Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

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1 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

2 Safety Management System Structure du cours Module 1
Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 2 Principes de base de la sécurité

3 Objectif A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les forces et les faiblesses des méthodes traditionnelles pour gérer la sécurité, ainsi que décrire de nouvelles perspectives et méthodes pour la gestion de la sécurité

4 Contenu Concept de sécurité L’évolution de la pensée en matière de sécurité Le concept des causes de l’accident – Le modèle Reason L’accident organisationnel Les gens, le contexte et la sécurité – Le modèle SHEL(L) Erreurs et infractions Culture organisationnelle Enquête de sécurité Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown (Voir Document N° 1)

5 Concept de sécurité Que veut-on dire par « sécurité »? Zéro accident ou incident grave (un point de vue très répandu entre le public voyageur) Absence de dangers (c.-à-d. ces facteurs qui causent ou sont susceptibles de causer de la douleur) Attitudes des employés des organisations d'aviation envers des actes et conditions peu sécurisantes Eviter les erreurs Se conformer aux règlements … ?

6 Concept de sécurité Considérations (les faiblesses dans la notion de la perfection) L’élimination des accidents (et incidents graves) est un but inatteignable Des défaillances vont se produire, malgré tous les efforts déployés pour les éviter Aucune activité humaine ni aucun système créé par l’homme n’est à l’abri de risques ou d’erreurs Le risque contrôlé et l’erreur contrôlée sont acceptables dans un système fondamentalement sûr

7 Concept de sécurité (Doc 9859)
La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques

8 Sécurité Approche traditionnelle – Eviter les accidents
Axée sur les résultats (causes) Actes dangereux du personnel d’exploitation Attribution d’un blâme et punition pour ne pas avoir “respecté la sécurité” Fait référence exclusivement aux problèmes de sécurité mis en évidence par un événement Conformité aux règlements Recherche les éléments suivants: QUOI? QUI? QUAND? Mais ne révèle pas toujours: POURQUOI? COMMENT?

9 L’évolution de la pensée en matière de sécurité
AUJOURD’HUI 1950s 1970s 1990s 2000s FACTEURS TECHNIQUES FACTEURS HUMAINS FACTEURS ORGANISATIONNELS

10 Le concept des causes de l’accident
Gestion des décisions et processus organisationnels Organisation Règlements Formation Technologie Défenses Erreurs et infractions Personnes Conditions de travail Lieu de travail ORGANISATION Trajectoires des conditions latentes Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent contrôler. Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct. Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation. Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat. Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs.

11 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Processus organisationnels Préparation des politiques Planification Communication Répartition des ressources Supervision … Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct.

12 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Processus organisationnels Conditions latentes Identification des dangers et gestion du risque inadéquates Normalisation des déviations Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs.

13 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défenses Processus organisationnels Conditions latentes Technologie Formation Règlements Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent contrôler.

14 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions sur le lieu de travail Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Stabilité d’emploi Qualifications et expérience Moral Crédibilité Ergonomie … Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation.

15 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Processus organisationnels Conditions sur le lieu de travail Défaillances actives Erreurs Infractions Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat.

16 La perspective de l’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Améliorer Identifier Contrôler Prévenir Renforcer

17 Les gens et la sécurité Les lieux de travail en aviation sont soumis à des interactions complexes entre leurs nombreux composants Pour comprendre la performance opérationnelle, nous devons comprendre comment elle peut être affectée par les interactions des divers composants des lieux de travail en aviation

18 A Comprendre la performance humaine dans le contexte opérationnel dans laquelle elle se passe. B

19 Processus et résultats
Causes et conséquences des erreurs opérationnelles ne sont pas linéaires dans leur portée

20 Les gens et la sécurité – Le modèle SHEL(L)
Comprendre la relation entre les personnes et les contextes opérationnels Software Hardware Environment Liveware Liveware, les autres personnes S H L E S S H L E H L L E

21 Technologie et performance opérationnelle
Pour les industries de production intensive comme l’aviation contemporaine, la technologie est essentielle En raison de l'introduction massive de technologie, les conséquences opérationnelles des interactions entre les personnes et la technologie sont souvent négligées, menant à l'erreur humaine

