Mise en place et premiers résultats d'une recherche naturaliste en réseau répondant au "gold standard" Brigitte Lapeyronnie-Robine, Monique Thurin Jean-Michel.

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1 Mise en place et premiers résultats d'une recherche naturaliste en réseau répondant au "gold standard" Brigitte Lapeyronnie-Robine, Monique Thurin Jean-Michel Thurin - D’abord merci à patrick Raout de nous avoir invitées à cette manifestation du centre d’études et de recherches psychothérapiques. Nous allons donc, Brigitte Laperonnie et moi vous présenter une recherche en cours que nous menons avec Jena-Michel Thurin depuis maintenant 1 an que nous avons intitulé : Mise en place et premiers résultats d’une recherche naturaliste en réseau répondant au « gold standard ». Chambery18 & 19 juin 2005

2 Pourquoi « Gold Standard » ?
Pourquoi Gold standard ? Jusqu’à présent seuls les Essais controlés randominés répondaient au Gold standard c’est à dire des études considérées comme ayant une bonne validité interne. Notre protocole a été pensé pour pouvoir assurer cette bonne validité interne et externe, comme j’espère vous pourez en suivre les éléments tout au cours de notre présentation. Critères de l’APA : Task Force 1995 Les traitements bien établis : • I) Au moins 2 études avec comparaison de groupe démontrant une efficacité –A) Supérieur (statistiquement) à un traitement placebo –B) Équivalente à un traitement déjàdémontréefficace dans des études avec un nombre de patients adéquat OU • II) Un nombre important de protocoles à cas unique (N= 9 ou +) démontrant l’efficacité –A) Ayant utilisé un bon protocole expérimental –B) Ayant comparé l’intervention à une autre intervention

3 Contexte de l’étude C’est une étude longitudinale et prospective
C’est une étude pilote à 1 an qui concerne : L’évaluation processus-résultat sur les psychothérapies psychodynamiques et relationnelles approche clinique centrée sur la pratique Les psychothérapeutes exercent en cabinet Les patients appartiennent à la file active du thérapeute prospective cela veut dire que l'on étudie un processus qui se déroule à partir d'un point de la thérapie où l'on est présent D'après ce que je comprends l'étude prospective peut concerner des cohortes (donc très anonyme) chez lesquelles on suit quelques paramètres ; l'étude naturaliste concerne des patients en file active (donc en soin) et longitudinale que l'on recueille des données de façon répétée dans le temps.

4 Contexte de l’étude C’est une étude pragmatique de cas
Permet une description fine et rigoureuse du cas, qui associe les dimensions qualitative et quantitative L’accent est porté sur l’homogénéité des problèmes cliniques plutôt que sur l’homogénéité des catégories diagnostiques Pragmatique signifiant tournée vers le cas en situation clinique effective, une étude qui va rendre compte de séances de psychothérapie d’un patient « réel » en situation naturelle avec son psychothérapeute.

5 Problématique et hypothèses de recherche
Perspective théorique : La psychothérapie est un soin dont les variables peuvent être distinguées. Elles incluent le patient, le thérapeute et l’interaction dans la situation thérapeutique.

6 Problématique et hypothèses de recherche
Au cours d’une psychothérapie des variables de santé sont associées à la réduction de symptômes. Il est possible de repérer les changements (amélioration ou échec) au cours d’une psychothérapie en pratique libérale en étudiant les données (variables patients, thérapeute et interaction ) à différentes phases de la thérapie. Les techniques thérapeutiques s’appliquent spécifiquement suivant les particularités du patient, le moment de la thérapie, et ne relèvent pas d’une seule théorie.

7 Une action conçue en plusieurs étapes
techniques-psychothérapiques Unité d’appui I. Promotion de la recherche et développement de collaborations (Associations, équipes de recherche) Février > « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Anim. Recherche Formation Analyse des variations Guides de pratique Études II. Mise en place de la recherche Mise en relation études efficacité potentielle Avril > Avril 2005 Juin > 2006 -> Voici un schéma récapitulatif de la recherche : Le pôle humain avec l’équipe de techniques-psychotherapiques que vous connaissez sans doute Un but général recherché : promotion de la recherche et développement de collaborations Le site a été mis en place en février 2004 et est devenu une mine documentaire extraordinaire. J’espère que chacun ici reçoit la lettre mensuelle d’information. Vous voyez plus bas la mise en place de la recherche : Qui a commencé bien sur par une revue de la littérature, hypothèses de travail, composition du groupe de pairs, etc tout ceci sera un peu plus détaillé dans la suite de notre intervention. Une première communication a été faite en avril dans le Bulletin PLR, une seconde en mars par l’acceptation par l’encéphale d’un article à paraître, et puis aujourd’hui les premiers résultats que nous vous livrons. Je vais maintenant passer la parole à Brigitte Lapeyronnie qui va vous parler du protocole. Je reviendrai à la suite pour vous présenter deux instruments dynamiques que nous avons utilisés. A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données C. Analyse données et premiers résultats Groupes de pairs Groupes de pairs Communication Avril 2005 (PLR) Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication juin 2005 (Conférence) Retour sur les pratiques Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats Outil informatique commun

8 La recherche sur les psychothérapies
Première génération (1940) : Est-ce que la psychothérapie produit un changement de la personnalité d’un sujet ? Deuxième génération (1950) : Début de comparaisons des thérapies par rapport à des problèmes cibles Troisième génération (Début années 80) : modèle médical, utilisation des ECRs, du DSM. Quatrième génération (aujourd’hui) : véritable défi : la recherche d’efficacité réelle sur les cas isolés doit pouvoir répondre au Gold Standard Pour bien comprendre la méthodologie que nous avons mise en place, je vais faire un bref rappel historique. La première génération de la recherche sur les psychothérapies remonte aux années 40 et s’est attachée à répondre à la question : est-ce que la psychothérapie produit un changement de la personnalité ? La deuxième génération correspond au développement vers les années 50 des psychothérapies comportementales et à la progression de la psychologie expérimentale. La recherche s’est alors penchée sur les comparaisons des thérapies par rapport à des problèmes cibles comme une phobie. C’est l’invention des manuels de traitements. La troisième génération commence avec les années 80 et la grande étude de la NIMH (Institut national de santé mentale aux USA) sur la dépression. C’est la priorité donnée au modèle médical avec apparition des Essais CRs, la référence prédominante au DSM et parallèlement la diminution des études sur les cas isolés. Toutes les études se réfèrent à la diminution du symptôme comme critère princeps d’évaluation. Nous en sommes à la quatrième génération où il s’agit de relever un défi : pouvoir réaliser des études de cas isolés, naturalistes, qui correspondent à la pratique réelle d’un psychothérapeute et qui puissent répondre aux critères permettant de valider les résultats des recherches, critères habituellement réservés aux méthodes expérimentales.

