La gestion des risques dans les établissements de santé

La gestion des risques dans les établissements de santé

Les soins infirmiers et La gestion des risques
Objectifs Identifier les principaux risques dans le domaine de la santé des personnes et des populations Intégrer les notions de danger et des risques dans les situations de soins Identifier les mesures adaptées à mettre en situation de risque infectieux

Sommaire Les différents concepts Danger, risque
Sécurité et besoin de sécurité, sécurité et sûreté Facteurs de risques Risque et santé: impact sur la santé Concept en éthique: faire le lien: éthique, déontologie, responsabilité. Notions d’acceptabilité, seuil, fréquence, gravité, Cartographie des risques Notion de risque à priori et à postériori, évitabilité Risque et statistiques

Sommaire Risque et environnement: la santé environnementale
Notion de coût individuel et collectif Les comportements à risque : Accidents routiers, l’alcool au volant, le risque routier et la drogue Les jeux dangereux, Les jeux à risque La cyberaddiction Les jeux de hasard La notion de crise, le plan blanc

Sommaire La politique de sécurité Les niveaux de sécurité et enjeux
Les grandes étapes Typologie des risques dans les établissements de santé Le risque infectieux hospitalier L’élimination des déchets Le Protocole d’hygiène, de désinfection, d’antisepsie Le circuit du linge à l’hôpital Gestion du matériel, Circuits des repas

Sommaire L’erreur et ses mécanismes : Quelques définitions
Le modèle de Reason Le retour d’expérience Définition de la gestion des risques La démarche de la gestion du risque La gestion des risques dans les établissements de santé La classification des risques dans les établissements de santé La spécificité du risque dans les établissements de santé Du diagnostic à la prévention

La notion du danger Danger: Ce qui est ordinairement suivi d'un malheur, ou qui expose à une perte, à un dommage, etc. Les expressions: Danger inévitable, inattendu. Danger imminent. S'exposer au danger. Se mettre en danger. « Être en danger de mort ou de mourir ». « Courir un grand danger ». « Être hors de danger ». « Braver les dangers ». « Affronter les dangers ». « Se sauver du danger ». « Cela n'est pas sans danger ».

La notion du danger Dans le monde du travail: Un danger est toute source potentielle de dommage, de préjudice ou d'effet nocif à l'égard d'une chose ou d'une personne dans certaines conditions dans le milieu de travail.

La notion du danger Des exemples de danger
Les dangers dans le milieu de travail peuvent provenir de nombreuses sources. Les exemples généraux comprennent : Les substances Les procédés Les pratiques… qui peuvent entraîner un préjudice ou un effet nocif pour la santé d'une personne dans certaines conditions..

La notion du danger Dangers dans le milieu du travail
Exemple de danger Exemple de préjudice Chose Couteau Coupure Substance Benzène Leucémie Matière Amiante Cancer Source d’énergie Electricité Choc, électrocution Condition Plancher glissant Chutes Procédé Soudage Maladie des fondeurs de laiton Pratique Exploitation minière en roche dure Silicose

La notion du danger Les dangers dans le milieu de travail comprennent les conditions dans lesquelles une énergie non contrôlée est libérée, par ex: Un objet qui tombe d'une hauteur (énergie potentielle), Une réaction chimique d'emballement en chaîne La libération de gaz comprimé ou de vapeur (pression; température élevée), Des cheveux ou des vêtements qui se coincent dans une machine tournante (énergie cinétique) Un contact avec les électrodes d'une batterie ou d'un condensateur (énergie électrique).

Les types de dangers Les dangers sont généralement classés dans ces catégories: biologiques: bactéries, virus, etc… chimiques: dépendent des propriétés chimiques et toxiques du produit ergonomiques : mouvements répétitifs, aménagement inadéquat du poste de travail, etc., physiques: rayonnements, champs magnétiques, pressions extrêmes (haute pression ou vide), bruit, etc., psychosociaux: violence, etc., liés à la sécurité: sources de chute et de trébuchement, surveillance inadéquate des machines, pannes de l'équipement

La notion du risque Un risque est la probabilité qu'une personne subisse un préjudice ou des effets nocifs pour sa santé en cas d'exposition à un danger. Cette notion peut également s'appliquer à des situations où il y a perte de biens ou d'équipement. Selon Poumadere (Professeur à l'E.N.S. de Cachan) la définition la plus répandue est la suivante : « Les risques constituent une menace pour les êtres humains et ce à quoi ils sont attachés».

Historique de la notion du risque
L'homme a de tout temps été confronté aux dangers catastrophes naturelles (tremblement de terre, inondation, éruption volcanique, avalanche, cyclone, etc.), de maladies, de guerres ou de tout autre manifestation, l'homme fut amené à réagir face au danger du risque naturel. La notion de risque a été introduite dès que les probabilités ont été développées au XVIII siècle .

Historique de la notion du risque
Le progrès scientifique et le développement technologique ont a accru les risques liés au développent industriel et humain La naissance de la notion de gestion des risques. Les années 1990 marquent le début d'un rapprochement des aspects qualité, sécurité, santé et protection de l'environnement. La mondialisation associée à l'émergence d'une société d'information entraine l'entreprise dans un environnement instable et mouvant source de risques nouveaux.

Danger et risque « Danger » n’est pas synonyme de « Risque »
Risquer, c’est s’exposer à un danger possible. Ex: L’hélice en rotation pendant toute la marée du chalutier est un danger, mais la probabilité d’exposition du matelot étant improbable pendant les phases de travail « normales », le risque d’être happé par l’hélice est nul. Mais si une phase de travail exceptionnelle amène le matelot à intervenir dans l’eau à proximité de l’hélice en rotation, le risque devient inacceptable.

La notion du risque Les risques sont exprimés sous forme d'éventualité ou de probabilité d'une maladie ou d'une blessure, alors que les dangers évoquent les conséquences possibles. Par exemple, le risque d'être atteint d'un cancer en raison du tabagisme pourrait être exprimé de la manière suivante : « Le risque de mourir du cancer du poumon est 12 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs », ou encore « Un nombre Y de fumeurs sur fumeurs seront vraisemblablement atteints du cancer du poumon » (Selon leur âge et le nombre d'années de tabagisme).

La notion de risque Selon la HAS le risque est :
« Une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». « Tout événement redouté qui réduit l’espérance de gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine ». Occurrence:circonstance, apparition Page 18

La notion de risque Une bonne gestion du risque ne veut pas dire suppression. LE RISQUE ZERO N’EXISTE PAS Ex:La transfusion de sang en France 1980→20 donneurs, on les prenait tous. 1990→sur 20 p, on prend 12donneurs. 2003→sur 20p, on prend 6 donneurs. Dans cet exemple on va avoir des effets collatéraux. En France , la transfusion est très fiable, mais de gros problèmes se posent aux patients qui meurent parfois, faute de donneurs. Page 19

Sécurité et besoin de sécurité
La sécurité est l'état d'esprit d'une personne qui se sent tranquille et confiante. C'est le sentiment, bien ou mal fondé, d'être à l'abri de tout danger et risque; il associe calme, confiance, quiétude, sérénité, tranquillité. Le besoin de sécurité consiste à se protéger contre les différents dangers qui nous menacent. Il peut s’entendre sur un plan physique ( arme, protection) ou moral ( assurance, statut..).

Sécurité et sûreté Sécurité : « Situation de celui (…) qui est à l’abri des risques (s’agissant des risques concrets : agressions, accidents…) Etat qui peut concerner une personne (sécurité individuelle), un groupe (sécurité publique) Par extension : prévention de tels risques mesures et moyens de protection tendant à prévenir l’apparition de ces risques, ensemble de précautions incombant à certaines personnes envers d’autres.

La sécurité et besoin de sécurité La pyramide de Maslow
La pyramide de Maslow est une classification hiérarchique des besoins humains. Maslow distingue cinq grandes catégories de besoins. Il considère qu’on passe à un besoin d’ordre supérieur quand le besoin de niveau immédiatement inférieur est satisfait. Sans surprise, on recherche par exemple à satisfaire les besoins physiologiques avant les besoins de sécurité. Mais dans une situation où notre survie est en jeu, nous sommes prêts à prendre des risques.

Les besoins humains selon Maslow : Les besoins physiologiques sont directement liés à la survie des individus ou de l’espèce (faim, soif, sexualité...). Le besoin de sécurité consiste à se protéger contre les différents dangers qui nous menacent. Il s’agit donc d’un besoin de conservation d’un existant, d’un acquis. Le besoin d’appartenance révèle la dimension sociale de l’individu qui a besoin de se sentir accepté par les groupes dans lesquels il vit (famille, travail, association...).

Le besoin d’estime prolonge le besoin d’appartenance. L’individu souhaite être reconnu en tant qu’entité propre au sein des groupes auxquels il appartient. Le besoin de s’accomplir est selon Maslow le sommet des aspirations humaines. Il vise à sortir d’une condition purement matérielle pour atteindre l’épanouissement.

Sécurité et besoin de sécurité
Les besoins de sécurité sont ceux qui sont liés à l'aspiration de chacun d'entre nous à être assuré du lendemain physiquement comme moralement. Ils recouvrent: le besoin d'un abri ( logement, maison), la sécurité des revenus et des ressources, la sécurité physique contre la violence (délinquance, agressions), la sécurité morale et psychologique, la stabilité familiale ou une certaine sécurité affective et la sécurité sociale (santé). Compensation des risques réalisés, mesure tendant à compenser, chez la victime, la réalisation des risques.

Sécurité et sûreté Sûreté: Qualité d’un objet ou d’une situation qui offre des garanties, ménage une protection à l’abri de toute atteinte ou de tout péril (agression, vol, terrorisme). Sources : Encyclopedia universalis / Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada.

Sécurité et sûreté La sûreté semble graviter autour des notions de certitude, avec donc une dimension future quant à l'issue d'une action. Dans la sécurité, il y aurait une dimension plus statique, plus orientée vers les risques qu'un objectif lui-même.

Sécurité et sûreté Sûreté : pour chaque citoyen (on précise sûreté individuelle). Garantie contre les arrestations, détentions et peines arbitraires Garantie de la liberté individuelle qui consiste dans la protection accordée par la société à chacun de ses membres pour la conservation de sa personne, de ses droits et de sa propriété (déclaration de 1793 art. 8) » Par extension : la protection dont l’Etat se couvre (sûreté de l’Etat), celle qu’il organise (sûreté publique)

Sécurité et sûreté La sûreté serait une garantie, une action qui incomberait aux autorités, la sécurité un état de celui qui n’est menacé par rien . La sureté est dynamique suppose une action au moins éventuelle, la sécurité exprime un état.

