ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET D’URGENCE

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1 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET D’URGENCE
Catherine Paugam-Burtz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon CPB, Avril 2007

2 Antibiothérapie probabiliste (ATB P)
Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou présumée En cas d’urgence ou de gravité Sans documentation bactériologique S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques: drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif CPB, Avril 2007

3 ATBP suppose de connaître:
L’épidémiologie microbienne du patient, du service et l’écologie microbienne générale Les antibiotiques La place des associations d’antibiotiques Le bon timing d’administration L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée CPB, Avril 2007

4 ATB P: Quelles questions?
Faut-il débuter une antibiothérapie? Pour quelle infection supposée chez quel patient? Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés? Avec quelle(s) molécule(s)? Selon quelles modalité(s) d’administration? Et si le choix n’est pas bon? CPB, Avril 2007

5 Antibiothérapie en urgence Circonstances cliniques
Fièvre chez un patient aplasique, asplénique, transplanté Purpura fébrile Syndrome neurologique fébrile État de choc fébrile Pneumopathie hypoxémiante Cellulite extensive Prélèvements microbiologiques sans délai CPB, Avril 2007

6 Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie
226 patients FDR indépendants mortalité: APACHE II Délai initiation AB adéquate En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant CPB, Avril 2007

7 Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie
Pneumonies acquises sous VM Péritonites Sepsis grave Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic CPB, Avril 2007

8 Et si le choix n’est pas bon? Impact de l’antibiothérapie inadaptée
AB inadaptée: spectre modalités d’administration Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale CPB, Avril 2007

9 Impact de l’antibiothérapie inadaptée
2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB Mortalité globale de la population: 15,6% Mortalité patients sous ATB: Si AB adaptée (486): 12,2% Si AB inadaptée (169): 52, 1% Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26 FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39) CPB, Avril 2007 Kollef, Chest 1999

10 Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Surmortalité hospitalière Séjour plus long en réanimation Plus de défaillances d’organe CPB, Avril 2007 Kollef, Chest 1999

11 Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée
399 bactériémies communautaires CPB, Avril 2007 Valles, Chest 2003

12 Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P
Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P CPB, Avril 2007

13 Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée
CPB, Avril 2007

14 Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Péritonites postopératoires CPB, Avril 2007 Montravers, CID 1996

15 Et si le choix n’est bon? Antibiothérapie probabiliste trop large
Pression de sélection CPB, Avril 2007

16 CPB, Avril 2007

17 Tableau clinique CPB, Avril 2007

18 CPB, Avril 2007

19 CPB, Avril 2007

20 Quelle infection supposée?
CPB, Avril 2007

21 Quel patient: données individuelles?
Antécédents Anamnèse CPB, Avril 2007

22 Quel patient: données individuelles
Colonisation particulière Portage BMR Durée de séjour Antibiothérapie antérieure et son type Situation épidémiologique de l’unité Examen direct+++ CPB, Avril 2007

23 Données microbiologiques supposées
Rôle de l’écologie locale Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises Connaissance des données internationales et nationales CPB, Avril 2007

24 CPB, Avril 2007

25 CPB, Avril 2007

26 CPB, Avril 2007

27 CPB, Avril 2007

28 Avec quelle(s) molécules (s)?
Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration Pharmacodynamique: effet antibactérien Couple hôte-antibiotique Type d’infection CPB, Avril 2007

29 AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité: Ratio Cmax/CMI AUC 24h/ CMI, Temps (% 24h) sup à CMI CPB, Avril 2007

30 AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
Reduction du développement des résistances Pari et objectifs: CMI haute donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement CPB, Avril 2007

31 Exemple: les aminosides
Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction Cmax/CMI ASC 24h/CMI Première Cmax +++ CMax: dépend de la dose unitaire et du VD Poso « standard »: dosage correct chez moins de 50% patients de réa Dose unique journalière à dose unitaire élevée Dosage: 30 min après fin perf de 30 min CPB, Avril 2007

32 CPB, Avril 2007

33 CPB, Avril 2007

34 CPB, Avril 2007

35 Bithérapie? Arguments théoriques
Élargir le spectre Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie Diminuer l’émergence de souches résistants Diminuer la toxicité du traitement CPB, Avril 2007

36 Bithérapie? Arguments théoriques
Recherche de synergie : rarement obtenue, pour AB bactéricides Diminuer l’émergence des souches résistantes: rôle des critères pharmacodynamiques++ Plus pertinent si circonstances avec risque sélection élevé: fort inoculum.. Élargissement du spectre CPB, Avril 2007

37 17 études CPB, Avril 2007

38 64 études, plus de 7500 patients
CPB, Avril 2007

39 CPB, Avril 2007

40 Bithérapie: Quand? Pour quelles bactéries ?? Pour quel terrain ??
BGN: P aeruginosa, Enterobacteries secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel CGP: Infection grave à strepto, S auréus Pour quel terrain ?? Pour quelles pathologies?? CPB, Avril 2007

41 Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
Concilier l’intérêt individuel du patient: traitement précoce, adéquate et bien prescrit Intérêt collectif : impact sur l’écologie bactérienne coûts CPB, Avril 2007

42 Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
Protocoles service Guide (Léone, CCM 2003) Outils informatiques améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne Travail collaboratif Réévaluation fréquente CPB, Avril 2007

43 Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
Mais Grande hétérogénéité des patients Pas toujours pareil pour tout le monde Maintien variabilité des molécules Rôle des consultants? CPB, Avril 2007

44 Choix ATBP? Si OUI: Epidémiologie locale Probabilités diagnostiques
Gravité du tableau clinique Fragilité du terrain Exposition préalable à des ATB CPB, Avril 2007

45 Choix ATBP Antibiothérapie large mais réfléchie
Choix des molécules en fonction de leur diffusion Doses élevées et adaptées Début rapide Réadapter++ CPB, Avril 2007

46 CPB, Avril 2007