Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ?

Présentation au sujet: "Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ?"— Transcription de la présentation:

1 Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ?
B. Lebouché MD, PhD McGill University, Montreal, Canada Symposium MSD France. Vivre avec le VIH « au cœur du patient » XIVème congrès SFLS, 25 octobre 2013, Poitiers

2 Divulgation de conflits d’intérêt potentiels
Conférencier: Gilead Sciences Merck Canada Bristol-Myers Squibb Abbvie ViiV Healthcare Canada Invitation CROI 2013: Abbvie Canada, IAS 2013 : Merck Canada. Subvention de recherche : Merck Dhome Chibret France De plus amples détails peuvent être donnés après la présentation.

3 TasP : bouleversement du modèle de prise en charge globale du patient

4 Évolution du modèle de la prise en charge globale du VIH
1980 2010 Maladie chronique Proactif Focus sur les comportements Soins standardisés Rôle central du patient Approche multidisciplinaire Maladie aiguë Réactif Focus sur les traitements Soins non-standardisés rôle central du médecin Adapté de Kathleen Clanon, MD 2007

5 Treatment as prevention (TasP)
3 stratégies: La personne VIH+ débute les ARV à un taux de CD4 plus tôt que d’habitude: Possiblement au diagnostic Pour réduire la transmission secondaire du VIH proche de zéro PreP: ARV pour protéger des personnes séronégatives à haut risque d’exposition au VIH Ou après l’exposition: TPE

6 Recommandations : vers un traitement plus précoce
Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent changer le cours de l'épidémie Les changements récents de plusieurs recommandations en témoignent : Évolution vers un traitement pour tous Inclusion du traitement comme prévention Questions : Quels seraient les critères les mieux adaptés pour choisir une cART pour un traitement précoce ? Qui les choisira? HIV treatment guidelines around the world have continued to evolve to reflect the idea that early diagnosis and timely treatment before the onset of progressive disease can change the course of the epidemic. Thus, guidelines have moved toward treating essentially all HIV-infected individuals and address the concept of treatment as prevention to reduce the likelihood of new infections. K. Y. Smith, Putting the DHHS HIV Treatment Guidelines Into Practice, CCO, Jan 2013

7 TasP : Prise en charge globale du patient
Patient VIH+: traité plus tôt, plus longtemps Partenaires séronégatifs: pharmaceuticalisation de cette population (TPE, PreP)

8 Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique
32 % des séropositifs sont susceptibles d’aller bien et de ne pas transmette le virus Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique Engagement dans les soins au VIH 1,178,350 ~11,000 149,900 1 941,950 2 3 725,302 Pourcentage 480,395 426,590 328,475 No Data Early initiation of ARV is crucial to reduce HIV mortality, morbidity, and transmission. Many HIV-infected individuals, however, are not receiving ARV therapy because they have not been identified (tested), linked to treatment, or put on treatment. By comparing the Cascade of Care in different settings, we can identify leaks in the cascade, where we can decrease patient loss. Comparison of 3 national HIV Cascades – Canada (2009), France, and the U.S. – we can see that there are multiple factors that influence the level of population V.S. Both France and Canada, who both have comprehensive medical care, have high levels of linkage to care, but it doesn’t result in sustained higher levels of virologic suppression rates. In the U.S. it’s seen that some populations are even MORE likely to fall out of the cascade. i.e. AA, Women, Youth – and those same populations are disproportionately effected by the epidemic. Background Cross study comparison data for British Columbia, 2010 data for France, 2011 data for US The French classified a category as “engaged and retained” in care, with no definition of retention. France analysis exclude immigrants in Cascade. The US/Ryan White definition is > 2 visits, > 90 days apart. As a result, there is no separate data in the retained in care category. Canada defines: Linked to HIV care among diagnosed cases as: (i)Among those with confirmed HIV test: the first instance of HIV-related service2 following HIV diagnosis (ii) Among those with no confirmed HIV test: the first instance of HIV-related service2 ≥ 30 days following derived HIV diagnosis date Retained in HIV care among individuals linked to HIV care; defined as: (i) HIV-related physician visits OR diagnostic tests (CD4 or pVL) ≥3 months apart within the calendar year OR (ii) At least 2 antiretroviral drug dispensations ≥3 months apart, within the calendar year. Infectés par VIH diagnostiqués Liens avec les soins VIH Retenus ds soins Sous ART Indétectables* 50 → 86 % Adhérence pers. CB: données de 1996 à 2009, France : données 2010, US: données 2011 *US ≤200 copies/mL, BC and France < 50 copies/mL 1. Adapted from CDC, MMWR 2011;60: 2. Adapted from Nosyk B, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. #1029 3. Costagliola D, et al. ibid. #1030 4. Althoff K, et al. ibid. #1026 5. Novak R, et al. ibid. #1032a 6. Horberg M, et al. ibid. #1033 8