Facteurs de risque On appelle risque, la probabilité d'apparition d'un événement défavorable et facteur de risque ce qui modifie le niveau de ce risque. La présence chez l'individu de certains facteurs augmente la possibilité de développer une maladie donnée. Un facteur de risque est un élément appartenant à l'individu ou provenant de l'environnement susceptible de provoquer une maladie, un traumatisme ou toute autre atteinte à l'intégrité ou au développement de la personne.

Facteurs de risque Les facteurs de risque peuvent être divisés:
en facteurs d'origine génétique (biologique) en facteurs liés à l’ environnement (physique, organisation au travail) en facteurs de risque liés aux comportements individuels ou sociaux.

Exemples de facteurs de risque
En droit : La prolifération de normes législatives, la complexité excessive, le caractère illisible de certaines lois entrainent une rupture d’égalité. En économie: l’inflation peut entrainer une perte du pouvoir d’achat, un crack boursier Des installations industrielles peuvent être des facteurs de risque pour le voisinage et l’environnement. Pour la conduite automobile, le verglas est un facteur de risque d'accident de la route. Dans le monde du travail : les facteurs liés à l'organisation jouent un rôle important dans les problèmes de santé psychologique au travail

Facteurs de risque Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque En gestion des risques, un facteur de risque est une source de risque qui est classée en risques inhérents génériques probables dans le but de faciliter l'évaluation ou l'atténuation des risques.

Facteurs de risque Un facteur de risque peut être localisé selon son origine : Endogène : généré par l'organisation elle-même ou à l'intérieur du périmètre qu'elle contrôle. (Ex: stress au travail Maladie cardiovasculaire Mauvaise installation électrique incendie prenant naissance dans les locaux de l'entreprise) Exogène : généré à l'extérieur du périmètre de contrôle de l'entreprise. Ex: mauvaise météo accident de la route.

Facteurs de risque Les facteurs de risque majeur: Les facteurs de risque majeur, participent au développement de maladie. Ex: dans les maladies vasculaires telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral, un facteur de risque majeur double la probabilité de maladies vasculaires, deux facteurs la quadruplent et trois la multiplient par neuf. Ces facteurs de risque majeur sont : l'hypertension artérielle, le stress l'excès de cholestérol, de triglycérides, le stress, le tabac le diabète

Facteurs de risque Les facteurs de risque mineur s sont appelés ainsi car leur participation au développement des maladies cardiovasculaires est moins importante que celles des risques majeurs. Les facteurs de risque mineur sont : la sédentarité l'embonpoint (surpoids supérieur à 10%)

Facteurs de risque Les facteurs de risque immuables
Le sexe : Par exemple, le risque de sclérose en plaques (une maladie chronique qui affecte le système nerveux) est deux fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes. En revanche, le risque d’attaque cardiaque est plus élevé chez les hommes. Les femmes, quant à elles, souffrent d’une forme différente de maladie cardiaque, qui peut aisément passer inaperçue lors de tests habituels.

Facteurs de risque L'âge: On a plus de probabilité de faire un infarctus à l'âge de 65 ans qu'à l'âge de 20 ans Ex: L’âge est un facteur de risque majeur du cancer du sein. Exceptionnel avant 25 ans Très rare avant 30 ans Son incidence augmente de façon exponentielle jusqu’à l’âge de ans L’incidence maximale est observée entre 60 et 69 ans, supérieure à 320/

Facteurs de risque La génétique : ex:
les facteurs génétiques regroupent l'ensemble des dyslipidémies d'origine génétique, maladies rares aux conséquences variables sur le développement d'une athérosclérose, le diabète qu'il soit de type 1 ou de type 2, les anomalies rares de la coagulation, l'hypertension artérielle.

Facteurs de risque Les facteurs de risque peuvent s'associer, les risques sont alors multipliés et non additionnés. L'âge et le sexe sont indépendants de nous mais les plus importants, l'excès de cholestérol, l'hypertension, le tabac, le mode d'alimentation et la sédentarité dépendent de nous et de notre mode de vie. Il est possible par un effort quotidien d'intervenir sur ces facteurs de risque environnementaux.

Qu'est-ce qu'un effet nocif pour la santé?
Tout changement dans les fonctions de l'organisme ou dans les structures des cellules susceptible d'entraîner une maladie ou des problèmes de santé

Qu'est-ce qu'un effet nocif pour la santé?
Effet nocif pour la santé comprennent : Les préjudices corporels Les maladies Les changements dans le fonctionnement, la croissance ou le développement de l'organisme Les effets sur le fœtus en développement , les effets sur les enfants, les petits-enfants, (effets génétiques héréditaires) La diminution de la durée de vie, les changements dans l'état mental associés au stress, à des traumatismes, à l'exposition à des solvants…

L'exposition à des dangers dans le milieu de travail entraîne-t-elle systématiquement des effets nocifs pour la santé? Non, pas nécessairement Pour cela il faut connaître: La nature des dangers présents, Le mode et le degré d'exposition (voie d'exposition, ainsi que la fréquence et le degré d'exposition), Le genre d'effet que pourrait entraîner l'exposition en question La gravité des dommages, des blessures ou des préjudices que pourrait entraîner l'exposition.

L'exposition à des dangers dans le milieu de travail entraîne-t-elle systématiquement des blessures des effets nocifs pour la santé? Les effets peuvent: Etre aigus, c'est-à-dire que la blessure ou le préjudice peut survenir, ou leurs symptômes peuvent se manifester, au contact de l'agent dangereux ( ex: éclaboussures d'acide dans les yeux). Etre tardives ex: l'exposition à l'herbe à puces peut entraîner l'apparition d'un œdème rougeâtre sur la peau deux à six jours après le contact avec la plante. Le délai peut être plus long : le mésothéliome, un type de cancer qui se développe sur la plèvre (membrane entourant le poumon) peut se manifester 20 ans ou plus après l'exposition à l'amiante.

L'exposition à des dangers dans le milieu de travail entraîne-t-elle systématiquement des blessures, des maladies ou d'autres effets nocifs pour la santé? Une fois le danger écarté ou éliminé, les effets peuvent être réversibles ou irréversibles. Un danger peut causer une blessure qui peut guérir complètement (réversible) ou entraîner une maladie non traitable (irréversible)

Facteurs de risque dans le domaine de la santé
Tabac : expose tout individu à de graves problèmes de santé. Pour les diabétiques, le tabac constitue un facteur de risque important de complications. Sur le plan cardiovasculaire le tabac favorise la formation de caillots, de thromboses et de spasme. Il fait diminuer le bon cholestérol et agit sur l'équilibre glycémique . Un diabétique fumeur a deux fois plus de risques de faire un AVC (accident vasculaire cérébral) ou une crise cardiaque qu'un diabétique non fumeur; trois fois plus de risques d'être atteint des reins et d'artérite aux jambes qu'un diabétique non fumeur.

Alcool: On sait que l'excès d'alcool est néfaste pour la santé. Chez le diabétique, le risque est accru car il expose aux complications ,aux hyperglycémies et aux hypoglycémies sévères (surtout pt le sommeil, le patient pouvant ne pas se réveiller). Les diabétiques doivent prendre en compte la part que représente la consommation d'alcool dans l'apport calorique et glucidique global. Cet apport diffère d'un alcool à l'autre. En cas de complication déclarée (neuropathie, complication cardiovasculaire ou hépatique...) l'alcool est proscrit.

Une consommation modérée d'alcool représente deux verres de vin/J pour l'homme et un verre pour la femme (à ne prendre à jeun mais toujours au moment des repas).

Cholestérol: Le cholestérol est une graisse naturelle indispensable à l'organisme. Un tiers est présent dans l'alimentation, les deux autres tiers sont fabriqués par le foie, à partir des graisses que nous consommons. Il existe deux catégories : le bon cholestérol (HDL) et le mauvais (LDL). Ce que nous mangeons, les bonnes et les mauvaises graisses ont une influence sur le bon et le mauvais cholestérol, et donc sur le diabète et les maladies cardiovasculaires.

Le risque dans le domaine de la santé
En santé le risque, événement susceptible d’aboutir à une rupture de la continuité des soins, avec une dégradation plus ou moins importante de la qualité des soins(Durieux. 1998). En santé, la recherche d’un bénéfice à long terme rend souvent nécessaire une prise de risque à court terme. En santé, ne pas prendre de risque conduit à ne pas soigner et, paradoxalement, induit un risque augmenté pour le patient.(Ex: Chimiothérapie) Page 51

Les deux paramètres du risque
Le risque est nul ! Le risque est inacceptable ! Comment mesurer ce risque ? Le risque ( R ) est une grandeur à deux dimensions Le risque est défini par deux paramètres : La fréquence d’apparition de l’évènement redouté La gravité des conséquences de l’événement redouté Ex: Décès suite à une anesthésie, c’est un cas très grave 1 cas pour anesthésies Page 52

La fréquence des risques: ordre de grandeur des risques
Hors santé Santé 10-² Sports à haut risque Iatrogénie médicamenteuse Infections nosocomiales 10-3 Accidents du travail 10-4 Accidents de la route Risque immunologique transfusionnel 10-5 Industries lourdes Risque incendie 10-6 Crash aérien Risque vital transfusionnel

Identification des conditions de transition vers l’ultra sécurité
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La gravité d’un risque Gravité du risque touchant un patient (échelle de l’OMS). 5.Décès 4.Menace du pronostic vital 3.Incapacité permanente ou importante 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale 1.Réhospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation.

Acceptabilité du risque Matrice fréquence gravité

Acceptabilité du risque
« Décision d'accepter un risque. » L'acceptation d'un risque dépend des critères retenus par la ou les personnes qui prennent la décision.(ISO/CEI73) Comment gérer le rapport au risque ? Il est important de savoir ce que l’on est prêt à accepter et ainsi connaître la limite à ne pas dépasser. Suivant l’époque et l’espace considérés, on n’accepte pas la même part de risque.

Seuil d’acceptabilité du risque
L'acceptabilité des risques est une notion subjective qui dépend du contexte socio-économique, de la culture et d'attitudes propres (aversion au risque) de la personne (ou des pratiques de l'organisme) qui prend la décision. L'acceptabilité des risques évolue dans le temps. Si l'on admet l'existence d'un seuil, il suffit, pour assurer la sécurité des gens (travailleurs et population), de prendre les mesures adéquates pour que personne n'atteigne ce seuil.

