Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010

Présentation au sujet: "Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010"— Transcription de la présentation:

1 Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010
L’approche motivationnelle: un nouveau type d’entrevue en clinique Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010

2 Fondements historiques de l’entrevue motivationnelle
(EM) et définition Il s’agit d’un nouveau style de communiquer, afin d’aider une personne à s’engager dans un changement. Ce concept de “ discours–changement “ a été élaboré dans les années 80. L’EM ne se substitue pas à notre mode de fonctionnement habituel, elle enrichit nos compétences relationnelles.

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4 Fondements de l’EM Dans la pratique clinique le médecin dans ses consultations quotidiennes interroge, écoute, s’informe. Avec l’EM il va accompagner le patient dans son cheminement, en s’appuyant : - sur les désirs de celui ci - ses capacités - ses raisons - ses besoins. Le rôle du médecin sera donc d’évaluer la motivation du patient, de soutenir cette motivation. « Je peux vous aider à résoudre ce problème par vous-même».

5 Postulats de l’EM La motivation extrinsèque peut générer une envie de changement ex: le patient cherche à fuir des situations menaçantes (familiale, professionnelle, catastrophiques…) La motivation intrinsèque va pérenniser le changement La motivation ne peut s’imposer de l’extérieur

6 Postulats de l’EM La négation d’un problème peut être une réaction à l’attitude confrontante des soignants, plutôt qu’un trait de personnalité La relation thérapeutique doit être plus un partenariat qu’une relation expert / patient Le fait d’être prêt au changement n’est pas un état stable, mais il est la résultante fluctuante de la qualité du lien thérapeutique, de traits de personnalité et d’autres influences relationnelles La résistance aux changements est une indication que l’intervention thérapeutique s’enlise L’ambivalence est un phénomène normal dans nombre de situations, la personne hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle Les personnes ayant expérimenté plusieurs échecs ont plus de mal à entrevoir la possibilité de réussir

7 Postulats de l’EM Ni la persuasion, ni le niveau de connaissances ne sont efficaces pour résoudre l’état d’ambivalence. Il appartient au patient et non au soignant de résoudre ses propres ambivalences et de trouver les moyens pour changer.

8 Postulats de l’EM Quelle que soit la conviction du médecin de la gravité de la situation et de la nécessité pour le patient de modifier son comportement (cesser de fumer, de boire, faire un régime, prendre ses médicaments...), seule la motivation du patient à changer son comportement aura des impacts significatifs sur les résulats.

9 Les principales causes actuelles de décès
Cancers Diabète Maladies cardiovasculaires Elles sont en grande partie attribuables à des comportements à risque, par conséquent évitables

10 Parmi ces facteurs de risque modifiables liés aux habitudes de vie, il y a:
l’alimentation malsaine la sédentarité le tabagisme et autres toxicomanies Dans les enquêtes les gens expriment ouvertement le désir de changer: 53 % aimeraient améliorer leur alimentation 61% être plus actifs 72% des fumeurs voudraient cesser ou diminuer leur consommation

11 Alors pourquoi a -t -on tant de non- adhésion ( de 50 à 75% des patients) aux conseils de prévention et aux traitements des thérapeutes REF: Enquête Ipso Read Canada 2009

12 Fondements de l’EM et définition
L’EM est une façon de guider un patient à s’automotiver pour changer un comportement de santé, un style de vie. L’EM incorpore les étapes de changement du modèle de Prochaska et DiClemente, pour bien identifier les moments propices au changement REF: Transtheoretical therapy: Toward a more integreting model of change Psychotherapy: theory Research and practice 1982:19;276-88

13 Le modèle de Prochaska Les stratégies de l’EM doivent s’adapter au stade de la motivation du patient

14 Les 6 étapes de changement
1- Pré- contemplation (pré- réflexion): phase précédant l’idée de changer, où la personne ne perçoit aucun besoin de modifier son comportement. 2- Contemplation (réflexion): phase de prise de conscience du problème, qui coïncide avec le développement d’un sentiment d’ambivalence en regard du changement. 3- Détermination à changer (préparation, décision): phase d’orientation vers la résolution de l’ambivalence et le désir de changer. 4- Action: phase où la personne prend des moyens pour changer. 5- Maintien: phase de persévérance de la personne dans son désir de changer et dans l’adoption des mesures nécessaires à une action à long terme pour éviter de retomber. 6- Rechute possible: phase où la personne retombe dans ses habitudes antérieures et doit recommencer le processus de changement.

15 3 conditions sont nécessaires pour modifier un comportements en matière de santé
Si un patient a les informations et les habilités requises et qu’il n’adopte pas les conseils proposés, c’est sur la motivation qu’il faudra travailler . Information Habilités Motivation

16 Comment fonctionne l’EM?
Aspect "technique" Composante relationnelle : Collaboration Évocation Autonomie

17 Comment fonctionne l’EM?
Elle se base sur: un aspect ‘’ technique " : qui vise à faire verbaliser par le patient un " discours changement “ à diminuer ses résistances, en réduisant la verbalisation du statu quo et les inconvénients du changement et

18 Exemple de travail sur l’ambivalence face à l’exercice
Pour le statu quo AVANTAGES (à maintenir un mode de vie sédentaire): Avoir plus de temps pour les activités comme travail , cinéma, restaurant, télévision. INCONVÉNIENTS - Éprouver vite une fatigue et avoir moins de concentration et d’énergie pour être efficace au travail Pour le changement AVANTAGES - Se sentir plus en forme pour le travail, pour les activités de loisir - Diminuer les symptômes physiques: douleur, fatigue - Mieux gérer le stress Se sentir plus heureux INCONVÉNIENTS (par ex. si 3 fois par semaine 30 minutes) - Avoir moins de temps pour être en famille, travailler, regarder la télévision - Ne pas avoir de plaisir

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20 Comment fonctionne l’EM?
2- Une composante relationnelle ou manière d’être Quelle en est l’esprit ? La collaboration Par l’établissement d’un partenariat thérapeute / patient, spécialiste de ses propres expériences de vie, de ses réussites et de ses difficultés.

21 Comment fonctionne l’EM?
2- Une composante relationnelle ou manière d’être L’évocation Le thérapeute est un facilitateur et amène le patient à présenter ses arguments, à exprimer lui même ses motivations, ses solutions, ses buts, ses valeurs et sa volonté de changement

22 Comment fonctionne l’EM?
2- Une composante relationnelle ou manière d’être L’autonomie Le thérapeute propose des pistes (approche non directive et orientée, mais sans laisser- faire) Il appartient au patient de choisir celle(s) à suivre et quand le faire. Paradoxalement, le respect de l’autonomie augmente les chances d’obtenir des changements positifs

23 Principes de l’EM? 1- Faire preuve d’empathie
2- Faire verbaliser l’ambivalence 3- Éviter l’affrontement 4-Renforcer l’auto- détermination

24 Principes de l’EM? 1- Faire preuve d’empathie Cette qualité d’écoute renvoie le message qu’il est normal d’éprouver de l’ambivalence à l’idée de modifier ses habitudes.

25 Principes de l’EM? 2- Orienter l’entretien pour faire sortir les divergences ce qui permet à la personne de se confronter elle- même à l’écart qui sépare ses comportements, de ses valeurs et objectifs personnels. Le but est d’amener le patient à vaincre l’inertie qui favorise le statu quo.

26 Principes de l’EM? 3- Éviter l’argumentation, l’affrontement ou la menace. C’est contreproductif - Pour le patient qui se persuade de son bon droit, se sentant poussé à faire quelque chose - Pour le thérapeute qui dans un réflexe ‘’correcteur’’ s’acharne à convaincre. ‘’Danser’’ avec la résistance. Après permission de la personne, orienter les arguments et transformer la résistance en un nouvel élan propice au changement. Par ailleurs, quand la personne a l’air d’acquiescer trop vite, c’est aussi suspect de résistance

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28 Principes de l’EM? 4- Renforcer le sentiment d’efficacité
Faire confiance en les capacités d’une personne à accomplir une tâche. Le thérapeute doit avoir cette ‘’foi inébranlable’’ dans le potentiel à changer des individus.

29 Stratégie de l’EM Comment cela se passe?
1- Questions ouvertes 2- Écoute réflective/ réflexive 3- Valorisation 4- Résumés

30 Stratégie de l’EM Comment cela se passe?
1- On pause des questions ouvertes pour ‘’explorer’’ l’ambivalence et faire émerger le discours changement On encourage la personne à parler de ses idées, de ses pensées. Ex. ‘’Si vous décidiez aujourd’hui de faire plus d’activité physique, qu’elles sont les meilleurs choses qui pourraient se produire ? ‘’ Ceci suscite des réponses en faveur des avantages au changement

31 Stratégie de l’EM Comment cela se passe?
2- On utilise l’écoute réflective/ réflexive en reformulant les paroles Cette approche donne l’occasion au patient d’entendre son propre ‘’discours- changement’’ ce qui amplifie l’effet. C’est aussi une stratégie utile pour répondre aux résistances et permet d’éviter les confrontations, tout en faisant en sorte que la personne se sent écoutée et comprise. Cela renforce la relation thérapeutique et augmente les chances de changement.

32 Stratégie de l’EM Comment cela se passe?
3- On valorise la personne En mettant l’accent sur ses forces et ses efforts. 4- On résume À quelques reprises pendant l’entretien on reformule, on récapitule les énoncés du patient sur le changement, ce qui lui donne l’occasion de les réentendre une 2e, 3e fois, et de décider éventuellement de passer à une autre étape.

33 Comment savoir à quel stade se trouve la personne
‘’Que pensez vous de…?’’ Exemples: prendre vos médicaments comme suggéré ? améliorer votre alimentation ? bouger davantage ? cesser de fumer, de boire…?

34 Quels sont les signes qu’un patient n’est pas motivé?
Il n’exprime pas de désir, ni le besoin d’aide Il ne se plaint pas de sa condition Il blâme les autres de sa situation Il refuse d’accepter le diagnostic Il est en désaccord avec le thérapeute Il se dit ‘’obligé’’ de consulter ( envoyé par l’école, son patron, le tribunal…) Dans l’évaluation initiale le médecin explorera les connaissances, les croyances, les causes de réticences et le répertoire des réalisations antérieures REF: S. Brehm Psychological reactance: Theory of freedom and control. NY Academic Press 1981

35 Les tâches du thérapeute à chaque étape
Pré contemplation: on favorise la prise de conscience et le doute Contemplation: on discute des avantages ou désavantages d’un changement et du statu quo, en donnant les informations pertinentes (balance décisionnelle) Détermination/ décision / préparation: on aide la personne à déterminer les actions à faire Action: on l’aide à faire les premiers pas et poser des gestes vers le changement. On négocie et on établit un plan d’action et un agenda déterminé Maintien: on renforce l’engagement, on l’aide à identifier et à mettre en pratique les stratégies de prévention d’une rechute Rechute et interruption temporaire: on l’aide à reprendre les étapes précédentes, tout en l’encourageant à se remémorer les succès passés

36 Les 6 étapes de changements dans les propres mots des patients
Pré contemplation: ‘’ Non pas encore, je ne veux pas, je ne peux pas’’ Contemplation: ‘’Dans quelques temps je pourrai peut -être ... Dans 6 mois, mais ...’’ Préparation: ‘’C’est décidé je vais arrêter dans 1 mois’’ Action: ‘’J’arrête aujourd’hui’’ Maintien*: ‘’C’est fait j’ai réussi, je m’en suis sorti, cela fait au moins 6 mois, 5 ans que...’’ Rechute: ‘’J’ai recommencé, j’ai craqué..’’ * Nécessite un suivi serré

37 Le travail avec l’ambivalence et les résistances
Pour cela utiliser la règle comportant une échelle de 0 à 10. C’est un moyen concret d’évaluer l’état d’être prêt ou non à changer et d’engager un processus de réflexion.

38 Le travail avec l’ambivalence et les résistances
Dialogue médecin –patient Pour le niveau de conviction «Q’est- ce que ça pourrait vous apporter de bon si vous décidiez de…?», « Quels avantages en retiriez-vous…?» À classer de 0 pour «rien» 10 pour «je suis convaincu que cela me ferait…» Pour le niveau de confiance en soi, avec la question qui vise à trouver les solutions. «Si vous décidiez de …. pensez vous être capable de le faire ? » À classer de 0 pour «impossible, je me sens impuissant» 10 pour « j’ai totalement confiance que je réussirai, ce n’est pas un problème » D’une visite à l’autre on compare et mesure

39 Dialogue type d’une entente négociée
Médecin: «Cela me semble une très bonne idée, pouvons-nous nous entendre sur ce plan d’action et voir comment changer les choses d’ici le prochain rendez-vous? » Patient: «Bien sûr. Je serai content de vous en donner des nouvelles » Le plan de changement ressemble à une prescription . Il doit être adapté, approprié dans le temps et acceptable.

40 propices aux s et encourage , des études, un hobby valorisants

41 Les écueils et malentendus à éviter de la part du médecin, qui empêchent le lien de confiance
L’autoritarisme de l’expert avec ses réflexes correcteurs et son ton moralisateur: ordre, menace, culpabilisation, confrontation, infantilisation, déresponsabilisation Les préjugés: jugement péremptoire, en apposant des étiquettes Les contre- attitudes négatives: scepticisme, pessimisme par rapport au succès de la démarche Le manque ‘’d’outils’’ pour répondre aux questions du patient: prise en charge dilatoire Le manque de temps, on force les individus, alors qu’ils ne sont pas prêts ( réactance psychologique) Paroles de médecin «Je perds mon temps, je tourne en rond, c’est frustrant, il n’y a rien a faire.»

42 Les limites de l’EM Déficience intellectuelle Maladies Psychiatriques
Différences culturelles

43 Les qualités essentielles du thérapeute
Le médecin est directif sur l’entretien et non sur le comportement à adopter. Empathie Chaleur Authenticité Respect

44 Les champs d’expertise de l’EM
En médecine: tous les cas ‘’récalcitrants’’, surtout si on les prend tôt Consignes d’adhésion et d’observance de traitements, de vaccinations En prévention primaire et secondaire, directives nutritionnelles, conseils anti-sédentarité, guidance pour les dépendances au tabac, à l’alcool, aux drogues, councelling sur les comportements sexuels à risque ... En éducation Dans le système pénal REF: 1. Méta- analyse des études sur l’efficacité de l’EM, Ann Review of clinical psycology 2005 Vol(1):91-111 2. Cochrane Review 2010 (Issue 3)

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