Comment je réalise l’anesthésie pour une chirurgie du rachis

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1 Comment je réalise l’anesthésie pour une chirurgie du rachis
Dr Frédéric AUBRUN DAR GHPS Paris

2 Chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux?
Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

3 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) Laminectomie
200000/an aux USA Laminectomie CLE ou CCE Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée analgésique Traumatologie médullaire Chirurgie d’urgence

4 Aspects chirurgicaux Voies d’abord: Hernie discale (lombaire+++)
200000/an aux USA Laminectomie CLE ou CCE Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent analgésique Traumatologie médullaire Chirurgie d’urgence Voies d’abord: Postérieure Décubitus ventral horizontal en génu-pectoral Antérieure Abord cervical antéro-latéral: hernie discale, greffe osseuse ostéosynthèse Thoracotomie droite Abord T4-T10 Thoraco-phréno-laparotomie dte Chirurgie T11 à L2

5 Aspects chirurgicaux Scoliose thoraco-lombaire: But de la chirurgie:
Mesure de l’angle de Cobb Indication opératoire si angle > 50° en thoracique ou > 40° en lombaire But de la chirurgie: Corriger partiellement la déformité Réduire les risques d’insuffisance respiratoire cardiaque 4% de la population, Cause idiopathique dans 70% des cas Ratio homme/femme: 1/4

6 Aspects chirurgicaux Traumatologie médullaire: But de la chirurgie:
Dislocation de C5 et C6 But de la chirurgie: Stabiliser le rachis cervical après avoir décomprimé la moelle et les racines Prise en charge précoce, notamment En cas de déficit neurologique Les corticoïdes préopératoires n’ont plus d’indication!

7 Laminectomie et fixation rachidienne

8 Chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux?
Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

9 Problèmes spécifiques
Quelques… Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables d’une anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient obésité morbide: BMI>35 Sujet âgé ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant l’hémostase Optimisation de la masse d’hémoglobine Consentement à la transfusion Intubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur table

10 Problèmes spécifiques
Quelques… Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables d’une anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient obésité morbide: BMI>35 Sujet âgé ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant l’hémostase Optimisation de la masse d’hémoglobine Consentement à la transfusion Intubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur table On va développer…

11 Chirurgie carcinologique
Indications: Soulagement de la douleur Ablation de la tumeur Prévention de l’envahissement neuro Fixation rachis Contexte: réserves physiologiques réduites Facteurs de risques +++ Interactions avec agents chimiothérapiques. Localisation secondaires Troubles métaboliques (hypercalcémie…) Chirurgie hémorragique/thromboses postop Suites opératoires souvent difficiles Analgésie postopératoire

12 Saignement per-opératoire
Scoliose Saignement perop: 1971 ml ± 831 ml soit 209 ± 68 ml /vertèbre fixée Facteurs prédictifs: Oui pour nbre vertèbres fixées Non pour degré courbure ou PAM ou température Hernie discale Saignement perop: 150 à 400 ml mais 8% des patients ont un saignement > 500 ml Transfusion exceptionnelle Complications perop: plaie vasculaire avec 37 à 61% de mortalité Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

13 Transfusion autologue programmée: indications
Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux Chirurgie scoliotique ostéotomie Intérêts: Stimule l’érythopoïèse endogène Évite des risques de transmission virale et parasitaire Minimise l’incidence des accidents immunohématologiques Réduit la dépression immunitaire Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem. Indiqué en cas d’Hb>11 g/dl ou Ht>34% Pertes sg>1000 cc

14 TAD: technique 1 prélèvement/sem (mini ≥4j) de 8ml/kg (maxi 12% masse sanguine) Durée maximale du programme: 42j Intervention programmée au minimum 72 h après le dernier don Conservation à -4°C (congélation à -30°C pour les PFC) Traitement martial associé La durée de conservation des unités prélevées est de 6 sem

15 Transfusion autologue programmée Contre-indications
Absolues Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie Hypovolémie, déshydratation, malnutrition Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), marqueurs viraux Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire Angor stable, sténose serrée du tronc commun RAo critique ou IAo syncopale Index cardiaque non contrôlé Relatives HTA non contrôlée Masse corporelle < 30 kg Abord veineux difficile Carence en fer Grossesse Éloignement du centre de prélèvement Pathologie néoplasique

16 Erythrocytaphérèse autologue préopératoire
Prélèvement de globules rouges avec restitution du plasma et compensation isovolémique de fluides non hématiques. Habituellement mise en œuvre 72 h avant l’intervention. Indiquée lorsque le délai est trop court pour une TAD ou lorsque de patient ne peut se déplacer… Complète parfois une TAD.

17 Erythropoïétine périopératoire: indications et dose
Encadrement de la transfusion autologue programmée: lorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dl Accroissement de l’hémoglobine en période périopératoire si pertes sanguines prévisionnelles sont > 1000 ml et lorsque Hb entre 10 et 13 g/dl, 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprex®)/sem, 3 sem avant la chirurgie avec une dernière injection le jour de la chirurgie si Hb<15 g/dl. Supprimer l’utilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50% Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j) Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAD

18 Causes d’une intubation trachéale difficile
diagnostic Raisons de la difficulté Spondylarthrite ankylosante Polyarthrite juvénile Polyarthrite rhumatoïde Antécédents d’arthrodèse cervicale Fracture du rachis cervical Rachis cervical soudé Ankylose du rachis cervical Hypoplasie de la mandibule Déformations multiples Ankylose et instabilité du rachis cervical Ankylose et extension limitée du rachis cervical Mobilité limitée et risque de tétraplégie + malformations congénitales du rachis cervical: dysplasie épiphysaire, nanisme…

19 Monitorage médullaire peropératoire
Indications: prévention des complications d’origine médullaire dans les interventions à haut risque manœuvres de décompression du rachis et risque d’ischémie aiguë (hémorragie) Incidence des déficits neuro: 1% PES: principe: enregistrer une réponse neuronale consécutive à une stimulation percutanée minimale permettant une réponse motrice dans le territoire correspondant (en général le nerf tibial post ou SPE). Critères d’anomalies: allongement de la latence de plus de 10% et la diminution de l’amplitude de plus de 60% par rapport aux valeurs de référence. Facteurs altérant les PES ou leur qualité: hypothermie, hypotension artérielle, appareils électriques d’autotransfusion et de réchauffement, mais aussi les agents anesthésiques

20 Effets des agents anesthésiques sur les PES
amplitude latence Barbituriques Benzodiazépines Propofol Etomidate Kétamine Morphiniques Halogénés Protoxyde d’azote ou ou ou

21 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis
Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

22 Choix d’une technique anesthésique Evaluation pré-opératoire
Quelles est la localisation de la chirurgie? Quelle est la durée de l’intervention chirurgicale? Âge du patient, morbidité préopératoire? Quels sont les risques de saignement? Quels sont les risques d’intubation difficile? (discussion avec le chirurgien) Indication d’une anesthésie loco-régionale? Quel bilan préopératoire?

23 Bilan préopératoire Radiographies rachis cervical en cas de pathologie rhumatismale Radiographie pulmonaire ± gaz du sang et EFR ECG ± échographie cardiaque et autres explorations… Bilan biologique standard et calcémie/phosphorémie si pathologie néoplasique Groupe sanguin, RAI et sérologies prétransfusionnelles

24 Caractéristiques de l’AG
Hernie discale: durée moyenne: 85 ± 22 min (50 à 160 min) pour une âge moyen: 47 ± 14 ans Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde armée Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: chirurgie longue et hémorragique Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM)

25 Critères d’intubation difficile
Pathologies chroniques (SPA, PR…) Traumatologie du rachis Critères habituels d’intubation difficile DTM < 6 cm OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) Mallampati III et IV Angle de Delegué (horizontale passant par le maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) < 90° Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième molaire) > 2,9 cm Distance atlas/occiput < 4 mm Indication large de la fibroscopie après une bonne PM

26 Algorithme d’intubation difficile
Rachis stable Rachis instable NON Difficulté d’intubation Laryngoscopie directe possible sans mobiliser le cou? OUI non oui Technique vigile + Fibroscopie 02 transtrachéale Intubation rétrograde trachéotomie Anesthésie générale Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis Echec Fibroscopie ou autres techniques Laryngoscopies spéciales sous AG Laryngoscopie directe

27 Indication d’une ALR Hernie discale Excellent relâchement musculaire
80 à 85% des satisfaction Diminution de la consommation d’antalgiques postop Quelques cas de rachianesthésie totale moins de 24 h après une radiculographie (modifications de densité du LCR) Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et celle de l’anesthésie?

28 Indication d’une ALR Levée de compressions dorsales néoplasiques
Arthrodèses lombo-sacrées Laminectomie étagée Patients fragiles ou avec antécédents de neuropathie médullaire Limitation du saignement perop et de la consommation d’antalgiques postop Capdevila JEPU 1997 APD Technique exceptionnelle

29 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis
Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

30 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?
Voies aériennes + visage Vaisseaux Nerfs Tête et cou

31 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?
Voies aériennes Plicature ou déplacement de la sonde d’intubation Œdème, en cas de chirurgie longue pouvant obstruer les voies aériennes supérieures

32 Vérification de la position du patient dans la têtière
Vérifier la position des yeux Sécuriser la sonde d’intubation

33 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?
Vaisseaux Occlusion artérielle ou veineuse des membres supérieurs (oxymétrie de pouls et pouls radial) Compression vaisseaux fémoraux (billots) Diminution de l’index cardiaque par compression de la VCI Augmentation de la pression abdominale entraînant une élévation de la pression veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire (billots).

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35 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?
Nerfs Étirement ou compression du plexus brachial Compression du nerf cubital (olécrâne) Compression du nerf sciatique poplité externe par pression latérale au niveau de la tête du péroné Compression des nerfs péroniers communs en génu-pectoral Traumatisme du nerf fémoro-cutané par pression au niveau de la crête iliaque.

36 Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?
Tête et cou Hyperflexion ou hyperextension de la nuque Pression externe sur les orbites (lésions rétiniennes) Manque d’humidification ou de protection des yeux (abrasion cornéenne) Tête en appui pouvant entraîner une hyperpression du nerf sus-orbitaire Rotation excessive du cou pouvant entraîner des problémes nerveux et vasculaires

37 Chirurgie du rachis cervical voir post
Hyperflexion ou hyperextension

38 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis
Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

39 Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance
Anesthésie générale (+++) Anesthésie loco-régionale (gestes simples ou conditions particulières) Monitorage anesthésique: la pression artérielle, le segment ST, la fréquence cardiaque, la SpO2, la PETCO2, la température centrale. Surveillance clinique +++ Surveillance électrophysiologique. « travail d’équipe »: chirurgien, neuro-physiologiste, MAR

40 Le bon choix…

41 Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance
Anesthésie profonde (éviter le réveil perop!!!) car risque de blessure radiculaire et augmentation du saignement

42 Réduction du saignement périopératoire
Technique chirurgicale Prévention de l’hypothermie Infiltration locale par des solutions adrénalinées Hypotension artérielle contrôlée Accroître la tolérance à l’anémie (éviter alcalose) et bonne hémostase chirurgicale…

43 Autotransfusion peropératoire
Indiquée quand le saignement est > 15% de la volémie Système d’autotransfusion informatisée avec lavage et concentration séquentiels (Cell Saver®) Concentration en héparine: 30UI/ml Ht: environ 50 à 60% Problèmes: dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes Contamination du système par l’héparine Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVD

44 Cell Saver® Bol de récupération Traitement du sang récupéré

45 Prophylaxie infectieuse (GHPS)
Chirurgie du rachis Sans mise en place de matériel SR = 0: AB=0 Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si sans matériel mais avec SR ≥1: Céfamandol 1,5 gr à l’induction avec réinjection de 750 mg IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusqu’à la fermeture cutanée puis 750 mg/ h Allergie aux βlactamines: Dalacine (clindamycine) 1200 mg à l’induction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à renouveler jusqu’à le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h + Gentamycine 3 mg/kg après l’induction Ostéosynthèse étendue: Cocci G+/BG- ostéosynthèse à minima: Staph Reprise chirurgicale précoce aseptique ou hospitalisation depuis plusieurs jours avant la chirurgie Vancomycine 15 mg/kg avec la PM et relais sous cutané: 30 mg/kg/j jusqu’à la fermeture cutanée Staphylocoque

46 ASA 1-2 3-4 1 Chirurgie propre contaminée <2 heures ≥2 heures
Score de risque (SR) total du nombre de facteurs de risques nbre facteurs de risques ASA 1-2 3-4 1 Chirurgie propre contaminée Durée présumée de la chirurgie <2 heures ≥2 heures

47 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis
Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

48 Complications per et postoperatoires
Complications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patient Hémorragie péri-opératoire thrombose Hypothermie Complication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire

49 Complications per et postoperatoires
Complications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patient Hémorragie péri-opératoire thrombose Hypothermie Complication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire

50 Incidents ou accidents de retournement
Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde d’intubation et des éléments de surveillance du patient Traumatismes du bras ou du rachis cervical Instabilité hémodynamique (remplissage préalable) Chute du patient Réveil du patient…

51 Mauvaise installation du patient
Augmentation du saignement Compressions diverses Glissement ou chute du patient Arrachement des perfusions, extubation sauvage… Obstruction de la lumière de la sonde d’intubation par les sécrétions ou par les écarteurs (aspirations fréquentes et sonde armée)

52 Hémorragie peropératoire
Le saignement peropératoire dépend du type de chirurgie et des antécédents du patient Raw et coll. Br J Anaesth 2003 Saignement pour hernie discale: très faible sauf…. En moyenne: pour chirurgie étendue: 10 à 30 ml/kg ou pertes sanguines estimées entre 2 et 10 culots globulaires… Le saignement augmente avec le nombre de niveaux opérés Le poids du patient Le type de chirurgie (tumorale) La pression abdominale (position) Pathologie associée (maladie de Duchenne de Boulogne)

53 Hémorragie peropératoire
Une centaine des patients décèdent par an par une gestion imparfaite des pertes sanguines: sous utilisation Hémocue + mauvaise organisation établissement. Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos d’une enquête de 1999) Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et rachidienne. Problèmes +++: surtout à distance de la chirurgie Seuil de transfusion: AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003 ASA I: 7g/dl en peropératoire et 8 g/dl en postopératoire 10 g/dl si pathologie coronaire ou insuffisance cardiaque avérée. 8 à 9 g/dl chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire, délai pour obtenir les résultats d’hémoglobine et les produits sanguins

54 Hémorragie peropératoire
Récupération du sang perdu pendant l’intervention, avec lavage automatisé et retransfusion des hématies dans du serum salé physiologique Risque de coagulopathie dilutionnelle modérée Récupération du sang perdu après la chirurgie (ex. Orth-évac®) filtre=40 μm Limiter la retransfusion à 800 cc afin d’éviter une coagulopathie de dilution [fg<0,1 g/l; II et V < 10%; TP<10%; TCA>120s mais plt= VII et X=65% ] Délai de retransfusion: 6 heures pour éviter la contamination bactérienne

55 Facteurs de risque de thrombose
Risque lié à la chirurgie (exemples) Risque lié au patient Risque faible Membre inférieur Avant pied (durée<30 min) <40 ans, absence de facteurs de risque thrombo-emboliques Risque modéré Rachis sans atteinte neurologique Plâtre du membre inférieur Varices, obésité, oetroprogestatifs, immobilisation au lit>4 j, infections postopératoires Risque élevé Bassin et membres inférieurs Rachis neurologique Polytraumatise associé >60 ans, cancer, AVC, cardiopathie décompensée, antécédents thromboemboliques, hypercoagulabilité

56 Prophylaxie anti-thrombotique
Hernie discale risque 1 Rachis sans trouble neurologique risque 2 Rachis avec troubles neurologiques risque 3 Risque 1 Pas de prophylaxie Risque 1 + risque 2 lié au patient (cancer/antécédents thrombo-emboliques Paralysie des membres inférieurs/syndrome myéloprolifératif/hypercoagulabilité) HBPM faible dose ± BAT ou HNF ± BAT Risque 2 Risque 2 + risque 2 lié au patient HBPM forte dose + BAT Ou HNF + BAT Risque 3

57 HBPM faible dose Dalteparine (Fragmine®) 2500 UI (antiXa)/0,2 ml
Enoxaparine (Lovenox®) 20 mg 2000 UI (antiXa)/0,2 ml Nadroparine (Fraxiparine®) 0,3 ml 3075 UI (antiXa) Reviparine (Clivarine®) 1750 UI (antiXa)/0,25 ml Héparine non fractionnée: 5000 UI/0,2 ml (deux injections par 24 heures)

58 HBPM forte dose Dalteparine (Fragmine®) 5000 UI/jour
Enoxaparine (Lovenox®) 40 mg (4000 UI) (antiXa)/0,4 ml Nadroparine (Fraxiparine®) la dosage est adapté en fonction du poids. une injection par jour Reviparine (Clivarine®) 4200 UI (antiXa)/0,60 ml. une injection par jour HNF 5000UI/0,2 ml une injection/8 heures

59 Hypothermie MAC halogénés de 5%/°C d’où un retard de réveil durée de récupération du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du métabolisme des agents hypnotiques. Arythmies cardiaques, résistances vasculaires systémiques et frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire Troubles de la coagulation Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Augmentation du risque de sepsis périopératoire Augmentation des risques de transfusion Retard de réveil, risques septique Morbidité cardiorespiractoire

60 Prévention de l’hypothermie:
la préoccupation Permanente

61 Complications chirurgicales
Lésions médullaires ou de racines nerveuses (hernie discale par ex.) ou de nerfs (récurrent pour le rachis cervical) Brèche dure-mèrienne Perforations vasculaires antérieures (hernie discale) Plaies œsophage Pneumothorax en cas de rachis cervical bas Embolie gazeuse si chirurgie longue et hémorragique

62 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis
Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Complications per et post-opératoires Analgésie périopératoire

63 La durée et l’intensité de la DPO varient selon les interventions
Durée < 48 h Durée > 48 h Forte Cholécystectomie par laparotomie Adénomectomie prostat. voie haute Hystérectomie voie abdominale Césarienne Chir abdo sus et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Amygdalectomie Chir vasculaire chir rénale Chir articulaire (sauf hanche) Fixation rachis Modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynéco mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie hernie discale Thyroïdectomie neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgie D’après Conférence de Consensus SFAR 1997

64 dépend des interventions
Le niveau de DPO dépend des interventions Chirurgie Douleur au repos Douleur à la mobilisation Durée moyenne (j) [extrêmes] THORAX - Thoracotomie Sternotomie 45-65 60-70 65-75 3 [2-6] 4 [2-7] ABDOMEN - Gastrectomie Cholécyctectomie Colectomie Hystérectomie ORTHOPEDIE - rachis 50-75 35-55 70-80 50-60 2 [1-5] 2 [1-4] L’intensité de la douleur postopératoire varie selon les types de chirurgie. Il est donc indispensable de connaître les chirurgies les plus douloureuses afin d’adapter la prise en charge de la douleur à l’intensité douloureuse. La chirurgie thoracique et abdominale (sus et sous mécocoliques) entraînent des douleurs sévères notamment en conditions dynamiques. De même, la durée moyenne de la douleur modérée à sévère permet d’adapter les moyens antalgiques que l’on doit mettre à la disposition des patients: il est ainsi possible de prévoir l’utilisation d’une PCA pendant au moins 3 jours après gastrectomie. Incidence et durée des douleurs postopératoires (% des patients ayant présenté des douleurs sévères) selon le type de chirurgie. D’après Benedetti et al.Advances in Pain Research and Therapy 1984.

65 Analgésie périopératoire
Anticipation peropératoire de l’analgésie non morphinique AINS, Néfopam, paracétamol Analgésie multimodale ou balancée Association additive ou synergique Analgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie périmédullaire, infiltration de la cicatrice opératoire ou de la prise de greffe. Concept de la « dose de charge » en morphine Relais d’une anesthésie au rémifentanil ou comportant du sufentanil

66 Action centrale du propacétamol
Piletta, 1991 seuil objectif (RIII) Seuil subjectif (EVA) 40 40 % % PAR 20 20 ASA PLA -20 -20 2 4 6 8 2 4 6 8 heures heures Puissance d’action limitée Paracétamol + AINS > paracétamol seul / ? Avec AINS Romsing, Br J Anaesth 2002

67 Test du réflexe nociceptif de flexion RIII
Néfopam Placebo * p  0,01 Seuil d’apparition du réflexe (mA) EVA (mm) 35 % 32 % 28 % ** p < 0,001 ** ** ** Délai d’action: 15 à 20 min Pic d’efficacité: 45-90 min Indications: douleurs faibles à modérées NS * * * 37 % 38 % 48 % NS Avant injection 60 min 30 min 90 min Avant injection 30 min 60 min 90 min temps temps ACUPAN augmente de 41 % le seuil d’apparition du réflexe ACUPAN diminue de 32 % la sensation douloureuse maximale Guirimand, Pain 1999

68 Kétoprofène. Parecoxib Profénid®
Kétoprofène Parecoxib Profénid® Dynastat® Aubrun F Acta Anaesthesiol Scand 2000 Reuben SS Anesth Analg Spine 2001 Réduction des scores de douleur de 20 à 40% EEM de 30 à 40% Délai d’action: 15 min Pic d’action: 120 à 180 min Durée d’action: 6 à 8 h Réduction des scores de douleur de 20% EEM de 16 à 40% Délai d’action: 15 min Pic d’action: 120 min Durée d’action: 6 à 12 h

69 Bases théoriques: notions de synergie d’action ou d’additivité
Additivité: somme de l’action de chaque antalgique paracétamol et morphine AINS et paracétamol Infra-additivité: somme de l’action<chaque antalgique néfopam et morphine Synergie (ou supra-additivité) = supériorité de l’association de deux antalgiques par rapport à la somme des produits utilisés isolément Morphiniques et α2agonistes (périmédullaire) Anesthésiques locaux + morphiniques Inh NMDA et morphine AINS et morphine Néfopam et kétoprofène

70 Supplementing desflurane-remifentanil anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements Guignard B et al. Anesth Analg 2002 Chirurgie abdominale. 0,15 mg/kg Kétamine + 2 μg/kg/min vs placebo Control (n=25) Ketamine (n=25) Dose Remifentanil (μg/kg/min) 0,28 ± 0,10 0,21 ± 0,07 * Délai morphine (min) 22 (17-30) 30 (23-45) * Dose morphine SSPI 15 (11-21) 12 (6-20) Dose cumulée (0-4h) 26 (19-36) 21 (10-23) *

71 Analgésie périmédullaire
Hernie discale: chirurgie peu douloureuse Il faut assurer le confort de l’opéré sans entraver le dépistage et le traitement de complications neurologiques immédiates et précoces (éviter les anesthésiques locaux postopératoires…) Fixation rachidienne: chirurgie douloureuse association par voie péridurale de Ropivacaïne 0,2% et Sufentanil 1μg/ml : bolus de 10 ml à la fin de l’intervention puis perfusion continue de 5 à 10 ml/h ou PCEA: 5ml/20 min : impact fonctionnel? bénéfice clinique? Morphine IT: 5 μg/kg durée analgésie 24 h surveillance en USI

72 Infiltration Zone opératoire: Zone de greffe iliaque:
40 ml de ropivacaïne 0,5% puis 5 ml/h de ropi à 0,2% pendant 48 h par un cathéter. Zone de greffe iliaque: 10 ml de ropivacaïne 0,5% et 5 mg de morphine (fixation rachis)

73 Titration peropératoire de morphine
Pitié - Paris Principe : - Evaluation de l’injection IV de 3 mg de morphine / 5 ou 10 minutes jusqu’à FR < 12 - Comparaison à un groupe sans titration peropératoire Objectifs :  consommation postopératoire de morphine  délai de soulagement en SSPI  durée titration SSPI  durée séjour SSPI  effets adverses Pico et coll. Can J Anesth 2000

74 Titration peropératoire de morphine
Pitié - Paris Groupe titré Groupe non titré P (n = 20) (n = 20) Morphine SSPI 7,25 ± 1,3 15,4 ± 1,5 0,0004 [0-20] [3-18] Morphine PCA (24h) 31,2 ± 3,7 29,3 ± 4,5 NS [15-69] [1-64] Durée titration SSPI 29 ± 5 49 ± 4,5 0,01 (minutes) [0-75] [10-90] Délai de soulagement 42 ± 7 76 ± 7 0,0026 (minutes) [0-95] [35-150] Durée séjour SSPI 154 ± ± 14 NS (minutes) [60-245] [90-360] Pico et coll. Can J Anesth 2000

75 Caractéristiques de la titration peropératoire (10,3 ± 1,3 mg )
Pitié - Paris Avant Après FR 19,1 ± 1 13,7 ± 1 VT (ml) 291 ± ± 125 ETCO2 (mmHg) 41,5 ± 1,7 44,2 ± 2 ETforène (%) 0,4 ± 0,05 0,13 ± 0,04 Pico et coll. Can J Anesth 2000

76 Opiacé: morphine Bolus 1 mg Intervalle réfractaire: 7 min DM/4 h 0 à 30 mg Durée utilisation: 24 à 72 h

77 Références bibliographiques
Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth 2003; 91: Langeron O, Lille F. monitorage médullaire peropératoire. Mt 1997; 3: 291-7 Bruder N Dufour H. Anesthésie pour hernie discale Conférences d’actualisation 1996 de la SFAR. 38 ième congrès nationale d’anesthésie et de réanimation. pp59-70