Sensibilisation à l’audit clinique en hygiène

Présentation au sujet: "Sensibilisation à l’audit clinique en hygiène"— Transcription de la présentation:

1 Sensibilisation à l’audit clinique en hygiène
Dr O. Bellon C.H.P.A Aix en Provence Avril 2010

2 Sécurité des soins Assurer la qualité et la sécurité des soins pour l’ensemble des patients pris en charge Soins en eux mêmes avec respect des précautions d’hygiène, dossier patient, Sécurité des biens et des personnes sécurité électrique, incendie….. mettre en place une gestion des risques dans les unités améliorer la formation spécifique du personnel

3 Sécurité des soins objectif des soignants et gérants des structures de soins renforcée dans le cadre du développement des démarches de certification et d’amélioration continue de la qualité des soins principe de qualité : Pour le patient la volonté de mettre en valeur leur savoir-faire. préparer l’accréditation à laquelle l’ensemble de structure de soins sont soumises.

4 Démarche qualité Ensemble de l’organisation Procédures Processus
Moyens Pour mettre en œuvre le management de la qualité ISO : Qualité = ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confère l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés et explicites AFNOR : Assurance qualité = ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance apropriée en ce qu’un produit ou un service satisfait aux exigences données relatives à la qualité.

5 Démarche qualité Définir la qualité attendue
Mettre en place les moyens nécessaires pour l’obtenir Prévoir Savoir Faire Assurer la réalité et la continuité de la qualité Prouver Évaluer Obtention de résultats/ moyens et des objectifs

6 Démarche qualité Amélioration continuelle Roue de Deming…..

7 Démarche qualité Amélioration continuelle Roue de Deming…..pente….

8 Démarche qualité Amélioration continuelle Roue de Deming….. Pente +++
Principe de la démarche qualité Savoir ce que l’on doit faire et que l’on PEUT faire Écrire ce qu’on DOIT faire Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit et qu’on peut le prouver (traçabilité) Audit Enquêtes Évaluations Réajuster si nécessaire

9 Démarche qualité Savoir ce que l’on doit faire et l’écrire :
Protocoles Fiches techniques Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit Évaluation de l’application des protocoles et qu’on peut le prouver Évaluation de la traçabilité+++ Réajuster si nécessaire Évaluation de la réalité des réajustements mis en place et des améliorations attendues

10 PROTOCOLES : nécessité
Prévention application de procédures efficaces connaissance des procédures protocoles Amélioration de la qualité des soins évaluations réajustements

11 Comment élaborer un protocole
Document écrit imposant la méthode d’exécution d’une activité donnée Méthodologie rigoureuse Principes Thèmes prioritaires Accord de la hiérarchie Faisabilité 4

12 QUELS PROTOCOLES Le CLIN (ou assimilé) veille à ce que l'élaboration des fiches techniques : respecte une méthodologie rigoureuse, étayée par une recherche bibliographique existence de recommandations nationales, dossiers disponibles auprès des C-CLIN prenne en compte la sécurité des patients et des personnels.

13 QUELS PROTOCOLES Les principaux domaines devant donner lieu à l'élaboration de procédures et fiches techniques en collaboration avec les secteurs d'activité concernés notamment les référents ou correspondants en hygiène de ces secteurs, l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière la direction des soins infirmiers sont les suivants (liste non exhaustive) :

14 QUELS PROTOCOLES Hygiène de base
Hygiène des actes à haut risque d'infection Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risques

15 QUELS PROTOCOLES Hygiène de base
Lavage des mains (simple, antiseptique ou hygiénique , chirurgical) antisepsie (ou désinfection ) des mains. Précautions lors de risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d'origine humaine. Tenue professionnelle.

16 QUELS PROTOCOLES Hygiène des actes à haut risque d'infection
Préparation pré-opératoire de l'opéré et préparation du champ opératoire. Prévention des infections liées au sondage vésical à demeure et évacuateur pose du système de sonde, entretien et surveillance du sondage vésical à demeure, prélèvement d'urine en système clos.

