Régulation et industries de santé

Régulation et industries de santé
Thierno DIATTA Gaëlle GERNIGON Mikaël LE MOAL Eric RUBALLE Carole TRIACCA

Plan Régulation et industrie pharmaceutique L’industrie biomédicale
Un autre regard : politiques publiques et industries du médicament CNAM 2007

Régulation et industrie pharmaceutique
1- Contexte Cadre historique et réglementaire Cadre économique 2-Objectifs et outils de la régulation en France Répondre aux préoccupations de Santé Publique Contrôler les dépenses publiques de médicament 3- l’industrie pharmaceutique Le contexte mondial Le contexte français CNAM 2007

Régulation et industrie pharmaceutique
CNAM 2007CNAM 24 mai 2007

De quoi s’agit-il ? REGULATION ( selon le Petit Robert) :
Action de régler, de mettre au point, de maintenir en équilibre et d’assurer un fonctionnement correct.  Mécanisme destiné à assurer un bon équilibre CNAM 2007

De quoi s’agit-il ? l’action de réguler consiste donc:
A décider des moyens à mettre en œuvre pour un retour à l’équilibre ou, plus généralement, pour réaliser un certain nombre d’objectifs que les pouvoirs publics se sont assignés A mesurer les conséquences des différentes décisions possibles de politique économique CNAM 2007

Préoccupations économiques
De quoi s’agit-il ? Double problématique INDUSTRIE REGULATEUR Contraintes de développement Nouvelles technologies Compétitivité Garanties et sécurité Organisation du système sanitaire Maîtrise des dépenses de Santé > Retour sur Investissements Profit & Rentabilité Préoccupations économiques CNAM 2007

De quoi s’agit-il ? Une description des interactions entre les pouvoirs publics et l’industrie sur le plan réglementaire sous l’angle technique et économique permettant une analyse : du développement de cette industrie et les freins qui ont pu s’exercer sur elle de l’expansion internationale de cette industrie et des facteurs qui l’ont suscitée CNAM 2007

Cadre historique et réglementaire
1- CONTEXTE Cadre historique et réglementaire Cadre économique CNAM 2007

Deux grandes périodes Entre la Loi de germinal an XI (1803) et la loi de 1941 A partir de 1941 1941 GRANDE LIBERTE Préoccupations -protéger l’exercice de la pharmacie LIBERTE SURVEILLEE Préoccupations - économiques - santé publique Relation entre l’Etat et l’industrie pharmaceutique CNAM 2007

Entre la Loi de germinal an XI (1803) et la Loi de 1941, les relations entre l'État et l'industrie pharmaceutique découlent de la pratique officinale L'État fait confiance au pharmacien qui se doit de contrôler financièrement et déontologiquement son entreprise. Pharmacie = ensemble homogène englobant officine et industrie Les laboratoires pharmaceutiques mettent au point, préparent et commercialisent dans un environnement assez libéral Monopole du pharmacien : «Toute formule tendant à assurer au pharmacien fabricant ou répartiteur de produits pharmaceutiques spécialisés ou non le concours d’activités et de ressources émanant de non-pharmaciens intervenant dans la direction effective de l’entreprise, se trouvait entachée d’irrégularité à la base et prenait de ce fait un caractère illégal ». Le marché est maître : ce sont médecins et patients qui jugent en dernier ressort de l’intérêt de ces remèdes Une jurisprudence qui permet la commercialisation de façon libérale  Législation inadaptée au développement de l’industrie pharmaceutique CNAM 2007

Dès 1940, le régime de Vichy entreprend un travail législatif important qui n’épargne pas le secteur de la santé : « révolution nationale » qui se veut un retour à l’ordre moral et aux hiérarchies naturelles outres les lois relatives à l’Ordre national des médecins et à l’hôpital, le gouvernement entreprend de modifier les règles de l’exercice de la pharmacie et de légiférer sur le fonctionnement des entreprises industrielles de la pharmacie. À partir de 1941, l'État va peu à peu réglementer puis contrôler l'ensemble des activités de l'industrie du médicament en raison de l'impact majeur de ses produits sur la Santé publique et sur l’accroissement des dépenses de santé (assurance maladie). Le décret-loi du 11 septembre 1941 définit : le champ d’intervention des pouvoirs publics dans le domaine du médicament, prévoit la création d’une administration de tutelle, le service central de la pharmacie et d’instances réunissant représentants de l’État, des professions médicales et de l’industrie du médicament. CNAM 2007

Contenu de la loi de 1941 : Définition : « on entend par spécialité pharmaceutique tout médicament préparé à l’avance et dosé au poids médicinal présenté sous un conditionnement particulier, portant sa composition, le nom et l’adresse du fabricant et vendu dans plusieurs officines ». Etape majeure dans la prise en compte légale de la spécialité pharmaceutique. Soumet la spécialité pharmaceutique à un contrôle préalable Visa du secrétaire d’Etat à la santé sur proposition du comité technique des spécialités. Autorisation de vente délivrée si le produit ne présente des caractères d’innocuité. Cependant le visa ne comporte aucune garantie en ce qui concerne les propriétés thérapeutiques du produit. Objectif : Protéger la santé publique et promouvoir l’innovation L’ordonnance du 23 mai 1945 et le décret du 13 septembre distinguent trois types d’établissement pharmaceutiques (fabricants, grossistes répartiteurs, dépositaires). ouverture subordonnée à l’octroi d’une autorisation comparable à la licence d’officine. CNAM 2007

Contenu de la loi de 1941 : Institue un régime légal pour les sociétés pharmaceutiques, en particulier pour l’introduction de capitaux extra-pharmaceutiques L’ordonnance de 1945 précise que la majorité du capital des entreprises pharmaceutiques doit appartenir à des pharmaciens ou à l’Etat. A partir de 1961, les règles changent et l’un des pharmaciens du conseil d’administration est mandaté auprès des pouvoirs publics pour assurer la responsabilité pharmaceutique. C’est le début de ce qu’on appellera le « pharmacien responsable » (décret du 2 janvier 1969). L’ordonnance du 23 septembre 1967 stipule que les établissements pharmaceutiques doivent être la propriété d’un pharmacien ou avoir une direction générale à laquelle participe un pharmacien. Réglemente la publicité par ses articles 16,17 et 18 Prévoit l’inspection des pharmaciens, sous l’autorité du secrétaire d’Etat à la santé CNAM 2007

L'État français va donc progressivement s'intéresser : Au processus de développement et cherchera à favoriser la mise sur le marché de produits innovants. À l'information médicale et aux bonnes pratiques (bonnes pratiques de fabrication, bonnes pratiques de laboratoire...). À réglementer le coût des médicaments CNAM 2007

Source: chiffres clé 2004, Leem
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Interventions de l’Etat Dès le stade de la conception et du développement Participation au financement des grands projets innovants (Le ministère de la recherche et le ministère de l’industrie)‏ Contribution aux programmes innovants réalisés par les entreprises des taille modeste : ANVAR (Agence Nationale de Valorisation de la Recherche, dite "Agence française de l'innovation" , crée en 1968)‏ rapprochement depuis 2005 avec la BDPME (Banque du développement des PME) qui a donné naissance au groupe OSÉO. Depuis 1983, mis en place d’un crédit d’impôt-recherche pour inciter les PME à augmenter leurs efforts de recherche l’industrie pharmaceutique occupait en 1991, le troisième rang des bénéficiaires de ce mécanisme CNAM 2007

Interventions de l’Etat Dès le stade de la conception et du développement Réglementation sur la protection de la propriété industrielle 1959, création d’un brevet spécial de médicament qui permet de dissocier l’autorisation de mise sur le marché et la protection des inventeurs 1990, création du certificat complémentaire de protection destiné à prolonger la durée de la protection industrielle accordée par le brevet pour tenir compte de l’allongement considérable de la durée d’approbation des nouveaux médicaments CNAM 2007

Interventions de l’Etat Dès le stade de la conception et du développement Réglementation des bonnes pratiques: Création de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) en (durée limité à 5 ans, renouvellement par période quinquennale)‏ bonnes pratiques de fabrication (1978), bonne pratiques de laboratoire (1983)‏ bonne pratiques cliniques (1990) Renforcement de la protection des personnes qui se prêtent aux essais de nouveaux produits par la loi du 20 décembre 1988, dite loi Huriet, avec la mise en place de comités consultatifs pour la protection dans la recherche biomédicale (CCPRB) : consultation obligatoire avant la mise en œuvre de tout essai clinique CNAM 2007

Interventions de l’Etat Dès le début du processus de commercialisation Jusqu’en 1980, les prix des médicaments remboursables étaient établis en tenant compte des investissements de recherche et de développement. A partir de 1980, le prix prend plutôt en compte le « service médical rendu » et l’économie éventuelle induite par le traitement proposé CNAM 2007

Interventions de l’Etat Tout au long du processus de commercialisation Contrôle de la distribution Bonnes pratiques de pharmacovigilance Réglementation sur la publicité et sur l’information médicale CNAM 2007

Interventions de l’Etat Intervention de l’Etat au stade des ventes but : limiter l’évolution des ventes de médicaments. Taxes temporaires ou permanentes par des contrats cadres L’accord sectoriel de 1999 entre Comité économique du médicament et le syndicat de l’industrie pharmaceutique : « il définit le contenu des conventions passées entre l’Etat et les entreprises pharmaceutiques et les principes qui font contribuer ces dernières à la régulation des dépenses de médicaments […] Les industriels reconnaissent la nécessité pour les dépenses médicamenteuses d’être compatibles avec le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie voté chaque année par le parlement » La Loi dite DMOS (diverses mesures d’ordre sociale) de 1993 : réglemente les relations entre l’industrie du médicament et les prescripteurs ou dispensateurs de produits pharmaceutiques (médecins, pharmaciens…) pour éviter toute incitation directe ou indirecte à la consommation injustifiée de médicaments. CNAM 2007