9 PROTOCOLE DIFFICULTÉS RÉPONSES
Singularité de la rencontre thérapeutique Complexité des troubles des patients Recueils de données les plus complets (audio) Plusieurs mesures portant sur des dimensions différentes Repérage de ce qui produit les changements Évaluation initiale approfondie, Répétition de mesures de résultats et de processus à différents temps Corrélation possible des résultats à d’autres études se référant à des thérapies identiques ou à d’autres types de thérapies Utilisation d’instruments déjà validés et fiables Reproductibilité du protocole Réseau de groupes de pairs Pour atteindre cet objectif, nous nous sommes confrontés à trois types de difficultés auxquelles nous avons essayé de répondre : Comment tenir compte et rendre compte de la singularité de la rencontre thérapeutique et de la complexité des troubles des patients ? Comment repérer ce qui produit les changements ? Comment arriver à ce que les résultats puissent être corrélés à d’autres études se référant aux mêmes types de thérapie ou à d’autres types de thérapie Pour dépasser ces 3 difficultés : Nous avons fait un recueil de données le plus complet possible avec des enregistrements audio, nous avons utilisé plusieurs mesures portant sur des dimensions différentes. L’évaluation initiale a été approfondie, les mesures portant sur résultats et processus ont été répétées. (mesure continue sur les variables d’effet). Les instruments utilisés étaient déjà des instruments validés et fiables. Nous avons élaboré un protocole qui puisse être reproductible et enfin un réseau de groupes de pairs viendra compléter notre travail donnant ainsi une puissance statistique possible. Nous avons associé des mesures de résultats et des mesures de processus. En effet, les deux sont nécessaires. Les mesures de résultats seules permettent de dire si les patients changent ou pas, mais ne disent rien des conditions thérapeutiques qui facilitent le changement. Les études de processus seules permettent de décrire ce que font patient et psychothérapeute mais ne permettent pas de préciser les variables essentielles et les variables accidentelles. Ce sont ces trois préoccupations qui ont guidé la méthodologie afin qu’elle soit intéressante à la fois pour le clinicien et pour le chercheur tout en essayant de correspondre aux critères« gold standard » de la recherche en psychothérapie.

10 Temps 1 de la recherche LIGNE DE BASE
L’évaluation initiale est donc extrêmement importante et doit être la plus précise possible. Elle s’effectue chronologiquement en trois moments : celui du recueil des données, celui de la synthèse et celui de la passation des premières mesures quantitatives. L’ensemble des informations réunies va ainsi rassembler des données qualitatives et quantitatives. Nous pouvons la considérer comme une prise de différents instantanés photographiques du début de la psychothérapie. Elle va servir de repère au suivi des données et constitue la ligne de base de notre recherche. Ce sont ces trois moments que je vais vous décrire. LIGNE DE BASE

11 Temps 1 de la recherche Moment 1 : Recueil des données
Prises de notes Informations apportées par le patient Attitudes corporelles du patient Interventions du thérapeute Réflexions du thérapeute à lui-même Atmosphère de la séance Enregistrements audio Le groupe de pairs est composé de trois personnes, lorsque l’un est en position de thérapeute, les deux autres sont en position de chercheur. Les données sont recueillies par une prise de notes aussi complète que possible. Elle doit comprendre ce que dit le patient, mais aussi ses attitudes corporelles, les interventions du thérapeute, ce que le thérapeute pense durant la séance, l’atmosphère de la séance. Cette prise de note a été codifiée pour des raisons pratiques de compréhension entre thérapeute et observateurs, par exemple, les mots exacts du patient sont entre guillemets, les interventions exactes du thérapeute en italiques… Cette prise de notes est complétée aussi souvent que possible par des enregistrements audio, qui permettent une meilleure qualité d’observation de la rencontre thérapeutique.

12 Temps 1 de la recherche Moment 1: Diagnostic-Objectif-Stratégie
Analyse des trois premières séances 1. Les données de chaque séance sont envoyées aux deux observateurs 2. Les trois répondent chacun de leur côté aux questions suivantes : Quel diagnostic peut-on poser ou quels sont les éléments diagnostiques repérables ? Quel est ou quels sont les objectifs que l’on peut envisager ? Quelle est à ce stade la meilleure stratégie à mettre en place ? 3. Travail en commun de ces données. Lorsqu’un nouveau patient arrive, le thérapeute recueille les données de la première séance. Ces données sont envoyées aux deux observateurs. Le thérapeute et les deux observateurs ont alors pour mission de répondre chacun de leur côté aux trois questions suivantes : Quel diagnostic peut-on poser ou quels sont les éléments diagnostiques repérables ? Quel est ou quels sont les objectifs que l’on peut envisager ? Quelle est à ce stade la meilleure stratégie à mettre en place ? Le thérapeute recueille les réponses et les transmet assemblées aux deux observateurs. Une discussion peut alors avoir lieu. Ce schéma est reproduit après chacune des deux séances suivantes.

13 Un exemple : Mme S Temps 1 Méthode de compte-rendu pour les trois premières séances : Notes prises durant les séances : OUI Enregistrement magnétophone : NON Description du cadre au début de la thérapie Psychothérapie psychanalytique Une séance/semaine Utilisation du divan : NON Durée des séances : 30mn Pour illustrer le protocole et donner les premiers résultats, nous allons suivre Mme S, la première patiente entrée dans le protocole et qui est aujourd’hui à plus d’un an de thérapie. Nous voyons ici que la méthode de compte-rendu pour les trois premières séances s’est faite par une prise de notes durant la séance. La psychothérapie effectuée est une psychothérapie psychanalytique, à une séance par semaine, en face à face et dont les séances sont de trente minutes. Ce cadre est évidemment évolutif.

14 Premières réponses du groupe de pairs
Séance 1 Thérapeute Observateur 1 Observateur 2 Diagnostic Dépression Somatisation Troubles de la personnalité EL Troubles somatiques Troubles narcissiques Objectif Réduire la dépression Structuration du Moi Construire une image d’elle, une identité Construction de l’identité Stratégie Établir un cadre Attitude de présence Organiser un cadre temporel Intervention du thérapeute Permanence du thérapeute Présence Voici un tableau des réponses résumées données aux trois questions après la première séance. Sur ce tableau, nous avons extrait les éléments essentiels qui montrent à la fois une unité des réponses et une complémentarité. Nous pouvons voir que les éléments diagnostiques se regroupent autour de la dépression, de la somatisation et de troubles de la personnalité. Les objectifs correspondants sont évidemment de réduire la dépression et de travailler à la construction de l’identité de cette personne. Enfin les stratégies font ressortir l’importance de l’établissement d’un cadre pour cette patiente, l’attitude de présence que doit avoir le thérapeute. Ce tableau ne rend pas la richesse des réponses qui ne se limitent pas à un répertoire clinique. Il y a eu par exemple au niveau du diagnostic tout un commentaire sur les troubles somatiques mis en rapport à un stress permanent, le fait que cette femme paraît subir sa vie, le fait qu’elle ait peu de repères, etc. Cette démarche s’est répétée donc pour la deuxième et la troisième séance permettant d’arriver à la formulation du cas.