17 QUELS PROTOCOLES Hygiène des actes à haut risque d'infection
Prévention des infections liées à la ventilation artificielle mise en place, surveillance et entretien d'un dispositif de V.A. Prévention des infections liées aux dispositifs intra-vasculaires pose, surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion périphérique ou central.

18 QUELS PROTOCOLES Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risques Techniques d'isolement (septique et protecteur). Soins aux prématurés et nouveau-nés en incubateur. Prévention de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Prévention des escarres. Hygiène dans les laboratoires des services médico-techniques (laboratoire, pharmacie, explorations fonctionnelles, radiologie...).

19 QUELS PROTOCOLES Hygiène Utilisation des produits
Bon usage des antibiotiques (en collaboration avec la pharmacie et le Comité du médicament). Utilisation des antiseptiques indication, administration, conservation). Utilisation des désinfectants mode d'emploi.

20 QUELS PROTOCOLES Gestion de l'environnement
Traitement des dispositifs médicaux nettoyage, désinfection, stérilisation endoscopes, respirateurs, incubateurs... Système qualité en stérilisation (en collaboration avec la pharmacie). Entretien des locaux d'hospitalisation.

21 QUELS PROTOCOLES Gestion de l'environnement
des blocs opératoires et des salles d'accouchement, des "zones protégées". Maîtrise de la qualité de l'environnement air, eau, surfaces, linge, alimentation… Gestion des déchets d'activité de soins.

22 Rappels utiles

23 Élaborer un protocole « Consensus éclairé » Étapes
Constituer le référentiel (documents) Analyser les données du terrain (pratiques existantes, protocoles antérieurs) Animer le groupe de travail Élaborer le protocole « Consensus éclairé » J.hajjar CCLIN 2002 5

24 Élaborer un protocole « Assurance qualité » Étapes
Rédiger le protocole Langage clair Mentions obligatoires Présentation attractive « Assurance qualité » J.hajjar CCLIN 2002 6

25 PROTOCOLES : diffusion
Article 44 des « 100 recommandations » Le CLIN, en liaison avec l ’E.O.H. et les correspondants en hygiène, s'assure que la mise en place de ces fiches s'accompagne d'une action de formation des personnels concernés et définit une politique de diffusion rationnelle au sein de l'établissement.

26 PROTOCOLES : diffusion
L'ensemble des fiches techniques est aisément accessible aux personnels concernés dossier de fiches techniques ou "cahier d'hygiène". Le CLIN veille à l'éventuelle adaptation des fiches techniques à la spécificité de chaque unité de soins élaboration des fiches techniques complémentaires nécessaires en collaboration avec les utilisateurs et référents des services.

27 PROTOCOLES Le CLIN élabore une politique de révision périodique du dossier de fiches techniques S'assure de l'actualisation régulière des fiches techniques.

28 OBSERVANCE Article 45 L'observance des mesures préconisées dans les fiches techniques est évaluée par exemple par l ’EOHH selon une périodicité définie en utilisant une méthode appropriée (audit...). L'analyse des motifs de non-observance est effectuée afin d'y remédier.

29 OBSERVANCE Article 45 Le CLIN fait procéder à l'évaluation de l'impact des mesures de prévention mises en place sur la fréquence des infections nosocomiales. Il utilise pour cela la surveillance continue réalisée dans l'établissement ou des études épidémiologiques discontinues.

30 OBSERVANCE Article 46 Le CLIN est attentif à ce que
les fiches techniques de l'établissement soient la référence utilisée dans toute action de formation continue des personnels de l'établissement, et dans la formation initiale dispensée dans les instituts de formation aux carrières de santé dépendant de l'établissement. la participation d'enseignants de ces instituts aux groupes de travail élaborant ces fiches techniques soit proposée et effective.

31 EVALUATION Mot à la mode……… Nombreuses questions
Qu’est ce que c’est? la prose de monsieur JOURDAIN Qu’est ce qu’il faut évaluer? Comment faut-il évaluer? Qui doit évaluer? Qui ou quoi doit être évalué? Combien ça coûte et à quoi ça sert??????