Vers une harmonisation européenne : sur la base de la directive CEE de 1965, en particulier : Sur les AMM (autorisation de mise sur le marché) et sur les études à réaliser au cours du développement Sur l’information médicale et l’information du patient (directive 92/28/CEE du 31 mars 1992)‏ Sur les bonnes pratiques pharmaceutiques (BPF, directive 91/356/CEE adoptée en 1991)‏ Sur les bonnes pratiques de distribution (directives 92/25/CEE de et 94/C/64 de 1994)‏ En 1977 : Institué un Comité des spécialités pharmaceutiques qui rend des avis consultatifs sur toute questions technique relative à des médicaments Par ailleurs, de nombreux textes envisagent d’harmoniser l’approche du prix But : substituer aux approches nationales une conception plus harmonisée des pratiques européennes, voire mondiales. CNAM 2007

Vers une harmonisation au niveau mondial : Depuis 1989, les conférences internationales sur l’harmonisation (ICH), cherchent à permettre la mise sur le marché aussi rapide que possible de nouveaux médicaments pour le bénéfice des patients et de réduire, pour les industriels, la durée du développement en rendant aussi proche que possible le contenu et la forme du dossier pour l’Europe, les USA et le Japon. L’industrie pharmaceutique participe activement à ce processus, à la surveillance de la mise en place des « guidelines », à la vérification de la suppression des duplications et des exigences spéciales des autorités de santé. CNAM 2007

On peut constater alors sur cette période de deux siècles qui a vu naître l'industrie du médicament un passage de la grande liberté de l'entrepreneur à une liberté de plus en plus surveillée. Du côté de l’offre, l’industrie pharmaceutique se réorganise au niveau mondial et les investissements sont réalisés dans les pays où les environnements scientifique et économique sont les plus favorables. CNAM 2007

Qu’est ce qu’un médicament ?
La définition réglementaire Résulte de deux textes presque identiques Directive de l’Union Européenne 349/65 CEE qui s’impose aux états membres Article L.511 du code de la Santé Plique qui la reprend, mais l’étend par assimilation à d’autres produits "On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques". CNAM 2007

La définition réglementaire Sont, de plus en droit français, assimilés à des médicaments, c’est-à-dire relevant de la même réglementation: les produits cosmétiques ou produits d'hygiène contenant des substances vénéneuses; les produits diététiques qui renferment des substances ne constituant pas elles-mêmes des aliments, mais dont la présence confère des propriétés spéciales recherchées en thérapeutique diététique ou en faisant des repas d’épreuve. CNAM 2007

Les principes : On distingue trois approches permettant de dire si le produit est un médicament: le médicament par présentation, notion essentielle. Est médicament, ce qui est "présenté" au public comme étant destiné à traiter une maladie. C'est la revendication du fabricant qui fait le médicament. Bien évidemment cette revendication doit être validée en raison du risque de charlatanisme; le médicament par fonction résulte des qualités intrinsèque du produit et des effets qu'il provoque sur l'organisme. Ces propriétés doivent, bien sûr, être vérifiées. Au delà des effets sur les processus physiopathologiques, ce principe étend la notion de médicament au diagnostic et aux modifications des fonctions organiques; le médicament par composition est exclu par la définition. La présence d'une substance déterminée ne suffit pas à qualifier le produit de médicament (par exemple : l'eau oxygénée n'est pas un médicament en soi; elle l'est en tant qu'antiseptique, elle ne l'est pas en tant que produit capillaire). CNAM 2007

Cadre économique Accroissement des dépenses de santé
Phénomène de société commun au monde développé Causes multiples: Hausse du niveau de vie Vieillissement de la population Progrès technique etc Tendance lourde qui n’est sans doute pas prête à s’arrêter Cet accroissement a entraîné celui des dépenses de l’assurance maladie modalités dépendant du système de protection propre à chaque pays Ceci a provoqué, après la fin de la croissance continue des « trente glorieuses » une crise de l’assurance maladie qui perdure CNAM 2007

Cadre économique La régulation dont l’idée s’est alors imposée, porte sur ces dépenses: Exactement les dépenses de l’assurance maladie Et non sur celles de la santé Mais la différence entre les deux est l’étendue de la protection sociale, ce qui est un phénomène de société fondamental CNAM 2007

Cadre économique Pour se limiter au médicament et au cas Français,
« marché du médicament », il s’agit en fait, d’un point de vue économique, d’un pseudo-marché: Tiers-Payeur Relation 1 Obligation de résultats (niveau collectif)‏ Relation 3 Offreur Patient Relation 2 Obligation de moyens (niveau individuel)‏ Au cœur d’une relation complexe avec potentiellement des conflits d’intérêt… CNAM 2007

Cadre économique Aucune tendance à l’équilibre : Ajustement par:
Croissance des dépenses indépendamment des besoins réels Incapacité de mesurer les besoins réels Fournisseurs qui ne peuvent que pousser à la consommation Ajustement par: Soit l’augmentation des ressources (les cotisations, ce qui est automatique en période de croissance économique mais joue en sens inverse en cas de crise économique Soit la baisse des prestations (déremboursement…)‏ Recherche de mécanismes de régulation et de solutions variées selon les pays CNAM 2007

2- Objectifs et outils de la régulation de l’industrie pharmaceutique en France
Répondre aux préoccupations de Santé Publique Évaluer le rapport bénéfice/risque en continu Développer une information indépendante Accessibilité aux traitements innovants Contrôler les dépenses publiques de médicaments Limiter la progression des dépenses Améliorer l’efficacité des dépenses Assurer la compétitivité de l’industrie nationale CNAM 2007

Les objectifs de la régulation de l’industrie pharmaceutique
Répondre aux préoccupations de Santé Publique Évaluer le rapport bénéfice/risque en continu Développer une information indépendante Accessibilité aux traitements innovants CNAM 2007

Évaluer le rapport bénéfice/risque des médicaments tout au long de leur cycle de vie
CHMP - Afssaps : bénéfice/risque Commission Européenne /Afssaps : décision de mise sur le marché Ag. Française de sécurité sanitaire des produits de santé Commission de la transparence (CT) : service médical rendu et amélioration du service médical rendu Haute Autorité de santé Comité économique des produits de santé: convention / prix-volumes Fixation du prix UNCAM: Taux de remboursement Ministre: inscription Ministre de la santé et de la SS Lancement du produit Contrôle de la publicité Pharmacovigilance, plans de gestion risques Etudes post-inscription Réévaluation périodique CNAM 2007

Avant la mise sur le marché Obligation de détenir une autorisation de mise sur le marché (AMM), pour tout médicament fabriqué industriellement Le laboratoire dépose une demande d’AMM auprès de : l’Agence européenne des médicaments (EMEA) => procédure centralisée (obligatoire pour les nouvelles molécules dans certaines classes thérapeutiques : SIDA, cancer..)‏ l’Agence nationale (en France, l’Assaps) => procédure nationale d’un Etat membre => procédure de reconnaissance mutuelle Évaluation au regard de 3 critères : Efficacité Sécurité Qualité Un laboratoire qui souhaite obtenir une AMM dépose un dossier qui contient l'ensemble des résultats des recherches effectuées au cours du développement du produit : études de toxicologie réalisées in vitro et chez l'animal, étude de pharmacologie animale et humaine, études bactériologiques et virologiques le cas échéant, études de pharmacocinétique, enfin études cliniques (phases I, II et III). Ce dossier est expertisé par des commissions indépendantes situées à un niveau national ou européen selon le type de procédure sollicité par la firme. L'analyse de l'ensemble de ce dossier permet aux commission en charge de l’évaluation de porter un jugement qui repose sur trois critères essentiels : la démonstration de l'efficacité du médicament et la détermination de ses indications thérapeutiques (c'est-à-dire des pathologies dans lesquelles cette efficacité a été démontrée, ainsi que la détermination de la meilleure posologie dans ces indications) ; la démonstration de la sécurité d'emploi du médicament dans les conditions normales d'utilisation ; la démonstration de la qualité pharmaceutique du médicament. Le principe de l'autorisation de l’AMM vise à garantir les malades contre l'utilisation de médicaments qui ne répondraient pas à ces critères. L’AMM n’est pas le résultat d’une étude comparative des médicaments d’une même classe thérapeutique ; elle constitue seulement une absence d’interdiction de commercialisation. Chaque année, 5 à 10% des demandes d’AMM se soldent par un refus. AMM délivrée pour 5 ans et elle peut être renouvelée sur la base d’une réévaluation du rapport bénéfice/risque. Une fois renouvelée, l’AMM est valable pour une durée illimitée, sauf si pour des raisons de pharmacovigilance, l’agence européenne décide de procéder à un renouvellement quinquennal. Aux USA, rôle de la FDA. Résultats des études pharmaceutiques, biologiques, toxicologiques, pharmacocinétiques et essais cliniques CNAM 2007

Avant la mise sur le marché Essais pré-cliniques In vitro et in vivo chez l’animal Essais cliniques : = essais systématiques d’un médicament chez l’homme (volontaire, malade ou sain) afin d’en vérifier les effets et/ou d’identifier tout effet indésirable et/ou d’en étudier l’efficacité et la sécurité d’emploi phase 1, 2 et 3 CNAM 2007

Auparavant : procédures nationales les plus couramment utilisées Actuellement : procédure centralisée européenne pour la quasi-totalité des nouvelles molécules Actuellement la procédure centralisée est utilisé notamment pour la quasi totalité des nouvelles molécules. La tendance observée jusqu’alors pour laquelle les procédures nationales demeuraient les plus couramment utilisées a été inversée. La procédure nationale est aujourd’hui limitée aux génériques et aux « me too » c’est-à-dire les médicaments créés à partir d’une molécule existante. Deux critiques formulées dans le rapport d’information du SENAT 2006 : Les critères retenus pour l’évaluation d’un médicament relèvent plutôt d’une appréciation par défaut plutôt que d’une évaluation de son apport novateur ( recours à un critère de non infériorité). Le mode de financement des agences d’évaluation des médicaments ne permet pas aux agences d’être totalement indépendantes de l’industrie pharmaceutique, comme l’exigeraient leurs missions d’évaluation et d’expertise. Actuellement, en France, les taxes, droits et redevances acquittées par l’industrie pharmaceutique représentent presque 80% des recettes l’Afssaps. Pour atteindre cet objectif d’indépendance, le financement public doit constituer une part plus importante du budget de l’agence. CNAM 2007

