Le Choc de votre Vie CHAL 2 Février 2012 Vincent Labrie

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1 Le Choc de votre Vie CHAL 2 Février 2012 Vincent Labrie
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2 Historiques Concept moderne de la physiologie cardiovasculaire:
William Harvey 1628: «Exercitatio anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus » Le sang circule dans une boucle en continu mu par le cœur À partir de 1740: 1er concept choc traumatique/hémoragique Nutritive blood vs vital blood, 2eme siecle, claudius galen Sphingomanometre: debut 1700

3 Objectifs Définition Pathophysiologie Diagnostic Types Traitements

4 L’EBM du Choc

5 Définition Perfusion tissulaire inadéquate
Dysfonction Cellulaire Dysfonction d’organes Dommage Mort si non traité Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension ! DO2 VO2 Reversibilité et irréversibilité

6 Pathophysiologie L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique Mitochondrie, phosphorylation oxydative

7 L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité
Pathophysiologie L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1 2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès

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9 Pathophysiologie Métabolisme O2 Erreur 38 atp

10 Pathophysiologie Redistribution de la perfusion aux différents organes
DEFFAILLANCE MULTI-ORGANE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau

11 Pathophysiologie Perfusion (DO2): Demande (VO2) Pompe Plomberie Fluide
Do2 = CO x Hb x SaO2 x 13,4 Équation fick

12 Causes VO2  fièvre/°C 10% Frisson 50-100% Sepsis 5-10%
Pathophysiologie Causes VO2  fièvre/°C 10% Frisson % Sepsis % Visiteur non familier 22% Repositionnement 31% MOFS % Travail respiratoire 5-30%

13 Q Loi Hémodynamique Q x contenu O2 = DO2
Pathophysiologie Loi Hémodynamique SV Précharge (EDV) Contractilité Postcharge FC Q Q x contenu O2 = DO2 Q x SVR (Résistance Vasculaire systémique ) ≈ TAm Attention Bas débit Frank-starling

14 Types de Choc Cardiogénique (pompe) Distributif (Plomberie)
Hypovolémique (Fluide) Obstructif (pompe ou Plomberie) Vasoplégie Sepsis = aussi trouble d’extraction o2

15 Diagnostic Primordial: Reconnaître le Choc Atteinte d’organe cible AEC
Tachy/polypnée  TA Tachycardie Oligurie Δ cutané Marbré, cyanose, pale, diaphorèse… Au moins y penser Baisse de 50 mmhg ou de 30%

16 Évaluation ABCDE? Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue
Diagnostic Évaluation ABCDE? Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue

17 Monitorage de base SV rapproché, ecg, télémétrie
Diagnostic Monitorage de base SV rapproché, ecg, télémétrie T°, glc, diurèse/ I:E, ± tng Pulsus Paradoxus? Bilan large: FSC, Base, ABD, gaz, lactate, alb, coag, ± septique, tropo, ± HCG Fast/Focus

18 Choc hypovolémique D°, V° Déshydratation Hémorragique
Interne Relié au GI ou non externe 3eme espace (brulûre, pancréatite…) DKA Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: N/ Postcharge:  Signes: HTO Tachypnée réflexe Froid, pale, marbré PP étroit Interne: GE, AAA, hémoperitoine, hémothx, rétropéritoine, os long Cuir chevelu, épistaxis Rx aco 40% de perte = choc franc, 20-25% début de décompensage

19 Réponse adaptative Vestige de l’évolution 4 mécanismes:
Aidant pour certains choc Nuisible pour d’autres 4 mécanismes: Cardiovasculaire: Tachycardie Vasoconstriction Hématologique: cascade coag. Rénal: axe RAA Neuro-endocrine: ADH, cortico, adrénergisme barorécepteur

20 Choc cardiogénique Cardiomyopathie Ischémique Valvulopathie Sepsis
TC, IVA Valvulopathie Sepsis Arythmogène Myocardite Intoxication Trauma/contusion Hémodynamie: Précharge: Var Contractilité:  Postcharge:  Signes: DRS, OTP, DPN Diaphorétique Souffle, râle ECG Atteinte systo et diasto IC < 2.5 Wedge > 18 Nécrose > 40% Secondaire: Rupture mécanic Vagal sur idm post/droit Arrythmie, bav

21 Choc Distributif Septique Anaphylactique Neurogénique
Hypovolémie relative Signes: Vasoplégie « choc chaud » PP élargie Diastole  ± Rash ± T° Psychogénique?