9 Objectif Comment faire évoluer et mieux évaluer la prise en charge globale du patient à l’heure du TasP? Modèle multidisciplinaire de soins du VIH : le continuum de soins du VIH, du dépistage au traitement ART efficace, est optimisé en privilégiant une intervention multidisciplinaire. Interférence minimale: placer le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP

10 Développer le modèle multidisciplinaire de soins du VIH

11 Modèle multidisciplinaire de soins du VIH

12 JIAPAC 2013: Pharmacien comme acteur clé pour l’adhérence aux ART
Équipe multidisciplinaire pour l’adhérence/ médecin seul: seul le pharmacien fait une différence Effet maximum sur adhérence : médecin + pharmacien + coordinateur de soins Rôles : Intervention sur l’adhérence, suivi téléphonique Interactions médicamenteuses Lien avec pharmacien communautaire (renouvellement délivrances cARV à temps +++): chaine pharmaceutique Cocohoba et al., Pharmacist Support For Antiretroviral Adherence, 8th International Conference on HIV treatment and Prevention Adherence Conference, Miami, June 2013 Horberg, et. al. Determination of Optimized Multidisciplinary Care Team for Maximal Antiretroviral Therapy Adherence. JAIDS 2012;60:183–190

13 L’adhérence est le talon d’Achille du TasP

14 JIAPAC 2013: Quels interventions ont un impact sur l’adhérence aux ART ?
Objectif: Revue des données de EBM sur les facteurs qui ont un impact sur l’adhérence aux cART et estimer leur impact réel (effect size) Méthode: méta-analyse des articles parus entre juillet 1996 et juillet 2012 Common effect size (impact de l’effet) : r (≤0.10 petit, 0.25 moyen, ≥0.40 grand) Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

15 Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

16 Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

17 Quelles facteurs ont une action sur l’adhérence aux cART?
Petit effet Effet petit-moyen Effet moyen Age (+), genre masculin (+) Symptomes de depression (-) Préoccupation concernant les ART (-) Inhibiteur de protéase dans la cART (-), la fréquence journalière des doses (-), fardeau des pilules (-) Abus de drogues (-) Croyance sur la nécessité des cART (+) Support social(+), stigma lie au VIH (-), contraintes financières (-) Confiance/ satisfaction envers le soignant (+) Confiance en sa propre capacité à adhérer (self-confident adhérence) Locus interne de controle*(+) *Locus interne de contrôle: la tendance que les individus ont à considérer que les événements qui les affectent sont le résultat de leurs actions Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

18 DHHS 2013: les objectifs des cART
Objectifs du traitement: Réduire la mortalité et morbidité et prolonger la durée et la qualité de vie Restaurer et préserver la fonction immunitaire Maximaliser durablement l’indétectabilité de la charge virale Prévenir la transmission secondaire du VIH Individualiser les stratégies de traitement Tailler les cART sur mesure pour améliorer l’adhérence Génotype de résistance pré-traitement Maximiser les conditions qui favorisent l’adhérence Slide: Simplified and Convenient ART: Achieving Goals of Therapy Treatment goals:1 Reduce HIV-associated morbidity and prolong the duration and quality of survival. Restore and preserve immunologic function. Maximally and durably suppress plasma HIV viral load. Prevent HIV transmission. Individualize strategies to achieve goals:1 Tailor regimens to enhance adherence. Pretreatment genotypic resistance testing. Maximize conditions to promote ART adherence Reference Panel on Antiretroviral Guidelines for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. February 12, 2013; Available at: DHHS. Disponible sur: Revision February 12, 2013.