Après la mise sur le marché Importance de la sécurité sanitaire Objectif : promouvoir et, si nécessaire, ajuster les conditions de bon usage qui permettront à la fois de minimiser les risques et de maximiser les bénéfices pour les patients Outils : la pharmacovigilance Les études post-AMM Changement de paradigme dans le domaine de la sécurité sanitaire suite à des affaires très médiatisées (Vioxx, cérivastatine)‏ Développement d’une politique volontariste reposant sur l’anticipation des effets indésirables lors de l’utilisation des médicaments auprès d’une large population. Les risques inhérents à l’utilisation de médicaments, comme les lacunes du système de mise sur le marché, rendent indispensables, pour garantir la sécurité des malades, la surveillance attentive de l’usage de ces produits « en vie réelle » par un système de pharmacovigilance réactif et la mise en oeuvre d’études approfondies sur des populations plus larges que celles testées avant la commercialisation du produit. L’objectif est de promouvoir, et si nécessaire d’ajuster, les conditions de bon usage qui permettront à la fois de minimiser les risques et de maximiser les bénéfices pour les patients. PV : La pharmacovigilance permet de connaître et de suivre les événements indésirables liés à la prise de médicaments. Le dispositif français de pharmacovigilance est né en 1974 et se caractérise par son organisation géographique et pyramidale. Il repose sur la notification spontanée des professionnels de santé suivie, en cas de besoin, d’une enquête approfondie des organismes habilités aux niveaux régional et national et des mesures correctives nécessaires à un meilleur usage des produits. Le dispositif de PV mis en place en France a permis à la France de se placer parmi les pays d’Europe ayant les taux de notification d’EI les plus élevés (elle se classe en 2e position derrière le RU). Néanmoins, si la notification est satisfaisante à l’hôpital, elle est insuffisante en médecine de ville. CNAM 2007

Les études post-AMM : un des aspects les plus innovants des nouvelles modalités de surveillance des médicaments Demandées par les autorités sanitaires Peuvent être intégrées aux Plans de Gestions des Risques (PGR) Pallient les limites des études réalisées avant l’AMM mais ne doivent pas s’y substituer Ont pour objectif d’apporter des éléments de réponse aux interrogations sur: les conditions réelles de prescription et d’utilisation du médicament (par rapport aux données des essais thérapeutiques)‏ les risques non étudiés ou tardifs qui pourraient apparaître lors de l’utilisation d’un médicament, l’impact sur le système de soins… Présentent plusieurs limites (financées par les laboratoires, ne concernent qu’un seul produit et non une classe ou une pathologie, retard à la mise en place..)‏ Souvent considérée comme « une vieille dame », la pharmacovigilance connaît aujourd’hui une profonde mutation et vient s’insérer dans une politique plus large de gestion souhaitée par les autorités européennes à la suite de quelques affaires très médiatisées dans le domaine des produits de santé (Vioxx) Un des aspects les plus innovants issus de ces nouvelles modalités de surveillance de ces médicaments réside dans le développement des études post-autorisation de mise sur le marché (post- AMM), c’est-à-dire des études pharmaco-épidémiologiques qui sont menées une fois que les autorités sanitaires ont autorisé la commercialisation d’un médicament. Le développement de ces études correspond à un changement de paradigme dans le domaine de la sécurité sanitaire. Il ne s’agit plus de se reposer sur les essais cliniques réalisés antérieurement à l’AMM et des notifications transmises au réseau de pharmacovigilance, mais de développer une politique volontariste reposant sur l’anticipation d’éventuels effets indésirables lors de l’utilisation des médicaments auprès d’une large population (les experts parlent d’étude du médicament en vie réelle). Ces études s’intègrent, notamment, dans les plans de gestion des risques exigés par les autorités européennes. PGR : Depuis novembre 2005, et en application de la directive de 2004, les laboratoires pharmaceutiques doivent déposer un PGR avec le dossier d’AMM. Le dépôt d’un PGR est requis notamment lorsqu’il s’agit d’une nouvelle substance active, d’un générique dont le princeps pose des problèmes de sécurité d’emploi, d’un biosimilaire, lors de toute demande d’extension d’AMM impliquant un changement significatif, ou à la demande des autorités compétentes ou encore à l’initiative de l’industriel. La plupart de ces PGR sont déposés dans le cadre de procédures européennes d’enregistrement. Les PGR incluent un plan de surveillance qui peut comporter des études post-AMM réalisées par les industriels, et un plan de minimisation des risques avec des programmes d’information et d’éducation des professionnels de santé et des patients, ainsi que des études d’impact des mesures de minimisation. Etudes post-AMM : elles ont pour objet de permettre une véritable évaluation des effets d’un médicament après sa commercialisation. Elles visent à apporter des éléments de réponse aux interrogations sur les conditions réelles de prescription et d’utilisation du médicament (caractéristiques du prescripteur et des patients, traitements choisis, durée du traitement, respect des référentiels et des recommandations de bonne pratique), la comparaison des résultats observés en conditions réelles de prescription et d’utilisation par rapport aux données des essais thérapeutiques, les risques non étudiés ou tardifs qui pourraient apparaître lors de l’utilisation d’un médicament, l’impact sur le système de soins de la transposabilité des résultats des essais en « vie réelle ». CNAM 2007

Développer une information indépendante
La régulation de l’information sur le médicament a pour objectif principal de lutter contre les problèmes posés par les prescriptions inadaptées : La surconsommation de médicaments Le risque d’accidents, notamment du fait de trop fréquentes associations polymédicamenteuses La visite médicale = principale source d’information, par nature biaisée 80 % des dépenses en marketing pour les laboratoires 8500 euros par médecin Objectif de la VM : incitation à la prescription des médecins? Influence considérable sur les comportements de prescription Dans 74% des visites, les effets indésirables, contre-indications et interactions médicamenteuses sont passés sous silence Une presse médicale sous influence La formation et l’information des médecins constituent les moyens d’action les plus efficaces contre les deux problèmes posés, notamment en France, par les prescriptions inadaptées : la surconsommation de médicaments et le risque d’accident, notamment du fait de trop fréquentes associations polymédicamenteuses. La visite médicale constitue le premier moyen de promotion des médicaments pour l’industrie pharmaceutique, qui y consacre en moyenne 80 % de ses dépenses de marketing, soit l’équivalent de euros par médecin. L’objectif de cette démarche est de « diffuser une information sur les produits pour inciter les médecins à les prescrire ». En France, la visite médicale influence considérablement les comportements de prescription. On évalue ainsi à 30 % l’augmentation du chiffre d’affaires sur un produit dont la promotion ciblée a été assurée auprès des médecins. Il apparaît donc logique que les visiteurs médicaux, rémunérés au volume, vantent les avantages des médicaments sans insister sur les effets secondaires ou les nécessaires précautions d’emploi. A cet égard, la revue Prescrire estime que, lors de 74 % des visites médicales, les effets Indésirables du produit sont passés sous silence et que les contre-indications et interactions médicamenteuses ne sont évoquées que lorsque le médecin pose la question, c’est-à-dire dans 76 % des cas. Une presse médicale sous influence : Les laboratoires contrôlent par ailleurs les leaders d’opinion que sont les journaux médicaux1. En effet, pour qu’une publication médicale soit rentable, elle doit accepter d’être pour partie financée par la publicité. Or, les annonceurs intéressés par ce type de presse sont essentiellement les laboratoires pharmaceutiques, qui cherchent à promouvoir leurs produits auprès des professionnels de santé. Par ailleurs, les articles sont le plus souvent écrits par des spécialistes qui ont des liens d’intérêts avec les laboratoires. Ils ont alors tendance à fonder leur jugement sur des études exclusivement favorables au produit dont ils estiment légitime de promouvoir la prescription. CNAM 2007

Moyens mis en œuvre par les pouvoirs publics Contrôle de la visite médicale : Encadrement des dérives par la loi DMOS, dite « anti-cadeaux » de (pondérée en 1994 ; sanctions pénales étendues aux laboratoires depuis 2002)‏ Charte de la visite médicale Contrôle du contenu Commission de la publicité (AFSSAPS) accord cadre de 2003 : engagement des labos à diffuser des messages d’information conformes aux recommandations de bonnes pratiques émises par l’AFSSAPS ou la HAS. Limiter les mesures d’incitation à la prescription Taxe sur les dépenses de promotion : son produit, affecté à l’assurance maladie, a été de 185 M euros en 2004, soit 13,5% des dépenses de promotion. Contrôle de la VM : L'article L du code de la santé publique, issu de la loi du 27 janvier communément appelée " loi anti-cadeaux ", interdit aux professionnels de santé de recevoir des avantages directs ou indirects des entreprises pharmaceutiques. Cette prohibition ne souffre que de rares dérogations, strictement encadrées, et tout manquement est susceptible de sanctions pénales. Depuis la loi du 4 mars 2002 ce dispositif s'applique aussi aux entreprises pharmaceutiques qui ont l'interdiction de fournir des avantages aux professionnels de santé càd les entreprises et leurs dirigeants peuvent également être poursuivis pénalement pour avoir proposé un avantage à un professionnel de santé en dehors des dérogations autorisées. Les dirigeants encourent les mêmes sanctions que le professionnel. La nouvelle charte de la visite médicale, signée entre les entreprises du médicament (Leem) et le CEPS, devrait permettre de limiter les abus fréquemment évoqués en matière de recommandations de prescription. Elle fixe, à cet effet, les missions et les obligations déontologiques des délégués médicaux, assure la qualité de l’information délivrée et prévoit les moyens de contrôle du système. Ainsi les visiteurs médicaux doivent remettre aux médecins, en plus de leurs propres éléments d’information, les documents officiels sur les substances qu’ils commercialisent : avis de la commission de la transparence et fiche de bon usage du produit réalisée par la HAS. La charte rassemble également les normes dont l’ambition est de favoriser le bon usage des médicaments : par exemple elle régule la fréquence des visites pour certaines catégories de médicaments. Élément de critique : la charte ne vise pas la visite à l’hôpital (12 % des visites), alors qu’il s’agit d’un élément majeur dans l’acquisition d’habitudes de consommation d’un produit et que les prescriptions qui y sont faites ne sont pas exemptes d’abus. Contrôle de la publicité L’Afssaps est également chargée de veiller au respect de l’interdiction de la publicité directe pour les médicaments, qui est autorisée aux Etats-Unis, où les études montrent qu’elle a pour conséquence une augmentation de 30 % des prescriptions pour les produits qui ont fait l’objet d’une campagne. On imagine facilement les effets négatifs sur la santé publique d’une autorisation similaire en France, compte tenu de la surconsommation actuelle de médicaments. La documentation diffusée non seulement auprès des médecins mais aussi du public est donc strictement encadrée et fait l’objet d’un contrôle rigoureux, au travers de la commission chargée du contrôle de la publicité et de la diffusion des recommandations sur le bon usage des médicaments. Un avenant signé le 21 juillet 2005 vient compléter la Charte de la Visite Médicale d'un dispositif de maîtrise promotionnelle. Chaque année, les entreprises du médicament sont redevables d'une contribution sur leurs dépenses de promotion. L'assiette et les taux de taxation sont définis dans le Code de la Sécurité Sociale et sont régulièrement modifiés par les lois annuelles de financement de la Sécurité Sociale. CNAM 2007