Cartographie des risques
La cartographie des risques relève d’une approche globale qui permet: D’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’une entreprise De hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité.

La cartographie des risques qui permet d’établir le programme d’actions de gestion de risques.

Il s'agit de classer par ordre d'importance la vulnérabilité et ensuite préciser les mesures de prévention à prendre. Pour cela l'analyse du risque s'appuie sur deux variables : gravité et fréquence. Avant d'estimer la gravité il est nécessaire que les décideurs définissent ce qu'ils entendent par grave: sont graves, une perte financière, humaine, des dégâts environnementaux, sanitaires etc.

La cartographie des risques se décline en 4 grandes catégories : Risques de fréquence et de gravité faibles : Ce sont des risques qui se produisent rarement et dont l'impact est limité . L'organisation peut vivre avec ces risques, ce sont les risques mineurs.

Risques de fréquence faible et de gravité élevée : Ce sont des événements qui se produisent rarement mais dont les conséquences sont significatives lorsqu'ils se produisent. En raison de leur faible fréquence il est difficile de prévoir et d'anticiper leur survenance ce sont les risques majeurs ou catastrophiques. Le risque majeur appartient au domaine du risque collectif et correspond à un accident avec de nombreuses victimes et/ou des dommages importants pour les biens et/ou pour l'environnement (ex : en 2001, explosion d'AZF à Toulouse, inondations dans la Somme...).

Risque de fréquence élevée et de gravité faible : Ces événements se produisent assez régulièrement mais leurs conséquence sont relativement faibles, le risque est généralement prévisible, cette catégorie peut être dénommé risque opérationnel.

Risques de fréquence et de gravité élevées : les évènements se produisent régulièrement et leurs conséquences sont à chaque fois significatives. Dans la majorité des cas le décideur abandonne le projet à moins que le projet soit primordial pour le développement de l'organisation. On parle alors de situation d'évitement.

Le risque à priori La démarche de maîtrise des risques repose sur 3 étapes: Identifier Analyser Traiter Deux approches complémentaires Approche à priori A postériori

La démarche à priori Rôle de la réglementation Organisation fiable
Fiabiliser le système avant la survenue d’évènement Rôle de la réglementation Organisation fiable Identification des risques par: Auto-évaluation Audits Analyse des processus: Analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) Analyse préliminaire des dangers Analyse prévisionnelle des risques Visite des sites

La démarche a postériori
Organisation visant à tirer des enseignements des incidents, dysfonctionnements, presque accidents ou crises pour éviter leur répétition. Le retour d’expérience, les fiches de recueil d’évènements Indésirables Les différentes instances de l’établissement: CLIN, CHSCT, CSTH (comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance). Les comités de mortalité-morbidité

Risque et statistiques
La statistique est à la fois une science formelle, une méthode et une technique. Elle comprend: la collecte, l'analyse, l'interprétation de données la présentation de ces données afin de les rendre lisibles.

Risque et statistiques
Intérêt des statistiques dans l’évaluation des risques D’évaluer les risques et de les situer dans un contexte précis Faire apparaître des liens, non nécessairement évidents, existant entre les différentes données Classer les données mesurées en différents groupes homogènes Analyser plus en profondeur des comportements spécifiques Détecter des points anormaux, réaliser des prédictions, D’orienter une réflexion stratégique

Le risque relatif/Statistiques
Le risque relatif (RR) est une mesure statistique utilisée en épidémiologie, mesurant le risque de survenue d'un événement entre deux groupes. Ex: le cas d'une étude ayant pour objectif de déterminer la différence de risque d'avoir une maladie (cancer du poumon) chez une population exposée à un facteur de risque (tabac chez une population de fumeurs) et chez une population témoin (non fumeur).

Le risque relatif/Statistiques
R1 le risque de survenue d'événements critiques (le nombre de cancer) dans le groupe exposé (les fumeurs). Ex: 10% des fumeurs ont eu un cancer du poumon, R1 = 10% Ro le risque dans le groupe témoin (les non fumeurs). Considérons que 5% des non-fumeurs ont eu un cancer du poumon, alors Ro = 5% Le risque relatif : et ici égal à 2 (10/5=2). Le risque d'avoir un cancer du poumon est deux fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

Evitabilité des risques
Risque non évitable: risque lié à l’aplasie médullaire déclenchée par la chimiothérapie d’une leucémie aigue. Un risque est à mettre en regard d’un bénéfice attendu malgré les complications. Risque évitable: risque d’atteinte cardiaque par erreur de dosage de la chimiothérapie → erreur de prescription ou d’administration La maîtrise du processus et les barrières du système doivent permettre d’éviter les risques. Page 73

Risque et environnement
Air Eau Nature et biodiversité Sol Territoire Zones humides Littoral Occupation des sols et paysage Changement climatique Ressources et déchets Activités et environnement Agriculture Energie Industrie Tourisme Transports Construction et bâtiments Société Opinion Ménages Economie Emploi Développement durable

La protection de l'environnement est un thème important pour les entreprises, l'environnement est de venu une fonction dans de nombreuses entités dans un système intégré avec l'hygiène et la sécurité et la qualité sous le nom du QHSE. → Développement durable : Brundtland le définit comme « un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs » Brundtland est une physicienne norvégienne, spécialiste du développement durable

Le risque écologique est présent dans tous les aspects d'une entreprise et de ses activités par exemple : L'implantation d'une usine sur un site particulier peut mettre en danger la faune, la flore La construction de cette usine peut entraîner un phénomène de sédimentation des déchets dans un lac ou une rivière proche L’exploitation peut créer de nombreux risques liés aux matières première à leur transport et à leur stockage, aux déchets et à l'émission de gaz toxiques.

Les différents types de risques auxquels chacun de nous peut être exposé sont regroupés en 5 grandes familles : Les risques naturels : avalanche, feu de forêt, inondation, cyclone, tempête, séisme et éruption volcanique ; Les risques technologiques : les risques industriel, nucléaire, biologique, rupture de barrage... Les risques de transports collectifs (personnes, matières dangereuses) sont des risques technologiques. On en fait cependant un cas particulier car les enjeux varient en fonction de l'endroit où se développe l'accident ; Les risques de la vie quotidienne (accidents domestiques, accidents de la route...) Les risques liés aux conflits.

Santé environnementale
Parmi les multiples facteurs qui déterminent la santé humaine et le développement des pathologies, la qualité de l’environnement et du milieu de vie (eau, alimentation, air, sols, habitat…),les contaminants (biologiques, chimiques, physiques), les nuisances (déchets,…), jouent un rôle fondamental. Certaines pathologies sont aggravées, voire déterminées, par l’environnement.

Les voies d’exposition aux substances dangereuses
Les voies d’exposition aux substances dangereuses: Inhalation, ingestion, contact cutané

L’Institut de veille sanitaire (InVS), établissement public de l’Etat, placé sous la tutelle du ministère de la Santé et des Solidarités, a pour mission de surveiller l’état de santé de l’ensemble de la population, et d’alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique.

Depuis 1946, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme un « état de complet bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie et d’infirmité. La définition de la santé environnementale retenue par l’OMS s’inscrit dans une approche de santé publique qui vise à identifier et à réduire tous les risques qui pèsent sur la santé, dans l’environnement, sans considération particulière sur leur localisation ou sur leur origine

Les pouvoirs publics poursuivent leurs efforts d’amélioration du dispositif d’évaluation et de gestion des risques suivant 2 axes: Le renforcement des moyens et de la qualité de l’expertise L’amélioration de la prévention des principaux risques sanitaires environnementaux

Ex: La loi sur l’air, la loi instaurant l’obligation d’un diagnostic plomb lors de chaque vente immobilière L'institution d’objectifs plus sévères en ce qui concerne les normes de potabilité de l’eau notamment pour l’arsenic. Des plans d’actions interministériels ont été élaborés sur le bruit, l’amiante, la pollution de l’air, les éthers de glycol, les radiofréquences, la légionellose, la canicule…

Un rapport de l’OMS du 16 JUIN 2006 | GENEVE Jusqu'à 24% des maladies dans le monde sont causés par des expositions environnementales qui peuvent être évitées. Ce rapport estime en outre que plus de 33% des maladies qui touchent des enfants de moins de 5 ans sont causées par des expositions environnementales. En prévenant les risques liés à l'environnement on pourrait sauver les vies de près de quatre millions d'enfants par an, surtout dans les pays en développement.

Les quatre principales maladies influencées par un environnement de mauvaise qualité sont: La diarrhée, Les infections des voies respiratoires inférieures, Différentes formes de lésions involontaires Le paludisme.

Les mesures qu'il serait possible de prendre pour réduire la charge de maladie liée à l'environnement: La promotion d'un stockage sans danger de l'eau dans les logements Une meilleure hygiène L'utilisation de combustibles plus propres et moins dangereux L'amélioration de la sécurité du milieu bâti Une utilisation et une gestion plus judicieuses des substances toxiques à domicile et sur le lieu de travail. Une meilleure gestion des ressources en eau

La santé publique Selon l’OMS (1952):« La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée visant à: assainir le milieu ; lutter contre les maladies ; enseigner les règles d’hygiène personnelle ; organiser des services médicaux et infirmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ; mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ».

Notion de coût individuel et collectif
Le système français a été reconnu comme l’un des meilleurs systèmes de soins au monde par l’OMS en l’an 2000. En 2005,la dépense courante de santé, qui comprend toutes les dépenses engagées par la sécurité sociale, l’Etat et les collectivités locales, les organismes de protection complémentaires et les ménages s’élève à 190,5 milliards d’euros, soit 3038 E/habitant.

Notion de coût individuel et collectif
La dépense courante de santé comprend 4 sous-ensembles : la dépense pour les malades, la dépense en faveur du système de soins, la dépense de prévention, la dépense de gestion générale de la santé. Elle intègre les indemnités journalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système de santé, le fonctionnement de la recherche, de l'enseignement et de l'administration sanitaire.

Les comportements à risques
Le comportement à risques implique que la personne prenant des risques est consciente de cela. Une extension de cette définition amène à parler de comportement-problème, dont les conséquences sont essentiellement sociales, et pas seulement liées à la santé (absentéisme, violence, délinquance, etc.). Les campagnes sont de plus en plus dures (accidents de voiture) ou de plus en plus crues (Sida). Mais rien n'y fait.

Définition : Ensemble de comportements qui augmentent la probabilité d’effets adverses sur le plan physique, social ou psychologique. On peut citer: La consommation de psychotropes(dont le tabac, l’alcool, les drogues) Les comportements sexuels à risque; les rapports non protégés Le comportement sur la route Le jeu pathologique Certains troubles alimentaires (l’obésité, l’anorexie) Certains degrés de pratique de sports Les suicides etc…. (Resnick MD, dans Carr-Gregg MRC et coll. 2003).

Pourquoi les jeunes consomment-ils des substances psychoactives ? De Peretti et Leselbaum classent les lycéens consommateurs en 3 catégories: Consommation festive : consommation ponctuelle, une manière de s' "éclater", pour faire comme les autres... Consommation instrumentalisée : consommation répétée pour accéder à un bien-être. Consommation pour fuir les difficultés : (angoisse, solitude, difficultés sociales...) Dr Christine de Peretti est Spécialiste en santé publique. Professeur Nelly Leslbaum est chercheur en éducation.

Garçons Filles Alcool 12-18ans Tabac Cannabis Expérimentation % % % % % % Usage régulier env1- 37 % env1- 22 % % % % 0 - 7 %

Facteur aggravant les risques Facteurs atténuant les risques Patrimoine biologique et génétique de la personne Histoire familiale par rapport à l'alcoolisme Intelligence Environnement social Pauvreté, inégalités raciales, opportunités d'accès Qualité de l'environnement scolaire, Cohésion familiale, Voisinage, Entourage adulte Perception de l'environnement Modèles de comportements déviants, conflit de normes entre parents et pairs, surestimation des bénéfices et sous-estimation des risques, illusion de contrôle ("je peux m'arrêter quand je veux") Modèles de comportements acceptables, Contrôle élevé des comportements déviants

Facteur aggravant les risques Facteurs atténuant les risques Personnalité Estime de soi peu élevée, propension à la prise de risques, perception du risque, besoin de sensation Valeur attribuée à la santé, à la réussite Comportements Faible travail scolaire Engagement dans le travail scolaire et clubs (sportifs, sociaux) Parmi tous ces facteurs, d'autres travaux ont montré que le facteur prédisant le mieux la prise de cannabis était la consommation par les pairs.

Les jeunes et les accidents de la route
Les accidents de la route constituent la première cause de mortalité chez les 15/24 ans. Malgré la baisse du nombre de tués ces dernières années, les 15/24 ans continuent d’être sur-impliqués dans les accidents de la route : ils représentent en 2008, 13 % de la population Ils représentent en 2008, 26 % des tués sur la route.

L’insécurité routière en France Données nationales Les résultats pour l’année2008

Répartition des victimes selon l’âge en 2008
180 x 6= 1080

Répartition des victimes selon l’âge
On constate l’importance du risque pour les jeunes de 15 à 24 ans . Les jeunes de 18 à 24 ans se tuent proportionnellement plus la nuit (59 % contre 45 % pour le reste de la population) le week-end (39% contre 35%).

Répartition des accidents selon le jour de la semaine
Un sur-risque d'accident au cours du week-end chez les ans. Parmi les ans, le tiers des victimes décèdent suite à un accident ayant eu lieu au cours des nuits du vendredi, samedi, ou dimanche.

Répartition des accidents selon l’ancienneté du permis
Le manque d’expérience de la conduite représente un facteur de risque important qui concerne plus fortement les jeunes conducteurs de 18 à 24 ans. Le risque est maximal au cours de la première année de conduite, mais il faut attendre 5 années après l’obtention du permis pour le diviser par trois et 7 années pour le diviser par 4.

La vitesse au volant Les plus récentes statistiques nous démontrent que les jeunes de 16 à 24 ans commettent : 22 % des infractions pour excès de vitesse, 40 % des infractions pour grands excès de vitesse (ceux dépassant de 45 km/h et plus la limite permise) 45 % des infractions pour vitesse ou action imprudente. D’ailleurs, dans plus de 50 % des accidents impliquant des jeunes âgés entre 16 et 24 ans, la vitesse est en cause.

Alcool au volant Il est interdit de conduire avec un taux d’alcool égal ou supérieur à 0,5 gramme par litre de sang, soit 0,25 mg d’alcool par litre d’air expiré. Le risque d’accident augmente en fonction de l’alcoolémie. A 0,5g/l, le risque d’être impliqué dans un accident mortel est multiplié par 2, A 0,8g/l, le risque d’être impliqué dans un accident mortel est multiplié par 10. A 1,2g/l, le risque d’être impliqué dans un accident mortel est multiplié par 35.

Alcool au volant Un verre de vin =un verre de bière=un verre de whisky = 0,2g/l

Le risque routier et la drogue
L’échelle des risques Le produit considéré comme le plus dangereux au volant par l’ensemble des usagers rencontrés est l’alcool. La cocaïne, par le sentiment de puissance et l’agressivité qu’elle provoque, est placée au même niveau de dangerosité. Les risques liés à la consommation intensive de cocaïne sont multiples et induits par le mode de vie saccadé et le sentiment d’urgence liés à cette consommation. Les sujets semblent n’avoir aucun répit par rapport à ce mode de vie et ne peuvent pas contrôler leur conduite. La cocaïne est un stimulant du système nerveux central. C’est un alcaloïde tiré des feuilles d’un arbuste que l’on trouve en Amérique latine. Elle est surtout sniffée mais aussi fumée (c’est le crack) ou injectée (c’est le speed-ball).

Les usagers d’héroïne mentionnent les risques d’accidents liés au manque, qui induit des prises de risques très importantes pour rejoindre les lieux d’approvisionnement. L’assoupissement consécutif à la prise est également souligné comme un danger. L’ecstasy est considérée comme un produit relativement dangereux et déconseillé en situation de conduite. L’héroïne appartient à la catégorie des dépresseurs du système nerveux central. Elle est fabriquée à partir de la fleur de pavot. Le cannabis est un produit perturbateur du système nerveux central. La plupart des usagers de cannabis le consomment sous forme de haschich

Les usagers de cannabis considèrent la conduite sous l’emprise de ce produit comme potentiellement dangereuse du fait: de l’euphorie qui peut les gagner d’une distorsion de la perception de la vitesse de l’assoupissement qui peut les gagner. des déficits de conduite comme l'accroissement du temps de réaction, la difficulté à maintenir une trajectoire, à évaluer la vitesse des autres, à se concentrer sur plusieurs stimulus et à prendre les bonnes décisions en situation d'urgence.

Les jeux dangereux Conduites à risque faire nécessitant une prévention active afin qu’aucun enfant ne soit pas victime Deux types de jeux: Jeu de non oxygénation ou de strangulation dit rêve bleu, rêve indien, jeu du Cosmos, jeu de la tomate, de la grenouille, des poumons, ou de foulard. → Freinage de l’irrigation du cerveau par compression des carotides, du sternum et des poumons →Conséquences: mort, coma, syndrome post anoxique, dépendance de l’enfant à la recherche de sensation par le biais de l’auto-asphyxie

Les jeux dangereux Trois types de profil
Les occasionnels: curiosité, sous la contrainte de l’effet d’un groupe Les réguliers: recherche de nouvelles sensations, apparition d’un degré de dépendance Les suicidaires ou ayant une personnalité fragile: Ils sont rares mais le risque d’accident et de décès est élevé. Ils pratiquent ce jeu très souvent et présentant une symptomatologie dépressive.

Les jeux dangereux Jeu d’agression: usage de la violence physique gratuite par un groupe envers l’un d’eux. On distingue les jeux intensionnels et les jeux contraints Jeux intensionnels: Tous les enfants participent de plein gré. Dit: Jeu de la cannette, du mikado, du petit pont massacreur où au sein d’un cercle un objet est lancé, le joueur qui ne l’attrape pas devient la victime et est roué de coups par les autres joueurs. Jeux contraints: L’enfant qui subit la violence du groupe n’a pas choisi de participer. Il est identifié comme victime. Dit: le jeu des couleurs, de la mort subite, jeu du taureau

Les jeux dangereux Happy Slapping (joyeuses claques), jeu qui consiste à filmer à l’aide du téléphone portable, une agression perpétrée par surprise et puis de procéder à la diffusion de ces images. → Violence physique et atteinte à la dignité et à l’image de la victime. →Conséquences: hématome, fracture, mort, troubles psycho- traumatiques, anxiété, dépression, troubles du sommeil, suicide. C’est un acte grave puni par la loi.

Les jeux dangereux Les signes d’alerte
Pour les jeux de non oxygénation: traces rouge autour du cou, joues rouges, maux de tête répétitifs, troubles visuels, fatigue, manque de concentration, bourdonnement d’oreille. Pour les jeux d’agression: blessure, traces de coups, vêtements abîmés, manifestations neurovégétatives (tremblements, sueurs froides, douleurs abdominales, nausée), anxiété, agressivité soudaine, troubles du sommeil, refus d’aller en classe…..

Les jeux dangereux Prévenir les parents, les éducateurs, les conseillers d’éducation, les médecins, les infirmières Favoriser la communication avec les adolescents afin de leur permettre d’exprimer leurs éventuelles motivations à la pratique de ces jeux Renforcer l’attention pendant les récréations et les interclasses.

Les jeux dangereux On ne peut dire avec rigueur combien d’enfants s’adonnent à ces jeux. En 2005, il y a eu: 9 cas rapportés dans l’Ain, les Yvelines, l’Aveyron, les Hauts de Seine, le Val de Marne 6décès ( 1 sur place et 5 en réanimation) Tous sont des garçons entre 7 et 16 ans.

Les jeux à risque Un jeu vidéo au pied du sapin de Noël la dérive rapide dans le virtuel d'un adolescent épanoui Les sociétés européennes s'alarment pour une nouvelle "maladie" pour laquelle les moyens thérapeutiques manquent. Cette dépendance comportementale, qui s'installe peu à peu, est révélatrice de certains malaises (échec scolaire, manque de valorisation de soi..). Dans un monde parallèle, les joueurs trouvent un entourage social virtuel, des règles claires et un système de récompense et de sanctions qui leur fait défaut au quotidien.

La cyberaddiction Les nouvelles technologies de l’information et de la
communication ont transformé le mode de communication de la société et ceci au niveau mondial. Internet, ordinateur Communication, information, distraction Trois domaines une source potentielle d’addiction: Les jeux en ligne La communication en ligne « Chat » Les sites de sexe et de pornographie La cyberaddiction est une dépendance sans substances. Effets biochimiques déclenchés par le comportement excessif.

La cyberaddiction Les risques d’un usage excessif:
Une dépendance: Nervosité, agressivité en cas de privation Risque de compromettre les relations sociales Répercussion négative des contenus dangereux pour la jeunesse sur le développement social et psycho-sexuel. Problème de manque de temps pour les activités scolaires ou professionnelles Problème d’argent Défauts de la posture, problème de vue, alimentation désordonnée, maux de tête, modification du rythme jour/nuit

Les jeux de hasard On qualifie de jeux de hasard ceux dont le résultat est essentiellement aléatoire, où la participation exige la mise en jeu d’un bien – généralement de l’argent – et dont le gain est également constitué d’un bien. Les tables de jeu dans les casinos (roulette, black jack, poker) Les appareils à sous – les "slot machines" – ainsi que les loteries et les paris (loterie à numéros, billets à gratter, loto sportif, etc. Le risque de dépendance aux jeux de hasard varie en fonction de la nature du jeu. Un déroulement de jeu rapide, des quasi-gains et des mises d’argent occultées par l’utilisation de jetons ou de points de bonus sont autant d’éléments susceptibles d’empêcher certaines personnes d’arrêter le jeu à temps.

La notion de crise La crise est une situation insolite caractérisée par son instabilité, qui oblige à adopter une gouvernance spécifique pour revenir au mode usuel de vie Par extension la notion de crise décrit la phase décisive d’une maladie(individuelle ou épidémique).

La notion de crise Hors du champ médical, le terme « crise » s'est étendu à l’idée de troubles, de situations de déséquilibre profond, puis de désordres grave d’ordre social, économique, politique, géopolitique, climatique, etc..

La notion de crise La gestion de crise est l'ensemble des modes d'organisation, des techniques et des moyens qui permettent à une organisation : de se préparer et de faire face à la survenance d'une crise de tirer les enseignements de l'évènement pour améliorer les procédures et les structures dans une vision prospective.

La notion de crise Un évènement redouté par les prospectivistes est la crise parfaite, c'est la crise majeure et ultime (collapsus global) incluant: Un collapsus écologique ou une guerre mondiale Une crise sociale, Une crise financière et/ou économique Une crise environnementale avec dépassement de certains seuil d'irréversibilité (définitive ou à échelle humaine de temps) en matière de surexploitation des ressources naturelles et/ou de dérèglement climatique.

Le plan blanc hospitalier Site Ministère de la Santé : www.sante.gouv.fr

Le plan blanc hospitalier
Définition Plan d’organisation du système hospitalier en cas d’afflux massif de victimes ou de crise exceptionnel En France, depuis 1987 – obligatoire pour les hôpitaux Appelé depuis 2002 « Plan Blanc » Il vient en complément du versant pré-hospitalier – « Plan Rouge » - décret de 1988 Guide d’aide à l’élaboration des plans blancs des établissements de santé – Ministère de la santé 2004

Le plan rouge DDASS: Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DDE: Direction départementale de l’équipement

Catastrophe : inadéquation entre la demande de soins et l’offre possible. Dans la notion de catastrophe, il est difficile d’imaginer qu’elle se produise… mais lorsqu’elle se produit, elle apparaît comme si elle avait été prévisible… dans l’ordre normal des choses… L’organisation pré-hospitalière est en général efficace : le plan rouge doit permettre d’organiser l’afflux de victimes vers plusieurs hôpitaux Préserver la qualité et la quantité des soins … donc augmenter notablement et ceci rapidement, l’offre de soins et la logistique de leur accueil

Elaboration Les instances de l’hôpital – médicales et administratives Ensemble de procédures à mettre en œuvre – fiches et protocoles pour chaque mission Risques « NRBC » – ensemble de textes réglementaires et renseignements utiles Le plan blanc est établi en fonction du rôle que l’établissement serait en mesure d’assurer dans une situation d’exception eu égard son potentiel

Qui déclenche le plan blanc? Le directeur de l’hôpital Il saisit les autorités supérieures – préfet, protection civil, etc. Le plan blanc se traduit par la mise en place d’une cellule de crise

La cellule de crise gère la mise en place du plan blanc Elle remplit plusieurs fonctions pour lesquelles les responsables sont identifiés et des procédures sont mises en place pour les actions à entreprendre : Fonction coordination médicale Fonction gestion des personnels Fonction économique et logistique Fonction intérieure Fonction accueil Fonction hygiène et sécurité Fonction spécifique NRBC ( nucléaire, radiologique, bactériologique, chimique)

Le Plan blanc hospitalier
La cellule de crise Fonction direction Responsabilité générale du plan d’alerte Relation avec les autorités politico-administratives Relations avec les médias (communication externe) Secrétariat de la cellule de crise

Fonction « Coordonnateur Médical » désigné par la Commission médical de l’hôpital : Coordination général de la partie médicale du Plan Blanc Coordination avec le SAMU, SAU, PC Centre de tri et si besoin avec les hôpitaux plus proches Mobilisation des personnels médicaux et rappels Recensement des victimes Activation du plateau technique en fonction de la situation Placement des victimes; coordinateur médicale/soins infirmiers Coordination avec les cellules d’urgence médico-psychologiques et les cellules d’aide aux victimes SAMU: Service d’aide médicale urgente. SAU: Service d’accueil des urgences PC: Poste central

Fonction gestion des personnels : Mobilisation des personnels et rappels Bilan des lits disponibles Répartition des personnels Placement des victimes (coordination médicale/soins infirmiers)

Fonction économique et logistique : Installation du Centre d’accueil des victimes Installation du Centre d’accueil des familles Logistique général – pharmacie, laboratoire, restauration, équipements des unités médicales et centres d’accueil etc. Maintenance des équipements Liaisons informatiques

Fonction « sécurité » : Gère le standard téléphonique Police générale et sécurité Transports internes Organise la prise en charge des victimes décédées

Fonction « accueil » : Régit l’accueil administratif des victimes (adresse, traçabilité, dépôts des valeurs) Accueil des familles Organise l’affaire des cultes religieux

Fonction « Hygiène et conditions de travail »: Hygiène Médecine du travail Médecine légale

Fonction spécifique « NRBC » organisation selon zone de défense : Organise les relations avec les autorités de la zone de défense Relation avec les établissements référents pour les risques spécifiques Chaque établissement doit faire figurer dans son Plan Blanc les annexes spécifiques aux risques « NRBC »( nucléaire, radiologique, bactériologique, chimique).

Zones de défense et établissements référents

La politique de sécurité
Responsables du patrimoine ↓ ↓ ↓ Humain Informationnel Matériel ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Equipes Professionnelles Privées Immobilier Mobilier ↓ ↓ ↓ ↓ Méthodes de travail Dossier Bâtiment Matériel Brevet Médical Ces trois patrimoines sont susceptibles de cinq types de risques: Risque physique Risque administratif Risque technique Risque humain.

La politique de sécurité
Les parades Physiques→ Tous les protocoles (contre le feu…) Administratifs→ Attention aux contrats caducs. Techniques→ Attention aux problèmes informatiques :Risque de piratage, de vol, détournement, destruction d’informations. →Cryptographie→ codage→ un code validé, la longueur, la dureté des clés pour éviter de casser les clés. Les parades contre le risque humain → Formation, prévention, Toute la politique de la gestion des risques Page 140

Les grandes étapes de la sécurité
Les années avant-guerre : L’étoffe des pionniers, la naissance d’une sélection efficace. Les années de la guerre : la naissance de l’ergonomie. Avant les années 70: C’est le domaine de la sélection médicale et psychologique. On pense pouvoir déceler les personnes à risques. Les années 70 : Les années de la charge de travail, l’idée de canal dans la cognition humaine. L’attention va faire un choix parmi les informations, l’émergence de la notion de ressources. L'ergonomie peut donc être définie comme la science du travail ayant pour objet l’adaptation du travail à l’homme (amélioration des conditions de travail). Page 141

Les grandes étapes de la sécurité
Les années 80 : Aux USA c’est la naissance des CRM, voir les compétences relationnelles et non seulement techniques. En Europe c’est la tradition de l’analyse de travail, les préoccupations sur la fiabilité : Rasmussen, Reason. On table sur les compétences des personnes. Depuis les années : On table sur les performances, sur comment les personnes se servent de leurs compétences. La performance varie d’une mise en jeu à l’autre, pour un même niveau de compétence. Page 142

Typologie des risques dans les établissements de santé
PSL : Produits sanguins labiles DM : Dispositifs médicaux Page 143

Le risque infectieux hospitalier
Une infection est dite « nosocomiale » lorsqu’elle est acquise dans un établissement de soins et qu’elle apparaît après un délai de 48 heures après l’admission. Chaque année, cas d’infections sont acquises à l’hôpital, en court séjour. Environ 9000 décès par an seraient dus aux infections nosocomiales, chiffre est deux fois à celui des accidents de la route.

L’hôpital et la clinique abritent de nombreuses sources de germes agents infectieux Les virus Les bactéries Les champignons La principale source de contamination est la flore résidente du patient, le personnel joue un rôle de vecteur de transmission. Le matériel et l’environnement aérien ou hydrique peuvent être des sources de contamination nosocomiale. Germes= microorganismes provoquant des maladies

Les infections ont une origine: endogène ou exogène Les infections " endogènes " : Le patient est infecté par ces propres germes à l’occasion de certains actes invasifs et/ ou en raison d’une fragilité particulière. On parle alors d’auto-infection. Les infections " exogènes " : Le patient est infecté par des germes provenant d’autres personnes (personnel soignant, autre malade, visiteur) ou de l’environnement (contamination de l’eau, de l’air, de l’alimentation de l’équipement). On parle d’infection croisée.

Localisation des infections nosocomiales: Les 5 principaux sites. Les infections urinaires (36,3%). Les pneumopathies (12,5%), Les infections du site opératoire (10,5%), Les infections de la peau et des tissus mous (10,5%) Les infections respiratoires hautes ( les bronchites) (8,2%). Autres sites d’infections (22%).

Facteurs de risque: En santé, un facteur de risque agit en augmentant l’incidence de la maladie chez des sujets qui y sont exposés, mais on parle aussi de facteur lorsque l’incidence diminue avec la baisse de l’exposition.. Cette notion est très importante dans la mesure où la maîtrise de l ’exposition devrait permettre de baisser l’incidence de la maladie. Les facteurs de risques se classent en facteurs intrinsèques ou en facteurs extrinsèques. En général, l'incidence (ou le taux d'incidence) est le nombre de nouveaux cas d'une pathologie observés pendant une période et pour une population déterminée ( en général sur une année). Elle est un des critères les plus importants pour évaluer la fréquence et la vitesse d'apparition d'une pathologie. Elle se distingue de la prévalence qui est une mesure d'état qui compte tous les cas (nouveaux ou pas) à un moment donné.

Les facteurs intrinsèques : ils ne sont pas tous maîtrisables. Les âges extrêmes de la vie. Le sexe : l’infection urinaire est plus fréquente chez les femmes. La durée de séjour qui augmente l’incidence des infections. Le poids de naissance chez les prématurés : un poids inférieur à 1kg double l’incidence des infections sur les cathéters des nouveaux nés ventilés L’intervention chirurgicale mais surtout la spécialité de chirurgie

Les facteurs extrinsèques : Toutes les prothèses, comme les sondes urinaires, les cathéters vasculaires, les drains, les sondes L’infection est favorisée par : La durée de maintien en place des prothèses et leurs manipulations L’utilisation mal maîtrisée des antibiotiques : Proportion élevée de souches multirésistantes, situation peut être expliquée par le retard d’application de stratégie de prescription des antibiotiques. Les actes invasifs autres que la chirurgie, comme l’endoscopie.

Les coûts Pour l’année 2004, le coût direct global des infections nosocomiales a été estimé à 800 millions d’euros. Les infections nosocomiales responsables : de l’augmentation de la mortalité et de la morbidité de la durée moyenne de séjour du coût du traitement de la maladie causale de conséquences sociales pouvant affecter le malade lui-même et sa famille. Les coûts sont répartis en trois groupes : les coûts hospitaliers, les coûts extrahospitaliers, et les coûts sociaux.

La prévention des infections nosocomiales L’hygiène hospitalière prend en compte l’ensemble des aspects cliniques, microbiologiques et épidémiologiques des infections mais également l’organisation des soins, la maintenance des équipements hospitaliers, la gestion de l’environnement, la protection du personnel.

Le lavage des mains Lavage simple des mains dont l’objectif est de prévenir la transmission manuportée et éliminer la flore transitoire Lavage antiseptique des mains Lavage chirurgical des mains Le port de gants Il est nécessaire lors de tout contact avec un liquide biologique (sang, urines, …) afin de prévenir le risque infectieux et de protéger le personnel soignant. Le port de gants n’exclut pas le lavage des mains avant et après leur utilisation. Ils doivent être changés entre chaque patient et entre chaque soin.

La tenue professionnelle Elle doit être changée quotidiennement et à chaque fois qu’elle est souillée. Les ongles doivent être courts et sans vernis. Les mains et poignets doivent être nus et les cheveux longs attachés. Toutes ces mesures sont destinées à réduire le risque de transmission des germes. Pour la prise des repas, la tenue est remplacée par la tenue de ville afin de la protéger des souillures et limiter les voies de transmission des micro-organismes dont elle est porteuse.

Les isolements Les mesures d’isolement ont pour objectif d’établir des barrières à la transmission des micro-organismes : d’un patient à un autre patient d’un patient à une personne soignante d’une personne soignante à un patient de l’environnement au patient On distingue les mesures d’isolement septique et les mesures d’isolement protecteur.

Isolement protecteur : Il est mis en place pour protéger un patient fragile ou immunodéprimé (ex : patients brûlés ou en aplasie médullaire) Isolement septique : Il est indiqué à chaque fois qu’un patient est atteint d’une maladie contagieuse ou porteur d’un agent infectieux susceptible de disséminer lors de gestes de soins. Des précautions standards sont requises parmi lesquelles : l’hygiène des mains, le port des gants, la surblouse, les lunettes et/ou masque s’il existe un risque de projection de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Il existe différents types d’isolements septiques : Isolement respiratoire Isolement cutané Isolement entérique Isolement Bactérie Multi Résistante Ces précautions peuvent comporter : l’isolement géographique en chambre individuelle la limitation des déplacements un renforcement du lavage des mains le port de vêtements de protection (gants, surblouse, masque) le renforcement des précautions lors de l’élimination des déchets

Le risque infectieux hospitalier Elimination des déchets
Pour prévenir le risque infectieux, les déchets hospitaliers doivent être éliminés selon certaines procédures. Les sacs noirs sont utilisés pour des déchets assimilables aux ordures ménagères. Les sacs jaunes sont utilisés pour les déchets d’activité de soins à risque infectieux : Tous les objets ou instruments ayant été en contact avec les patients infectés ou à risque Tous les objets ou instruments souillés par des liquides biologiques Tous les objets ou instruments provenant de la préparation et de l’administration de produits

Le risque infectieux hospitalier Elimination des déchets
Parmi les sacs plastiques utilisés pour l’élimination des déchets hospitaliers, il n’existe aucune législation officielle concernant le choix des couleurs, cependant, selon les recommandations européennes, les couleurs noir et jaune sont privilégiées. Les sacs se trouvant dans les chambres des patients sont réservés à leur usage personnel. Les collecteurs pour déchets perforants sont utilisés pour l’élimination de tous les déchets coupants et tranchants (ex : aiguilles, ampoules…).

Le risque infectieux hospitalier L’asepsie
L'asepsie consiste à empêcher les micro-organismes étrangers d’accéder au site concerné (bactéries, parasites.... Méthodes visant l'absence de contamination microbiologique d'un site opératoire par exemple. Méthode préventive qui correspond à l’ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organisme.

Le risque infectieux hospitalier Les antiseptiques
L’antisepsie : Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivant dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus. Un antiseptique : Produit ou procédé utilisé pour l’antisepsie dans les conditions définies. Les antiseptiques s’utilisent uniquement au niveau des tissus vivants. Ce sont des médicaments. Un bon antiseptique doit être soluble dans l’eau ou l’alcool, être stable dans le temps, avoir un large spectre d’activité, incapacité à induire des résistances, absence d’effets.

Le risque infectieux hospitalier Les antiseptiques
Les antiseptiques sont bactériostatiques/cides et/ou virucides et/ou fongicides. Règles d’utilisation : Ne s’appliquent que sur une peau propre A conserver 8 à 10 jours après son ouverture Ne jamais mélanger 2 gammes d’antiseptiques différentes Les antiseptiques moussants doivent être rincés après usage Respecter les flacons d’origine, préférer les uni doses Vérifier date de péremption Temps de contact : 1 minute

Le risque infectieux hospitalier Les désinfectants
La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer les microorganismes et/ ou d’inactiver les virus portés par les milieux inertes (contrairement aux antiseptiques). Elle s’adresse uniquement au matériel décontaminé et rincé. La décontamination est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer les microorganismes. Elle s’adresse uniquement au matériel souillé. Elle consiste à immerger les instruments souillés (par le sang , pus ) dans un liquide comme l'eau de javel pendant une durée déterminée , afin de détruire les germes .

Le risque infectieux hospitalier La stérilisation
La stérilisation est une technique destinée à éliminer tout germe microbien d'une préparation en la portant à haute température, c'est-à-dire de 100°C à 180°C. L'état stérile d'un produit se traduit par la probabilité d'au plus 1 / 106 de trouver un germe viable ou revivifiable sur un produit. Les procédés les plus courants sont: Le traitement thermique (Pasteurisation, Appertisation, Vapeur d'eau : autoclavage) Le traitement chimique (souvent: l'oxyde d'éthylène) Le traitement par ionisation (par exposition à un rayonnement gamma émis notamment par le cobalt-60 de synthèse, ou à un faisceau d'électrons accélérés)

Le risque infectieux hospitalier La prévention Le programme national de lutte contre les IN Les actions prioritaires visent à: Réduire le taux des infections nosocomiales Réduire le taux de bactéries multi résistantes hospitalière Une prise en charge optimale du patient infecté Mieux informer les usagers.

Le risque infectieux hospitalier La prévention Le programme national de lutte contre les IN Les comités de lutte contre les infections nosocomiales Chaque établissement hospitalier impose d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) lequel est chargé d’organiser et de coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Il est composé de médecins, pharmaciens, infirmières et directeurs d’établissement. Le CLIN est assisté, dans la plupart des établissements de santé, de personnels d’hygiène hospitalière.

Le circuit du linge à l’hôpital
En milieu hospitalier, le linge représente une partie importante du budget. Ainsi, un lit consomme de 2 à 7 kg de linge par jour et une intervention chirurgicale utilise en moyenne 17,5 m2 de linge opératoire. Ce volume important nécessite une installation adaptée pour répondre aux besoins quotidiens des services tant en volume qu'en qualité. Le linge est estimé comme intervenant dans 17% des infections nosocomiales et représente donc des risques à la fois pour les patients et le personnel soignant.

Les 4 fonctions de l'effet barrière des textiles Empêcher le passage des bactéries du personnel vers le patient Empêcher le passage des bactéries du patient vers le personnel Protéger le personnel de la contamination par les liquides biologiques Protéger l'environnement Tests de qualité de l'effet barrière La qualité de l'effet barrière est déterminée par la mesure, après pression d'une suspension biologique sur le textile pendant 5 minutes et après rinçage, de la quantité de micro-organismes présents sur la face opposée.

Le linge dans les services Le linge sale La manipulation doit être effectuée avec soin car elle engendre une dissémination bactérienne sur laquelle l'attention du personnel doit être attirée. Procédure Le personnel doit manipuler le linge à bout de bras, sans le secouer, en évitant tout contact avec la blouse ;

Pré-tri (tri à la source, au chevet du malade) : Sensibiliser le personnel à l'importance de ce pré-tri car de lui dépend le bon acheminement du linge sale et l'absence ou la baisse du risque de traitement mal adapté à ce linge. Le linge sale est trié dans des sacs de couleur prédéterminé entre les Hôpitaux et la blanchisserie Ne pas poser le linge sale au sol mais l'introduire selon une bonne technique de pliage directement dans le sac ; Le linge sale doit être introduit dans un sac (bien fermé) servant à son transport à la blanchisserie

Seul le linge sec peut être transporté dans un sac en textile qui doit subir une désinfection ; Si le linge est humide et particulièrement sale, un sac imperméable est préférable Ne pas faire pénétrer le chariot à linge sale dans la chambre du malade Les locaux et le matériel affectés au linge sale doivent faire l'objet de désinfection fréquente Le transport interne du linge sale s'effectue dans des chariots strictement réservés à cet usage Les sacs sont évacués des services de soins au moins une fois par jour y compris les week-end et les jours fériés

L‘établissement de soins veille à établir des directives en vue d'éviter que les objets ou instruments (dentiers, pince Kocher, ciseaux, feutres, stylos, thermomètres) ne se trouvent mêlés au linge sale

Le linge propre Les draps de lit et taies des patients alités sont renouvelés au moins deux fois par semaine, l'alèse tous les jours. Limiter le stockage au service à une quantité nécessaire prédéterminée aussi faible que possible dans un souci d'hygiène. Éviter de faire manipuler le linge propre par le personnel qui vient de toucher le linge sale. Le linge arrive dans le service dans des armoires réservées à cet usage.

Acheminement vers la Blanchisserie Utilisation de chariots qui acheminent le linge vers le camion Les véhicules sont : soit spécifiques pour le linge sale, soit compartimentés avec une zone sale et une zone soit utilisés pour le transport du linge propre puis du linge sale. Les camions et les chariots sont désinfectés et nettoyés après chaque déchargement du linge sale, déchargement dans la zone « sale ».

Le quai dit « sale » est séparé du quai prévu pour le linge propre Les sacs de linge ne doivent jamais reposer sur le sol Stockage provisoire sous forme aérienne Les sacs sont accrochés sur un système de convoyage électrique qui les répartissent par catégorie de linge sur un stockeur aérien sur rail. L'air des locaux destinés à l'entreposage et au tri du linge sale est aspiré vers l'extérieur. Le personnel de cette zone n'est jamais en contact avec la zone propre.

Tri du linge sale: C'est l'élément essentiel de la bonne qualité du linge rendu aux services et de sa quantité disponible. Deux types de triage: Triage automatisé avec un détecteur de métaux Triage manuel qui est le plus courant. Ce triage se fait en fonction des matières, de la configuration et de la couleur (on fouille systématiquement les poches). Le linge infecté se trouve dans des sacs spéciaux (jaunes) qui ne sont pas ouverts dans la phase de tri. Pour éviter la diffusion des agents infectieux, il est lavé deux fois avec double dose de lessive en fin de journée.

La zone dite « propre» Elle commence dès la sortie du linge des machines et tunnels de lavage. Les locaux sont séparés des zones sales ; Points d'eau pour le lavage des mains à disposition Répartition et pliage du linge Contrôle bactériologique du processus lessiviel.

De nombreux hôpitaux interrogés ne font pas de prélèvements bactériologiques sur le linge en sortie de blanchisserie de manière régulière. Les infections manu portées sont les plus courantes ainsi que tous les supports du linge également porteurs de germes : rayonnages, tables, chariots... L'environnement aussi est contaminant : les sols et même l'air.

Chaque année on recense en blanchisserie de nombreux accidents Risques encourus par le personnel de la blanchisserie Risque de contamination personnelle très importante lors de la manipulation du linge sale, Les risques d'accidents d'exposition au sang dus au matériel trouvé dans le linge (bistouris, couteaux, téléphones portables, chaussures, bassins...) Risque d'infections dus aux microbes résistants ou multi-résistants que l'on retrouve dans le linge contaminé.

Les mesures à prendre Lavage de mains le plus souvent possible Port de gants renouvelés fréquemment Tenue spécifique changée quotidiennement Possibilité de se doucher Respect de la vaccination (hépatite, tuberculose, tétanos) Stockage le plus court possible Port de masques renouvelés fréquemment Formation du personnel

Le circuit des repas à l’hôpital
Exemple du CHU de Nancy: Commande enregistrée grâce au PC pocket de l'aide soignante où s'affichent les 60 régimes se déclinant en fonction des prescriptions médicales, des préceptes religieux ou éthiques et réactualisés toutes les 4 semaines. Une fois le menu du patient enregistré, l'information est transmise en cuisine où elle donne naissance à une fiche datée et référencée par site, service, chambre et consommateur, traçabilité oblige ! Fiche précieuse pour retrouver qui a mangé quoi en cas d'alerte sanitaire.

L'Unité de production culinaire (UPC) confectionne deux repas quotidiens pour chaque patient (les petits déjeuners avec pain frais du jour sont préparés par chaque service dans une pièce baptisée « office alimentaire » disposant de cafetière, lave-vaisselle, frigo et autres équipements de base). Les produits épicerie sont livrés 2 fois par semaine et les équipes de l'UPC cuisent, cuisinent et accommodent aliments congelés, en conserve ou sous vide avant de les conditionner en barquettes hermétiquement closes, conservées à 3°C.

Dispatchées dans des cagettes classées par repas, par service et par jour, elles sont livrées par camions réfrigérés dans les services où elles sont servies au patient sur un plateau « gastronormé » (aux dimensions autorisant son placement sur un chariot pour être enfourné) où l'on retrouve la fiche référente attestant du respect de la commande et des délais. Importance d’avoir une traçabilité des repas pour éviter tout risque de gastroentérite.

Le risque infectieux La responsabilité des soignants
Loi du 4 mars 2002 : Selon l’article L alinéa 2 du Code de la santé publique dans sa rédaction issue de la loi du 4 mars 2002, « Les établissements services et organismes susmentionnés (dans lesquels sont réalisés des actes de prévention de diagnostic ou de soins) sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ». Cette loi préconise la transparence au patient, qui a le droit d’être informé.

La catastrophe de Ténérife
Le 27 mars 1977, sur l'aéroport de l'île de Ténérifeaux Canaries, un Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute à plus de 250 km/h un autre Boeing 747, de la compagnie américaine Pan American qui roulait sur la piste. La catastrophe a fait 583 victimes.

L'avion de la Pan American, vol Pan Am 1736, en provenance de Los Angeles, 396 personnes est informé que suite à un attentat à la bombe du MPAIAC, l'aéroport de Las Palmas est fermé. Il lui est ordonné de se dérouter vers Los Rodeos, aéroport régional de l'île voisine de Tenerife en même temps que d'autres avions. L'appareil de la KLM, vol KLM 4805 en provenance d'Amsterdam, avec 248 personnes à bord reçoit la même instruction.

Lorsque l'aéroport de Las Palmas rouvre, le petit aéroport de Ténérife est saturé. Cinq gros appareils au moins ont été déroutés sur cet aéroport régional qui ne peut facilement les accueillir. L'aéroport consiste en une piste unique longée par un taxiway auquel elle est reliée par quelques petites bretelles. Les avions déroutés sont stationnés sur une partie du taxiway ce qui implique que ce dernier ne peut être utilisé sur toute sa longueur pour permettre aux avions d'aller se mettre en position de décollage. Les appareils sont donc obligés de remonter une partie de la piste. Des nappes de brouillard denses passent sur la piste. Le petit aéroport ne dispose pourtant pas de radar de piste pour guider les avions au sol.

Après que les autorités ont rouvert l'aéroport de Las Palmas, le Boeing de la Pan Am se trouve alors prêt à aller se positionner pour le décollage. Mais celui-ci est bloqué par l'appareil de la KLM et par un camion citerne. Le capitaine néerlandais Van Zantena en effet décidé de faire le plein de kérosène à Los Rodeos plutôt qu'à Las Palmas, apparemment pour gagner du temps.Une fois le plein des réservoirs fait, l'avion de la KLM s'apprête à partir en premier, suivi par celui de la Pan Am.

La catastrophe de Ténérife La collision
Le Boeing 747 de la KLM se trouve en bout de piste prêt à décoller. Le Boeing 747 de la compagnie Pan American remonte lui la piste d'envol, la première partie du taxiway étant bloquée. Il doit selon les instructions de la tour de contrôle prendre une des bretelles pour revenir sur la partie libre du taxiway et continuer ainsi à se rendre en bout de piste. L'avion de la KLM se trouvait à ce moment en bout de piste et avait aussi déjà terminé son demi-tour. Il entame alors son décollage. Il va venir percuter le Boeing de la Pan Am sur son travers à près de 300 km/h en milieu de piste, malgré une tentative de décollage anticipé de dernière seconde du pilote de la KLM dès que celui-ci aperçoit l'avion de la Pan Am.

Décès de 583 passagers. Il y eut 61 survivants, tous situés dans la partie avant du Boeing de la Pan Am, l'avion percuté.

Le rapport d'expertise a démontré que: Le commandant de bord du 747 de la KLM, Jacob van Zanten, n'a pas attendu l'autorisation de décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion, celui de la Pan Am, avait en revanche suivi la procédure. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste, et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le contrôleur a alors confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout. L'équipage, encore hésitant, a finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer. Le Boeing de la Pan Am a donc roulé jusqu'à la quatrième bretelle, en dépassant la troisième sans la voir dans le brouillard.

Selon une étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes, le co-pilote néerlandais de la KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a alors confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le co-pilote de la KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Cette erreur rappelle que l'anglais est une langue ambiguë, puisqu'un mot comme take-off peut être soit le verbe « prendre son envol », soit qualifier un nom, comme dans take-off position, et signifie dans ce cas « être en bout de piste ».

Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de la KLM a exprimé un doute sur le fait que la piste soit libre, probablement suite aux propos des pilotes de la Pan Am. Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de la KLM. Ce doute, le commandant de bord ne l'avait pas, il ne re-vérifia pas auprès de la tour de contrôle et il poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de la KLM était l'un des plus expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur sur 747. C'est lui qui avait formé son co-pilote. La question demeure de savoir si ce dernier et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont pas osé lui demander de re-vérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un d'eux.

Il a aussi été démontré que l'équipage de la KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle règlementation néerlandaise plus contraignante sur les horaires des pilotes s'il ne redécollait pas rapidement. Du fait du retard pris par le déroutement sur Ténérife et de l'attente sur place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, d'y passer la nuit et non de rentrer sur Amsterdam le jour même comme initialement prévu. L'impatience et l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence

La catastrophe de Ténérife Les causes de l’accident
Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances . L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant : Situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic donc des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage + une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard + éclairage de piste défaillant) + une absence de radar de pistes. Stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais, + un terme prêtant à confusion en anglais + une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle + un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à rattraper + un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM. Cet enchainement de facteurs provoqua l'accident.

La catastrophe de Ténérife Ce que cette catastrophe a changé dans l'aviation
Après cette catastrophe, un certain nombre de recommandations seront faites par les autorités aériennes internationales comme la modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre la tour de contrôle et avions au sol, la répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus mais surtout la mise en place de procédure dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et copilote. À noter que quelques années plus tard, un autre aéroport, l'aéroport de la Reine Sophie, fut construit dans le sud de l'île de Ténérife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'autre aéroport connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.

Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de la Pan Am et de la tour de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de la KLM et que ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que l'avion de la Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de la KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage. Les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la psychologie des intervenants: Pour la tour de contrôle : Outre le stress de la situation et de l'usage permanent de la langue anglaise, un possible manque de fermeté dans les instructions données face à des équipages étrangers et expérimentés. Pour l'équipage de la Pan Am : l'hypothèse que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway) donc ait « snobé » la tour de contrôle a été émise.