15 Temps 1 de la recherche Moment 2 : Formulation du cas
Définition de Eels (2002) : « Série d’hypothèses sur les causes, les facteurs précipitants et ceux qui maintiennent les problèmes psychologiques, interpersonnels et comportementaux d’une personne ». Permet de réduire le fossé entre diagnostic et traitement Prérequis à l’étude empirique de cas Utile au praticien et au chercheur Une fois les trois premières séances analysées, le thérapeute établit une synthèse que l’on appelle la formulation du cas. Cette formulation tente de donner des hypothèses sur lesquelles vont s’appuyer la compréhension de la psychothérapie et les techniques nécessaires aux buts à atteindre. C’est un prérequis à l’étude empirique de cas. C’est une analyse globale de la situation qui va être utile à la fois au praticien et au chercheur. La formulation va pouvoir s’enrichir au fur et à mesure des nouvelles informations La formulation est utile au chercheur car elle donne un repérage des facteurs de changements possibles ; elle permet un bon suivi longitudinal, une prise en compte de la complexité de la situation clinique et permettra aussi d’apparier les cas qui auront une physionomie semblable sur certains points. Elle peut ainsi être source de multiples entrées de recherches futures.

16 Formulation du cas : Mme S
Symptômes et problèmes : tristesse de l’humeur, troubles somatiques et neurovégétatifs, anxiété généralisée, troubles sexuels, relations interpersonnelles perturbées ; insécurité dans tous les domaines de sa vie. Difficulté à construire un lien durable. Forte culpabilité. Événements stressants et précipitants, contexte : chômage récent, plusieurs décès dans la famille, risque d’être sans ressources financières. A déjà fait plusieurs psychothérapies, est sous traitement antidépresseur Événement de vie ou stress prédisposant : séparation précoce bébé, divorce des parents, a été abusée sexuellement, suicide d’un grand-parent, mort violente d’un autre en camp de concentration, scolarité chaotique, pas de relations stables Développement et Conflits : Angoisse d’abandon qu’elle peut anticiper en brisant en premier le lien ou par passages à l’acte. Conflit entre le désir de plaire (peur de décevoir et d’être abandonnée) et le désir de contrôler le lien (peur d’être dévorée). Buts du traitement : réduire la dépression , établir des repères vers une structuration du moi et construction de l’identité, travailler les imagos (gentille-méchante), la terreur, les séparations, les relations affect-sentiment-représentation.  Stratégies thérapeutiques : établir le cadre, attitude de présence ferme (handling-holding), soutien-expression, interprétations dans la situation. Qu’en est-il de la formulation du cas de mme S ? La première rubrique concerne les symptômes et les problèmes : nous notons une tristesse de l’humeur, des troubles somatiques et neurovégétatifs, une anxiété généralisée, des troubles sexuels et des relations interpersonnelles perturbées. Ce sont l’ensemble de ces troubles et le fait de se sentir perdue qui l’ont amenée à faire une demande de psychothérapie. La deuxième rubrique fait état des événements stressants et des événements précipitants, du contexte du sujet : chômage récent, plusieurs décès dans la famille, risque d’être sans ressources financières aucune. A déjà fait plusieurs psychothérapies et est sous traitement ATD. La troisième rubrique concerne les événements de vie ou stress prédisposant : séparation précoce d’avec ses parents quand elle était bébé, divorce des parents, a été abusée sexuellement, suicide d’un grand parent, décès d’un grand parent dans un camp de concentration, scolarité chaotique, pas de relations stables. La quatrième rubrique concerne la formulation proprement dite : insécurité dans tous les domaines de sa vie. Difficulté à construire un lien durable. Forte culpabilité. Angoisse d’abandon qu’elle peut anticiper en brisant en premier le lien ou par des passages à l’acte. Conflit entre le désir de plaire (peur de décevoir ou d’être abandonnée) et le désir de contrôler le lien (peur d’être dévorée). Les buts du traitement : réduire la dépression, établir des repères vers une structuration du moi et construction de l’identité, travailler les imagos (gentille-méchante), la terreur, les séparations, les relations affect-sentiment-représentation La sixième rubrique établit les stratégies thérapeutiques : établir le cadre, une attitude de présence ferme du thérapeute (handling-holding), l’utilisation de techniques de soutien-expression, et des interprétations dans la situation

17 Temps 1 de la recherche Moment 3 : Mesures quantitatives et catégorielle du cas
Evaluer quantitativement et qualitativement de manière standardisée Élargir la perspective au-delà du seul symptôme : plusieurs évaluations pour une étude longitudinale Utiliser des instruments déjà existants : Échelle d’hétéro-évaluation : ESM, Questionnaire d’auto-évaluation : CORE-OM DSM : approche essentiellement catégorielle Nous allons ensuite compléter notre évaluation initiale en utilisant différents instruments afin de réaliser une évaluation plus standardisée, mais qui soit à la fois quantitative et qualitative. Ce sont des instruments pour mesurer les résultats et qui seront complétés dans un deuxième temps par un instrument plus spécifique aux thérapies psychodynamiques et par un instrument qui porte à la fois sur les processus de la thérapie et les résultats. Le fait d’utiliser plusieurs instruments augmente la qualité de la recherche qui peut ainsi tenir compte au maximum de la complexité de notre objet d’étude. Nous avons sélectionné une échelle d’hétéro-évaluation : L’ESM et un autoquestionnaire ou échelle d’auto-évaluation : le CORE-OM. Enfin, nous utilisons aussi le DSM qui est une approche plus catégorielle. Cet ensemble d’échelles permet ainsi d’aborder de manière classique le symptôme et de manière plus large, le fonctionnement global de l’individu avec l’ESM. Notre choix a été d’utiliser des instruments déjà existants ; ils ont fait leurs preuves de validité et de fiabilité. Ils permettent aussi de pouvoir réaliser des études comparatives avec d’autres recherches à un niveau international. (Validité : l’échelle mesure-t-elle bien ce qu’elle est censée mesurer ; Fiabilité : l’échelle est-elle précise ? Fiabilité inter-juge statistiquement significative (0.05).) Toutes ces mesures sont appliquées au corpus des données et non en séance par des entretiens structurés.

18 Suivi longitudinal Temps 1 3ères séances Temps 2 Deux mois Temps 3
Six mois Temps 4 Un an ESM CORE-OM DSM Hoglend Q-Sort Voici un aperçu des moments de passation des différents instruments. Au temps 1, l’ESM ainsi que le CORE et pour finir le DSM Au temps 2 qui correspond à 2 mois de thérapie, seront passés le Hoglend et le Q-sort qui est une mesure de processus et de résultats Au temps 3 qui correspond à 6 mois de thérapie seront passés Hoglend, Q-sort et Core-OM Au temps 4, à un an, nous repassons l’ESM, le Hoglend, le Q-sort et le Core-Om Je vais vous présenter l’ESM et le DSM et Monique Thurin vous présentera le Hoglend et le PQS. Je ne vais pas vous présenter l’autoquestionnaire, car nous ne disposons pas suffisamment de temps.