Mise en place d’une information indépendante Pour concurrencer l’information délivrée par l’industrie pharmaceutique (15% du CA consacré à la promotion) et améliorer la qualité de l’information aux professionnels de santé Progrès lents FOPIM : Fonds de promotion de l’information médicale sur le médicament créé en 2001 mais jamais véritablement opérationnel Information directe du grand public par l’assurance maladie et pouvoirs publics promotion des génériques; bon usage des antibiotiques campagnes efficaces mais rares et effet limité dans le temps Le fonds de promotion pour l’information médicale et médico-économique (Fopim), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, avait pour mission de fournir une information officielle aux professionnels de santé dans le cadre de l’Afssaps. Dans son rapport au Parlement sur la sécurité sociale de septembre 2004, la Cour des comptes avait relevé que les actions visant à rationaliser les prescriptions par la formation et l’information demeuraient limitées et que le Fopim n’avait pas encore réellement commencé à fonctionner. Le législateur, par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, a confié à la HAS une compétence de premier ordre en matière d’information médicale. Sa commission « qualité et diffusion de l’information médicale » est ainsi chargée de la diffusion de recommandations sur l’usage des médicaments (via les fiches de transparence, les fiches définissant les stratégies thérapeutiques, les fiches produits), de la certification des logiciels d’aide à la prescription et des sites « Internet santé », ainsi que de la transformation de la charte de la visite médicale en une procédure de certification. Les actions de la HAS pour l’information des professionnels de santé sont relayées par celles mises en oeuvre par l’Afssaps comme l’envoi de lettres aux prescripteurs lorsqu’un produit a fait l’objet d’une alerte de pharmacovigilance ou la mise en ligne des rapports publics d’évaluation qui font état des données majeures des dossiers d’AMM. Les outils mis en place par la HAS et l’Afssaps vont donc dans le sens d’une meilleure qualité de l’information aux professionnels de santé, mais sont encore trop récents pour juger de leur efficacité sur la qualité et l’accessibilité des renseignements destinés aux prescripteurs. Par ailleurs les moyens dont disposent les agences sont sans commune mesure avec ceux que les laboratoires consacrent à la promotion - 15 % de leur chiffre d’affaires en moyenne - rendant impossible une concurrence sur un pied d’égalité et l’obligeant à cibler ses interventions en amont des habitudes de prescription et à utiliser une multiplicité de vecteurs (acteurs institutionnels, patients, EPP). CNAM 2007

Mise en place d’une information indépendante Actions des agences HAS : une compétence de 1er ordre en matière d’information médicale depuis 2004 Diffusion de recommandations sur l’usage des médicaments, Certification des logiciels d’aide à la prescriptions / sites Internet santé, Certification de la visite médicale Afssaps : Alertes pharmacovigilances, mise en ligne des rapports publics d’évaluations …. Outils trop récents pour juger de leur efficacité sur la qualité et l’accessibilité des renseignements destinés aux prescripteurs Moyens insuffisants pour concurrencer l’information délivrée par les laboratoires Le fonds de promotion pour l’information médicale et médico-économique (Fopim), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, avait pour mission de fournir une information officielle aux professionnels de santé dans le cadre de l’Afssaps. Dans son rapport au Parlement sur la sécurité sociale de septembre 2004, la Cour des comptes avait relevé que les actions visant à rationaliser les prescriptions par la formation et l’information demeuraient limitées et que le Fopim n’avait pas encore réellement commencé à fonctionner. Le législateur, par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, a confié à la HAS une compétence de premier ordre en matière d’information médicale. Sa commission « qualité et diffusion de l’information médicale » est ainsi chargée de la diffusion de recommandations sur l’usage des médicaments (via les fiches de transparence, les fiches définissant les stratégies thérapeutiques, les fiches produits), de la certification des logiciels d’aide à la prescription et des sites « Internet santé », ainsi que de la transformation de la charte de la visite médicale en une procédure de certification. Les actions de la HAS pour l’information des professionnels de santé sont relayées par celles mises en oeuvre par l’Afssaps comme l’envoi de lettres aux prescripteurs lorsqu’un produit a fait l’objet d’une alerte de pharmacovigilance ou la mise en ligne des rapports publics d’évaluation qui font état des données majeures des dossiers d’AMM. Les outils mis en place par la HAS et l’Afssaps vont donc dans le sens d’une meilleure qualité de l’information aux professionnels de santé, mais sont encore trop récents pour juger de leur efficacité sur la qualité et l’accessibilité des renseignements destinés aux prescripteurs. Par ailleurs les moyens dont disposent les agences sont sans commune mesure avec ceux que les laboratoires consacrent à la promotion - 15 % de leur chiffre d’affaires en moyenne - rendant impossible une concurrence sur un pied d’égalité et l’obligeant à cibler ses interventions en amont des habitudes de prescription et à utiliser une multiplicité de vecteurs (acteurs institutionnels, patients, EPP). CNAM 2007

L’accessibilité aux traitements innovants
Enjeu : Accès des patients aux traitements innovants, sûrs et efficaces, dans les plus brefs délais Définition HAS traitement innovant : « traitement « susceptible d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). » => différent de la notion d’innovation incrémentale revendiquée par l’industrie Délai réglementaire d’accès au marché : 180 jours après l’AMM (directive européenne)‏ Mais en France ce délai est souvent dépassé (+ 73 jours en moyenne en 2004) car la procédure d’admission au remboursement + négociation des prix allonge les délais => Différence par rapport à l’Allemagne ou au Royaume-Uni Comme le montre le rapport du CEPS pour 2004, les délais s’améliorent, mais des progrès peuvent encore être faits à toutes les phases de la procédure : Le délai moyen entre l’Autorisation de Mise sur le Marché et la commercialisation d’un médicament est de 253 jours pour les produits nouveaux et non génériques, ce qui représente une moyenne supérieure de 73 jours au délai de la Directive Européenne. La relativité de la notion d’innovation selon que l’on se place du point de vue : • Des patients, voire de tel ou tel patient compte tenu de la variété des réponses et des perceptions individuelles : réponses à un besoin non couvert, soulagement plus net, meilleure tolérance, progrès dans la qualité de vie (par ex : réduction du nombre de comprimés) ; Des médecins : meilleur impact thérapeutique, élargissement de la gamme pour mieux faire face aux singularités des patients ; De la collectivité : service attendu puis rendu, amélioration des données de morbi-mortalité, meilleur rapport bénéficie/coût… mais ne pas oublier l’innovation qui naît d’une amélioration notable de la sécurité d’un médicament ! Pour la Haute Autorité de santé, les technologies de santé innovantes – médicaments, actes, dispositifs1 et équipements médicaux… – sont considérées comme porteuses de progrès, si elles sont susceptibles d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). Une politique visant à réduire les dépenses sur les médicaments anciens et à mieux prendre en compte l'innovation a été progressivement mise en place, le CEPS accordant aux médicaments innovants, depuis plusieurs années, des prix de niveau européen. La mise en œuvre des orientations ministérielles récentes qui ont systématisé cette politique constitue l'apport principal de l'accord-cadre. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2003 a institué une procédure accélérée d'inscription des médicaments les plus innovants, dont les modalités sont définies par convention ou, à défaut, par arrêté. Cette procédure, qualifiée de "dépôt de prix", constitue davantage une modalité particulière d'inscription des médicaments qu'un régime de liberté des prix (le CEPS peut refuser le prix proposé par l'entreprise dans un délai de 15 jours). La procédure est applicable aux médicaments les plus innovants (5 à 10 sur plus de 500 dossiers examinés chaque année), dont les prix sont potentiellement les plus élevés. Il s'agit de favoriser l'innovation en permettant aux entreprises de proposer ces spécialités à des prix cohérents avec ceux pratiqués dans les principaux pays de l'Union européenne et de bénéficier d'un accès rapide au marché de ville. A l’hôpital, la liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. CNAM 2007