32 OBSERVANCE ET EVALUATION
« La mise en place de référentiels et de procédures, devrait être suivie d'un processus d’évaluation de la qualité des soins. »

33 OBSERVANCE ET EVALUATION
Concept est apparu en France à la fin des années 1970 l'article L de la loi du 31 juillet 1991, précise : “Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé publics et privés sont tenus de disposer de moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité”.

34 OBSERVANCE ET EVALUATION
ordonnance n° : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé crée H.A.S. Haute Autorité de Santé Elle organise la procédure d'accréditation par les pairs l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à l'échelon national et local. Elle était basée sur le volontariat. Maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les procédures…… Pour une amélioration des soins de nos patients+++++

35 OBSERVANCE ET EVALUATION
L'évaluation, processus systématique, consiste à mesurer les écarts entre des objectifs prédéterminés et leur niveau de réalisation elle concerne les moyens mis en œuvre, les procédures utilisées et les résultats constatés.

36 OBSERVANCE ET EVALUATION
Objectifs Bilan de pratique : Audit clinique ou audit ciblé, revue de pertinence Comparaison/référentiel….. Maitrise d’un risque Analyse du processus Analyse du risque Réalité (surcoté ou sous coté) Fréquence Cause de survenues et améliorations possibles Étude d’un dysfonctionnement Analyse du problème Recherche des causes et résolutions Surveillance Mise en place d’un indicateur…….

37 Appliquer un protocole
Facteurs d’application Matériels Disponibilité Gestion Comportementaux Motivation Manque de temps Connaissance des protocoles ++++ 8

38 Audit cycle (escalier de la qualité)
Choisir un sujet Et un objectif re-auditer Choix des critères et des standards Mettre en place les modifications Choix de la méthode Identifier les cibles de réajustement collecte et analyse des data feed-back des résultats obtenus

39

40 5 steps Clinical audit involves the use of specific methods
but also requires the creation of a supportive environment

41 AUDIT : définitions Dictionnaire HACHETTE (1982)
« Fonction destinée à contrôler au niveau de diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions prises. » Dictionnaire LAROUSSE (1995) « De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés d’une forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa gestion. »

42 AUDIT : définitions O.M.S. (1986)
« Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés. »

43 AUDIT : définitions ISO 8402 (1994)
 examen méthodologique et indépendant en vue de déterminer si des activité et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions pré-établies. Et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective Et sont aptes à atteindre les objectifs.

44 AUDIT : définitions Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation (relative à l’hygiène hospitalière ) une structure, une organisation, une technique de soins, un produit…….. objectivité et méthodologie rigoureuse. Permet d'évaluer la qualité d’un processus de soins et l’application des bonnes pratiques en H.H. selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel.

45 AUDIT : définitions Il participe à une démarche d’assurance qualité, qui est "un ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité" (ANDEM, 1996).

46 AUDIT OBJECTIFS DE L’AUDIT Objectifs principaux Objectifs secondaires
Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques en hygiène hospitalière Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins Prévenir et gérer les risques infectieux Participer à la lutte contre les infections nosocomiales Objectifs secondaires Sensibiliser le personnel Valoriser l’activité des professionnels de soins Objectifs annexes Obtenir des points pour son évaluation professionnelle Obtenir des atouts dans le cadre des agréments et accréditations

47 AUDIT CHOIX DE L ’ AUDIT Audit de structures : Audit de ressources :
orienté sur l'architecture, les locaux….. Audit de ressources : orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables, le personnel……. Audit de procédures : Pratiques Attitudes Ex. : tenue adaptée Connaissances Audit de résultats. Fait souvent seul et parfois non interprétable…..

48 Audit de résultat

49 Audit de résultat

50 AUDIT : quand? Planifiés Déclenché après identification de facteurs :
Problèmes à répétition Gravité d’une situation ex. épidémie Changement d’orientation économique ex. changement de produit Amélioration de la qualité des soins désinfection des mains Mise en place d’une nouvelle procédure Projet d’établissement ou de service Un audit dans le cadre d’une procédure aigue est plus difficile à conduire mais souvent plus suivi d’effets bénéfiques.

51 AUDIT: pourquoi et comment?
Implication aide à la décision, Il doit répondre à un besoin réel Global : audit pour l’ensemble de la structure Restreint : audit d’une procédure, d’un service, d’une activité Organisation : implication de tous. Communication entre tous les acteurs Méthodologie rigoureuse. 2 phases (description, analyse) analyse aboutissant à des propositions ou des recommandations

52 AUDIT: type Audit approfondi Audit simplifié ou quick audit
Plusieurs thèmes, plusieurs orientations et nombreux critères Audit simplifié ou quick audit 1 thème, 1 orientation et 3 à 4 critères Audit bref ou very quick audit 1 thème, 1 orientation et 1 critère analyse de critères isolés ou mixés

53 Réaliser un audit Deux types d’audit « Externe » Sociétés de conseil
Organisation et procédures « Interne » Professionnels de la structure Architecture, pratiques, connaissances, résultats J.hajjar CCLIN 2002 10

54 Réaliser un audit Principales étapes Motifs de la demande
Constat de la situation Analyse des données Restitution des résultats Mise en place des mesures correctives Suivi et évaluation J.hajjar CCLIN 2002 11

55 Réaliser un audit Préalables Accord et soutien du directeur
Préparation et organisation COMMUNICATION J.hajjar CCLIN 2002 12

56 Réaliser un audit Points essentiels
Présenter le projet aux audités (déroulement, calendrier, méthode) Garantir l’anonymat S’engager à restituer les résultats Accompagner la mise en place des mesures J.hajjar CCLIN 2002 13

57 Réaliser un audit Attention aux demandes « prétexte » Demande
Demandeur / Décideur Objectifs Niveau de l’audit Durée et ressources à mobiliser Attention aux demandes « prétexte » J.hajjar CCLIN 2002 14

58 Mais aussi d’autres sources d’information
Réaliser un audit Référentiel Textes de lois et réglementaires Normes Études scientifiques validées Recommandations d’experts Protocoles Mais aussi d’autres sources d’information J.hajjar CCLIN 2002 15

59 Oral / Écrit / Informatique
Communiquer Diffuser les informations Aux professionnels concernés Aux instances Oral / Écrit / Informatique Promouvoir l’hygiène Réunion Campagne J.hajjar CCLIN 2002 17

60 Réaliser un audit Points essentiels
S’engager à restituer les résultats et le faire Accompagner la mise en place des mesures correctives Rechercher les explication / écarts observés Écouter les remarques des audités Essayer de mettre en place les actions correctives Sans frais ni personnel supplémentaire : immédiat Avec réorganisation ou personnel supplémentaire Avec matériel ou produit supplémentaire ….. Avec nouveau protocole……. 13

61 PROTOCOLES ET AUDIT Avoir un objectif précis
Utiliser rigoureusement la méthodologie Donner envie de progresser Informer Travailler en groupe

62 Des outils Protocole Audit Communication 3

63 Assurance qualité planifier améliorer faire Communication analyser 3

64 À vous……

65 Tour de table …… choix d’audit

66 Établir le plan d’action

67 Réaliser un audit Principales étapes (suite) Choix du thème
Motifs de la demande Constat de la situation Choix des critères et de l’outil de mesure Grille de recueil et d’analyse Recueil des observations Analyse des données Restitution des résultats Mise en place des mesures correctives Suivi et évaluation 11

68 Comment démarrer

69 Réaliser un audit Préalables Accord et soutien du directeur
Préparation et organisation COMMUNICATION Demande Demandeur / Décideur Objectifs Références scientifiques ou professionelles Niveau de l’audit Durée et ressources à mobiliser Possibilité d’améliorations Attention aux demandes « prétexte » 12

70 Réaliser un audit Points essentiels
Présenter le projet aux audités (déroulement, calendrier, méthode) Garantir l’anonymat Amélioration des pratiques Pas d’évaluation de la personne ne temps que personne +++++ S’engager à restituer les résultats et le faire Accompagner la mise en place des mesures correctives Rechercher les explication / écarts observés Écouter les remarques des audités Essayer de mettre en place les actions correctives Sans frais ni personnel supplémentaire : immédiat Avec réorganisation ou personnel supplémentaire Avec matériel ou produit supplémentaire ….. Avec nouveau protocole……. 13

71 Réaliser un audit Choix de l’outil de mesure Observation
Sans intervention Avec intervention Prospective uniquement Objectivité Modification du comportement Temps +++ Interwiew Questionnaire rempli par l’auditeur en temps réel Réponses orientées par l’auditeur Problème de la concordance avec la pratique OK pour la connaissance Questionnaire Adressé aux audités qui le remplissent secondairement et le renvoie ensuite Responsabilité de l’audité +++ Problème de cohérence avec les connaissances et pratiques 15

72 Réaliser l’ audit Recueil Par qui? Critères Nombre Qualité
Fiches de recueil Grilles d’observation Questionnaire Par qui? Externe Interne Autoévaluation 16

73 Que faire avec les données recueillies?

74 Réaliser l’ audit Analyse des données recueillies Entrée des données
Conversion des réponses en pourcentage seulement si le nombre est suffisant Présentation en graphique des résultats +++ surtout pour les petits nombres Présentation des graphiques Comparatifs Quand je me contemple je me désole quand je me compare je me console Évolutifs Permet d’objectiver l’efficacité ou l’inefficacité des réajustements mis en place Essayer d’expliciter les causes des écarts 16

75 Réaliser l’ audit Rédiger un rapport d’audit et un Plan d’amélioration
Présentation des résultats ++++ Discuter ++++ Chercher les causes des écarts Chercher les possibilités d’amélioration 16

76 Oral / Écrit / Informatique
Communiquer Diffuser les informations Aux professionnels concernés Aux instances Oral / Écrit / Informatique Promouvoir Réunion Campagne 17

77 GREPHH Afin de promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles au niveau national, les cinq CCLIN ont décidé de mettre leurs compétences en commun en créant le GREPHH, Groupe d’Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière. L’objectif premier de ce groupe est de rédiger des protocoles d’audit commun aux cinq CCLIN, se basant sur la méthodologie rigoureuse de la Haute Autorité de Santé.

78 EPP « analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. »

79 EPP Obligation est faite à chaque médecin de satisfaire à l’Évaluation des pratiques professionnelles (décret n° du 14 avril 2005)

80 EPP Décret n°  du 14 avril 2005 « Art. D L’évaluation des pratiques professionnelles mentionnée à l’article L a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques.

81 EPP Décret n°  du 14 avril 2005 « Art. D « Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue. DPC……….

82 EPP « Art. D Tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation mentionnée à l’article L période maximale de cinq ans « Le respect de cette obligation est validé par une commission placée auprès du conseil régional de l’ordre des médecins. DCP……….

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84 Réf. 44 « Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques: 1.pertinence des hospitalisations, 2.des actes invasifs, 3.des prescriptions médicamenteuses, 4.des examens de laboratoire et d’imagerie »

85 Réf 45 « Les professionnels évaluent les risques liés aux soins:
analyse de la mortalité, morbidité, analyse d’évènements sentinelles (..). Ils identifient les actes, les processus et les pratiques à risque. L’analyse des évènements indésirables et la mise en oeuvre d’actions de prévention et d’amélioration (..) est assurée. »

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87 F. Empereur

88 Thème audit objectif Antibioprophylaxie Protocole Prescription
Améliorer le qualité du protocole Prescription Améliorer la qualité de la prescription Administration Améliorer la qualité Améliorer la traçabilité surveillance

89 Thème audit objectif Sites implantables Protocole Idem Organisation
Indications correctes Organisation adaptée Locaux Personnel Mise en place Utilisation Retrait surveillance

90 Audit = Escalier de la qualité
Choisir un sujet Et un objectif re-auditer Choix des critères et des standards Mettre en place les modifications Choix de la méthode Identifier les cibles de réajustement collecte et analyse des data feed-back des résultats obtenus

91 ateliers

92 Ateliers 1) mise en place d’un audit Groupe de 6 ou 7
Choisir votre audit Ayant trait à l’hygiène en dialyse Sera mené sur les deux jours Etayer votre choix Sujet Objectif Mise en place 2) création d’une grille Détermination des critères Définition des critères Définition des résultats attendus et de leur exploitation

93 exemples

94 Audit des pratiques d’hygiène en hémodialyse
Contexte demande de B. Kouchner à l’InVS, fév 2002 groupe InVS/CCLIN/sociétés savantes 2 études complémentaires décidées : par autoquestionnaire pour sensibiliser toutes les structures sur dépistage VHC + hygiène par audit externe sur l’hygiène, sur un échantillon d’ES (coordination CCLIN Sud-Est)

95 Audit des pratiques Résultats : Locaux (1) Observations Référentiel
distance de « sécurité » pour 71,5% postes (et pour tous les postes dans 15 centres /32) 1 point d'eau pour 3,3 postes (résultats meilleurs que la norme mais 10/32 centres en dessous du seuil de 1 pour 4 postes) Référentiel séparation postes : cloison ou 1,5 m (circulaire 25/04/05) 1 point d’eau pour 4 postes (arrêté 25/04/05) Point d’eau 1 pour 2,8 dans enq déclarative

96 Résultats : Pratiques (1)
Audit des pratiques Résultats : Pratiques (1) Observation : Hygiène des mains Branchements et débranchements avant : 80 % adaptée après branchement : 78% après débranchement : 75% Autres opportunités avant ET après : 34% NI avant NI après : 37%

97 Résultats : Pratiques (2)
Audit des pratiques Résultats : Pratiques (2) Préparation cutanée conforme pour 32 patients avec FAV sur 143 renseignés soit 22% 15 patients avec CVC sur 34 soit 44%. 3 services sur 32 : antiseptique non adapté (ex: Amukine, alcool 70°…)

98 Résultats : Pratiques (5)
Audit des pratiques Résultats : Pratiques (5) Observation : Implication du patient: Compression FAV : 44% des cas par le patient Hygiène des mains avant de quitter le poste : 5% Référentiel : Hygiène des mains du patient (lavage ou PHA) recommandée avant de quitter le poste

99 Appliquer un protocole
Facteurs d’application Matériels Disponibilité Gestion Comportementaux Motivation Manque de temps Connaissance des protocoles ++++ 8

100 assurer une amélioration continue.
                                                                                                                                                                  

101 Antibiothérapies

102 ANDEM Le bon usage des antibiotiques à l'hôpital.
Recommandations pour maîtriser le développement de la résistance bactérienne. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Service des études. Août 1996. Document, élaboré par l'ANDEM en collaboration avec le CTIN et de nombreuses sociétés savantes,

103 ANDEM Ce document précisait,
le rôle du Comité du Médicament à l'hôpital, les dispositions relatives à la prescription des antibiotiques, les rôles des acteurs hospitaliers, les modalités de l'information et de la formation

104 2002 Circulaire DHOS/DGS Relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux.

105 Objectifs L’usage des antibiotiques en France est très largement supérieur à celui des autres pays industrialisés. De 20 à 50% des prescriptions sont inappropriées. Cette sur-prescription est de plus incriminée comme étant l’un des facteurs expliquant le taux élevé de multirésistance bactérienne La circulaire s’inscrit dans la droite ligne de plusieurs textes antérieurs émanant de sociétés savantes ou d’organismes publics : recommandations de l’ANDEM de 1996, de l’INVS de 1999 et la conférence de consensus de mars 2002.

106 Points importants Elle donne à la commission des antibiotiques, un statut réglementaire. Elle recommande la nomination d’un médecin référent, qui doit être un clinicien, reconnu pour ses compétences en antibiothérapie. Il est désigné par le directeur d’établissement sur proposition de la CME/CCM. « Ces deux mesures sont d’application immédiate. »….. La mission de la commission est de coordonner les actions en matière de bon usage des antibiotiques. Pour cela, plusieurs moyens sont envisagés : élaboration et diffusion de référentiels locaux, élaboration d’une liste d’antibiotiques à dispensation libre et contrôlée, actions de surveillance et d’évaluation.

107 Points importants Le médecin référent pour sa part doit avoir un rôle de conseil, de formation et d’évaluation. L’extension des actions de la commission aux antiviraux et antifongiques est évoquée en fonction des pathologies et des prescriptions constatées selon les centres. Il est demandé aux établissements de libérer les moyens humains nécessaires

108 Ou trouver les textes? Circulaire Arrêté SANP A du 29 mars 2002 Sur le même site : onglet « référents » 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt individuel du patient) …………………….

109 Comment organiser une structure opérationnelle ++++++
une aide à la prescription un encadrement de la prescription une politique d’évaluation une formation à tous les niveaux sur la base de référentiels locaux.

110 Comment organiser La mise en place d’une équipe opérationnelle en infectiologie, mobile, pluridisciplinaire (clinicien référent en infectiologie, microbiologiste et pharmacien), avec un rôle d’expertise, d’intervention sur demande ou sur alerte, de conseil, d’évaluation et de formation. Elle doit promouvoir la politique antibiotique de l’établissement. L’identification de correspondants en antibiothérapie dans chaque service.

111 Référentiel ATB Le bon référentiel doit être simple, pratique, pertinent……….. Applicable………… Et appliqué!!!!!

112 Qu’est-ce que “le mauvais usage” ?
• Traitement inutile absence d’indication associations injustifiées • Choix de molécule inapproprié spectre insuffisant Non prise en compte de l'écologie locale Non prise en compte de la diffusion • Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d’administration inadaptée Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte

113 Conséquences du mauvais usage
Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés Pour le patient et pour la population

114 Actuellement Quantité Qualité
Réduire l ’excès de prescriptions d’antibiotiques Volumes - durée des traitements Qualité optimiser les traitements Indications - choix - modalités

115 ICATB Indice composite du bon usage des antibiotiques
Dernier indicateur du tableau de bord des IN

116 ICATB ATB1 : instance chargée d’impulser et de coordonner le bon usage des ATB. ATB2 : existence d’un référent en antibiothérapie ATB3 : protocoles relatifs aux ATB ATB4 : liste d’antibiotiques ATB5 : connexion informatique

117 ICATB ATB6 : formation des nouveaux prescripteurs
ATB7 : évaluation de la qualité des prescriptions ATB ATB8 : surveillance de la consommation des ATB

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123 Interférences : Résultats
FQ SD (gaviscon) : FQ smecta 8-18 FQ inexium(sel de mg) 18 FQ tardyferon (sel de fer )18 FQ tardyferon (sel de fer ) 8 (deux dossiers) FQ 8 + tardyferon (sel de fer ) 8-18 FQ tardyferon (sel de fer ) (2 dossiers) FQ calcidose 8-18 (tetra) FQ diffu K 18 (2 dossiers) FQ + mopral (3 dossiers) ……… MODIFIER les horaires de prise+++

124 Efficace? Le nombre de prescription des antibiotiques en ville a chuté de 13% en 3 ans entre l'hiver et l'hiver (en baisse cumulée, à épidémies constantes, données CNAMTS/INSERM/Institut Pasteur), avec même -26% chez les 6-15 ans, L'objectif de baisse en médecine de ville est de -25% en 2007 pour se rapprocher de la moyenne européenne.

125 Et les patients? Le bilan effectué par la CNAMTS avec l'IPSOS en octobre 2005 indique une évolution lente mais réelle des mentalités : seulement 39% des Français pensent que les antibiotiques permettent de guérir plus vite contre 64% en 2002. Ils ne sont plus que 25% à croire que les antibiotiques font baisser la fièvre contre 39% en 2002. 41% indiquent que les antibiotiques ne sont pas efficaces contre la grippe contre 26% en 2002. Mais des progrès restent à faire : quand on demande si les antibiotiques sont actifs sur les bactéries ou les virus, 36% seulement indiquent qu'ils ne sont actifs que contre les bactéries (contre 30% en 2002), 9% pensent qu'ils ne sont actifs que contre les virus (contre 14% en 2002), 14% pensent qu'ils sont actifs contre les deux (contre 23% en 2002), et 41% ne se prononcent pas……………. Une enquête réalisée en janvier 2006 indiquait que 93% des patients comprenaient la décision médicale lorsque la première consultation ne se concluait pas par la prescription d'antibiotiques

126

127 Organisation d’un audit

128 Organisation d’un audit
Initiateur …… Objectifs …….. Engagements Institutionnel Ressources Internes Externes Qui fait quoi? Pilotage Groupes de travail Auditeurs Analyseurs Communication (avant, pendant, après)

129 Organisation d’un audit
Initiateur (s) Les instances nationales La direction de la qualité Le CLIN ou son équivalent Un service Un groupe de personnes (référents…groupe social, grade….) Une personne * Un facteur déclenchant Sans implication rien ne se passe

130 Organisation d’un audit
Implications Institution Groupe de pilotage Référents pour affichage…. Petites mains…. Équipe pluridisciplinaire et complémentaire +++++ Groupe de travail Limités mais actifs Avec un responsable Avec des objectifs nettement précisés Avec un timing précis Les auditeurs

131 Organisation d’un audit
Implications Les auditeurs Compétents Formation à l’audit Connaissance du sujet à auditer Expérience professionnelle et non livresque uniquement Objectifs Indépendants Légitimité +++++

132 Organisation d’un audit
Plan de communication Avant Présenter l’audit : objectifs…. Présenter la méthodologie et le calendrier Expliquer les intérets possible Rapeller qu’un audit n’est pas un flicage Demander la participation de chacun et répondre à leurs questions +++++ Pendant Expliquer encore et toujours Après Rendre les résultats Proposer des discussions d’analyse des résultats AVANT d’effectuer les propositions d’amélioration.

133 Organisation d’un audit
Formulation de l’objectif Nette Transparente Réaliste Utile Précise Thème Orientation Objectifs Principal secondaires

134 Organisation d’un audit
Formulation des outils de mesure Que mesurer? Comment mesurer? Nécessité d’un référentiel +++ Audit de ressource Nombre Nombre attendu…… Performance ou conformité : nombre/nombre attendu Audit de process Mesure de l’écart entre ce qui doit etre fait et ce qui est fait….. Choisir le référentiel +++++ Trouver les points critiques intéressants Définir les critères à retenir

135 Organisation d’un audit
Formulation des outils de mesure Préciser le référentiel ++++ Expliciter clairement le critère au vu de l’objectif retenu Ex : lavage des mains avant pose du cathéter Discussion…… Lavage? Désinfection? Efficacité? Avoir une définition simple et claire pour chaque critère avec un résultat attendu…… Qualité du critère

136 Organisation d’un audit
Formulation des outils de mesure Qualité du critère Valeur Doit mesurer ce qui doit etre mesurer Définition/objectif réalisable Doit etre capable de le mesurer Mesurabilité Fiabilité Sensibilité spécificité Recueil Groupement des différents critères en grille

137 Organisation d’un audit
Réalisation de la grille de recueil A chaque critère définir les possibilités de réponse Réponse ouverte : précise mais problèmes d’exploitation ++++ Fermée : Qualitatif Quantitatif Ex : Changement de masque lors d’une procédure longue Oui Non Critère redondant : pour évaluer le recueil ou les réponses uniquement Test de la grille ++++ Réajuster si nécessaire

138 Organisation d’un audit
Réalisation de la grille de recueil Test de la grille ++++ Réajuster si nécessaire Rédaction du guide de recueil ++++ Même définitions appliquées par tous Même si non optimales Garantit la répétabilité et le reproductibilité du recueil

139 Organisation d’un audit
Recueil Analyse Saisie des données Manuelle Informatisée Excel Epi-info Autre Analyse critère par critère/standard attendus Analyse multicritères Présentation des résultats

140 Organisation d’un audit
Présentation des résultats « un dessin vaux mieux qu’un long discours… » Mais attention Effectifs Echelles Rédiger un rapport Sujet et objectifs Méthodologie Résultats obtenus Discussion/référentiel Proposition d’amélioration

141 CONCLUSION EVALUER POUR ÉVOLUER
Accumuler des chiffres et des données sans analyse et réajustement n’a pas d’intérêt. L’évaluation n’a d’intérêt que si elle est bien comprise. EVALUER POUR ÉVOLUER