19 L’Échelle Santé Maladie
Élaborée par Luborsky (1962) à la Fondation Menninger (Tr. Fr 1982 Gerin) Instrument d’évaluation de santé et de handicap fonctionnel Outil quantitatif et qualitatif Instrument d’hétéro-évaluation Bonne fiabilité et validité Elaborée par Luborsky à la Fondation Menninger en 1962 Traduite en français en 1982 par Gerin, Peyras, Tissot Lorsque la Fondation Menninger a été créée (51-52), les chercheurs se sont penchés très vite sur la façon dont les cliniciens appréhendaient le concept de santé mentale et donc ne se limitaient plus au concept de maladie. La santé mentale n'est pas seulement l'absence de symptômes. Elle implique le fonctionnement mental général d'une personne, c’est-à-dire ses relations, sa régulation émotionnelle, ses capacités de réponse à la réalité, et ses possibilités d'observation personnelle. Les chercheurs ont ainsi créé une échelle à partir de descriptions de cas en termes de santé. Durant les 12 ans qui ont suivi, 18 projets de recherche ont apporté des modifications et affinements de l’échelle pour qu’elle devienne fiable et valide. C’est sans doute l’échelle qui a la plus longue histoire dans la recherche sur les psychothérapies. L’ESM est une approche dimensionnelle. C’est un instrument d’évaluation globale, cad qu’il mesure l’intensité de la santé et du handicap fonctionnel (contrairement par exemple aux échelles d’anxiété, de dépression, qui mesurent une dimension sur un symptôme ou d’autres échelles pluridimensionnelles comme l’échelle abrégée d’appréciation psychiatrique ou BPRS) C’est à la fois un outil quantitatif puisqu’il mesure une intensité et qualitatif par la description des différents critères de santé. C’est un instrument d’hétéro-évaluation, coté donc par le thérapeute et les observateurs. Et la cotation se fait en dehors des séances à partir des notes ou enregistrements.

20 L’E.S.M. L’échelle se compose de 8 échelles visuelles analogiques
La première est globale Les sept autres évaluent des critères de santé-handicap particuliers: Autonomie du patient Sévérité des symptômes Malaise et détresse du patient Répercussions sur l’entourage Utilisation des capacités (travail) Qualité des relations interpersonnelles Sources d’intérêts. L’échelle se compose d’une échelle principale, globale et de 7 sous-échelles évaluant des critères de santé particuliers. Ces échelles sont dites visuelles analogiques car on va situer la réponse sur une ligne continue allant de 0 à 100 (absent à maximum). Du plus haut : état idéal de fonctionnement, de totale intégration et résistance face au stress, d’efficacité sociale Au plus bas : si le sujet était laissé à lui-même, cela entraînerait la mort du sujet. (pas forcément par suicide) Les valeurs vont pouvoir être repérées grâce à l’existence de 34 vignettes cliniques et aussi d’éléments cliniques servant de repères de score sur les sous-échelles. Chaque description de cas-type comprend des informations sur chacun des sept critères. Autonomie : Gravité des symptômes : Malaise, détresse : Effets sur l’entourage : Utilisation des capacités : par exemple est-ce que la personne peut travailler ? Relations interpersonnelles : Sources d’intérêt :

21 Passation de l’E.S.M. Chaque chercheur cote séparément
Les données sont réunies et envoyées aux trois chercheurs. Une réunion s’effectue avec discussion sur les cotations. Chaque chercheur cote séparément, puis les données sont réunies et envoyées aux trois, puis une réunion s’effectue avec discussion sur les cotations.

22 L’E.S.M. : Intérêts/Limites
Facilité d’utilisation Repères généraux de santé-handicap fonctionnel Donne une idée du fonctionnement global de la personne Valeur prédictive Limites : Approche qui peut être regardée comme catégorielle : catégorie « santé » si pas « maladie » Discrimination relativement grossière, nécessitant d’être complétée. Ne permet pas de refléter l’organisation de la personnalité L’ESM est facile à utiliser, une fois l’assimilation de la démarche et après un peu d’entraînement. Ce que l’on en attend, c’est de donner des repères généraux de santé et de handicap fonctionnel, c’est-à-dire de ne pas être limités aux seuls symptômes du patient comme repères. L’ESM a une valeur prédictive du résultat de la psychothérapie, quelle que soit le type de psychothérapie. Ce que l’on sait déjà par les différentes études l’ayant utilisée, c’est que plus l’ESM est cotée haut, plus la psychothérapie serait bénéfique (Menninger Psychotherapy Project, Penn Psychotherapy Project) et inversement plus elle serait cotée bas plus les bénéfices du traitement seraient limités. Une recherche réalisée sur six programmes concernant 800 toxicomanes a montré par exemple que la mesure de l’ESM avait une valeur prédictive plus importante que le degré de gravité de la toxicomanie (Mc Lellan et coll., 1983). Cette valeur prédictive s’est aussi retrouvée dans des études sur la dépression et sur la schizophrénie. Un autre intérêt de la cotation de l’ESM peut être l’impact sur la technique de la psychothérapie. Ainsi, si le patient a des taux bas à l’ESM, il sera sans doute nécessaire d’utiliser des techniques de soutien de manière plus importantes que des techniques d’interprétation. Les limites peuvent être qu’elle est parfois appréhendée comme une fausse mesure catégorielle. C’est-à-dire que plus l’estimation est basse, plus la personne est malade, plus elle est haute, plus la personne est saine. C’est à notre avis une mauvaise cotation de l’ESM, car il s’agit d’être très attentif aux sous-échelles qui déterminent le fonctionnement du sujet suivant différents critères qui ne sont pas forcément tous de même niveau. Ce que nous verrons avec mme S. Étant globale, elle nécessite d’être complétée et notamment par un instrument plus adapté aux thérapies psychodynamiques.