L’accessibilité aux traitements innovants
Mesures pour favoriser l’accès aux traitements innovants Procédures originales et uniques en Europe ATU (autorisation temporaire d’utilisation) : permet un accès avant l’AMM pour les maladies graves ou rares et en l’absence de traitement approprié (depuis 1994)‏ PTT (protocole temporaire de traitement) : permet une utilisation et un remboursement des médicaments hors-AMM dans le cadre de référentiels de bon usage (exemple du PTT d’Herceptin élaboré entre l’Assaps, HAS et Inca)‏ Dépôt anticipé pour l’accès au remboursement en parallèle de la procédure d’AMM (procédure accélérée)‏ Procédure de « dépôt de prix » depuis 2003 pour les médicaments très innovants (ASMR I, II ou III) sans passer par la négociation avec le CEPS (extension aux ASMR IV sous conditions depuis janvier 2007)‏ A l’hôpital : liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. Mise en place de programmes de soutien aux technologies innovantes et coûteuses (STIC) depuis 2000 par la DHOS Comme le montre le rapport du CEPS pour 2004, les délais s’améliorent, mais des progrès peuvent encore être faits à toutes les phases de la procédure : Le délai moyen entre l’Autorisation de Mise sur le Marché et la commercialisation d’un médicament est de 253 jours pour les produits nouveaux et non génériques, ce qui représente une moyenne supérieure de 73 jours au délai de la Directive Européenne. La relativité de la notion d’innovation selon que l’on se place du point de vue : • Des patients, voire de tel ou tel patient compte tenu de la variété des réponses et des perceptions individuelles : réponses à un besoin non couvert, soulagement plus net, meilleure tolérance, progrès dans la qualité de vie (par ex : réduction du nombre de comprimés) ; Des médecins : meilleur impact thérapeutique, élargissement de la gamme pour mieux faire face aux singularités des patients ; De la collectivité : service attendu puis rendu, amélioration des données de morbi-mortalité, meilleur rapport bénéficie/coût… mais ne pas oublier l’innovation qui naît d’une amélioration notable de la sécurité d’un médicament ! Pour la Haute Autorité de santé, les technologies de santé innovantes – médicaments, actes, dispositifs1 et équipements médicaux… – sont considérées comme porteuses de progrès, si elles sont susceptibles d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). Une politique visant à réduire les dépenses sur les médicaments anciens et à mieux prendre en compte l'innovation a été progressivement mise en place, le CEPS accordant aux médicaments innovants, depuis plusieurs années, des prix de niveau européen. La mise en œuvre des orientations ministérielles récentes qui ont systématisé cette politique constitue l'apport principal de l'accord-cadre. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2003 a institué une procédure accélérée d'inscription des médicaments les plus innovants, dont les modalités sont définies par convention ou, à défaut, par arrêté. Cette procédure, qualifiée de "dépôt de prix", constitue davantage une modalité particulière d'inscription des médicaments qu'un régime de liberté des prix (le CEPS peut refuser le prix proposé par l'entreprise dans un délai de 15 jours). La procédure est applicable aux médicaments les plus innovants (5 à 10 sur plus de 500 dossiers examinés chaque année), dont les prix sont potentiellement les plus élevés. Il s'agit de favoriser l'innovation en permettant aux entreprises de proposer ces spécialités à des prix cohérents avec ceux pratiqués dans les principaux pays de l'Union européenne et de bénéficier d'un accès rapide au marché de ville. A l’hôpital : -la liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. -Depuis 2000, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère chargé de la santé a mis en place un programme de soutien aux technologies nnovantes coûteuses (STIC) permettant de financer des projets d’ampleur nationale et concernant plusieurs milliers de malades chaque année. Situé en aval de la recherche clinique, ce programme vise à favoriser la diffusion de certaines techniques innovantes et/ou coûteuses en accordant des crédits spécifiques aux établissements de santé qui s’engagent, en retour, à mener une évaluation médico-économique pendant 2 ans. Il vise aussi à favoriser les échanges et les consensus entre les professionnels concernés. CNAM 2007

Les objectifs de la régulation de l’industrie pharmaceutique
Contrôler les dépenses publiques de médicaments Régulation portant sur les conditions de remboursement Régulation portant sur les prix- génériques Régulation portant sur les prescriptions CNAM 2007

Objectifs Limiter la progression des dépenses par la mise en place d’outils de régulation multiples : du côté de l’offre (politique d’admission au remboursement, régulation par les prix, politique de promotion de génériques….)‏ du côté de la demande (régulation budgétaire des prescripteurs, responsabilisation du patient….)‏ Améliorer l’efficacité de la dépense Recentrer la dépense sur les médicaments ayant démontrés leur utilité et leur innocuité (risque de santé publique) Eviter la dépense non justifiée (prescription abusive, médicaments peu efficaces)‏ CNAM 2007

La régulation par les conditions de remboursement
Détermination du panier des médicaments remboursables En France : liste positive des médicaments remboursables établie par le Ministère de la Santé pour 5 ans (renouvelables)‏ Différence avec certains pays comme l’Allemagne ou le RU qui utilise une liste négative Inscription après avis de la Commission de la Transparence (CT) (dépend de la HAS) et fixation du taux de remboursement par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)‏ La CT évalue pour tous les médicaments : Le Service Médical Rendu (SMR) => influe sur le taux de remboursement L’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)‏ => influe sur le niveau de prix Absence d’évaluation médico-économique, contrairement à d’autres pays comme le RU (mesure des coûts/QALY par le NICE)‏ Comme le montre le rapport du CEPS pour 2004, les délais s’améliorent, mais des progrès peuvent encore être faits à toutes les phases de la procédure : Le délai moyen entre l’Autorisation de Mise sur le Marché et la commercialisation d’un médicament est de 253 jours pour les produits nouveaux et non génériques, ce qui représente une moyenne supérieure de 73 jours au délai de la Directive Européenne. La relativité de la notion d’innovation selon que l’on se place du point de vue : • Des patients, voire de tel ou tel patient compte tenu de la variété des réponses et des perceptions individuelles : réponses à un besoin non couvert, soulagement plus net, meilleure tolérance, progrès dans la qualité de vie (par ex : réduction du nombre de comprimés) ; Des médecins : meilleur impact thérapeutique, élargissement de la gamme pour mieux faire face aux singularités des patients ; De la collectivité : service attendu puis rendu, amélioration des données de morbi-mortalité, meilleur rapport bénéficie/coût… mais ne pas oublier l’innovation qui naît d’une amélioration notable de la sécurité d’un médicament ! Pour la Haute Autorité de santé, les technologies de santé innovantes – médicaments, actes, dispositifs1 et équipements médicaux… – sont considérées comme porteuses de progrès, si elles sont susceptibles d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). Une politique visant à réduire les dépenses sur les médicaments anciens et à mieux prendre en compte l'innovation a été progressivement mise en place, le CEPS accordant aux médicaments innovants, depuis plusieurs années, des prix de niveau européen. La mise en œuvre des orientations ministérielles récentes qui ont systématisé cette politique constitue l'apport principal de l'accord-cadre. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2003 a institué une procédure accélérée d'inscription des médicaments les plus innovants, dont les modalités sont définies par convention ou, à défaut, par arrêté. Cette procédure, qualifiée de "dépôt de prix", constitue davantage une modalité particulière d'inscription des médicaments qu'un régime de liberté des prix (le CEPS peut refuser le prix proposé par l'entreprise dans un délai de 15 jours). La procédure est applicable aux médicaments les plus innovants (5 à 10 sur plus de 500 dossiers examinés chaque année), dont les prix sont potentiellement les plus élevés. Il s'agit de favoriser l'innovation en permettant aux entreprises de proposer ces spécialités à des prix cohérents avec ceux pratiqués dans les principaux pays de l'Union européenne et de bénéficier d'un accès rapide au marché de ville. A l’hôpital : -la liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. -Depuis 2000, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère chargé de la santé a mis en place un programme de soutien aux technologies nnovantes coûteuses (STIC) permettant de financer des projets d’ampleur nationale et concernant plusieurs milliers de malades chaque année. Situé en aval de la recherche clinique, ce programme vise à favoriser la diffusion de certaines techniques innovantes et/ou coûteuses en accordant des crédits spécifiques aux établissements de santé qui s’engagent, en retour, à mener une évaluation médico-économique pendant 2 ans. Il vise aussi à favoriser les échanges et les consensus entre les professionnels concernés. CNAM 2007

La régulation par les conditions de remboursement
Révision de la liste positive avec la réévaluation des médicaments entreprise en 1999 Double objectif : faire le ménage parmi tous les produits pharmaceutiques disponibles afin d’éviter que soient remboursées des spécialités au SMR jugé insuffisant permettre à la Caisse d’Assurance Maladie de faire des économies. Une réévaluation en plusieurs temps 1999 à 2001 : réévaluation du SMR de 4490 spécialités remboursables => 835 avec SMR insuffisant => diminution du taux de remboursement et du prix Puis actualisation de la réévaluation des médicaments à SMR insuffisant en 3 temps : 2003 : 60 médicaments réévaluées et déremboursés 2005 : 245 médicaments réévaluées => déremboursement de 156 et remboursement temporaire à 15% pour 62 2006 : 133 médicaments réévalués => remboursement temporaire à 15% pour 41, maintien à 35% pour 48 mais baisses de prix CNAM 2007

La régulation portant sur les prix
Ville Prix administrés, négociés entre le Comité Économique et Produits de Santé (CEPS) et les laboratoires sauf pour les médicaments innovants (prix européen garanti pendant 5 ans,Cf. accord-cadre ville LEEM-CEPS 2003)‏ Prix fixé en fonction du niveau de l’ASMR et des volumes prévisionnels de ventes dans le cadre de conventions globales et pluriannuelles entre l’Etat et les laboratoires (remises en fin d’année si dépassement des volumes)‏ ONDAM Hôpital Prix libres Sauf pour les médicaments rétrocédés et pour les produits innovants et coûteux non pris en charge par la T2A : modalités de déclaration de prix définies dans un accord-cadre hôpital LEEM- CEPS 2004 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a confié au CEPS le soin de fixer le prix auquel les établissements de santé publics peuvent vendre des médicaments aux patients en ambulatoire, dans le cadre de la rétrocession. Il s'agit des médicaments, réservés à l'usage hospitalier, qui sont prescrits par les médecins de l'hôpital aux malades qu'ils suivent à l'issue d'une hospitalisation ou en consultation et que le malade achète à la pharmacie de l'hôpital. Ces médicaments sont vendus à prix libre par les industriels aux hôpitaux, dans le cadre de marchés publics. Cependant, en application de l'accord cadre "hôpital" conclu entre le CEPS et le LEEM en mars 2004, les entreprises doivent déclarer le prix qu'elles prévoient de pratiquer, prix qui doit être cohérent avec les prix dans les principaux États de l'Union européenne, ainsi qu'avec les prix pratiqués en France pour des médicaments comparables s'ils existent. CNAM 2007

Depuis la décennie 1990, les prix ne sont plus stables Nécessité de faire évoluer les prix lorsque Coûts de développement amortis Apparition de concurrents + ou – chers selon le degré d’innovation Extension d’indication thérapeutique avec augmentation de la population cible Etc Mais pas de doctrine établie quant à l’évolution des prix Généralement baisse de prix si augmentation de la population cible ou dépassements des volumes initiaux fixés dans la convention La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a confié au CEPS le soin de fixer le prix auquel les établissements de santé publics peuvent vendre des médicaments aux patients en ambulatoire, dans le cadre de la rétrocession. Il s'agit des médicaments, réservés à l'usage hospitalier, qui sont prescrits par les médecins de l'hôpital aux malades qu'ils suivent à l'issue d'une hospitalisation ou en consultation et que le malade achète à la pharmacie de l'hôpital. Ces médicaments sont vendus à prix libre par les industriels aux hôpitaux, dans le cadre de marchés publics. Cependant, en application de l'accord cadre "hôpital" conclu entre le CEPS et le LEEM en mars 2004, les entreprises doivent déclarer le prix qu'elles prévoient de pratiquer, prix qui doit être cohérent avec les prix dans les principaux États de l'Union européenne, ainsi qu'avec les prix pratiqués en France pour des médicaments comparables s'ils existent. CNAM 2007