22 Comprendre les erreurs opérationnelles
L’erreur humaine est considérée comme un facteur contributif dans la plupart des évènements en aviation Même une personne compétente commet des erreurs, la plupart du temps sans en avoir l’intention Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système où les êtres humains et la technologie interagissent

23 Erreurs et sécurité – Une relation non linéale
Statistiquement, des millions d’erreurs opérationnelles sont commises avant qu’une brèche dans la sécurité ne se produise Source: Dedale

24 Enquête d’accident – Une par million de vols
Incident / accident Volets oubliés Manque de vérification Alarme non reconnue Erreur Déviation Amplification Dégradation/ rupture

25 Gestion de la sécurité – Dans la majorité des vols
Volets oubliés Vérification accomplie Alarme effective Déviation Amplification Erreur Vol normal

26 Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine
Les stratégies de réduction de l’erreur interviennent à la source de l’erreur en réduisant ou en éliminant les facteurs contributifs Conception centrée sur l’être humain Facteurs ergonomiques Formation …

27 Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine
Les stratégies de capture interviennent lorsque l’erreur a été commise, interceptant l’erreur avant qu’elle ne génère des conséquences néfastes Liste de vérifications Fiches de travail Fiches de progression de vol …

28 Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine
Les stratégies de tolérance à l’erreur interviennent pour augmenter la capacité du système à accepter les erreurs sans avoir de sérieuses conséquences Systèmes redondants Inspections structurelles …

29 Comprendre les infractions – Sommes-nous prêts?
Technologie Formation Règlement Accident Production du système Maximum Minimum Risque Élevé Faible Incident Objectifs de production du système ORGANISATION Espace des infractions exceptionnelles Espace de sécurité Espace des infractions

30 Culture La culture nous réunit comme membres de groupes et nous indique comment nous devons nous comporter dans des situations normales et anormales La culture influence les valeurs, les croyances et les comportements que nous partageons avec les autres membres de nos divers groupes sociaux

31 Trois cultures Nationale Organisationnelle Professionnelle Nationale

32 Trois cultures distinctes
La culture nationale englobe le système de valeurs des nations individuelles La culture d’entreprise/organisationnelle différencie les valeurs et comportements des organisations individuelles. (par exemple, entité gouvernementale comparée à une organisation privée) La culture professionnelle différencie les valeurs et comportements de certains groupes professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) Aucune entreprise humaine n'est exempte de culture

33 La culture d’entreprise/organisationnelle
Elle établit le cadre des comportements humains acceptable sur le lieu de travail en établissant les normes et les limites Elle fournit un cadre de référence pour la gestion de la prise de décisions par les gestionnaires et employés “C’est ainsi que l’on fait les choses ici et ainsi que l’on parle de la façon de les faire ici” La culture d’entreprise/organisationnelle établit – entre autres – les procédures et les pratiques de compte-rendu de sécurité du personnel opérationnel

34 La culture de sécurité Une notion à la mode pouvant donner lieu à des perceptions erronées et à des malentendus Une conception, une abstraction Elle est la conséquence d'une série de processus organisationnels (c.-à-d., un résultat) La culture de sécurité n'est pas un but en soi, mais un moyen de satisfaire une condition préalable essentielle à la gestion de la sécurité Un compte-rendu de sécurité effectif

35 Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq caractéristiques de base
Information Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble. . Flexibilité Les personnes peuvent adapter les comptes-rendus lorsqu’elles font face à des circonstances inusuelles, changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à que l’information atteigne rapidement les niveaux de décisions. Empressement Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences. Compte-rendu de sécurité effectif Apprentissage Les personnes ont la compétence de tirer les conclusions de leur système d’information de sécurité et avoir le désir de mettre en place les réformes importantes. Obligation de rendre compte Les personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable. .