23 Mme S : Résultats ESM 1 an + % 2 mois
Estimation globale Santé-handicap 50 60 10 20% Capacité d’autonomie 55 5 10% Gravité des symptômes 40 Malaise subjectif 15 37,5% Effets sur l’entourage Utilisation des capacités 0% Relations interpersonnelles Sources d’intérêts 45 Total 2 à 7 46,4 8,6 18,53% Waldron, reprenant l’article de Bachrach et coll. Sur la très grande étude de la fondation Menninger a démontré l’impact du traitement psychanalytique, au suivi deux ans après la fin du traitement, sur la qualité de vie. La moyenne d’amélioration des scores à l’ESM était de 37% pour 80% des patients Là nous avons une amélioration globale de 18%-20% avec des augmentations importantes pour le malaise subjectif et les relations interpersonnelles, justement de 37%. Par contre, l’utilisation des capacités, déjà haute par rapport aux autres cotations n’a pas augmenté. À la fin d’un an de psychothérapie psychanalytique, cette personne arrive à 60, c’est-à-dire se rapproche des situations plus clairement névrotiques (estimées à 65). Ce que l’on sait aussi, c’est qu’une fois le processus de psychothérapie enclenché et vérifié par une amélioration des scores à l’ESM, on peut s’attendre à un effet boule de neige, c’est-à-dire qu’il se renforce. Etudes de Valbak

24 ESM mme S

25 Le D.S.M. IV-TR Approche catégorielle essentiellement.
5 axes pour une évaluation plus globale Troubles cliniques Troubles de la personnalité Affections médicales générales Problèmes psychosociaux et environnementaux Évaluation globale de fonctionnement (2000, version française 2003) Le DSM, comme vous le savez est une approche essentiellement catégorielle qui repose sur un modèle médical de diagnostic. Mais le DSM IV-TR commence à tenir compte de la primauté du jugement clinique. C’est-à-dire que les signes et les symptômes ne peuvent accéder au rang de critères que s’ils sont non seulement évidemment sans ambiguités, mais aussi responsables d’une souffrance de l’individu « cliniquement significative » et d’une « altération » ou d’une « déficience » du fonctionnement dans plusieurs domaines importants comme le domaine social et professionnel. 5 dimensions sont ainsi désormais prises en compte.

26 Le D.S.M.IV-TR : Intérêts/Limites
Référence classique dans toutes les études à un niveau international, ce qui permet la comparaison entre études Permet de suivre l’évolution symptomatique Limites : Catégoriel : assigne des individus à des rubriques diagnostiques appropriées/dimensionnel Troubles classés en catégories homogènes ne tient pas compte de l’organisation dynamique (par exemple : mécanismes de défense comme la projection chez la personne paranoïde). Ne rend pas compte de la singularité de la personne Si nous avons utilisé le DSM, c’est pour permettre de suivre l’évolution symptomatique et d’avoir des possibilités de comparaisons d’étude, puisqu’il est une référence incontournable dans toutes les études internationales. Il ne permet pas de tenir compte de la singularité de la personne, de sa complexité, ni de son organisation dynamique, même s’il existe dans ses annexes une échelle de mécanisme de défense

27 Le D.S.M. IV-TR : Mme S Axe I : Trouble de l’adaptation avec dépression + anxiété : F [309.28] (chronique) Axe II. Personnalité évitante F60.6 [301.82] Axe III. Fibromyalgies +Troubles neurovégétatifs Axe IV. Stress psychosociaux extrêmes l’année précédente Axe V. Évaluation globale de fonctionnement : EGF = (Rappel ESM 50) La détermination des 5 axes s’est faite séparément par les deux psychiatres qui ont ensuite discuté leurs cotations. Sur l’axe 1, nous avons diagnostiqué un trouble de l’adaptation avec dépression et anxiété. C’est l’importance des facteurs de stress dans les mois qui ont précédé et l’altération significative du fonctionnement social qui nous ont permis de différencier ce diagnostic avec celui de troubles de l’humeur. De même, ces symptômes ne semblaient pas être le « simple » résultat d’un trouble de la personnalité. Sur l’axe 2 : Nous avons hésité avec personnalité borderline Personnalité évitante : est caractérisée par une inhibition sociale, par des sentiments de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement négatif d’autrui. L’axe 3 donne les troubles physiques associés avec l’existence d’une fibromyalgie et de troubles neurovégétatifs. L’axe 4 tient compte des problèmes psychosociaux et environnementaux et nous avons vu que mme S risquait se retrouver sans ressources n’ayant plus de travail et ayant vécu plusieurs problèmes relationnels et plusieurs deuils. L’axe 5 correspond à une révision de l’ESM dont je vais vous parler juste après, faite par Spitzer et coll. (GAS, 1976) remodifiée en échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF) à partir du DSM III-R Cotation : « Existence d’une certaine altération du sens de la réalité ou de la communication ou déficience majeure dans plusieurs domaines, p. ex., le travail, l’école, les relations familiales, le jugement, la pensée ou l’humeur. La cotation à un an

28 Deux instruments dynamiques
L’échelle de Hoglend Le The Psychotherapy Process Q-set

29 Échelles développées pour évaluer les changements dans les psychothérapies dynamiques
Hoglend et col. (2000)

30 5 échelles sont proposées Résultats Mme S 2 mois, 6 mois, 1 an
1. Qualité des relations amicales et familiales 50-41 70-61 2. Relations sentimentales/ Sexuelles 60-51 3. Tolérance affective 40-31 4. Insight 80-71 5. Résolution des problèmes et capacité adaptative Echelle discriminative par rapport à l’identification des symptômes principaux, ce qui permet non seulement une évaluation plus fine mais également d’appréhender certains facteurs qui peuvent contribuer à l’apparition des symptômes par exemple perturbations des relations personnelles, absence de tolérance affective (vulnérabilité élevée). Elle est plus spécifique aux psychothérapies psychodynamiques. L’objectif de l’échelle est de proposer une évaluation du changement au cours et après psychothérapie qui soit plus large que celle du seul symptôme. En effet, les auteurs postulent que parfois, nous pouvons voir une disparition du symptôme ou une diminution de celui-ci, mais qui s’accompagne d’une restriction plus grande du fonctionnement du sujet dans sa vie quotidienne, ou alors sans qu’il y ait d’amélioration dans d’autres domaines comme dans la tolérance des affects. De même parfois, les symptômes existent toujours, mais sont mieux tolérés et le fonctionnement plus global du sujet s’améliore. Les évaluations de changement portant seules sur le symptôme sont ainsi considérées insuffisantes. Les 5 échelles inventées ne mesurent ni les traits de la personnalité ni les typologies. « Elles décrivent les dispositions internes, les ressources psychologiques, les capacités ou les aptitudes qui peuvent être mobilisées par l’individu afin d’atteindre un fonctionnement adapté et une satisfaction dans la vie ».

31 Échelles 1. Qualité des relations amicales et familiales 50-41 70-61
2 mois 6 mois 1 an 1. Qualité des relations amicales et familiales 50-41 70-61 50-41 Dans l’abnégation ou l’exploitation, nettement soupçonneux ou crédule, très facilement dérangé par des demandes. Décrit les autres superficiellement, ou de façon contradictoire. Ici manque de confiance : mode défensif 70-61 Quelques relations éprouvées comme problématiques par le sujet mais qui peuvent sembler normales à d'autres. Peut décrire les autres significatifs comme des êtres séparés en termes de fonctions et également leurs sentiments, attitudes, et valeurs. Peut être préoccupé par le fait de parvenir à être accepté par quelques autres. Ici rapprochement et distinction de soi/l’autre 1. Qualité des relations amicales et familiales Dans l’évolution de cette échelle on peut voir que Mme S n’a pas une qualité encore confiante de ses relations amicales et familiales et qu’elle s’approche de l’autre avec moins de crainte. Va dans le sens du diagnostic : personnalité évitante

32 Échelles 2. Relations sentimentales/ Sexuelles 50-41 60-51
2 mois 6 mois 1 an 2. Relations sentimentales/ Sexuelles 50-41 60-51 50-41 Difficulté à établir des relations sexuelles à long terme. Manque d'engagement, de confiance, et de réciprocité. Intérêt sexuel uniquement occasionnel ou comportement de promiscuité. Cherche à l’extérieur des partenaires inadéquats. Tentative (à court terme), relations non réciproques. Ici difficulté à établir des relations sexuelles à long terme 60-51 Peut établir des relations à long terme. Désir, fonction, ou initiative sexuelle inhibées. Partenaire décrit en tant qu'être séparé, mais peut être moins amoureux de lui / elle en tant qu’individu unique. Ici peut établir une relation à long terme bien qu’au niveau sexuel cela ne soit pas satisfaisant Les relations sentimentales ont fait un saut qualitatif non négligeable puisqu’elle est capable d’établir une relation durable bien toujours non satisfaisante au niveau sexuel.

33 Échelles 3. Tolérance affective 40-31 60-51 50-41
2 mois 6 mois 1 an 3. Tolérance affective 40-31 60-51 50-41 40-31 Les déceptions conduisent régulièrement au désespoir, au passage à l’acte ou à des symptômes sévères. Manque de capacité à différencier les affects. 60-51 Les déceptions conduisent relativement souvent à une restriction ou à une négation des affects. Surviennent un évitement de l’expression et/ou une restriction des buts. 50-41 Des déceptions potentielles, des revers ou des changements conduisent souvent à un évitement, à une restriction des buts et à des symptômes plus sévères et durables. Surviennent un éprouvé relativement indifférencié des sentiments et une expression inadaptée comme la plainte désespérée, des crises inappropriées fréquentes ou des passages à l’acte. Ici domination du passage à l’acte et de l’évitement qui demeure caractéristique de cette patiente La tolérance affective est marquée par les passages à l’actes dans la première et dernière évaluation pour éviter de se confronter à l’autre comme à elle-même, la seconde évaluation montrait aussi un évitement comme caractérisant cette patiente.

34 Échelles 2 mois 6 mois 1 an 4. Insight 70-61 80-71 70-61 Reconnaît, mais ne peut pas clairement décrire l’association complexe entre l’expérience passée, les conflits internes et les problèmes présents et les modes répétitifs. Assez conscient de sa propre vulnérabilité, de sa force et de ses réactions au stress. Tendance à faire des reproches excessifs à soi ou aux autres dans les conflits. Occasionnellement un comportement ou une attitude peuvent ne pas être reconnus, mais réfléchit et s’observe dans d’autres domaines. 80-71 Peut rendre compte pour les conflits internes les plus importants, des problèmes et des modes de comportements répétitifs associés, et des attitudes personnelles. Des liens à l’expérience antérieure peuvent être en partie oubliés. Conscient de sa propre vulnérabilité, des réactions de stress et des capacités d’adaptation. Peut se faire des reproches excessifs ou en faire aux autres dans les conflits interpersonnels, mais réfléchit librement, observe ses propres réactions et apprend d’elles (intégration). Généralement curieux et tolérant. Attentes réalistes du futur. Ici la légère fluctuation de la capacité d’insight est reliée à un thème particulier Ici on a un bel exemple qui introduit la fluctuation d’une évolution. En effet, la capacité d’insight était coté chez cette personne assez haut dès le départ mais vous voyez qu’il y a une hausse à la seconde séances puis une baisse à lun an. Evidemment, il serait idiot de conclure que sa capacité d’ insight se détériore mais seulement que la séance évaluée montrait spécifiquement une description d’un de ces comportement, notamment il s’agissait de sa sexualité qui renvoyait à une capacité à comprendre de façon profonde ce qui se passait sans toutefois atteindre un insight proprement dit.

35 Échelles 5. Résolution des problèmes et capacité adaptative 40-31
2 mois 6 mois 1 an 5. Résolution des problèmes et capacité adaptative 40-31 60-51 70-61 40-31 Accablé par des défis ordinaires de la vie dans plusieurs domaines. Se retire de la plupart des situations difficiles et ne prend pratiquement aucune responsabilité. 60-51 Développe des symptômes, évite ou agit de façon inappropriée ou ne parvient pas à poursuivre des buts significatifs. N'ose pas initier des relations sentimentales désirées ou ne parvient pas à poursuivre des buts réalistes de carrière. 70-61 Parfois anxieux ou déprimé dans des situations critiques. Actions occasionnellement inadéquates en réponse au stress. Peut éviter un ou deux domaines, par exemple, ne parvient pas à demander des promotions ou est incapable de changer une relation intime insatisfaisante. Ici on observe une progression avec la réduction des comportements d’évitement, une capacité à solliciter du travail… Ici on voit une progression de la résolution des problèmes et de ses capacités adaptatives. En effet, cette personne se cloîtrait facilement dans son appartement lorsqu’il fallait par exemple s’habiller pour rejoindre des amis, elles changeait de vêtements dix fois et finalement renonçait à sa sortie, puis elle sortait mais quelquefois habillée de façon baroque, elle a aussi améliorer sa capacité à solliciter du travail et ce n’est pas rien car elle a de faibles ressources malgré ses compétences

36 Description fonctionnelle et Bases du changement
Avec l'échelle de Hoglend nous étions dans la description fonctionnelle du patient. Notre perspective est également d’essayer de situer les bases du changement : Quelle psychothérapie ? Quels styles ? Quel contenu général ? Nous allons passer maintenant à l’analyse des processus avec le PQS

37 The Psychotherapy Process Q-set (PQS) E. Jones 2000
Instrument d’évaluation du processus psychothérapique

38 The Psychotherapy Process Q-set (PQS)
Un instrument d’évaluation Comporte 100 items décrivant des attitudes, des comportements, ou une expérience du patient ; les actions et les attitudes du thérapeute ; et la nature de leur interaction Le manuel de codage fournit ces items et leurs définitions avec des exemples

39 La procédure est simple !
Trier chaque formulation d’item sur une ligne composées de 9 catégories Catégorie Caractér. - ou + 1 - 4 2 - 3 3 - 2 4 - 1 5 6 + 1 7 + 2 8 + 3 9 + 4 Nombre d’items 12 16 18 Ces 100 items doivent être classés dans 9 catégories du plus caractéristique +4, au moins caractéristique -4. Au centre, un catégorie neutre permet de classer les items que l’on ne retrouve pas dans la séance. Un nombre d’items fixe doivent se retrouver dans chaque case à la fin de l’évaluation. Je ne vais pas m’attarder dans cette présentation sur la procédure de cet instrument mais je répondrai volontiers à vos questions. < items >

40 Exemple d’item et sa description
3. Les remarques du thérapeute ont pour objectif de faciliter la parole du patient Placer vers caractéristique si les réponses ou le comportement du thérapeute indiquent qu’il est en train d’écouter le client et de l’encourager à continuer comme avec de Hmm-Hmmm, oui, c’est sûr, c’est vrai ! Placer vers non caractéristique si le thérapeute ne répond pas d’une façon qui facilite le discours du patient (l’item ne fait pas référence aux questions, aux commentaires exploratoires) NB : La cotation de l’item se fonde sur l’intention du thérapeute, sans tenir compte de l’effet réel sur la facilitation du discours du patient. Ces descriptions sont essentielles pour réduire au minimum des interprétations potentiellement variables.