22 Loi poiseuille 1/r4 60% = veineux 12 = poumon

23 Choc septique Cascade inflammatoire LPS SVO2 centrale = moins fiable
Choc Distributif Choc septique Cascade inflammatoire SIRS 25% Gr – 25% Gr + (20% SA) 25% cult - LPS SVO2 centrale = moins fiable Attn: choc surrénalien associé Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: N/ Postcharge: Var Hausse de la perméabilité capillaire Cardiomyopathie sec. Chez 30%

24 Causes de sepsis

25 Choc Anaphylactique Anaphylactoide Bronchospasme HTP angioedeme
Choc Distributif Choc Anaphylactique Anaphylactoide Bronchospasme Autopeep HTP angioedeme Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: Var Postcharge: VG, VD Signes: N ,V Anxiété Urticaire Stridor/ wheezing Toxic choc syndrome Anaphylactoid = meme mediateur mais non immino

26 Choc Neurogénique Perte de tonus sympathique ≠ Choc spinal
Choc Distributif Choc Neurogénique Perte de tonus sympathique ≠ Choc spinal Dommage crb ou moelle cervical Hémodynamie: Précharge:  Contractilité: n/ Postcharge:  Signes: Brady (ou pas) HypoTA réfractaire au volume sciwora

27 Choc Obstructif Tamponnade Ptx sous tension EP massive Hémodynamie:
Précharge: Var Contractilité: N Postcharge:  Dissection aortique

28 Tamponnade En route vers AESP Victime de l’interdépendance septale
Choc Obstructif Tamponnade En route vers AESP Victime de l’interdépendance septale Signes: Triade de Beck Δ ecg Petit voltage Voltage alterné PP étroit Pulsus Paradoxus 150 cc en aigu Vs 2l bien toléré en chronuique

29 Pneumothorax sous tension
Choc Obstructif Pneumothorax sous tension Attn: ventilation mécanique Signes:  EA Trachée déviée  Jug. Pulsus paradoxus Écho chevet

30 EP Massive Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène
Choc Obstructif EP Massive Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène 2 art. lobaires ou 50% lit vasc. Corpulmonar Victime de l’interdépendance septale Peu signes spécifiques Δ ECG: S1Q3T3 BBD Inv T V1-3

31 Pédiatrie Compensé Hypotensif Irréversible
Ne sont pas de petits adultes

32 En vieillissant….. Cardiaque: Pulmonaire: Rénal, vasculaire….
myocarde Stiff Dommage valvulaire NAV et Bundle d’His en perte de vitesse Pulmonaire: Fibrose et perte alvéolaire Rénal, vasculaire…. Plus stiff ou perte de fonction….

33 Traitements Quel est votre 1er réflexe

34 Traitements Monitorage et réévaluation Support volumique
ICU prn Support volumique Support aminergique Support spécifique/procédurales: SOP, PTCA, ponction, IET, ATB…

35 Support Volumique Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin
Traitements Support Volumique Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin ⅓ Cristalloïde demeure en intravasc Combien? 1-2L, 0,28 cc/kg vs objectifs cliniques (diurèse >0.5 cc/kg/h) vs TVC (8-12 mmHg): voie centrale et/ou écho Trop = délétère Prudence avec le choc cardiogénique (VG) VD et interdépendance septale