19 Le patient est au cœur du TasP

20 TasP: une bonne nouvelle pour les patients ?
NON pour certains : TasP priorise les bénéfices en santé publique Au détriment de la santé individuelle : Stratégies coercitives de dépistage et d’obligation au traitement Hyper-responsabilité de la personne qui prend des ARV (criminalisation) Si le contexte sociétal demeure défavorable: discrimination, impossibilité de vivre ouvertement avec le VIH,… S. Strubb, Public health and the Rights of people with HIV, Poz Blogs, Poz. 2012

21 Le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP:
le concept d’interférence minimale

22 Contexte de l’étude Objectifs Global
Mieux comprendre si et comment une stratégie de type Test and Treat pourrait s’appliquer en France Plus spécifique (pour le concept d’interférence minimale) Décrire les critères importants pour les experts pour cART utilisé précocement comme prévention Traitement précoce: prescription de cART quand ≥500 CD4 c/mm3 ou juste testé VIH+ B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI: /

23 Résultats : critères pour cARV précoce
efficacité virologique simplicité coût validation du traitement tolérance, effets secondaires et toxicité réduction rapide de la charge virale diffusion (compartiments génitaux) forte barrière génétique individualisation

24 Quels critères pour le choix du TasP
Les critères les plus fréquemment priorisés par les experts sont: Tolérance, effets secondaires et/ou profile de toxicité des ART Simplicité du traitement Individualisation de la cARV Efficacité virologique Ensemble, ils peuvent être regroupés sous le terme d’Interférence Minimale pour le patient. B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI: /

25 L’ interférence minimale (IM)
Interactions médicamenteuses Efficacité virologique Tolérance effets secondaires perçus, toxicité Coût Barriere génétique haute Réduction rapide de la charge virale Diffusion (compartiments génitaux) Traitements validés Différences homme-femme Individualisation Simplicité

26 Discussion Critères pour choisir une cART précoce :
La possibilité d’un traitement qui interfère minimalement dépend de… sa tolérance, effets secondaires et toxicité son individualisation sa simplicité d’utilisation son efficacité (indétectabilité) -quasiment assurée ou déjà établie

27 Discussion : changement de paradigme
1988 : Délai du sida et des comorbidités 1996 : Efficacité virologique : Indétectabilité 2013 : Interférence minimale TasP Compte tenu de la grande efficacité des traitements actuels : choisir cARV qui interfère le moins possible dans la vie des patients, à court et à long terme

28 IM : au cœur du choix et du suivi
Critères pour choisir une cART précoce : Interférence minimale est, en partie, subjective et dépend d’un patient en particulier et de ses perceptions Pas de traitement « one-size-fits-all » mais plutôt d’un traitement adapté à chacun L’adhérence est la principale préoccupation des experts concernant le TasP (comme pour PreP) : elle dépend principalement des patients L’interférence minimale peut aider à l’adhérence

29 IM : au cœur du choix et du suivi
IM : pertinent pour supporter cART précoce comme prévention, car dans ce contexte il faut traiter... plus tôt et plus longtemps Des patients moins malades Sans assurance d’un bénéfice clinique individuel immédiat Avec un bénéfice potentiel plus grand pour la société (santé publique) IM : au cœur du choix du premier traitement, du suivi et des switch

30 Le patient au cœur de l’initiation et de l’évaluation du TasP

31 Le patient au cœur du choix des ARV
Patient naïf Simplification, Switch pour intolerance Adhérence assurée STR STR: Single Treatment Regimen Un traitement qui “fit” avec moi Interférence minimale STR: Superbly Tolerated Regimen STR: Superbly Taken Regimen Graeme Moyle, Multiple Integrase Inhibitors, Multiple Patients Types, 14 European Aids Conference, October 2013, Brussels. Moskowitz and Bodenheimer, Moving to Evidence-Based Medicine to Evidence-Based Health, JGIM, 2010

32 Conclusion Avec le TasP, le patient est :
au cœur du modèle multidisciplinaire de soins du VIH, comme un acteur à part entière acteur incontournable de l’ adhérence + hyperresponsabilité Au cœur du choix thérapeutique et de l’évaluation de sa prise en charge L’interférence minimale nous rappelle: Pas de traitement « taille unique » Que le meilleure traitement c’est celui qui « fit » avec mon patient Stratégiquement, l’interférence minimale remet le patient au cœur d'une intervention TasP, davantage axée sur la santé publique.