41 Quel matériel clinique pour l’évaluation ?
les séances entières servent de support à l’évaluation Plus grande possibilité de cerner les éléments importants Mieux évaluer les effets dans le processus de la thérapie La méthode est conçue pour être appliquée à une transcription enregistrée en audio ou vidéo ou une transcription in extenso des séances de traitement. Le but général de l’instrument est de fournir un index significatif du processus thérapeutique qui puisse être utilisé dans des analyses comparatives ou pour des évaluations pré et post thérapies

42 Le Q-sort comprend 3 types d’items
1. éléments décrivant l'attitude et le comportement ou l'expérience du patient 2. éléments reflétant les actions et les attitudes du thérapeute 3. éléments essayant de cerner la nature de l'interaction de la dyade, le climat ou l'atmosphère de la séance Un outil est utile pour organiser les données que nous avons à propos d'un cas. Ce n'est pas l'inverse, nous n'utilisons pas l'outil pour faire des données. Ceci dit, il y a plusieurs façons d'utiliser le PQS, en effet comme les auteurs l'ont dit c'est un outil quantitatif, alors on peut organiser nos données de cette façon. Par exemple si je prends le cas de Melle E, un autre cas dans notre étude, et que je fais des comparaisons sur l'item 87 "le patient exerce un contrôle (sur le déroulement de la séance" coté + 2 à deux mois, + 4 à 6 mois. D'un point de vue quantitatif est-ce intéressant ? non car il s'agit d'évaluer 2 séances à 2 mois d'intervalle, certes entières mais même si à la deuxième séance la patiente contrôlait un peu plus, il serait idiot de dire que son contrôle va crescendo (ce jour là, elle était peut-être plus fatiguée, plus défensive, etc). Cependant, d'un point de vue qualitatif, on observe que cette patiente persiste dans le contrôle de la séance. De ce point de vue on peut établir ce critère comme intégré dans la séance dont le psychothérapeute doit tout à fait tenir compte. Le PQS : un outil quantitatif ? Quantitatif/qualitatif : un exemple Melle E

43 Rapidement, voici la page du petit logiciel que nous utilisons pour faire nos évaluation.
Dans cette partie : vous voyez le codage par plus caractéristique + 4 à neutre. Les carrés bleus et rouges indiquent le nombre d’items devant se trouver dans chaque codage à la fin du travail sur une séance de thérapie. Comme nous l’avons vu tout à l’heure il ne doit y avoir que 5 items classés dans le plus caractéristiques, 8 dans le suivant, 12 dans le suivant encore, 16 ensuite et pour les neutres 18. Revenons maintenant à l’utilité des liens du haut : ceux de droite en l’occurrence Help renvoie à une explication de l’utilisation du logiciel Undate est un outil très important : il vous permet de reclasser vos items jusqu’à ce que vous ayez rempli convenablement les caractéristiques suivant le nombre requis. Car les choses ne sont pas si simples ; si certains items sont très nets par rapport à la séance que vous êtes en train d’évaluer parfois cela est très difficile. Send : vous permet d’envoyer votre évaluation sous forme codée, à la personne de votre équipe qui va la mettre dans un tableau ainsi que celles des autres cotateurs. Une discussion avec les cotes de chacun peut être ainsi entreprise et permet de mettre les arguments en commun qui ont fait opter pour telle ou telle cotation.

44 Discussion groupe de pairs
Chaque membre du groupe de pairs reçoit les différentes cotations permettant la discussion qui se fait par videoconférence. (2heures environ pour chaque évaluation d’une séance). Une base de données facilite la discussion sur les cotations. Elle contient tous les items traduits mais aussi originaux. Cette même base de données contient toutes les cotations des différents patients et permet ainsi une recherche facilité pour les comparaisons d’items par exemple.

45 Quels résultats / PQS ? Résultats Mme S
4 items sont restés stables au cours de l’année 2 dans les neutres qui disent qu’il n’est pas beaucoup question dans ces séances de la provocation du patient envers le thérapeute ni de l’insistance du thérapeute pour faire vivre plus profondément les sentiments exprimés par le patient. 2 dans les moins qui disent que le patient n’est pas sur ses gardes et ne lutte pas pour contrôler des sentiments et des impulsions. De nombreuses recherches ont classés les items en repérant les + significatifs +4 et les moins significatifs - 4. Sur le relevé de nos PQS cela ne nous a pas semblé pertinent et j’y reviendrai. Nous nous sommes placés du coté du qualitatif + que du quantitatif et cela paraît normal puisque nous nous sommes basés sur trois évaluation avec cet instrument. Nous vous livrons les premiers résultats et nous verrons au cours de l’étude s’il y a des compléments à apporter.

46 Quels résultats / PQS ? 17 items sont restés dans les + (à des intensités variables) 5 items abordent des thèmes précis : fonctions corporelles, symptômes physiques, l’image de soi, les aspirations et les ambitions, les relations interpersonnelles, la situation récente ou actuelle du patient. 3 items sont en relation avec l’affect soit identifié/thérapeute : il est sensible aux sentiments du patient, empathique ; soit identifié/patient : il ressent un affect désagréable, recherche l’approbation ou l’affection du thérapeute.

47 Quels résultats / PQS ? 4 items sont en relation avec la technique : les remarques du thérapeute ont pour objectif de faciliter la parole du patient, le dialogue porte sur un point spécifique, le thérapeute clarifie, redit ou reformule, le comportement du patient est reformulé par le thérapeute dans une perspective qu’il n’avait pas identifié précédemment. 4 items montrent que le patient est partie prenante de sa thérapie : comprend la nature de la thérapie, engagé dans la thérapie, aborde des questions et du matériels significatifs, est dans l'introspection, explore aisément des pensées et des sentiments internes. Le dernier dit que l’analyste communique avec le patient dans un style clair et cohérent

48 Quels résultats / PQS Ce qui est remarquable :
Le patient est engagé dans la thérapie : évalué à la dernière séance + 4, la première + 2, la seconde + 3 Le patient est dans l’introspection : évalué à + 4 dans les deux dernières séances et à + 3 à la première L’image de soi est un thème de discussion lors de la première séance à + 4, la seconde à + 3 et la dernière à + 1 Il n’est pas étonnant que nous trouvions : le patient est engagé dans le travail de la thérapie fortement côté et notamment pour la dernière séance à + 4 Ces caractéristiques « patient » devraient influencer positivement la dynamique de la thérapie, c’est en tout cas une hypothèse que l’on peut poser à ce stade de l’étude Ces caractéristiques « patient » devraient influencer Positivement la dynamique de la thérapie

49 Quels résultats / PQS 18 items sont restés dans les « - » (à des intensités variables) 3 items montrent que le patient est en confiance dans sa thérapie : il n’est pas sur ses gardes, il ne rejette pas les commentaires de son thérapeute, il comprend ce qu’il lui dit 2 items montrent que le patient est actif dans sa thérapie : il n’a pas de difficulté à commencer la séance et amorce des thèmes 4 items évaluent que le thérapeute n’est pas distant, qu’il n’amène pas ses propres conflits, qu’il ne manque pas de tact et qu’il n’est pas en concurrence avec son patient.

50 Quels résultats / PQS 5 items évaluent un niveau du contenu où le patient ne parle pas de séparation ou être indépendant, ne parle pas de ses expériences comme éloignées de ses sentiments, il ne résiste pas à l’examen de ses pensées, il n’exerce pas un contrôle sur le déroulement de la séance. 4 items sont en relation avec la technique où il n’y a pas discussion sur des activités spécifiques que le patient doit faire en dehors, le thérapeute n’est pas directement rassurant, le thérapeute n’agit pas pour renforcer les défenses, il n’y a pas discussion sur les horaires, honoraires et rendez-vous.

51 Ce qui est remarquable :
C’est que les items cotés très fort en négatif permettent de dire que le thérapeute fonctionne de façon plutôt « expérimentée » La thérapie est plutôt psychodynamique Le patient est actif dans sa thérapie

52 Quels résultats / PQS 61 items sont donc fluctuants : quelques remarques Au niveau de la technique : Les objectifs du traitement sont discutés à un an à + 4 alors que les deux autres évaluation se situaient dans le moins Le thérapeute exerce un contrôle actif sur l’interaction à un an (+4 alors que la première est dans le - et la seconde +1) Le thérapeute pointe l’utilisation des mécanismes de défense +4 à la dernière séance, alors qu’il n’en était pas question à 2 mois (0) et que c’était même dans le -3 à 6 mois Le thérapeute identifie un thème récurrent à un an +3 alors que dans la première évaluation cette cotation est faible +1 et nulle à 6 mois Le thérapeute adopte une attitude de soutien dans la première séance légèrement cotée +1 alors que dans les deux autres évaluation cet item est relevé dans les moins Ce que font ressortir ces simples remarques c’est la thérapie est entrée dans un processus psychodynamique psychanalytique et passage d’une technique de soutien à une technique interprétative.

53 Quels résultats / PQS 61 items sont donc fluctuants : quelques remarques Au niveau du patient Dans les deux premières séances, on relève un état d’anxiété qui disparaît à l’évaluation à un an Le patient n’était pas animé ou excité dans la première évaluation mais positivement dans les deux suivantes Les sentiments de culpabilité était au centre de la thérapie à la première évaluation (+3) et sont passés dans le moins sur les deux autres évaluations Le patient s’auto accuse fortement (+4) dans la première évaluation, beaucoup moins dans la seconde (+1) et plus du tout dans la dernière. Le patient se sent triste ou déprimé dans la première évaluation (+4), un peu dans la second (+1) et en négatif dans la dernière (-1) Ici encore, il y a beaucoup de choses à extraire et notamment qu’il y a une réduction de la dépression et que cette dépression était au départ assez importante puisqu’il ressort que la patiente s’auto accuser fortement.

54 En résumé… L’outil est bien pertinent pour caractériser
l'attitude et le comportement ou l'expérience du patient dans sa vie mais aussi dans sa thérapie les actions et les attitudes du thérapeute cernant la technique utilisée et la théorie sur laquelle elle s’appuie la nature de l'interaction de la dyade, le climat ou l'atmosphère de la séance L’entrée dans un processus psychanalytique Et même l’évolution des symptômes ESM - À la fin d’un an de psychothérapie psychanalytique, cette personne arrive à 60, c’est-à-dire se rapproche des situations plus clairement névrotiques (estimées à 65). DSM Axe I : Trouble de l’adaptation avec dépression + anxiété : F [309.28] (chronique) Axe II. Personnalité évitante F60.6 [301.82] Axe III. Fibromyalgies +Troubles neurovégétatifs Axe IV. Stress psychosociaux extrêmes l’année précédente Axe V. Évaluation globale de fonctionnement : EGF = (Rappel ESM 50) On a vu qu’aux Echelles de Hoglend Mme S confirme son diagnostic de personnalité évitante mais évolue dans des relations confiantes, elle peut même lier une relation à long terme, au niveau de la tolérance affective peu d’amélioration, permanence des passages à l’acte, la capacité d’Insight reste un atout pour cette patiente, sa capacité adaptative évolue et elle peut davantage résoudre certains de ses problèmes, notamment solliciter du travail. On a vu avec le PQS une certaine évaluation qualitative des séances de psychothérapies de cette personne, notamment l’engagement de cette personne dans sa psychothérapie, les thèmes principaux abordés et leur évolution, une caractérisation du patient, du thérapeute, du type de thérapie

55 Une action conçue en plusieurs étapes
1 techniques-psychothérapiques Unité d’appui I. Promotion de la recherche et développement de collaborations (Associations, équipes de recherche) Février > 2 « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Anim. Recherche Formation Analyse des variations Guides de pratique Études II. Mise en place de la recherche Avril > Avril 2005 Juin > 2006 -> Mise en relation études efficacité potentielle Je reviens au schéma récapitulatif de la recherche que je vous ai présenté en introduction pour vous présenter les perspective de cette étude pilote. Phase 2 Un des objectif de cette méthode est de faire reconnaître les psychothérapies longues correspondant à des patients présentant des problèmes multiples et que cette psychothérapie adaptée au cas soit validée empiriquement. On a vu que c’est une Étude naturaliste prospective (pré-post) : au cœur de la clinique : bonne validité interne et externe Une Étude sans critères d’exclusion : les Patients non sélectionnés, de la file active des thérapeutes C’est une Étude sur les processus et les résultats : qualitative et quantitative Ici on arrive à la seconde phase : c’est une méthodologie reproductible par groupes de pairs dont l’idée est d’avoir un outil informatique commun qui permettra des comparaisons effectives processus-résultats par une mise en commun des cas clinique dont espérons que ce matériel pourra avoir un retour sur les pratiques et participer à une dynamique de la recherche sur l’évaluation des psychothérapies. A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données C. Analyse données et premiers résultats Groupes de pairs Groupes de pairs Communication Avril 2005 (PLR) Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication juin 2005 (Conférence) Retour sur les pratiques Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats Outil informatique commun

56 À suivre … MERCI ! Y a encore dur à tirer !