Différents modèles de régulation par le prix existants dans le monde : Prix libres mais régulation ex post des bénéfices de l’industrie pharmaceutiques ROYAUME UNI Prix libre (Conditions spécifiques pour chaque HMO)‏ ETATS UNIS Prix libre mais existence de tarifs de remboursement pour produits de classes équivalentes ALLEMAGNE-PAYS BAS- AUSTRALIE- Prix fixé par rapport aux prix d’autres pays ITALIE-ESPAGNE- PORTUGAL-GRECE- CANADA-DANEMARK Prix fixé ou négocié avec les pouvoirs publiques en fonction du bénéfice thérapeutique FRANCE-BELGIQUE- SUEDE CNAM 2007

1990 – 2004 : prix très bas Entre 1990 et 2005, le prix des médicaments remboursés à diminué de plus de 8% Correspondent à la moyenne européenne Restent < 10% (Allemagne) et < 15% (GB)‏ 2004 : rattrapage des prix CNAM 2007

Les génériques Un objectif conflictuel de la régulation : encourager l’innovation et faciliter l’entrée des génériques sur le marché Instruments de ces politiques : La protection industrielle La réglementation de la mise sur le marché CNAM 2007

Les génériques Plusieurs éléments susceptibles d’influencer le développement du marché générique : Participation financière des patients différente selon princeps ou générique Prescription en dénomination commune internationale (DCI) Droit de substitution du pharmacien + incitation à le faire En France : essor tardif des génériques : Par ex : en 1997 la France était l’avant dernier pays de l’OCDE avec taux de substitution < 2% (versus 39% en Allemagne, 22% au RU)‏ CNAM 2007

Les génériques Situation améliorée grâce à plusieurs mesures :
Droit de substitution élargi du pharmacien (juin 99) et engagement à substituer moyennant incitation financière Accords entre médecins et AM (juin 02) : engagement des médecins à faire progresser leurs prescriptions en génériques + prescription en DCI Campagne de promotion pour sensibiliser le patient (2003, 2005, 2006)‏ Tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) introduit en 2003 pour les groupes génériques ayant un taux de pénétration insuffisant => alignement des prix des princeps sur celui des génériques Accord entre syndicats de pharmaciens et UNCAM sur objectif de pénétration des génériques : 2006 : 70% 2007 : 75% Résultats de ces mesures : Part des génériques dans l’ensemble des médicaments remboursables passées de 5.4% en 2000 à 15.6% en 2005 Taux de substitution de 67.8% en octobre 2006 mais progression inégale entre les pharmacies Économies de 500 Millions d’euros en 2005 pour l’AM CNAM 2007

Génériques : comparaisons internationales
Prix libres, mais négociés par les gros acheteurs Prix libres Prix fixés librement, prix des génériques plafonnés Négociation des prix Régulation des prix Existe dans certains cas Non Marge équivalente à celle du princeps Incitation financière à la substitution pour le pharmacien Autorisée depuis les années 1970, sauf en cas de refus explicite du prescripteur Obligatoire depuis 2002, sauf en cas de refus explicite du prescripteur Autorisée depuis 1999, sauf en cas de refus explicite du prescripteur Substitution par le pharmacien Rare Obligatoire à l’hôpital, fréquente en ambulatoire Habituelle Engagement des généralistes pour prescrire en DCI à 100% en 2003, non respectée (environ 7%)‏ Prescription en DCI Pour les produits soumis à Festbetrag (environ 50% du marché en volume)‏ Pour les produits soumis à TFR Prise en charge du princeps au niveau du générique La plupart du temps Non, sauf Festbetrag Oui car proportionnelle au prix, mais prise en charge par les complémentaires Participation financière à la charge des patients plus importante pour le princeps que pour les génériques États-unis Allemagne Royaume-Uni France CNAM 2007

La régulation portant sur la prescription
Une régulation plutôt destinée à favoriser le bon usage qu’à agir directement sur les volumes Références médicales opposables (RMO) (1994)‏ Objectif : identifier des soins inutiles ou dangereux. Opposables : risque de sanctions si pas respect Impact à l’entrée en vigueur mais déclin après annulation des sanctions prévues => suppression des RMO Objectifs Quantifiés Nationaux (1997)‏ Objectif : sensibiliser les médecins au coût de leurs prescriptions Enveloppes « honoraires » et « prescription » opposables : mécanisme de reversement si dépassement de l’enveloppe Une seule année d’application respect des objectifs par les généralistes (< à 565M€)‏ pas respect par les spécialistes (> à 150M€)‏ Comme le montre le rapport du CEPS pour 2004, les délais s’améliorent, mais des progrès peuvent encore être faits à toutes les phases de la procédure : Le délai moyen entre l’Autorisation de Mise sur le Marché et la commercialisation d’un médicament est de 253 jours pour les produits nouveaux et non génériques, ce qui représente une moyenne supérieure de 73 jours au délai de la Directive Européenne. La relativité de la notion d’innovation selon que l’on se place du point de vue : • Des patients, voire de tel ou tel patient compte tenu de la variété des réponses et des perceptions individuelles : réponses à un besoin non couvert, soulagement plus net, meilleure tolérance, progrès dans la qualité de vie (par ex : réduction du nombre de comprimés) ; Des médecins : meilleur impact thérapeutique, élargissement de la gamme pour mieux faire face aux singularités des patients ; De la collectivité : service attendu puis rendu, amélioration des données de morbi-mortalité, meilleur rapport bénéficie/coût… mais ne pas oublier l’innovation qui naît d’une amélioration notable de la sécurité d’un médicament ! Pour la Haute Autorité de santé, les technologies de santé innovantes – médicaments, actes, dispositifs1 et équipements médicaux… – sont considérées comme porteuses de progrès, si elles sont susceptibles d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). Une politique visant à réduire les dépenses sur les médicaments anciens et à mieux prendre en compte l'innovation a été progressivement mise en place, le CEPS accordant aux médicaments innovants, depuis plusieurs années, des prix de niveau européen. La mise en œuvre des orientations ministérielles récentes qui ont systématisé cette politique constitue l'apport principal de l'accord-cadre. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2003 a institué une procédure accélérée d'inscription des médicaments les plus innovants, dont les modalités sont définies par convention ou, à défaut, par arrêté. Cette procédure, qualifiée de "dépôt de prix", constitue davantage une modalité particulière d'inscription des médicaments qu'un régime de liberté des prix (le CEPS peut refuser le prix proposé par l'entreprise dans un délai de 15 jours). La procédure est applicable aux médicaments les plus innovants (5 à 10 sur plus de 500 dossiers examinés chaque année), dont les prix sont potentiellement les plus élevés. Il s'agit de favoriser l'innovation en permettant aux entreprises de proposer ces spécialités à des prix cohérents avec ceux pratiqués dans les principaux pays de l'Union européenne et de bénéficier d'un accès rapide au marché de ville. A l’hôpital : -la liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. -Depuis 2000, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère chargé de la santé a mis en place un programme de soutien aux technologies nnovantes coûteuses (STIC) permettant de financer des projets d’ampleur nationale et concernant plusieurs milliers de malades chaque année. Situé en aval de la recherche clinique, ce programme vise à favoriser la diffusion de certaines techniques innovantes et/ou coûteuses en accordant des crédits spécifiques aux établissements de santé qui s’engagent, en retour, à mener une évaluation médico-économique pendant 2 ans. Il vise aussi à favoriser les échanges et les consensus entre les professionnels concernés. CNAM 2007

La régulation portant sur la prescription
Acbus (2002)‏ accords entre les médecins et l’assurance maladie sur des thèmes spécifiques pour améliorer la qualité de prescription Loi assurance maladie (2004) extension des « acbus » à l’hôpital (élaboration d’accords nationaux et locaux, principe de reversement si économies réalisées)‏ Expériences étrangères suggèrent l’importance de dispositifs efficaces pour réguler la demande Allemagne : Dépense publique de médicaments 1,5 fois moins élevée qu’en France régulation de la demande plus volontariste avec un dispositif de volume-cible de prescriptions individualisés avec reversements en cas de dépassement si dépassement > 25% Comme le montre le rapport du CEPS pour 2004, les délais s’améliorent, mais des progrès peuvent encore être faits à toutes les phases de la procédure : Le délai moyen entre l’Autorisation de Mise sur le Marché et la commercialisation d’un médicament est de 253 jours pour les produits nouveaux et non génériques, ce qui représente une moyenne supérieure de 73 jours au délai de la Directive Européenne. La relativité de la notion d’innovation selon que l’on se place du point de vue : • Des patients, voire de tel ou tel patient compte tenu de la variété des réponses et des perceptions individuelles : réponses à un besoin non couvert, soulagement plus net, meilleure tolérance, progrès dans la qualité de vie (par ex : réduction du nombre de comprimés) ; Des médecins : meilleur impact thérapeutique, élargissement de la gamme pour mieux faire face aux singularités des patients ; De la collectivité : service attendu puis rendu, amélioration des données de morbi-mortalité, meilleur rapport bénéficie/coût… mais ne pas oublier l’innovation qui naît d’une amélioration notable de la sécurité d’un médicament ! Pour la Haute Autorité de santé, les technologies de santé innovantes – médicaments, actes, dispositifs1 et équipements médicaux… – sont considérées comme porteuses de progrès, si elles sont susceptibles d’améliorer de façon importante la prise en charge thérapeutique ou diagnostique du patient, et si elles apportent une compensation à un handicap et/ou si elles ont un intérêt pour la santé publique (impact bénéfique attendu sur la santé de la population ou sur l’organisation des soins). Une politique visant à réduire les dépenses sur les médicaments anciens et à mieux prendre en compte l'innovation a été progressivement mise en place, le CEPS accordant aux médicaments innovants, depuis plusieurs années, des prix de niveau européen. La mise en œuvre des orientations ministérielles récentes qui ont systématisé cette politique constitue l'apport principal de l'accord-cadre. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2003 a institué une procédure accélérée d'inscription des médicaments les plus innovants, dont les modalités sont définies par convention ou, à défaut, par arrêté. Cette procédure, qualifiée de "dépôt de prix", constitue davantage une modalité particulière d'inscription des médicaments qu'un régime de liberté des prix (le CEPS peut refuser le prix proposé par l'entreprise dans un délai de 15 jours). La procédure est applicable aux médicaments les plus innovants (5 à 10 sur plus de 500 dossiers examinés chaque année), dont les prix sont potentiellement les plus élevés. Il s'agit de favoriser l'innovation en permettant aux entreprises de proposer ces spécialités à des prix cohérents avec ceux pratiqués dans les principaux pays de l'Union européenne et de bénéficier d'un accès rapide au marché de ville. A l’hôpital : -la liste « en sus de la T2A » vise à garantir à tous les patients l’accès aux médicaments innovants sans limitation budgétaire pour l’hôpital, dans le cadre de contrats de bon usage. -Depuis 2000, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère chargé de la santé a mis en place un programme de soutien aux technologies nnovantes coûteuses (STIC) permettant de financer des projets d’ampleur nationale et concernant plusieurs milliers de malades chaque année. Situé en aval de la recherche clinique, ce programme vise à favoriser la diffusion de certaines techniques innovantes et/ou coûteuses en accordant des crédits spécifiques aux établissements de santé qui s’engagent, en retour, à mener une évaluation médico-économique pendant 2 ans. Il vise aussi à favoriser les échanges et les consensus entre les professionnels concernés. CNAM 2007

Critiques du système de remboursement et prix en France par les industriels
Conséquences variables voire incertaines du niveau d’ASMR dans la négociation des prix Délai de mise sur le marché allongé si pas d’accord sur le prix Absence de cohérence des prix au sein de chaque classe pharmaco-thérapeutique CNAM 2007

3- L’INDUSTRIE du MEDICAMENT
Contexte international Contexte français CNAM 2007

L’industrie du médicament : une industrie comme les autres?
Une industrie mondialisée dominée par les grands groupes américains Un poids économique en croissance Une commercialisation qui passe par le marché américain Une industrie puissante et organisée, caractérisée par la longueur du processus de création d’un produit (R&D, production)‏ Premier investisseur mondial en recherche et développement Un tissu industriel français constitué pour l’essentiel de PME Une croissance supérieure à celle du PIB Une commercialisation encadrée Une industrie forte et bien représentée, qui se distingue par son rôle au niveau de la production de molécules Mais des molécules anciennes CNAM 2007

Le médicament : un marché comme les autres?
Au niveau mondial, les ventes de médicaments sont estimées par IMS Health à 640 milliards de dollars en 2006, contre 337 milliards en 1999. Au cours des dernières décennies, la croissance du CA des industries du médicaments a augmenté deux fois plus que le PIB mondial. Cette croissance est due à une augmentation en volume, mais également en valeur (coût important des médicaments nouvellement mis sur le marché)‏ Historiquement, l’ activité des Pharmaceutiques est centrée principalement sur les pays de la Triade ( Etats-Unis , l’ Union Européenne, Japon ) où existent des systèmes de santé garantissant une demande solvable. CNAM 2007

Un marché mondial en forte croissance
Etats-Unis : 50% de la demande avec une augmentation de plus de 10% an Les pays développés : 20% de la population/ 85% du C.A CNAM 2007

Une industrie mondialisée,dominée par les « big pharmas » américains
Dés les années 80, et plus encore dans les années 90, fusions et acquisitions structurent le secteur regroupement par domaine d’intérêt thérapeutique (acquérir de nouvelles technologies, s’introduire dans un nouveau domaine thérapeutique,…)‏ volonté de s’implanter dans un pays (vendre plus rapidement et/ ou plus facilement,..)‏ CONSEQUENCES: - Rationaliser et réaliser des économies d’échelle, - Se positionner comme un acteur économique important au niveau de chaque pays Parmi les 50 premiers groupes (Big pharmas ) la prédominance revient aux américains CNAM 2007

Les 10 premiers groupes mondiaux en 2005 CA : 263. 8 Md$, soit 46
Les 10 premiers groupes mondiaux en CA : Md$, soit 46.7% du marché d’aprés Mc Kinsey 03/06 2.6% 14.7 ETATS UNIS BMS 2.8% 15.7 ABBOTT 3.5% 19.8 SUISSE ROCHE 4.2% 23.5 MERCK &CO 4.3% 24.00 ROYAUME UNI ASTRA ZENECA 4.5% 25.3 JOHNSON & JOHNSON 5% 28.5 NOVARTIS 5.3% 30.00 FRANCE SANOFI- AVENTIS 6.1% 34.7 GSK 8.4% 47.6 PFIZER Part dans le CA total C.A M$ CA de référence total = 565MD$ CNAM 2007

L’industrie du médicament : du médicament à l’industrie
Hier :les laboratoires de recherche où se trouvaient les molécules constituaient le principal atout d’un industriel Aujourd’hui : l’optimisation de la R&D n’est plus abordée uniquement sous l’aspect scientifique, mais également économique CNAM 2007

R & D : les enjeux Le financement de la recherche constitue un des enjeux majeurs des restructurations Cette recherche est essentiellement autofinancée et est de plus en plus le fait des grandes entreprises En 2000, les 15 premières sociétés pharmaceutiques participaient à hauteur de 86% du montant total de la R & D (contre 78% en 1995)‏ CNAM 2007

Recherche et Développement : le coût d’une molécule
Premier investisseur mondial devant l’électronique : 40 MD€ investis par les 10 leaders Coût moyen d’une molécule : +/- 900 m€ 1/3 des dépenses R&D = recherche 2/3 du total des dépenses R & D = développement clinique (études = 3 phases pré AMM + phase IV post AMM : s’agit –il de vrai budget de recherche ou de plutôt de promotion?) CNAM 2007

R & D : des investissements de plus en plus importants… pour un apport thérapeutique réduit
Les études demandées étant de plus en plus nombreuses (*), les unités de développement cliniques tendent à être déplacées vers les pays de l’Europe de l’Est où le recrutement des patients est plus rapide et moins cher. les Centres de recherche restent quant à eux principalement situés dans le pays d’origine du groupe (*) les améliorations sont de plus en plus difficiles à déceler (1942 : pénicilline testée sur 129 patients atteints d’une infection à gonocoques =100% de guérison. Si le traitement de référence auquel on compare le candidat médicament guérit 50% des patients, il faut 250 inclusions pour une amélioration, il en faut 3000 patients pour une amélioration de 5%)‏ CNAM 2007

R & D : des investissements de plus en plus importants… pour un apport thérapeutique réduit
D’après certains spécialistes, pour augmenter de 2 à 10% son C.A chaque année, un industriel doit mettre sur le marché 2 à 4 nouvelles molécules (source Mac Kinsey 03/06) Or, outre la baisse régulière du nombre de médicaments annuellement mis sur le marché ( sur la période : 12,3 nouveaux médicaments par an contre 7,2 entre 1996 et 2000 ), c’est surtout leur apport thérapeutique qui est contesté (saturation de la recherche axée sur la chimie pure) Pour les générations futures, les industriels fondent leurs espoirs de recherche dans les nouvelles technologies : génomique et bio-informatique notamment CNAM 2007

La découverte de nouveaux médicaments (source : le grand secret de l’industrie pharmaceutique P. Pignarre Ed la découverte) - 1996 Tri thérapies 1980/2005 - 1974 héparine 1970/1980 -1952 psychotropes 1955 vaccin polio - 1958 facteur VIII 1950/1960 1960/1970 1940/1950 1960 pilule contraceptive - 1964 anti hypertenseur sulfamides pénicilline antibiotiques - 1949 cortisone CNAM 2007

R & D un choix stratégique orienté vers la commercialisation
D’où la nécessité d’inventer en permanence….. …. Et le choix d’orienter la recherche vers les classes thérapeutiques solvables : système nerveux central, oncologie (selon IMS Health, le marché du cancer croît 3 fois plus vite que le reste de la pharmacie), vieillissement, diabéte T2… Objectif : détenir un portefeuille de molécules à fort chiffre d’affaires (blockbuster = plus de 1milliard de C.A /an)‏ CNAM 2007

Les blockbuster, ces médicaments à fort chiffre d’affaires sont de moins en moins nombreux à être protégés par un brevet d’exclusivité, d’où l’importance grandissante des génériques (copies de médicaments originaux dont la licence est tombée dans le domaine public) qui représentent environ 50% des prescriptions aux Etats- Unis. Entre 2005 et 2014, les produits perdant la protection de leur brevet représenteraient 131MD$ (Merrill Lynch feb 2005). Face à la baisse de leur chiffre d’affaires , les industriels mettent au point des stratégies pour allonger la vie des molécules rentables (modifications galéniques, extension d’AMM,….)‏ CNAM 2007

Quelques exemples de stratégies industrielles
Rapprochement des entreprises pour enrichir le portefeuille de produits, augmenter les capacités d’investissement.. Spécialisation et concentration sur les thérapies de niche Diversification de gammes : nouvelles formulations, associations de molécules, « me-too », etc…. Complexifier l’identification des brevets valides par les producteurs potentiels de génériques et allonger la période d’exclusivité couverte par les brevets Utilisation du recours pour violation du brevet car caractère suspensif sur la commercialisation des génériques Accords financiers avec les génériqueurs pour différer mise sur le marché Production du générique par le laboratoire detenteur du brevet Switch OTC (automédication)‏ CNAM 2007

L’exemple de PFIZER : de la pénicilline aux biotechnologies
1848 : création aux Etats-Unis / 1944 :1er producteur mondial de pénicilline)/ 1954 : installation en France / 2000 : rachat de Warner Lambert / 2004 : rachat de Pharmacia Monde 2006: CA : 50MD$ salariés - 25 centres de recherche (5 en oncologie, 4 en cardio-vasculaire…), répartis dans 10 pays. France 2006 : CA 2, 7 MD€ salariés centre de recherche (Amboise) 4 sites de production Objectifs annoncés par le laboratoire : ( source « le quotidien du médecin » – 03/ 07 )‏ A partir de 2011 : 4 nouveaux produits/an, dont au moins 1 issu des biotechnologies A l’horizon 2010 , chaque discipline sera attribuée à un seul des 4 centres restants : 3 aux Etats-Unis et 1 au Royaume Unis ; la France gardant un rôle dans les essais cliniques (130 projets) =>Suppression de 10% des effectifs mondiaux avant 2008 ( 500 personnes en France)‏ CNAM 2007