36 Les organisations et la gestion de l’information
Trois options Source: Ron Westrum Les organisations et la gestion de l’information Pathologique – Cache l’information Bureaucratique – Limite l’information Générative – Valorise l’information

37 Trois cultures organisationnelles possibles
Source: Ron Westrum Pathologique Bureaucratique Générative Information Messagers Responsabilités Comptes rendus Défaillances Nouvelles idées Organisation résultante Supprimée Sanctionnés Évités Découragés Camouflées Étouffées Ignorée Tolérés Fragmentés Autorisés Pardonnées Problématiques Recherchée Formés Partagés Récompensés Analysées Bienvenues Organisation en conflit Organisation de paperasse Organisation de confiance

38 Enquête sur les accidents
Pour des raisons « funéraires » Faire le deuil de nos pertes Réaffirmer notre confiance dans le système Reprendre nos activités normales Satisfaire des objectifs politiques Pour une amélioration de la fiabilité du système Meilleures compréhension de la vulnérabilité du système Développer des stratégies de changement Etablir les priorités pour l’investissement en ressources

39 Enquête X Les faits Un avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs de vieille génération vole dans des conditions de givrage très sévères Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par l‘accumulation de glace, et sept minutes plus tard, défaillance du moteur 4 L’équipage parvient à remettre en marche le moteur 2 Aucun délestage électrique n'est possible, et le système électrique devient alimenté uniquement par la batterie …

40 Enquête X … Les faits Pendant une tentative d’atterrissage d’urgence, il y a perte totale de l’alimentation électrique Tout ce qui reste en vol pour l’équipage est l’horizon gyroscopique de secours autoalimenté, une lampe-torche et les instruments autoalimentés des moteurs L’équipage n’arrive pas à maintenir le contrôle, et l'avion s'écrase hors contrôle

41 X Enquête Constatations L’équipage n’a pas utilisé le radar météo
L’équipage n’a pas consulté la liste de vérifications en cas d’urgence La situation difficile exigeait des décisions et des actions judicieuses Les conditions excédaient les normes de certification des moteurs L’équipage n’a pas demandé une diversion vers un aéroport plus proche ...

42 X Enquête ... Constatations
L’équipage n’a pas utilisé la phraséologie standard pour déclarer l’état d’urgence Gestion inadéquate des ressources de l’équipage (CRM) Mauvaise gestion des systèmes d’avion Complexité de la liste de vérifications d’urgence – présentation et information visuelle Procédures internes d’assurance de la qualité des opérations en vol déficientes

43 X Enquête Causes Pannes de moteurs multiples
Exécution incomplète des mesures d’urgence Manipulations de l’équipage lors de la mise en drapeau et le redémarrage des moteurs Trainée des hélices non mises en drapeau Poids de la glace CRM inadéquat Manque de plans d’urgence Perte de conscience de la situation

44 X Enquête Recommandations de sécurité
L’autorité devrait rappeler aux pilotes d’utiliser la phraséologie standard L’autorité devrait étudier le format optimum pour le matériel de référence utilisé en cas d’urgence

45 Enquête Y Les faits Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de vieille génération utilisé pour le transport régional de passagers, effectue une approche de non précision en conditions météorologiques marginales à un terrain d'aviation isolé, non contrôlé et sans assistance radar L’équipage fait une approche directe, ne suivant pas la procédure publiée d'approche aux instruments …

46 Enquête Y ... Les faits Une fois la MDA atteinte, l’équipage n'acquiert pas les références visuelles nécessaires L’équipage descend en dessous de la MDA sans avoir acquis les références visuelles lui permettant de poursuivre l’atterrissage L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste

47 Mais Y Enquête Constatations L’équipage a commis plusieurs erreurs.
La composition de l’équipage était conforme au règlement mais défavorable lors d’un vol dans des conditions difficiles. Conformément aux pratiques de la compagnie, le pilote a fait une approche directe, ce qui contrevenait au règlement. …

48 Enquête Y … Mais La compagnie a systématiquement mal interprété la réglementation Le niveau de sécurité n’atteignait pas celui requis pour les transports réguliers de passagers L’exploitant d’aérodrome n’avait ni le personnel ni les ressources requises pour garantir la régularité des opérations …

