Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ?

Présentation au sujet: "Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ?"— Transcription de la présentation:

1 Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ?
Dr M. Renard Service de Cardiologie – Hôpital académique Erasme, Bruxelles, Belgique Beyrouth, le 25 mai 2012

2 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

3 SCA : rôle central des plaquettes
Schneider DJ, Br J Clin Pharmacol 2011, 72,

4 Activation et agrégation plaquettaire
Starnes HB et al, Drugs 2011, 71,

5 Site d’action des GPI Basra SS et al, J Am Coll Cardiol 2011, 58,

6 EPIC 1994 The EPIC Investigators, N Engl J Med 1994, 330,

7 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

8 PCI avant clopidrogel Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

9 ACS  PCI avant clopidogrel
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

10 STEMI-pPCI Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

11 Stenting + clopidogrel
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

12 Bénéfice GPI et PCI dans les SCA
Starnes HB et al, Drugs 2011, 71,

13 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

14 Les « nouvelles » molécules
Clopidogrel: ISAR-REACT I/II - BRAVE3 Bivalirudine: ACUITY - HORIZONS-AMI Prasugrel (Triton), Ticagrelor (Plato) ? Importance des complications hémorragiques sur la morbi-mortalité

15 ISAR-REACT1 Schühlen H et al, Am Heart J 2006, 151,

16 ISAR-REACT2 Kastrati A et al, JAMA 2006, 295,

17 ISAR-REACT et utilisation des GPI
Viswanathan G et al, J Interven Cardiol 2009, 22,

18 HORIZONS - AMI Stone GW et al, Lancet 2011, 377,

19 Saignements – Mortalité/1 an
Mehran R et al, J Am Coll Cardiol 2010, 55,

20 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

21 GPI : derniers guidelines
PCI ST Abciximab IIa/A IIa/A Eptifibatide IIa/B IIB/C Tirofiban IIb/B IIb/B « upstream » III/B fPCI

22 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
Guidelines pour les ST⊝ I/C Triple thérapie anti-agrégante en tenant compte du risque isch. et hémor. I/B Double thérapie antiagrégante (DTA) + GPI si PCI à haut risque (trop T+, thrombus visible) et faible risque hémorragique IIa/C Eptifibatide ou tirofiban ajouté à l’aspirine avant la PCI si haut risque sans pré-charge de P2Y12I IIb/C Eptifibatide ou tirofiban avant une PCI précoce ajouté à une DTA si ischémie évolutive à faible risque hémorragique III/A GPI en routine avant la PCI ou pour les patients qui n’ont pas de PCI

23 Haut risque hémorragique avec GPI
Age > 75 A Femmes IR chr.  stade 3 Anémie à l’admission Histoire de saignements Choc cardiogénique IC stade IV Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

24 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

25 GPI et infarctus non fatal
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57,

26 Relation GPI et infarctus non fatal
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57,

27 GPI et risque de saignements majeurs
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57,

28 GPI et mortalité Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57,

29 Méta-analyse: IC/IV - Mortalité
Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108,

30 Méta-analyse: IC/IV - Saignements
Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108,

31 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie 2. Revue historique des études majeures des GPI 3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ? 4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines 5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ? 6. Recommandations pour le bon usage des GPI

32 Comment réduire le risque hémorragique des GPI. 1
Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 1. Mode d’administration Bolus seul ? Perfusions courtes  2h Perfusion « upstream » si Hauts risques Pas de charge P2Y12I Bolus héparine : 50 U/kg Eptifibatide : Cl > 50 ml/min Tirofiban : Cl > 30 ml/min Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

33 Comment réduire le risque hémorragique des GPI. 2
Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 2. Sélection des patients Exclure : Patients > 75 A Haut risque hémorragique Inclure : ST⊝ et PCI si pas de bivalirudine / pas de charge P2Y12I 2h Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

34 Comment réduire le risque hémorragique des GPI ? 3. Voie d’accès
Approche trans-radiale Sheath de petite taille Retrait précoce du sheath Pas de sheath veineux Angio-seal Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

35 Stratégie d’utilisation des GPI
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3:

36 Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? Conclusions
Les nombreuses études concernant les GPI ont clairement démontré une réduction du risque d’infarctus non-fatal au prix d’une augmentation des hémorragies « mineures » En 2012, leur bénéfice reste clairement établi, en particulier pour réduire les risques des PCI dans les ST⊝, lorsque la « charge thrombotique » est importante et la charge en P2Y12I inadéquate