonctions vitales et caractérisée par un ralentissement circulatoire et une altération de la conscience. « La phase terminale peut durer plusieurs jours alors que l’agonie est souvent définie par les 48 à 72 heures qui précède la mort. » (Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. ANAES, 2000) 28/06/13 DES Médecine Interne

23 Agonie : signes cardinaux
Évolution rapide de l’état général avec : Teint gris, peau atone, nez pincé Hypothermie ou hyperthermie Marbrures, cyanose, tachycardie, hypotension Accélération du rythme respiratoire, pauses encombrement respiratoire (râles agoniques) Apparition ou aggravation d’escarres Troubles sphinctériens : débâcle de selles, rétention Myoclonies, dyskinésies, contractures, convulsions Troubles de la vigilance, confusion 28/06/13 DES Médecine Interne

24 Agonie : symptômes physiques
Perte de la conscience : 70 % Respiration laborieuse : 56 % Douleurs : 51 % Agitation : 42 % Troubles urinaires : Incontinence : 32 % Rétention : 21 % 28/06/13 DES Médecine Interne

25 Agonie : symptômes physiques
Difficultés pour avaler : 29 % Dyspnée : 22 % Nausées, vomissements : 14 % Transpiration : 14 % Mouvements brefs, convulsions : 12 % Confusion : 9 % 28/06/13 DES Médecine Interne

26 Trousse médicale d ’urgence
Morphine, oxycodone : douleurs Benzodiazépines : anxiété, convulsions, contractures musculaires Neuroleptique : angoisse, hallucinations, nausées et vomissements Scopolamine : râles agoniques, spasmes, nausées et vomissements Corticoïde : douleurs inflammatoires, œdème Anti-émétique : nausées, vomissements 28/06/13 DES Médecine Interne

27 La perfusion sous-cutanée : médicaments perfusables en sous-cutanée continue
Gardénal ® Haldol ® Hypnovel® Largactil® Morphine® Nozinan®, Primpéran® Scoburen® Scopolamine® Solumédrol® Topalgic®, Contramal® Indications Convulsions Hallucinations, Vomissements Urgences, Anxiété Agitation, Hoquet Douleurs Vomissements Spasmes viscéraux Râles, Sécrétions Œdème tumoral 28/06/13 DES Médecine Interne

28 La perfusion sous-cutanée : médicaments perfusables en sous-cutanée discontinue
Amiklin®,Rocéphine® Atropine ® Bricanyl ® Rivotril ® Polaramine ® Prostigmine ® Sandostatine ® Séropram ® Zophren ® Indications Infections Râles, Sécrétions Bronchospasme Convulsions Prurit Constipation Occlusion haute, Diarrhée Dépression Vomissements 28/06/13 DES Médecine Interne

29 Les symptômes psychoaffectifs
Insomnie Anxiété Angoisse Dépression Peurs du mourir 28/06/13 DES Médecine Interne

30 Aspects psycho affectifs
Sérénité relative / adulte jeune Craintes identiques mais moins exprimées Déni, révolte et marchandage moins fréquents Place de la famille : Conjoint Enfant(s) Place des soignants 28/06/13 DES Médecine Interne

31 Les 7 peurs fondamentales qui accompagnent le mourir (R. Poletti)
La peur du processus de la mort et de la douleur physique La peur de perdre le contrôle de la situation La peur de la peur des autres La peur de l ’isolement et de la solitude La peur de l ’inconnu La peur finale de la personne qui s ’approche de la mort est que sa vie n ’ait eu aucune signification 28/06/13 DES Médecine Interne

32 Les réactions psychologiques
Le refus, la dénégation sous l ’effet du choc La colère, la révolte, l ’agressivité Projection sur la famille ou les soignants La culpabilité et le marchandage La tristesse et la dépression L ’acceptation, la résignation, le lâcher-prise Comportements régressifs, propos confus et/ou délirants (d ’après E. Kübler-Ross) 28/06/13 DES Médecine Interne

33 Souffrance sociofamiliale
Décalages Perte des rôles Veuvage – deuils non résolus Conflits familiaux Soucis financiers, ménagers Problème de testament Perte d’environnement familier 28/06/13 DES Médecine Interne

34 Souffrance existentielle
Quel sens à ma vie ? Quel but ? Pourquoi moi ? Maintenant ? Ainsi ? Regrets – culpabilités Non acceptation Absence de projet Questionnement spirituel 28/06/13 DES Médecine Interne

35 Les aspects éthiques et décisionnels
28/06/13 DES Médecine Interne

36 Situations problématiques
Choix de vie de la personne âgée Annonce du diagnostic ou du pronostic de maladie grave Passage du stade curatif au stade palliatif Poursuite ou arrêt des investigations diagnostiques et/ou des thérapeutiques (antibiotiques, anticoagulants, transfusions…) Souffrances familiales 28/06/13 DES Médecine Interne

37 Situations problématiques
Poursuite ou suspension de l’alimentation, de l’hydratation Refus de soins et/ou refus alimentaire Prise en charge d’un symptôme intense Prise en charge d’une demande d’euthanasie Transfert en milieu de réanimation ou spécialisé 28/06/13 DES Médecine Interne

38 Réflexion éthique Un questionnement, un dilemme
Un processus décisionnel Des outils Un cadre juridique : la loi du 22 avril 2005 dite loi Leonetti Une analyse à distance : « véritable enquête de satisfaction ou d’insatisfaction » 28/06/13 DES Médecine Interne

39 Responsabilité de la décision
Ne pas confondre processus de décision et responsabilité de la décision Processus de décision : évaluation de la situation avec la personne malade, son entourage familial, les professionnels, les amis Informations, avis pour éclairer la décision à prendre Décision prise et assumée par le médecin sur le plan moral et juridique Conséquences pratiques de la décision assumées par tous  nécessité de synergie et de confiance 28/06/13 DES Médecine Interne

40 Démarche de questionnement systématique
Pourquoi cette décision? parce que… introduit la cause pour que…introduit le but et la conséquence Pour qui cette décision? Avons-nous le droit de prendre cette décision? « Th. MARMET  » 28/06/13 DES Médecine Interne

41 Participation du patient aux décisions qui le concernent
Dans l’idéal, toujours (Code de déontologie, Code civil, Code de la santé publique et lois sur l’information et les droits…) En pratique : Attention au choix impossible Tenir compte de l’ambivalence Il ne suffit pas d’avoir expliqué une fois pour avoir été entendu… S’interroger sur la façon dont le patient vit les conséquences de nos décisions 28/06/13 DES Médecine Interne

42 Outils décisionnels La grille de questionnement éthique de R. Sebag-Lanoé Quelle est la maladie principale de ce patient ? Quel est son degré d’évolution ? Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ? Est-il facilement curable ou non ? Y a-t-il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ? Que dit le malade, s’il peut le faire ? Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? Quelle est la qualité de son confort actuel ? Qu’en pense la famille ? (tenir compte de…) Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent ? 28/06/13 DES Médecine Interne

43 Outils décisionnels Gomas J M, 2001 : démarche pour une décision éthique (DDE) Inventaire précis des données techniques, scientifiques, cliniques et humaines concernant le malade, sa maladie, sa famille et son entourage ainsi que les acteurs de soins Délibération interdisciplinaire organisée avec toute l’équipe soignante Décision élaborée de façon consensuelle dans le cadre de l’équipe multidisciplinaire mais sous la 28/06/13 DES Médecine Interne

44 Cadre : équipe multidisciplinaire
Outils décisionnels Paternostre B, 2003 : démarche décisionnelle Quel est le problème posé ? Base de données tenant compte de la course de la maladie, de l’état actuel du patient ainsi que des demandes et attentes de la personne malade, de son entourage et de l’équipe soignante Alternatives possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs Temps de la délibération-discussion Décision sous l’entière responsabilité du médecin référent Cadre : équipe multidisciplinaire 28/06/13 DES Médecine Interne

45 La loi du 22 avril 2005 dite loi Leonetti
La loi Leonetti permet de renforcer l’expression de la volonté de la personne âgée : Le droit d’interrompre ou de refuser tout traitement La désignation d’une personne de confiance La rédaction de directives anticipées 28/06/13 DES Médecine Interne

46 Loi Leonetti : apports, limites
La loi renforce et replace la parole du patient âgé au centre des processus concernant : Sa ou ses pathologie(s), Sa fin de vie, Ses conditions du mourir. La loi organise l’accompagnement du « laisser mourir » sans abandon, tout en soulageant des souffrances éventuelles. 28/06/13 DES Médecine Interne

47 Loi Leonetti : apports, limites
La loi fixe pour les professionnels de santé : Le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » (art. 1 et 9). Le devoir de respecter la volonté de la personne de refuser un traitement (art. 6 et 7). La possibilité d’utiliser sous conditions des traitements qui, dans l’intention de soulager la souffrance, risquent d’abréger la vie (art. 2). C’est le principe du double effet. Le devoir de sauvegarder dans tous les cas la dignité du patient et d’assurer la qualité de sa fin de vie par le maintien de la continuité des soins et l’accompagnement de la personne (art. 1, 4, 6 et 9). 28/06/13 DES Médecine Interne

48 Loi Leonetti : apports, limites
Le droit d’interrompre ou de refuser tout traitement : Le refus ou non-consentement peut-il à lui seul justifier une abstention ou un arrêt de traitement ? Liens entre refus et consentement Contexte du refus de soins Comment l’autonomie du sujet intervient-elle et que devient-elle en situation de vulnérabilité ou de fragilité (par ex.: troubles cognitifs)? Quelle influence de la temporalité dans les fréquents décalages observés dans les relations entre les malades, les proches et les soignants et sur la notion de délai raisonnable ? 28/06/13 DES Médecine Interne