49 Enquête Y … Mais Normes en vigueur insuffisantes pour les opérations régionales Surveillance inadéquate des installations de contrôle aérien L’autorité n’a pas agi face à des infractions précédentes touchant la sécurité La règlementation est périmée …

50 Y Enquête … Mais Objectifs contradictoires au sein même de l’autorité
Manque de moyens disponibles pour l’autorité L’autorité non soutenue par une politique du domaine de l’aviation Lacunes dans le système de formation

51 Enquête Y Causes Décision de poursuivre l’approche en dessous de la MDA, sans contact visuel Pressions opérationnelles Mauvaise culture de la sécurité au sein de la compagnie aérienne

52 Mais aussi Y Enquête Recommandations de sécurité
Recommandations habituelles pour ce type d’accident Mais aussi Réviser le processus d’émission des certificats d’exploitation aérienne (AOC) Réviser le système de formation Définir une politique du domaine de l’aviation qui appuie la tâche de l’administration de l’aviation civile …

53 Y Enquête … Mais aussi Réformer la législation sur l’aviation
Renforcer la règlementation existante par des mesures intérimaires Améliorer les processus d’enquête sur les accidents et d’inspection des aéronefs et voies aériennes

54 … sont comme les moustiques …
Les erreurs ... … sont comme les moustiques …

55 ... il faut assécher les marais qui les nourrissent.
Pour les combattre … ... il faut assécher les marais qui les nourrissent.

56 Principes de base de la sécurité
Questions et réponses

57 Q: Quelle est la définition de la sécurité dans le Document 9859? R:
Questions et réponses Q: Quelle est la définition de la sécurité dans le Document ? R: La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques Diapositive N° 7

58 Processus organisationnels
Questions et réponses Q: Énumérez les cinq modules de l'accident organisationnel R: Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Diapositive N° 16

59 S H L E Questions et réponses
Q: Expliquez les composants du modèle SHEL(L) R: Software Hardware Environment Liveware Liveware, autres personnes S H L E Diapositive N° 20

60 Obligation de rendre compte
Questions et réponses Q: Énumérez au moins trois caractéristiques d’un compte rendu de sécurité effectif R: Information Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble. . Flexibilité Les personnes peuvent adapter les comptes-rendus lorsqu’elles font face à des circonstances inusuelles, changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à que l’information atteigne rapidement les niveaux de décisions. Apprentissage Les personnes ont la compétence de tirer les conclusions de leur système d’information de sécurité et avoir le désir de mettre en place les réformes importantes. Empressement Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences. Obligation de rendre compte Les personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable. Compte-rendu de sécurité effectif Diapositive N° 35

61 Pathologique – Cache l’information
Questions et réponses Q: Comment peut-on caractériser les organisations, en fonction de leur gestion d'information de sécurité? R: Pathologique – Cache l’information Bureaucratique – Restreint l’information Générative – Valorise l’information Diapositive N° 36

62 Aspects importants à retenir
L’accident organisationnel Contexte opérationnel et performance humaine Erreurs et infractions Culture organisationnelle et compte-rendu de sécurité effectif La gestion des renseignements sur la sécurité

63 Principes de base de la sécurité
Exercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown (Voir Document N° 1)

64 L’accident à l’aéroport d’Anytown
Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en atterrissant à l’aéroport d’Anytown sur une piste couverte d’eau stagnante, un biréacteur de transport avec quatre membres d’équipage et 65 passagers à bord sort de piste à l’extrémité ouest de la piste Il s’immobilise dans la boue à peu de distance de l’extrémité de piste. Personne à bord n’est blessé et l’appareil n’a apparemment subi aucun dommage Toutefois, un incendie se déclare et entraine la destruction de l’avion

65 L’accident à l’aéroport d’Anytown
Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière Tâche requise Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anytown

66 L’accident à l’aéroport d’Anytown
… tâche requise Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les Processus organisationnels qui ont influencé l'opération et qui relèvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources) Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout simplement leur absence …

67 L’accident à l’aéroport d’Anytown
… tâche requise Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse (Document Nº 1) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel

68 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives

69 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité