Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence

Présentation au sujet: "Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence"— Transcription de la présentation:

1 Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence
Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier FRANCE COLRU 2013

2 Sédation – Analgésie : Plan
Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? Quelles drogues choisir en 2013 ? Pour qui utiliser une sédation analgésie ? Les dangers Comment l’administrer Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?

3 une Sédation - Analgésie ?
Pourquoi utiliser une Sédation - Analgésie ?

4 Urgences Agressions Physique et Psychique BRUITS DISCUSSIONS
CATHETERS MONITORAGE Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi MOBILISATION Agitation++++

5 Sédation – Analgésie NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE
Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE

6 En Réanimation ≈ Aux Urgences

7 Aspiration

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9 Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR
Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences Connaissances partage du savoir

10 Intubation trachéale aux Urgences
Detresse vitale et Traumatologie grave

11 thérapeutiques choisir ?
2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ?

12 2. a. Moyens non médicamenteux
Position du patient, demi assi Limiter les nuisances sonores Contrôler l’environnement lumineux… Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation Hypnose ?

13 2.b. Quelles drogues choisir ?

14 Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques Curares –● Midazolam
–● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

15 Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Propofol
–● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

16 + + - - Quelle(s) drogue(s) ? Hypnotique Morphinique Anxiété Douleur
Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires + + - -

17 Hypnotiques - Analgésiques

18 HYPNOTIQUES Pharmacocinétique BZD Liaison prot. (%) VD (L/kg)
Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/ mn) Métabolites actifs Accumu -lation Accumu-lation IR/ IH Diazépam 97 1.2 20-50 + ++ - / ++ Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - Lorazépam 11-22 - / + Midazolam 96 * 3.1** 2-4* 5.4-10** 6-11 + / + Propofol 98 2-10* 26** 25-30** 25-35 - / - Etomidate 75 3-5 18-25 Kétamine 20 3 16 Halopéridol 92 18 15-25 12 Lévomépro-mazine * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

19 Propofol mieux que midazolam ?
2001 27 RCT patients Différence durée de sevrage : Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, ] Sédation > 54h : absence d’évidence Effets secondaires : Hypotension fois + fréquente avec le ppf Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf

20 MORPHINIQUES Pharmacocinétique Analgésiques Morphiniques
Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/mn) Métabolites actifs Accu-mula-tion Accumu-lation IR/ IH Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ - / - Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 + Remifentanil 70 0.35 0.1 40 Alfentanil 90 0.4-1* 1.5** 1-2* 4.5** 4-9* 4** - / ++ Morphine 20-40 3-5 15-30 +++ +++ / + * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

21 Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts
Remifentanil mieux que morphine ? 2004 Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts ( sédatif = midazolam ) n = 20 n = 20

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25 une Sédation - Analgésie ?
3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ?

26 Sédation – analgésie Transports intra ou interhospitalier En Salle d’Accueil des Urgences Vitales

27 Transports intra ou interhospitalier
N=123 TIH

28 En Réanimation

29 Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence
Sédation de confort Sédation thérapeutique Détresses vitales Traumatologie grave

30 Cibles ?

31 Objectifs (1) Assurer le confort :
non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité) - Préserver l’intégrité physique et psychique Assurer la sécurité et faciliter les soins : - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique

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33 Objectifs : Sédation thérapeutique
Spécifiques : Traumatisé cranien grave (HTIC…) Détresse respiratoire aigue (SDRA…) Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) Détresses vitales (AAG, EME…) Fin de vie (La loi du 22 avril 2005)

34 Agitation

35 Difficultés rencontrées Traiter l’agitation/douleur
Asynchronie ventilatoire : Traiter l’agitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA

36 Sédation systématique ?
No Sedation ?

37 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE
Patients intubés Adaptation au ventilateur  consommation en O2 Neuroprotection Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Pplat ERO2 PIC Patient intubé

38 une sédation analgésie ?
5. Comment administrer une sédation analgésie ?

39 Entretien de la Sédation
IVSE Bolus : titré ttes 2mn Midazolam 0,1 mg/kg/h Propofol 1 à 5 mg/kg/h Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h Midazolam 1 mg Propofol mg Fentanyl μg Sufentanil μg Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité Effets secondaires : Vasodilation Hypotension Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.

40 Comment sédater ? Les 10 commandements :
Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) SEDATER le moins longtemps possible       RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE        l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE CHOISIR LA DROGUE : . qui ne s’accumule pas . avec un minimum d’effets secondaires . Service Médical Rendu rapporté au COÛT

41 6. Quel monitorage ? Général Sédation

42 Patient sous ventilation mécanique
Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation Monitorage systématique des patients sédatés Surveillance : - électrocardioscopique, - pression artérielle non invasive ou invasive - saturation pulsée en oxygène (SpO2) - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), - pic

43 ? ? Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE
 EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)  EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Dosages plasmatiques des psychotropes OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) Et Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS) ?

44 Utilisation des scores en réanimation ?
Pays Revue, Auteurs Score de sédation Protocole de séd. Fenêtre De séd. Maghreb Tunis Med 05, Kamel et al. 14% (Ramsay) 20% - Allemagne Crit Care 05, Martin et al. 8% Danemark ICM 06, Christensen et al. 44% (Ramsay surtout) 23% 31% Canada CCM 06, Mehta et al. 49% (Ramsay 67%) 29% 40% France Anesthesio 07, Payen et al. in press 55% (Ramsay 50%) 36% 0%

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47 Toner et al, CCM 05

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50 Quel niveau de vigilance ? complications de decubitus
Echelle de Richmond : RASS Quel niveau de vigilance ? +4 +3 +2 +1 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 agitation adaptation au ventilateur  consommation en O2  Souvenir…  durée de ventilation  durée de séjour complications de decubitus

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52 Conséquences du souvenir
Mémorisation Mémorisation consciente inconsciente ? Durée de séjour SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

53 4. Les dangers

54 Propofol

55 Sédation dangereuse ? 10 Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010

56 - - + + BENEFICE / RISQUE Choc cardiovasculaire Consom- mation en O2
Inotrope nég. Vasodilatateur - + Insuffisance respiratoire aiguë  Barotrauma  Ventilation  Durée sevrage  Perfusion

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60 6. Construction du protocol

61 Quel Protocole ?

62 Intubation trachéale aux Urgences

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64 CONCLUSION SEDATION ANALGESIE DOIT ETRE JUSTIFIEE
DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES MISSION D’UNE EQUIPE

65 Thanks