Le système productif : concentration et spécialisation
Historiquement concentrées dans le pays de nationalité du groupe puis dans les pays où existent une forte demande, les unités de production de médicaments ont tendance à être délocalisées La production de génériques représente 1/3 de la production mondiale et nécessite une technologie moins sophistiquée que celle des princeps ( le laboratoire indien RAMBAXI est un des premiers génériqueurs mondial) Face au poids croissant des génériques, les industriels organisent leur propre concurrence en rachetant des génériqueurs ou en créant des filiales spécialisées Avec la multiplication des filières de vente (internet /vente par correspondance) le risque de contrefaçon devient une réalité CNAM 2007

Le système productif : concentration et spécialisation
La production de principe actif dégage des bénéfices importants et se réalise aujourd’hui dans une usine de chimie fine. Critères de choix : existence de processus de fabrication modernes et d’une main d’œuvre qualifiée/ respect de la propriété industrielle (droit des brevets)/ niveau imposition des bénéfices. Emergence de l’Irlande dans le paysage industriel en moins de dix ans. Le conditionnement des médicaments est une activité fortement utilisatrice de main d’œuvre Choix des pays du Maghreb, d’Europe de l’Est voire d’Inde ou d’Asie CNAM 2007

Le contexte d’évolution français
1 syndicat représentatif et puissant 250 entreprises : de la TPE à la multinationale salariés en 2006 Rentabilité 2006 : 4,7% ou 10%? 1er Producteur européen : CA 2005 : 40MD€ Le poids des chiffres CNAM 2007

Le LEEM,les entreprises du médicament :Source Leem
Son rôle : « …élaborer et faire respecter l'éthique de la profession, faciliter les échanges entre ses membres, défendre leurs intérêts collectifs et resserrer les liens avec les autres professions de santé… ». Le LEEM est en relation avec d'autres organismes patronaux (MEDEF et Unions patronales) et professionnels (ordres, syndicats, associations, etc.) et participe à diverses commissions officielles : commission de la transparence / commission de contrôle de la publicité et de la diffusion des recommandations sur le bon usage du médicament / commission de pharmacovigilance / commission nationale des stupéfiants et des psychotropes / commission nationale de la pharmacopée /le Conseil supérieur de la pharmacie. A l'échelon national, il est membre de Fédération Française des Industries de Santé (FEFIS). Au niveau international, le LEEM adhère à la Fédération Européenne d'Associations et d'Industries Pharmaceutiques (EFPIA) et à la Fédération Internationale des Industries du Médicament (FIIM). « Le Leem, les entreprises du médicament » regroupe 259 adhérents. De 2006 à 2008, il est présidé par Christian LAJOUX, P-dg de Sanofi-Aventis. CNAM 2007

Le marché français: Qui sont les industriels du médicament?
Le Leem recense 259 adhérents : du façonnier à la multinationale Le Sessi comptabilise sous la nomenclature 244C « fabricants de médicament » 207 entreprises . ( source 40 737 8 634 (21%)‏ (71%)‏ (8%)‏ C.A.HT 32.7% 15.3% 39.5% 19.1% export/CAHT 88 639 9 684((11%)‏ 67 072(75%)‏ (13%)‏ Nb salariés 207 32 (15%)‏ 69 (33%)‏ 106 (52%)‏ Nb d’entreprises Ensemble Hors taille De 250 à 3000 salariés PME : 20 à 249 Taille des entreprises CNAM 2007

le marché français : Les 2/3 de l’offre de médicaments émane de groupes étrangers qui réalisent en France : 63 % des ventes …. et 31% des investissements R & D. Pour s’implanter sur le marché français, 2 stratégies par le biais de filiales et/ou rachats (UPSA/BMS, Bouchara/Recordati Jouveinal/WarnerLambert/Pfizer,, Fournier/Solvay)‏ 1000 entreprises dans les années 50 ; moins de 300 en 2005 CNAM 2007

le marché : les laboratoires français
Un grand( Sanofi - Aventis) Les familiales : Servier, Beaufour-Ipsen,… des opérateurs de niche : Boiron ( rachat en 2004 de son concurrent Dolisos) ; Chauvin ;… Des PMI. Les entreprises françaises se caractérisent par un portefeuille de produits anciens, dont le Service Médical Rendu est discuté : prés de la moitié des ventes en pharmacies relèvent de produits mis sur le marché avant 1980. CNAM 2007

EMPLOI : 100.000 salariés en 2006 (source UNEDIC)‏
2% d’augmentation annuelle des effectifs en moyenne au cours des dix dernières années Une croissance de 0.8% en 2006, contre -2,6% pour l’ensemble de l’industrie (source Unedic)‏ Tendance à l’externalisation de l’activité (V.M, façonniers,..)‏ Production : + de 80% des effectifs dans 10 établissements R & D : 8% des effectifs CNAM 2007

Rentabilité : Moins bien que les pharmaceutiques américaines….
Aux États-Unis, la rentabilité moyenne APRES impôts de l'industrie pharmaceutique dépasse 15 % Au Royaume-Uni, et au Japon, elle est voisine de 10 %. En France, la rentabilité après impôts est stable depuis 10 ans, autour de 5% du C.A. Elle est notamment affectée par le paiement de taxes spécifiques. CNAM 2007

Rentabilité … mieux que l’industrie automobile française
Dans ses analyses,(Place des industries françaises dans le monde-fev 2006) l’INSEE compare les rentabilités des industriels AVANT impôt. La moyenne France étant à 8%. En tête, les « pharmaceutiques », (10%) devant les biens intermédiaires et les biens de consommation hors pharmacie. Les biens d’équipement et l’automobile arrivent en dernier (6.5%)‏ CNAM 2007

R & D et production PRODUCTION :
Actuellement au premier rang européen des pays producteurs, La France est depuis quelques années fortement concurrencée par l’Irlande. La production française a profité de la mondialisation : elle est tirée vers le commerce extérieur (+ de 30% de son C.A) et concentrée sur les groupes Les principaux producteurs : BMS -Lily France – GSK – Boiron – Pfizer SAS – Merck et Sanofi–Aventis. Sanofi-Aventis est à l’origine de la moitié de cette production CNAM 2007

R & D et production RECHERCHE & DEVELOPPEMENT :
Malgré une augmentation du budget ces dernières années, les investissements en R&D des entreprises du secteur restent inférieurs à la moyenne européenne Budget R & D global = 13 % du C.A des 10 principales entreprises du secteur en France, contre 34 % au Royaume-Uni et 43 % en Suède. D’après l’AFSSAPS, les essais cliniques réalisés en France ont baissé de 25% de 1995 à 2005. CNAM 2007

Chiffre d’affaires des entreprises du médicament en France (HTM€) source Sessi- Gers - Leem

C.A hors export Remboursé Non remboursé M E D I C A M E N T
Marché hospitalier Marché officinal Remboursé Non remboursé Les marchés officinaux et hospitaliers sont très concentrés: les 100 premiers produits représentent 43% du C.A réalisé en ville

Le C.A : tenir compte des forces en présence
Ce C.A, en valeur comme en volume réside en un arbitrage entre les différents segments de marché du médicament et implique un ensemble d'acteurs : Consommateurs Médeçins Pharmaciens

conclusion Sur le marché mondial du médicament, le nombre d’acteurs est encore relativement élevé mais la vague de fusions et d’acquisitions de ces dernières années a concentré sur un petit nombre de groupes l’essentiel du potentiel de cette industrie. Mettre au point et développer de nouveaux médicaments et vaccins reste la première responsabilité sociale des pharmaceutiques. Dès lors, leur stratégie consiste à se recentrer sur ce qu’ils considèrent comme leur cœur de métier et à investir en R & D. Ils concentrent leurs efforts sur les médicaments dont le marché potentiel est élevé. Au besoin, ils externalisent une partie de leur recherche afin de bénéficier de la créativité de structures plus souples. Ils multiplient les partenariats et concluent des accords de licence pour élargir leur portefeuille Pour tous, le marché américain est incontournable. CNAM 2007

Dans ce contexte, l’industrie pharmaceutique française cultive les paradoxes :
Elle affiche des taux importants de rentabilité et crée des emplois. Son budget de R & D est au premier rang de la recherche privée en France. Pourtant, l’innovation est en perte de vitesse et la concentration du secteur reste inachevée. Le problème d’une véritable coopération et, au delà d’une véritable synergie, entre Etat et industriels privés reste posé. CNAM 2007

REFERENCES BIOGRAPHIQUES
Bonnemain H et Bonnemain B : Les relations entre l’industrie pharmaceutique et les Pouvoirs Publics en France au cours des deux derniers siècles – 2002 vol 50 Revue d’histoire de la pharmacie Maziéres C et Paris V (2004) : La régulation de l’industrie pharmaceutique . Revue d’économie financière n°76 Droit et pharmacie Actualité n°4 (2007) Comité économique des produits de santé l’avenant n°2 à l’accord cadre du 13 juin 2003 Granville N - Paris V et Sermet C (2004) Les laboratoires pharmaceutiques face à l’arrivé des génériques:…Bulletin d’information en économie de la santé IRDES n°84 Nguyn-Kim L-or Z Paris V et Sermet C (2006) Les politiques de prises en charge des médicaments en Allemagne, Angleterre et France Bulletin d’information de la santé IRDES n°99 CNAM 2007

REFERENCES BIOGRAPHIQUES
Amar e et Pereira C. (2004) Evolution des ventes de médicaments suite au changement de leur conditions de remboursement Solidarité et Santé DRESS n°3 Rapport d’information du SENAT n° 382 sur les conditions de mise sur le marché et de suivi du médicament Philippe Pignarre : Le grand secret de l’industrie pharmaceutique (Ed LA DECOUVERTE)‏ Arielle Moreau-Sophie Remont-Nelly Weinman : L’industrie pharmaceutique en mutation La Documentation française Sites internet : fr CNAM 2007

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