49 Loi Leonetti : apports, limites
La personne de confiance : Confusion avec la personne à prévenir, le référent familial Notion difficile à comprendre pour les personnes atteintes de troubles cognitifs Les directives anticipées : Peu d’information auprès des personnes âgées Si écrites, peu utilisables Parler de sa propre mort n’est pas facile 28/06/13 DES Médecine Interne

50 Loi Leonetti : apports, limites
La loi Leonetti légitime des pratiques professionnelles : Éviter l’obstination déraisonnable La procédure collégiale Le double effet 28/06/13 DES Médecine Interne

51 Loi Leonetti : apports, limites
L’obstination déraisonnable : Peut-être moins fréquente en gériatrie Difficile équilibre à trouver entre un renoncement prématuré (abandon) et des soins invasifs sans projet thérapeutique (acharnement) Difficultés dans la mise en œuvre des soins palliatifs (EHPAD, Domicile) 28/06/13 DES Médecine Interne

52 Loi Leonetti : apports, limites
La procédure collégiale : Difficultés à recueillir les souhaits du malade Famille parfois absente (USLD, EHPAD) En aiguë, connaissance limitée du patient et du contexte de sa maladie Limites de l’application en EHPAD ou à domicile : Organisation de réunions pluridisciplinaires Avec qui ? Avec quelle rémunération du temps ? 28/06/13 DES Médecine Interne

53 Loi Leonetti : apports, limites
Les risques : Décisions prises uniquement sur développement de la pensée procédurale Banalisation de l’acte de sédation visant à supprimer tout symptôme considéré comme insupportable 28/06/13 DES Médecine Interne

54 Loi Leonetti : apports, limites
Les limites de l’application en EHPAD ou à domicile : Organisation de réunions pluridisciplinaires et respect de la procédure collégiale Avec qui ? Avec quelle rémunération du temps ? Mise en œuvre des soins palliatifs 28/06/13 DES Médecine Interne

55 Loi Leonetti : apports, limites
Notions non définies et sujettes à interprétation : « Actes de soins » « Refus » et « consentement » de soins Concept de « traitement » D’un point de vue positif : Espace de liberté Champ de créativité 28/06/13 DES Médecine Interne

56 Processus décisionnel
Délibération pluridisciplinaire Annonce et accompagnement de la décision (malade, proches) Mise en place de la modalité de soins la plus appropriée Suivi des effets de la décision Responsabilité assumée entièrement par le médecin référent 28/06/13 DES Médecine Interne

57 Analyse à distance Passer d’une pensée procédurale à une pensée réflexive Réflexion rétrospective post décisionnelle Idées Émotions Intuitions Mise en forme conceptuelle 28/06/13 DES Médecine Interne

58 Questions éthiques Démarche d’équipe 28/06/13 DES Médecine Interne

59 La prise en soins de la fin de vie
Les objectifs de soins : les soins de bouche, l’hygiène, la prévention des escarres, l’écoute… L’accompagnement de l’entourage : les proches sont associés à la démarche, le soutien psychologique Le soutien des soignants 28/06/13 DES Médecine Interne

60 Conclusion Chaque situation mérite d’être examinée au cas par cas
Réflexion éthique Réflexion pluridisciplinaire Le patient reste le maître 28/06/13 DES Médecine Interne

61 Bibliographie (1) Michel M, Michel O. existe-t-il une spécificité des soins palliatifs chez le sujet âgé ? INFO Kara 2002, 17 : 30-2 Sebag-Lanoë R, Trivalle Ch. Les soins palliatifs en gériatrie. Du curatif au palliatif : les 10 questions pour prendre la décision. Gériatries 2002 ; 28 : 15-18 Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Evaluation en Santé. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : Octobre ; 2000 Wary B. La douleur d’une personne âgée en fin de vie. Comment l’évaluer ? Gériatries 2002 ; 28 : 19-21 Lefebre-Chapiro S. Le traitement morphinique : indications et surveillance chez le sujet âgé. Gériatries 2002 ; 28 : 22-4 28/06/13 DES Médecine Interne

62 Bibliographie (2) Bresson-Raynaud I, Cockenpot H, Kasdali L et al. Particularités gériatriques des soins palliatifs. La revue francophone de gériatrie et de gérontologie 2003 ; 10 : Tison A. L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie. Med Pal 2003 ; 2 : Soins Palliatifs : spécificité d ’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. 24/10/02 Sebag-Lanoë R. Les soins palliatifs en gériatrie. ADSP 1999 ; 28 : 46-50 Laval G, Sang B, Villard ML. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée. Médicaments, Dispositifs médicaux, Prescriptions de sortie. Annexe 7 : Voie sous-cutanée (hypodermoclyse). Montpellier : Sauramps médical éd. 2009 ; 251 p. Gomas JM. Démarche pour une décision éthique (D.D.E). Comment préparer en équipe la meilleure décision possible dans les situations de crise ou de fin de vie. Presse Med 2001 ; 30 : 973-5 28/06/13 DES Médecine Interne