STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES

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1 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES
UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRE SERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS

2 HEMOPTYSIE GRAVE STRATEGIE ++++

3 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?
 QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

4 HEMOPTYSIE GRAVE Q1: EST CE UNE HEMOPTYSIE? HEMOPTYSIE
« PSEUDOHEMOPTYSIE ORL D A T’ON AFFAIRE À UNE H OU UNE PSEUDOH: L’HÉMATÉMÈSE ET UN SAIGNEMENT D’ORIGINE ORL MAIS LES FLÈCHES SONT À DOUBLE SENS CAR DANS LES HM :

5 HEMOPTYSIE GRAVE « PSEUDOHEMOPTYSIE » JUIN 95- OCT 06 TUMEURS: n=4
En pratique: SERIES DE DI LEO (H TOUT VENANT):10% ORIGINE VAES A tenon TUMEURS: n=4 DIVERS:n=6 dont A n=1……

6 Cancer de l’épiglotte irradiée, Sténose des CI
HM TDM: DDB LM FB: caillot LM Varices de l’hypopharynx M POD 73 ans … MAI 97

7 PSEUDO A DE LA CAROTIDE PRIMITIVE DROITE

8 HEMOPTYSIE BRONCHE ? ALVEOLE

9 HEMOPTYSIE GRAVE HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

10 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?
 QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

11 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
CRITERES DE GRAVITE IMMEDIAT 1) VOLUME/DEBIT+++ 2) RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE+++ 3) RETENTISSEMENT HÉMODYNAMIQUE 4) RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE FACTEURS DE GRAVITE POTENTIELS

12 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? 1) VOLUME/DEBIT
IL EXISTE UNE CORREALTION ENTRE LE VOLUME ET LE% DE MORTALITE DE PLUS MËME POUR UN VOLUME SUPERIEUR A 200 ML LE TAUX DE MORTALITE RESTE ELEVE

13 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? 1) VOLUME/DEBIT
FACTEUR SUBJECTIF

14 22/ 01/1998 17/02/1998 M B… 46 ans

15 300-400cc 2-3cc 120-150cc VOLUME/DEBIT ESTIMATION DU VOLUME D’H
SOIT SURÉVALUER SOIT SOUS ÉVALUER cc AUTRES CRITERES

16 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? RETENTISSEMENT
HÉMATOLOGIQUE RESPIRATOIRE HB FR TOUX PaO2 EN AA VA HÉMODYNAMIQUE ELLE EST LE FACTEUR LE PLUS IMPORTANT DE GRAVITE AVEC LE DECES SOIT PAR OBSTRUCTION B PLUS QUE PAR INONDATION ALVEOLAIRE ATTENTION AUX CAPACITES DE TOUX: ATECLECTASIE, PNEUMOPATHIE D’INHALATION EXCEPTIONNEL TARDIF

17 HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

18 FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE
HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE « Bonne tolérance » TERRAIN:BPCO, CIRRHOSE ETIOLOGIE: CANCER, ASPERGILLOME MECANISME: AP TROUBLES DE L’HÉMOSTASE

19 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?
 QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

20 Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?
HEMOPTYSIE GRAVE Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

21 LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR FB
QUAND LA REALISER ? Auteurs PATIENTS TYPE TARDIVE PRECOCE PURSEL BC % %* SMIDDY FB ND % GONG FB % %* BOBROWITZ FB ND % RATH FB ND % COREY NS ND % SAUMENCH FB % % KNOTT CRAIG BC ND % BRINSON ND ND % DANS L’ETUDE DE GONG TRES PEU D’HM(4) PRECOCE ET EN PERIODE DE SA*

22 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

23 LOCALISATION DU SAIGNEMENT
APPORTS DU TDM LOCALISATION DU SAIGNEMENT

24 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

25 HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT
LOCALISATION TROMPEUSE (HM) PAR LE PATIENT 10%- 47% PAR L’EXAMEN CLINIQUE 43% PAR LA RTX 60%- 82% PAR LA FB 39%-90% PAR LE TDM 90% BEDSIDE INVASIVE NI QUELS EXAMENS ?

26 LOCALISATION DU SAIGNEMENT
FAUT IL REALISER LA RTX/ FB/TDM? P=NS HSIAO AJR 2001: 177: REVEL AJR 2003: 179:

27 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?
 QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

28 Staphylococcus aureus sécréteur
PAC Staphylococcus aureus sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine

29 HEMOPTYSIE GRAVE Q4: QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE? TUMEURS:BRONCHIQUES
METASTASES BENIGNES INFECTIONS : TUBERCULOSE, MYCOBACTERIES ATYPIQUES ASPERGILLOME, ASPERGILLOSE INVASIVE PNEUMOPATHIE NECROSANTE/ABCES DILATATIONS DES BRONCHES      VASCULAIRES: ANEVRYSMES PULMONAIRES ET MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES ANEVRYSMES DES GROS VAISSEAUX, EMBOLIE PULMONAIRE   MALFORMATIONS PULMONAIRES, SEQUESTRATION PULMONAIRE TRAUMATIQUES CRYPTOGENIQUE TUMEURS: TAILLE IMPORTANTE, PROXIMAL, EXCAVÉÉ.mecanisme : envahissement rare METASTASES: REIN INFECTIONS tuberculose, Aspergilome reste, Par contre abcès rare emergence de pneumopathie à stph doré

30 HEMOPTYSIE GRAVE TDM++++1 intention QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?
NFS, TP,TCA BK, IE aspergillus, HC… RTX TDM++++1 intention FB

31 APPORTS DU TDM: 1) ETIOLOGIE

32 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: AP OU AB?

33 Artères bronchiques ou artères pulmonaires?
Origine artérielle pulmonaire du saignement: <10% Principales causes: Cavité de BK Takayashu Cancer excavé Behçet Aspergillose KT de Swan Ganz Artères bronchiques Artères pulmonaires

34 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: topographie AB

35 APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: topographie AB
ARTÈRES BRONCHIQUES ABÉRRANTES

36 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? NFS, TP,TCA
BK, IE aspergillus, HC… TDM ? FB?

37 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? TDM ET/OU FB ?
IMPACT THERAPEUTIQUE: 31 % des cas REVEL AJR 2003: 179:

38 HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?
 QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

39 HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2
MISE EN POSITION DE SÉCURITÉ CORRECTION DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ANTIBIOTIQUES ? ANTITUSSIFS ?

40 CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE
HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION

41 HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE
HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE GLACÉ 20 À 50 ML XYLOCAINE ADRÉNALINÉE GLYPRESSINE LOCAL

42 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES N = 20 H (V> 300 ml) Ramon. Rev. Mal Resp 1989; 6: 365-8

43 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES TERLIPRESSINE/4-6H 5O kg 70kg Poids Dose 1mgr 1,5mgr 2mgr

44 INTUBATION + SÉLECTIVE
HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES INTUBATION + SÉLECTIVE

45 INTUBATION + SÉLECTIVE
SONDE DE CARLENS

46 SONDES AVEC BALLONNET

47 SONDE VESICALE

48 HEMOPTYSIE GRAVE PO2 FIO2 PEEP T……

49 TA:7 SAO2 A 60% (FIO2=1) TOILETTE BRONCHIQUE SAO2 A 90% (FIO2=1)

50 HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2
Mise en position de sécurité Correction des troubles de l’hémostase HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE

51 HEMOPTYSIE GRAVE EN MILIEU SPECIALISE EMBOLISATION ARTERIELLE
BRONCHIQUE CHIRURGIE D’HEMOSTASE

52 EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE
Technique: voie fémorale (humerale plus rare), aorto globale, embolisation

53

54 EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE
CATHÉTÉRISME HYPERSELECTIF

55 COMPLICATIONS MAJEURES
NEUROLOGIQUES: Syndrome de Brown séquard, paraplégie transitoire ou définitive, paraparésie transitoire ou définitive AVC ischémique constitué AIT cérébral VASCULAIRES NON NEUROLOGIQUES: Embolies systémiques autre que cérébrale (IDM, oesophage Infarctus pulmonaire) HEMORRAGIQUES: Anémie aiguë hémorragique (hématome au point de ponction) AUTRES: Insuffisance rénale aiguë, allergie

56 s 16/032006

57 QUALITE DE L’OPERATEUR++++
HEMOPTYSIE GRAVE ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE: COMPLICATIONS GRAVES++++ N= 396 AB N= 315 P JUIN 05- AVRIL 02 QUALITE DE L’OPERATEUR++++

58 HEMOPTYSIE GRAVE EFFICACITE DE L’EMBOLISATION BRONCHIQUE A COURT TERME
Faisabilité technique :HM:10%:sonde instable médulaire Une hemoptyise peut donc être stabiliser Micro KT FAISABILITE

59 HEMOPTYSIE GRAVE QUEL EN EST LE TRAITEMENT? CHIRURGIE D ’HEMOSTASE

60 HEMOPTYSIE GRAVE TRAITEMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL OU EAB I ?
AUCUNE ETUDE RANDOMISE

61 FIGURE 3 : PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES
HEMOPTYSIE GRAVE IRA (+) EAB VOP V/C, FB, IT RI HEMOPTYSIE GRAVE (-) VOLUME IRA : insuffisance respiratoire aiguë EAB : Embolisation artérielle bronchique VOP vasoocclusion pulmonaire TRAITEMENT VOP CHIRURGIE AP + - V< 100 ml V>100 ml-200 ml SURVEILLANCE  TRAITEMENT MÉDICAL EAB COMORBIDITES F POTENTIELS V> 200 ml CHIRUGIE I: - Cancer Aspergillome

62 HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE

63 FB TDM ++ + ++++ BEDSIDE APPORTS TDM, FB LOCALISATION ETIOLOGIQUE
THERAPEUTIQUE TOILLETTE BRONCHIQUE BEDSIDE

64 HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE