16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq

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1 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Thorax chirurgical et traumatique pour le pneumologue Société de Pneumologie d’Ile de France Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq

2 Objectifs de l’évaluation fonctionnelle avant chirurgie thoracique
S’intègre dans le bilan d’opérabilité Repérer les sujets à haut risque afin de réduire la mortalité et la morbidité post-opératoires pour : récuser le geste opératoire ® autres traitements développer une prise en charge adaptée de l’opéré Seul le risque à court terme (30 à 60 jours) a été pris en compte dans la plupart des études Toutefois cette évaluation devrait prendre en compte le risque à plus long terme (handicap, qualité de vie) SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

3 Mortalité et morbidité dans la chirurgie du cancer broncho-pulmonaire
10% 20% 48% complications Amélioration de la sélection des patients et des soins péri-opératoires : diminution Seule étude prospective LCSG Plus de mortalité et morbidite Pn D/Gindependamment Tt associés mortalité depend aussi de âge, autres résections associées (carene, paroi), comorbidités (+ chimioT neoadj pour Pn), expérience de équipe chir ( seuil bas > 20/an !) Survie à long terme dépend stade TNM, sexe ( meilleure survie chez F), histologie ( epidermoide et CBA), PS Donc statut clinique joue au second plan / TNM Ginsberg Surg Oncol 2002 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

4 Mortalité et morbidité dans la chirurgie thoracique
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Mortalité et morbidité dans la chirurgie thoracique Facteurs prédictifs - niveau d’activité de l’équipe chirurgicale - étendue de la résection et pathologie - âge et sexe Analyse multivariée co-morbidités Plus de mortalité et morbidite Pn D/Gindependamment Tt associés mortalité depend aussi de âge, autres résections associées (carene, paroi), comorbidités (+ chimioT neoadj pour Pn, tabac), expérience de équipe chir ( seuil bas > 20/an !) Survie à long terme dépend stade TNM, sexe ( meilleure survie chez F), histologie ( epidermoide et CBA), PS Influence de l’âge Diminution de la mortalité ces dernières décades chez >70 ans : de % à 4-10 % avec une mortalité voisine du reste de la population chez sujets > 80 ans (moins de pneumonectomie). Mais différence entre mortalités post- pneumonectomie (14 %) et post- lobectomie (4-7 %) plus importante que chez sujets plus jeunes BTS 2001 Thorax onc statut clinique joue au second plan / TNM SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

5 Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme Indices de risque opératoire (co-morbidités +++) Score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) Indice de risque cardiaque : Goldman, ACC/AHA, RCRI .. Indice de risque cardio-pulmonaire : Epstein Mesures fonctionnelles pronostiques VEMS, DLCO, VO2max calcul de valeurs prédites postopératoires Tests d’exercice de terrain (test de marche, test d’escalier) ® Algorithme d’opérabilité SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

6 Mesures fonctionnelles prédictives
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Mesures fonctionnelles prédictives VEMS (travaux historiques …..faible valeur prédictive pour complications) ® degré d’obstruction bronchique - TL,CO (facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité) ® capacité d’oxygénation (lésions emphysémateuses) - VO2max (facteur prédictif de la mortalité et morbidité) ® intégration des fonctions ventilatoire, cardiovasculaire et musculaire (âge « physiologique» et co-morbidités) VEMS<47% = risque de complications élevé tous types de résection confondus Win T, 2005 >80% VP = faible risque de complication TLCO Forte valeur prédictive TCO<50-60% = risque de complications élevé, tous types de résection confondus Nagasaki F, 1982; Ferguson M, 1988 Expression de VEMS et capacité de transfert du CO en %ref et non en valeur absolue Les valeurs VEMS et capacité de transfert du CO ppo sont meilleures en prédiction VO2 max : l’hypothèse est que les patients qui ne peuvent augmenter leur VO2 de base lors d’un exercice physique ne pourront pas répondre au stress chirurgicale et post-opératoire et ont un risque élevé de complications cardiorespi Évalue les réserves cardio-respiratoires d’un patient Évalue les interactions entre poumon, cœur, muscle Prend en compte les possibilités physiques globales (« fitness » ) V’O2 max : paramètre le mieux étudié; très bien corrélé aux complications péri-opératoires SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

7 Calcul de valeurs prédites postopératoires
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Calcul de valeurs prédites postopératoires Pondération des mesures en fonction de l’étendue de la résection par le calcul de valeurs prédites post-opératoires But = évaluer la valeur résiduelle en estimant la participation de la zone à réséquer Calcul : VEMS ppo = VEMSpreop x 1-volume de parenchyme fonctionnel à réséquer volume total de parenchyme fonctionnel Méthode anatomique /19 (– segments obstrués) 10 segments segments 3 5 2 4 D G 25% 75% Méthode scintigraphique ( G-D, par lobe) Expression de VEMS et capacité de transfert du CO en %ref et non en valeur absolue Les valeurs VEMS et capacité de transfert du CO ppo sont meilleures en prédiction Appréciation assez juste de la fonction respiratoire à 3 à 6 mois de la résection pulmonaire mais surestimation fréquente du VEMS postop immédiat ss estimation pour des VEMS très bas si effet de réduction Pour lobectomie : méthode anat quasi-équivalente à methode scintiG si que repartition D/G VEMSpop= VEMS preoperatoire x (1 – a/b) (a) nombre de segments non obstrués à réséquer (b) nombre total de segments non obstrués Obstrué : d’après la fibroscopie et la TDM Pour pneumonectomie : methode scintiG D/G Avenir : tomodensitométrie quantitative Wu MT Am J Roentgenol 2002 Place de la tomodensitométrie quantitative ? Wu MT Am J Roentgenol 2002 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

8 Place des tests «low technology»
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Place des tests «low technology» Alternative à l’EFX (matériel sophistiqué, personnel entraîné : pb accessibilité) ® Première sélection des patients Tests de marche - de 6 minutes : non discriminant ® à ne pas utiliser - navette : distance > 400 m : pic VO2 > 15 ml/min/kg si > 400m opérable si < 400m risque élevé ® EFX Win Thorax 2006 Test de montée d’escalier > 22 mètres (6,6 étages) : pic VO2 > 15 ml/min/kg risque faible de complications < 22 mètres ® EFX Brunelli Ann Thor Surg 2004 problème de standardisation, à valider localement Tm6 min non corrélé à la VO2max surtout chez patient à capacité préservé et non corrélé aux complications postop Shuttle : consiste à faire réaliser au patient des AR entre 2 plots séparés de 10m en imposant une vitesse d marche croissante (signal audio enregistré), le test s’arrête quand le patient ne suit plus le rythme et on note la distance ( attention c’est un test maximal sans ECG !) corrélé à la VO2max chez sujet sain et BPCO et non corrélé aux complications postop BPCO : 120m (3min)  V’O2 = 11 ml/kg/min et 420m (7min)  V’O2 = 21 ml/kg/min Benzo R, 2009 Test escalier vitesse ascension et dénivelé corrélés à VO2max > 22 mètres (6,6 étages de 3,3m) : pic VO2 > 15 ml/min/kg pour 98% des patients A. Brunelli, 2010 pneumonectomie envisageable Montée < 12m (3.6 étages) : risque important de complications A. Brunelli, 2008 Corrélation entre VO2max et vitesse d’ascension (vitesse> 15 m/min  V’O2max > 20 ml/kg/min) C. Koegelenberg, 2009 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

9 Autres paramètres fonctionnels
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Autres paramètres fonctionnels Gazométrie : pas de paramètre contre-indiquant à lui seul - Désaturation à l’exercice (>4%) devrait être corrélée à une diminution de la TL,CO Valeur pronostique retrouvée inconstamment - TL,CO à l’exercice ® capacité de recrutabilité Wang AJRCCM 2000 n= prédiction des complications TL,CO (70% pic exercice - repos) seuil de 10% : 78% sensibilité et 100% spécificité PaO 2 proposée: < mmHg PaO 2 n’a pas une bonne valeur prédictive PaCO 2 proposée : > mmHg PaCO 2 aurait une meilleure valeur prédictive surtout si elle  à l’exercice 1 étude multivariée (331 patients, Kearney D, Chest, 1994) ne retrouve pas la PCO2 comme facteur pronostique 2 études rassemblant des patients à haut risque (Morice R, Chest, 1992, 37 patients; Bolliger C, Respiration, 1994, 5 patients) montrent que les patients hypercapniques mais ayant une bonne VO2 peuvent être opérés Anomalie gazométrique = bilan complémentaire We conducted a prospective study to evaluate whether lack of an adequate increase in diffusing capacity for carbon monoxide (DLCO) during exercise is associated with a greater postoperative complication rate after lung resection. We used the three-equation method (3EQ-DLCO), a modification of the single breath DLCO technique to determine DLCO during exercise in 57 patients undergoing lung resection at Vancouver General Hospital from October 1998 to May EQ-DLCO was determined during steady-state exercise at 35% and 70% of the maximal workload reached in a progressive exercise test. Maximal oxygen uptake (VO2max), DLCO at rest, and the increase in DLCO during exercise were compared in relation to postoperative complications. Patients with complications had lower resting values of DLCO(R-DLCO), a smaller increase in DLCO from rest to 70% of maximal workload expressed as a percent of the predicted DLCOat rest ([70%2R]-DLCO%), and a lowerO2max than did patients without complications. Results suggested that (70% 2R)-DLCO% was the best preoperative predictor of postoperative complications; a cutoff limit of 10% was the best index to identify complications, yielding a complication rate of 100% in patients with (70% 2R)-DLCO%,10% as compared with a complication rate of 10% in patients with (70% 2 R)-DLCO%>10% (sensitivity578%, specificity5100%). Patients who do not increase their D L CO sufficiently during exercise ([70% 2 R]-D LCO%,10%) have a greater complication rate after lung resection. SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

10 Algorithme d’opérabilité
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Algorithme d’opérabilité Alkessandro B et Anne C SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

11 1ère étape = Evaluation cardiologique
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité 1ère étape = Evaluation cardiologique Car - Tabac = FDR commun au cancer et pathologies cardiovasculaires - Fréquence des complications cardiovasculaires complications majeures complications mineures Þ Evaluer le risque de complications cardiaques KBP : plus de 80 % fumeurs ou ex-fumeurs 10 à 20 % des patients ont en postop arythmies supraventriculaires nott FA Digoxine en préventif chez s ages Pneumonectomises : pas diminution incidence arrythmies mais diminution de fréquence ventriculaire Controlled randomized trials have suggested that diltiazem and low dose amiodarone can be effective in preventing many of these arrhythmias (Amar D Effective of prophylasis on the incidence of clinical outcome of atrial arrhythmias after thoracic surgery. Ammar D Journal of Thoracic Cardio- vascular Surgery 2000) Apres lobectomie : moins frequente 10–15% after lobectomy. Ginsberg Surg Oncol 2002 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

12 1ère étape = Evaluation cardiologique
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité 1ère étape = Evaluation cardiologique = Calcul du Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Chirurgie à haut risque (1 point) Þ 1 point systématiquement intrathoracique, intrapéritonéale, vasculaire, supra-inguinale Antécédent de maladie coronarienne (1 point) Infarctus, ECG effort positif, douleur thoracique évocatrice, prise de dérivés nitrés, ondes Q pathologiques sur l’ECG repos Antécédent d’insuffisance cardiaque (1 point) Décompensation cardiaque, Œdème pulmonaire, Dyspnée paroxystique nocturne, Crépitants bilatéraux ou galop B3, Redistribution vasculaire pulmonaire à la radiographie Antécédent d’AVC ou AIT ( 1 point) Traitement par Insuline (1 point) Créatininémie > 2 mg/dL soit 177 mmol/L (1 point) Se base sur des éléments d’anamnèse, de l’examen clinique, sur l’ECG et la créatininémie Peut être fait par un non cardiologue bruit de galop B3 protodiastolique (remplissage rapide) par ↑ de la pression dans le VG. Indice bien validé (Lee Circulation 1999) : 4315 patients aged 50 years et plus ( 12,5% chir tho) Six independent predictors of complications were identified and included in a Revised Cardiac Risk Index Rates of major cardiac complication with 0, 1, 2, or 3et+ of these factors were 0.5%, 1.3%, 4%, and 9%, respectively, in the derivation cohort and 0.4%, 0.9%, 7% and 11%, respectively, among 1422 patients in the validation cohort Receiver operating characteristic curve analysis in the validation cohort indicated that the diagnostic performance of the Revised Cardiac Risk Index was superior to other published risk-prediction indexes. SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

13 1ère étape = Evaluation cardiologique
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité 1ère étape = Evaluation cardiologique Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (anamnèse, ECG, Créatininémie) Risque de complication majeure RCCI = 0 : 0,4%, (IDM,OP, FV, arrêt cardiaque, BAV) 1 : 0,9% 2 : 6,6% 3 ou + : 11% Si RCRI ³ 2 ou Si le patient est incapable de monter 2 étages ou Si le patient a une pathologie cardiaque connue ou probable Þ Avis et Bilan cardiologique ± Traitement cardiologique Tt cardio ne doit pas trop retarder acte chirurgical : ex un PAC peut être suivi à 6 semaines de résection pulm SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

14 Sujet à haut risque post-opératoire : Traitements non chirurgicaux
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité VEMS, TL,CO Non Risque contrôlé - Oui Explo Card. Tt + Risque Cardiaque RESECTION 2 ³ 80 %ref 1 < 80 %ref pic Vo2 > 75 %ref (>20ml/min/kg) 35-75 %ref (10-20ml/min/kg) VEMSppo, TL,COppo <35%ref (<10ml/m/kg) Sujet à haut risque post-opératoire : Traitements non chirurgicaux Risque persistant 2 ³ 30%ref pic Vo2ppo 1 < 30%ref ³35 %ref (³10ml/min/kg) <35%ref Pourquoi associer spirométrie et TCO dès la première étape? La valeur prédictive du VEMS utilisé seul est insuffisante La valeur prédictive du TCO est forte VEMS et TCO ne sont pas corrélés (cas de TCO isolément abaissés) Pour VEMS, DLCO et VO2 (étapes avant calcul ppo ) résection possible jusqu‘à la pneumonectomie VO2 max (plateau) ou pic de VO2 20ml/min/kg pour un homme d’âge et de taille moyenne Basé sur l’algorithme de C. Bolliger et A. Perruchoud (1998) Seul algorithme validé prospectivement (Wyser C, AJRCCM, 1999) Rôle important de l’épreuve fonctionnelle à l’exercice Modifications basées sur quelques études récentes et des données apportées par les experts SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

15 Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés Analyse rétrospective STSGTS database : : 57% TL,CO 87% Lob, 6%biL,7% Pn , 35% BPCO, 13% complications pulm, 1,9% mortalité We reviewed outcomes of major lung resection in The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database from 2002 to 2008 Percent of predicted diffusing capacity was measured in 7891 (57%) patients. There were 3905 women and 3986 men with a mean age of years who underwent lobectomy (6904; 87.5%), bilobectomy (463; 5.9%), and pneumonectomy (524; 6.6%). Chronic obstructive pulmonary disease was identified in 2711 (34.4%) patients. Pulmonary complications occurred in 13%, and the operative mortality was 1.9%. Per- cent of predicted diffusing capacity was strongly associated with the development of pulmonary complications (odds ratio, 1.12 per 10-point decrease; P<.0001). Decreasing percent of predicted diffusing capacity was incrementally related to an increased incidence of pulmonary complications regardless of chronic obstructive pulmonary disease status. There was no apparent interaction between percent of predicted diffusing capacity and chronic obstructive pulmonary disease status in the predictive model. Ferguson, J Thorac Cardiovasc Surg 2009 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

16 Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés Analyse rétrospective L 75%, biL 8% Pn 17% : n= % BPCO 5,8% décès, 14% complications pulm , 31% toutes complications A retrospective review was conducted for patients undergoing lung resection from 1980 through 2006 to identify predictors of postoperative morbidity. Patients were divided into groups with or without chronic obstructive lung disease (COPD), defined as a ratio of forced expiratory volume in the first second to forced vital capacity of less than 0.7 or a ratio of 0.7 or greater, respectively. Analyses for each group identified covariates for three outcomes: operative mortality, pulmonary morbidity, and overall morbidity. Results Of 1,046 patients in the database, 1,008 (545 men; mean age, 61.8 ± 0.35 years) had data permitting determination of COPD status: 450 (45%) with COPD, 558 (55%) without COPD. Operations included lobectomy (752; 75%), bilobectomy (83; 8%), and pneumonectomy (173; 17%). Overall mortality, pulmonary morbidity, and overall morbidity incidences were 59 (5.8%), 140 (14.0%), and 311 (31.4%), respectively. Pulmonary morbidity and operative mortality were related to postoperative predicted Dlco, age, and performance status in patients with and without COPD. The postoperative predicted Dlco was the single strongest predictor of pulmonary morbidity and operative mortality in both patient groups. Overall complications were related to postoperative predicted Dlco only in the COPD group. TL,CO ppo puissant facteur prédictif de mortalité et des complications pulmonaires et chez BPCO de toutes complications Ferguson M, Ann Thor Surg 2008 SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

17 Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ? pas de corrélation dans la prédiction entre VEMS et TL,CO Courbes ROC pour prédiction de complications sévères = (mortalité à 30 j + détresse respiratoire) 13% de 110 sujets (33%Pn, 59%L, 4%biL, 4% W) 2 DLCO %ppo AUC 0,772 3 VEMS %ppo AUC 0,752 1 DLCO%ppo x VEMS%ppo AUC 0,792 4 VEMS % AUC 0,731 5 DLCO % AUC 0,701 Pourquoi associer spirométrie et TCO dès la première étape? La valeur prédictive du VEMS utilisé seul est insuffisante, (Plus la BPCO est sévère, moins la perte de VEMS est importante après lobectomie Korst RJ, 1998) La valeur prédictive du TCO est forte VEMS et TCO ne sont pas corrélés (cas de TCO isolément abaissés) Pas encore rentré dans les moeurs : In the Society of Thoracic Surgeons’ general thoracic database, only 57% of patients undergoing major lung resection had DL,CO values reported (unpublished data). In the European Thoracic Surgery database, ,25% of such patients had DL,CO measured . Published guidelines suggest that DL,CO be measured only in patients with compromised per cent FEV1 Win ERJ 2005 : From January 2001 to December 2003, 110 patients underwent surgery for lung cancer. All underwent full lung function testing in order to predict post-operative lung function. The hospital mortality rate was 3% and major complication rate 22%. There was poor overall outcome in 13%. 150 patients : 32 non résecable, 8 non operables, 110 tous VEMS, DLCO, VO, 33% Pn, 59%L, 4% biL, 4%W Figure 1 shows the receiver-operating characteristic curves. (105), Scinti VQ Evaluation sur les 25% (DC + compl majeures), 13% (DC à 30j+ Iresp) The diagonal line indicates an area under the curve of 0.5, equivalent to the measurement having no predictive value. The area under the curve is greater for FEV1 expressed as a percentage of the predicted value than as an absolute value pre-operatively (0.73 versus 0.59), or as a predicted postoperative value by V’/Q’ scan (0.75 versus 0.59; fig. 1). As FEV1 measured in litres has a lesser area under the curve, a threshold was not assessed to predict the outcome further. If pre-operative FEV1 is used to predict the outcome, and assuming a threshold of 65% for defining high risk for lung cancer surgery, the positive and negative predictive values are 93 and 29%, respectively. That is, the probability of a satisfactory outcome if FEV1 >=65% is 0.93 and the probability of a poor outcome if FEV1<65% is The corresponding positive and negative predictive probabilities for a ppo FEV1 of <40% were 90 and 33%, respectively. If a new threshold of preoperative FEV1 of 47% is used to define a high risk for lung cancer surgery, the probability of a satisfactory outcome if FEV1>47% is 0.90 (94/104) and the probability of a poor outcome if FEV1 <=47% is 0.67 (4/6). The area under the curve for pre-operative DL,CO (% pred) was 0.70 and for ppo DL,CO (% pred) was 0.77 (fig. 1). For preoperative DL,CO (% pred), the probability of a satisfactory outcome if DL,CO >=45% is 0.90 (93/103) and the probability of a poor outcome if DL,CO <45% is 0.57 (4/7). Neither ppo FEV1 nor ppo DL,CO is better than the pre-operative value in predicting outcome (data not shown). The PPP exhibited the greatest area under the curve at 0.79 (fig. 1). If PPP is used to predict outcome, and assuming a threshold of 1,600 for defining a high risk for lung cancer surgery, the probability of a satisfactory outcome if PPP >=1,600 is 0.90 (87/96) and the probability of a poor outcome if PPP <1,600 is 0.35 (5/14). A new threshold of 760 results in the probability of a satisfactory outcome if PPP >=760 of 0.89 (95/106) and of a poor outcome if PPP <760 of 0.75 (3/4). 6ex VEMS (L) AUC 0.587 6ex VEMS ppo (L) AUC 0.587 Win T ERJ 2005

18 Sujet à haut risque post-opératoire
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Evaluation d’un algorithme de sélection des patients à haut risque n= 137 Bolliger Eur J Resp 1998 Wyser AJRCCM 1999 Non Antécédents Card ECG RESECTION 4% 1,5% Oui 49% 2 ³ 80 %ref VEMS, TL,CO - Explo Card. 1 < 80 %ref + 37% 12% 0% > 75 %ref (>20ml/min/kg) pic Vo2 Risque contrôlé Tt 40-75 %ref (10-20ml/min/kg) 1,5% ECG+ VEMSppo, TL,COppo 10% 2% Risque persistant <40%ref (<10ml/m/kg) pic Vo2ppo ³35 %ref (³10ml/min/kg) We prospectively evaluated an algorithm for the preoperative functional evaluation that was developed at our institution. This algorithm incorporated the cardiac history including an electrocardiogram (ECG), and the three parameters FEV1, diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DLCO), and maximal oxygen uptake ( O2max), as well as their respective ppo values (FEV1-ppo, DLCO-ppo, and O2max-ppo) calculated based on radionuclide perfusion scans. A consecutive group of 137 patients (mean age 62 yr; range 23 to 81; 102 males, 35 females) with clinically resectable lesions underwent assessment according to our algorithm. Five patients were deemed functionally inoperable, 132 passed the algorithm and underwent pulmonary resections with standard thoracotomy: 9 segmental or wedge resections, 85 lobectomies (inclusive 3 bilobectomies), and 38 pneumonectomies. All patients were extubated within 24 h. The mean stay in the ICU was 1.4 ( 6 1.8) d, and the mean hospital stay was 14.6 ( 6 5) d. Postoperative complications (within 30 d) occurred in 15 patients (11%), of whom two died (overall mortality rate 1.5%). In comparison to our previous series this meant a 50% reduction in complications whereas the percentage of inoperable patients remained unchanged (4% now, 5% before). We conclude that adherence to our algorithm resulted in a very low complication rate (morbidity and mortality), and excluded more rigorous patient selection as a bias for the improved results <35%ref 38 P 3 BiL 82 L 9 WS 1,5% mortalité vs 3,8% 11 % morbidité vs 20% Sujet à haut risque post-opératoire 5 patients récusés SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

19 Autres attitudes : Opérer les sujets à haut risque ?
Facteurs et Outils Prédictifs Algorithme d’opérabilité Autres attitudes : Opérer les sujets à haut risque ? Etude prospective multicentrique (9 centres) 403 candidats Loewen J Thoracol Oncol 2007 Risque Faible VEMS>70% ou VEMSppo > 900mL ou 33% Haut Risque VEMSppo £ 900mL ou 33% et VO2max ³ 15 ml/min/kg Très Haut Risque VEMSppo £ 900mL ou 33% et VO2max < 15 ml/min/kg Résection (89%) (81%) 68 (79%) 13% pneumonectomie Non opérés : 57 (16%) , Mortalité : 15 décès (4%) : 9Pn et 6Lob Survie à 5ans Non opérés 41% 34% % % Autre validation par Loewen J Thorac Oncol 2007 : (Ref VO2 = Wasserman, ppo = scinti perfusion) 346 patients opérés multicentrique ( pas CI card ou morbdité grave)i Ds même temps 16% non opérés med survie 15,6 mois/ 30,9 mois opérés Lgo = classification du risque (ppo = scintigraphie) Eval prospective : 51 premiers THR opérés que 1 mort donc on continuer à opérer les THR 15 décès : 9 Pn 6 Lob Survie à 5 ans : RF 41% HR 34%, THR 27% non Op 7% Facteur fonctionnel : prediction morbidité VEMS%ref, DLCO%ref, CVF%Ref VO2%ref et /kg prediction morbiditégrave et mortalité DLCO%ref, VO2%ref et /kg Médiane de Survie 30,9 mois ,6 mois Intérêt de l’étude : « vraie vie » ( critères peu suivis !) mais DLCO, facteur prédictif le plus pertinent, non prise en compte

20 - mortalité et morbidité post-opératoires
Pour certains sujets, l’établissement du risque d’une résection pulmonaire est un processus complexe devant intégrer les risques de : - mortalité et morbidité post-opératoires handicap à long terme : tolérance à l’exercice qualité de vie oxygéno-dépendance Colice Chest :161S En cas de chirurgie de cancer broncho-pulmonaire, la survie à long terme est toutefois nettement dépendante du contrôle du processus cancéreux et le choix de la chirurgie est un des éléments déterminants de ce contrôle. Pour certains patients, le dilemme est de prendre une décision thérapeutique qui n’entrave pas trop la qualité de vie, tout en sachant que pour parler de « qualité de vie » il faut qu’il y ait « survie » ! Survie à long terme dépend stade TNM, sexe ( meilleure survie chez F), histologie ( epidermoide et CBA), PS SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

21 294 décès, Médiane de survie 30,8 mois,
Jones Cancer 2010;116:4825 Analyse prospective : 398 candidats à résection avec EFX, surveillance jusque 2008 294 décès, Médiane de survie 30,8 mois, Pic VO2 : RR mortalité /<0.96 L/min to 1.29 L/min : 0,64 [0,46-0,88] (p= 0,0037) >1.29 L/min1 0,56 [0,39-0,80] Pic VO2 <0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min >1.29 L/min 398 patients with potentially resectable NSCLC enrolled in Cancer and Leukemia Group B 9238 were recruited between 1993 and Participants performed a cardiopulmonary exercise test to assess VO2peak and were observed until death or June 2008 Cox proportional models were used to estimate the risk of all-cause mortality according to cardiorespiratory fitness category defined by VO2peak tertiles (<0.96 of / >1.29 L/min1) with adjustment for age, sex, and performance status. RESULTS: Median follow-up was 30.8 months; 294 deaths were reported during this period. Compared with patients achieving a VO2peak <0.96 L/min1, the adjusted hazard ratio (HR) for all-cause mortality was 0.64 (95% confidence interval [CI], ) for a VO2peak of 0.96 to 1.29 L/min1, and 0.56 (95% CI, ) for a VO2peak of >1.29 L/min1 (Ptrend ¼ .0037). The corresponding HRs for resected patients were 0.66 (95% CI, ) and 0.59 (95% CI, ) relative to the lowest VO2peak category (Ptrend ¼ .0247), respectively. For nonresected patients, the HRs were 0.78 (95% CI, ) and 0.39 (95% CI, ) relative to the lowest category (Ptrend ¼ .0278). CONCLUSIONS: VO2peak is a strong independent predictor of survival in NSCLC that may complement traditional markers of prognosis to improve risk stratification and prognostication. SPIF 16 octobre Dr Agnès Bellocq

22 Quelle attitude ? «  Do what you and your center do best…but treat the patient » Olsen, Chest 1998 1. Evaluation cardiaque préalable : calcul RCRI ( anamnèse, ECG) 2. L’évaluation initiale fonctionnelle doit comprendre une TL,CO 3. En seconde intention disposer d’une mesure de la VO2max (algorithme) + risque coronarien handicap et survie à lg terme ? guider la préparation de l’opéré (ré-entraînement à l’exercice ) Þ 3 catégories de sujets Risque faible Haut risque (encadrement péri-opératoire +++) Très haut risque » Contre-indication opératoire Pas un paramètre fonctionnel unique et intégrer co-morbidités Staff multidisciplinaire : médecin chirurgien ( plus de 40 à 50 résections/an), radiotherapeute, radiologue et fonctionnaliste.

23 Merci de votre attention
Survie à long terme dépend stade TNM, sexe ( meilleure survie chez F), histologie ( epidermoide et CBA), PS

24 Survie à long terme dépend stade TNM, sexe ( meilleure survie chez F), histologie ( epidermoide et CBA), PS