Physiopathologie et diagnostic de ME Principes d’homéostasie

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1 Physiopathologie et diagnostic de ME Principes d’homéostasie

2 Qui est donneur d’organes et/ou de tissus?
Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC) Donneur à « cœur arrêté » (DPM) Donneur vivant Personne décédée Personne vivante

3 Donneur décédé à cœur battant
Conditions médicales

4 État de mort encéphalique

5 Qu’est-ce que la mort encéphalique?
C’est la mort Par destruction irréversible du cerveau examens cliniques et para cliniques de l’encéphale imposés par la loi Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant

6 Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique

7 RAPPEL La boite crânienne est inextensible
Absence de réserve énergétique dans l’encéphale

8 Hémisphères cérébraux
L’encéphale en IRM Hémisphères cérébraux Cervelet Tronc cérébral Whole Brain Death

9 Mécanisme de la mort encéphalique (1)
La destruction de l’encéphale est la conséquence de l’interruption irréversible de la circulation cérébrale Agression initiale Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral Arrêt définitif de la circulation cérébrale Ischémie, anoxie Destruction de l’encéphale

10 Mécanisme de la mort encéphalique (2)
Des lésions irréversibles Avec Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice, volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée Mais Persistance de l’activité cardiaque car le cœur a un mécanisme autonome Et Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)

11 Conséquences (1) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Ventilatoires Abolition de la ventilation

12 Conséquences (2) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Hémodynamiques Instabilité hémodynamique Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique) Troubles du rythme cardiaque Risque de dysfonctionnement cardiaque

13 Conséquences (3) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens Désordres hydro électrolytiques Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore l’instabilité HD Hypophosphorémie majeure Hypocalcémie

14 Conséquences (4) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Autres Régulation thermique : hypothermie Troubles de l’hémostase

15 Principes d’homéostasie du donneur

16 Orage neurovégétatif Conduite à tenir
Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant Brévibloc IV

17 Absence de ventilation
Conséquence Hypoxie Hypercapnie Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2 IOT VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS) Vt, FR PEEP Epreuve 100 %

18 Perte du tonus sympathique
Passage d’une vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale Chute brutale TA Absence de tachycardie réflexe Défaillance myocardique Conduite à tenir Attention aux mobilisations Catécholamines : sympathique Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine) Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine) En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline

19 Troubles métaboliques
Hypophosphorémie Hypo Ca++ Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie) Conduite à tenir Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg) : IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h) Compenser par macromolécules – cristalloïdes (NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)

20 Troubles de la thermorégulation
Hypothermie (< 35°C) Majoration de troubles de la crase Conduite à tenir Réchauffement externe Réchauffer les liquides perfusés

21 Troubles de la coagulation
CIVD Conduite à tenir transfusion (sérologies pré transfusionnelles) Culots globulaires Plasma frais congelé Concentrés plaquettaires d’aphérèse

22 Objectif monitorage paramètres
Hémodynamique ECG- ETT ETO Sonde urinaire Cathéter artériel Pas d’arythmie Diurèse 1 à 1.5 ml/kg/h 65 <PAM< 100mmHg Température Centrale 36 et 38° Ventilation Gaz du sang PaO2 > 80 mmHg Sang Ionogramme sang/4H Hémoglobine Lactates artériels Normal 7 - 9 g/dl (en pratique plus) Normaux Urines Densité

23 Pour être donneur Trois conditions indissociables Étiologie de la mort
Diagnostic clinique Eliminer toutes circonstances confondantes Diagnostic paraclinique

24 Etiologie de la mort Vasculaire Anoxie et troubles métaboliques
Intoxications Tumorales Traumatologie Infectieux

25 Diagnostic clinique (1)
Conditions au diagnostic → stabilité hémodynamique → température supérieure à 35°C → absence de troubles métaboliques → absence d’effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques → absence de myorelaxants

26 Diagnostic clinique (2)
Examen neurologique → coma profond aréactif (Glasgow 3) → absence de motricité spontanée → absence de réflexes du tronc cérébral → absence de ventilation spontanée (y compris en hypercapnie)

27 Absence de conscience Score de Glasgow: Y1, V1, M1 Y
Ouverture des yeux Spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 Absente 1 V Réponse verbale Adaptée 5 Confuse 4 Inappropriée 3 Incompréhensible 2 Absente 1 M Réponse motrice Sur ordre 6 Orientée 5 Evitement 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absente 1

28 Abolition des réflexes du tronc cérébral
4 principaux réflexes Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC) La disparition se fait de haut en bas

29 Absence de ventilation spontanée
Test d’hypercapnie Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min Durée de débranchement : 10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg

30 Diagnostic para clinique
→ Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures d’intervalle en amplitude maximale, enregistrement de 30 minutes ou → Evaluation du flux sanguin cérébral angiographie conventionnelle angioscannographie Autre : pas de reconnaissance légale BIS et doppler

31 L’électroencéphalogramme

32 EEG chez l’enfant Plus l’enfant est jeune, plus l’intervalle entre les deux EEG sera long 7 j à 2 mois : 48h 2 mois à 1an : 24h > 1 an : comme l’adulte Nouveau-né : non utilisable

33 Angiographie Aucune circulation n’est visible La circulation

34 Angioscanner Flux persistants EME

35 Séquences du diagnostic de mort encéphalique
Examen clinique Epreuve d'hypercapnie Examen paraclinique Cet organigramme est ici en exemple récapitulatif. Le diagnostic de la mort encéphalique est traité très en détail dans le cours n° 3 par un médecin. Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe

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37 Procès verbal du constat de mort encéphalique
signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe) signé concomitamment au certificat de décès

38 Que peut-on prélever ? 1- des organes
Tout organe est susceptible d’être greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente Peuvent être prélevés : Cœur Poumons Foie Intestin grêle Pancréas Reins

39 Que peut-on prélever ? 2- des tissus
Tout tissu est susceptible d’être greffé Peuvent être prélevés : Valves cardiaques Tissus artério-veineux Os Peau Tendons Cornées

40 Attribution des organes
Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente selon un degré de gravité → urgences : nationales, inter- régionales → selon l’âge : enfants de moins de 16 ans selon un score foie et reins La répartition est d’abord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en l’absence d’urgences

41 Attribution des tissus
Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur après validation sérologique et bactériologique après évaluation qualitative Il existe une liste d’attente pour les receveurs de cornées

42 Greffes composites Elles concernent → les mains et les avant-bras
→ la face