36 Traitements Support Volumique

37 Support Volumique Citation de M. truite….
Traitements Support Volumique Citation de M. truite…. « Sodium chloride…. Is a poison to all people when given in large doses, and occasionnally very toxic in small doses to certain class of cases » - Trout (1913)

38 Support Volumique NS vs LR vs Colloïde = contradictoire
Traitements Support Volumique NS vs LR vs Colloïde = contradictoire Albumine ds choc septique: Δ mortalité Si hypovolémique/déshydraté: 1er Cristaloïde, puis Colloïde Si IRA, pas de Colloïde Si hypo-oncotique: Albumine ou Colloïde Si 3ème espace: Albumine 25% (appel d’eau)

39 Support Volumique Prix (250 ml) Albumine 5% 44.42 $ Pentaspan® 32.48 $
Traitements Support Volumique Prix (250 ml) Albumine 5% $ Pentaspan® $ Voluven® $ LR $ Sauver une vie… ça n’a pas de prix

40 Traitements Support Volumique Hémorragique = culot, plasma selon ratio PTM, pensez O- Transfusion? Si Ht <30% ou Hb dilué PTM

41 Traitements Support aminergique

42 Et aussi…. Néosynéphrine Milrinone Insuline haute dose 1U/kg/h ?

43 Traitements Support Aminergique Dopa: effet rénale n’existe plus Amine = sensible à l’acidité Moins vrai pour la vasopressine Attn: Post-op, Choc hypovolémique, trauma, hémorragique 1er vasopresseur(s) pour TAm > 65 Choc septic: Vaso = lévo 2ème inotrope SVcO2 ≥ 65 Via Voie centrale de préférence

44 Support Aminergique Traitements Choc Septique: Dopa = lévo
Plus d’arrythmie avec dopa Choc Septique: Dopa = lévo Mais plus de mortalité avec la dopa pour le choc cardiogénique

45 Cardiogénique PTCA BIA SOP
Traitements Cardiogénique PTCA BIA SOP Hypothermie, nnt = 6, protocole européen de 24 hrs

46 Septique Rivers E EGDT Volume Amine
Traitements Septique Rivers E EGDT Volume Amine ATB <2h: large spectre, déescalation Dbl couverture: pseudo SARM: vanco BMR Solucortef +/- florinef SOP, IVIg IET Sélénium?, statine?, Xigris? Non Score APACHE III, SAPS II, SOFA

47 Anaphylaxique Épi IM (1:1000) Volume Vento Anti-histamine: H1 et H2
Traitements Anaphylaxique Épi IM (1:1000) Si HypoTA réfractaire: Épi IV (1:10000) Volume Vento Anti-histamine: H1 et H2 Solumedrol Solucortef? Glucagon (1mg IV)? Plasma? Crico? inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles Réfractaire…Glucagon: hausse AMPc indépendant récepteur beta-adré

48 Traitements Neurogénique Vasopresseur > Volume

49 Traitements EP Volume Permet gagner du temps Trop = compromis de la précharge VG Vasopresseur:  Postcharge VG et défend celui-ci contre  pression ds VD Héparine Thrombolyse/Altéplase: Indication: choc, Normotensif avec dysfonction du VD?

50 Traitements EP

51 Traitements EP

52 PTX ss Tension Tamponade Décompression à aiguille Drain thx/pig tail
Traitements PTX ss Tension Décompression à aiguille Drain thx/pig tail Tamponade Volume: tamponade vers pré-tamponade Gagne du temps Péricardiocentèse +/- drain + analyse SOP/ fenêtre

53 Littérature Sepsis: ICU:
E. Rivers, Early Goal- Directed Therapy, NEJM, 2001. ICU: Paul Marino, ICU Book, 2007. Paul Marik, Handbook of Evidence-based Critical Care, 2010.

54 Commentaires ou Plaintes

55 À Retenir….. Agir vite: Sinon…la spirale de la mort Reconnaître
Monitoriser Traiter Sinon…la spirale de la mort

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