L’erreur et ses mécanismes
Les erreurs dans les activités humaines: Trois types d’erreurs : De routine Erreurs d’activation de la connaissances Erreurs de possession de connaissances Fréquence : 2 à10 par heure quelque soit l’activité, on ne travaille pas à 100% de contrôle. Il y a tj de la récupération. Auto-récupération très élevée: moyenne 70 à 80% Détection sur résultat bizarre 6 fois sur 10 Détection sur traces de la routine Ex:fermer la maison, la voiture Contrôle systématique. Aucune stratégie ne peut éviter les erreurs si on ne s’attaque pas aux causes. Reason : « l’exemple du moustique et de l’étang » Page 200

Quand on est détendu →  nombre des erreurs. Plus la productivité , plus on va réguler en faisant moins d’erreurs.Mais par rapport à la marge de régulation on s’épuise à ↓ les erreurs, on ne contrôle plus , on laisse peu d’erreurs qu’on ne récupère pas. On perd le contrôle quand on perd l’harmonie du couplage: Production ↔ Récupération La production d’une part La sécurité d’autre part IL faut trouver un consensus entre les deux Dans les administrations on veut surdimensionner les effets de la sécurité, mais on va bloquer le système. Une vision stratégique de la sécurité : Pour être compétitif, il faut prendre un peu de risques. Page 201

RENE AMALBERTI Page 202

René Amalberti est médecin militaire, chercheur à l'IMASSA- CERMA, docteur en médecine et en psychologie, Professeur au Val de Grâce. Ses recherches portent sur l'ergonomie cognitive, la modélisation cognitive des opérateurs, les effets de l'automatisation et le développement de systèmes d'aides. Depuis 1994, il est chargé de mission facteurs humains auprès de la Direction générale de l'Aviation civile et chercheur associé au CNRS. L'auteur a beaucoup enseigné en France et à l'étranger et se trouve fortement impliqué dans les communautés aéronautiques et ergonomiques nationales et internationales. Page 203

Un modèle cadre des migrations de performance : Si on pousse trop la performance→ ACCIDENT. Sous injonction du management le système migre, on réduit la marge des performances→ faire le deuil d’une production élevée pour augmenter la sécurité. Dans le transport routier on est passé à 10-4 à 10-6 V=130km/h autoroutes→ ↓de voitures surpuissantes. En aéronautique , il faut avoir les mêmes règles, un marché négocié mondial pour s’assurer économiquement et  la sécurité. Par contre un monde idyllique , trop strict entraînera une contraction de l’espace de fonctionnement qui peut virer au rouge. Page 204

Remarques : Autonomie des acteurs: Un groupe qui s’arrange seul, qui ne tient pas compte du système →↓de sécurité. Les acteurs équivalents: On a tous la certitude que les pilotes, ou les anesthésistes , dans le monde entier se valent. Le système a besoin d’acteurs équivalents . La superexpertise , on ne veut pas le “ superpilote”qui va prendre encore plus des risques. On veut des personnes protocolisées. Page 205

Identification des conditions de transition vers l’ultra sécurité
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Identification des conditions de transition vers l’ultra sécurité Des sécurités plutôt qu’une sécurité Page 207

Le swiss cheese Le Page 208

Le modèle de Reason Page 209

Le modèle de Reason Le modèle de Reason adapté aux services de soins
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Le modèle de Reason Cause immédiate, facile à repérer, souvent une erreur humaine, derrière laquelle se cachent des causes plus profondes. L’accident → résultat d’un ensemble d’évènements indésirables qui s’additionnent d’un contexte organisationnel et des facteurs favorisant la survenue de défaillances. Page 211

Le modèle de J. Reason Deux types distincts de défaillance :
Les défaillances patentes ou erreurs actives de l’acteur de première ligne erreur de diagnostic, erreur de dosage, etc. Les défaillances latentes: défaut d’organisation du travail, surcharge, fatigue, inadéquation activité à conduire / compétence etc… La compréhension de la survenue d’un accident passe par la prise en compte des différentes sources de défaillance et non seulement de la défaillance patente. Page 212

Le modèle de J. Reason Les analyses détaillées des accidents récents ont fait apparaître que les erreurs latentes représentent la menace la plus importante sur la sécurité d’un système complexe. L’opérateur de première ligne est moins l’investigateur de l’accident que l’héritier de défauts du système. Page 213

Accident= Combinaison d’évènements
Intervention du patient du mauvais coté Difficultés de transmission de l’information dans le service de soins Préparation de l’opéré du mauvais coté Programme opératoire chargé Stress des équipes Absence de vérification ultime au bloc opératoire Nb: Il y a 30 cas en France Page 214

Quelques définitions Incident: événement indésirable qui ne cause pas de dommage (ou un dommage de faible gravité) mais dont la survenue révèle un dysfonctionnement dans l’organisation ou le fonctionnement de l’établissement et qui, en d’autres occasions, aurait pu causer un dommage. Évènement indésirable: toute situation qui « A » ou « AURAIT » pu causer des dommages à la santé des patients, des visiteurs, du personnel, à leurs biens et à ceux de l’établissement. Page 215

Quelques définitions Evènements sentinelles graves, c’est-à-dire les événements ayant pour conséquence soit le décès, soit une atteinte fonctionnelle grave. Ces événements sont appelés "sentinelles" parce qu'ils signalent la nécessité d'une enquête immédiate et la réponse. Accident: événement indésirable qui cause un dommage à un patient, à un visiteur, à un membre du personnel, à leurs biens ou à ceux de l’établissement de santé et qui révèle un dysfonctionnement dans le fonctionnement et l’organisation de l’établissement. Page 216

Le retour d’expérience
Un accident est une combinaison de facteurs causaux. On doit lutter contre l’accident avant qu’il n’arrive. La cause ou facteur causal est un évènement contre lequel on peut lutter. Un acteur de première ligne doit agir tout de suite. Pour un pilote, dans le cas d’une panne due à un problème météo, le retour d’expérience se fait sans problème. S’il est lui même impliqué le REX est plus difficile. ACCIDENT Règles inappropriées Programmes inadaptées Encadrement défaillant Formation initiale incomplète Page 217

Le retour d’expérience Le recueil d’évènements confidentiel
Problèmes posés REC A qui déclarer? Système unique, connu de tous Pas d’obligation Système basé sur la libre volonté C’est inutile!!!! L’expérience individuelle peut enrichir la connaissance de tous Jugement d’autrui Confidentialité, anonymat garanti Bureaucratie Un système simple Crainte de sanction Protection selon la loi du 29/3/99 Page 218

Le retour d’expérience Le recueil d’évènements confidentiels
Moyens mis en place Moyens matériels: local et coffre sécurisés, Téléphone, base de données isolés. Formulaires. Moyens humains: des spécialistes affectés. Moyens réglementaires dans le code de l’aviation civile, articles de loi( indépendance, protection, confidentialité).

Phase confidentielle : usager→ compte rendu nominatif. Jour J, dès la réception au REC, exploitation, concertation avec l’usager. Jour J +10, retour du formulaire, cachet REC (événement signalé) Phase anonyme : Renseignements désidentifiés en base de données ↓ ↓ Document explicatif REC info Propositions Document explicatif info ↓ ↓ Administrations Bulletin de retour d’expérience Constructeurs Page 220

Retour d’expérience pour contribuer à la prévention: Vers les usagers →publication “REC info” (presse, internet) Vers les groupes de professionnels et d’experts pour études et propositions Vers les organismes (administrations, fédérations)

Définition de la gestion des risques
La gestion des risques est la démarche qui vise à identifier, évaluer, traiter pour éviter ou réduire les risques ou leurs conséquences Les enjeux La sécurité des personnes La responsabilité juridique des acteurs La pérennité de l’établissement (Finances, image, assurabilité). Page 222

La démarche de la gestion des risques
Elle repose sur deux approches complémentaires Approche à priori du risque Fiabiliser le système avant la survenue d’évènement Rôle de la réglementation Analyse des modes de défaillances et de leurs effets et de leurs criticité (AMDEC) Analyse prévisionnelle des risques Hazard Analysis Control Critical Point Approche à postériori du risque: Retour d’expérience Page 223

Démarche qui vise à tirer des enseignements des incidents , dysfonctionnements, presque accidents ou crises pour éviter leur répétition. Le retour d'expérience reste la partie déterminante de la gestion des risques « Dans ses principes et ses méthodes, la gestion des risques s’appuie sur la déclaration et l’analyse des accidents ou incidents pour éviter qu’ils ne se renouvellent ». Page 224

Sources d’information sur le risque
Sinistralité transmise par l’assureur Plaintes Rapport et CR d’instances( CHSCT, CLIN, Commission de conciliation, Médecine du travail..) Rapports financiers Vigilances Situations connues par la démarche qualité Circuits de signalements Page 225

Les systèmes de recueil d’évènements indésirables
Intérêt Contribue à la connaissance des risques de l’établissement Mais pour ce faire Mener une réflexion au préalable entre les différents partenaires pour aboutir à un consensus acceptable par tous et des règles claires concernant les modalités de traitement de l’information et le régime disciplinaire. Page 226

Sensibiliser les différents partenaires sur l’importance de créer des conditions propices: Un circuit d’information garantissant la confidentialité Un climat de confiance établi par l’absence de jugement Des règles claires sur les suites disciplinaires en cas de déclaration spontanée d’évènement. Page 227

Mettre en place des dispositifs suivants Les systèmes de déclarations d’évènements indésirables Les personnes en charge du traitement et de l’analyse de l’information doivent garantir la confidentialité Les partages d’informations et les réunions sur les risques au sein des secteurs d’activité Les différents comités en charge de la gestion des risques de manière globale ou thématique Page 228

La démarche de la gestion des risques s’appuie sur 3 dimensions Une dimension culturelle Un état d’esprit à créer ou à renforcer face aux risques Dépasser la culture de la faute … pour une culture de sécurité Une dimension managériale La sécurité sanitaire dans les objectifs stratégiques de l’établissement Le management au service de la sécurité Une dimension technique Des méthodes, des outils spécifiques Page 229

Pourquoi dans les établissements de santé? En 2003, un rapport de la direction générale de la Santé a souligné que les événements iatrogènes surviennent en France dans plus de 10 % des séjours hospitaliers dont le plus connu est l'infection nosocomiale. Elle touche patients par an en France pour un coût de l'ordre de 800 millions d'euros. L'iatrogénie médicamenteuse engendre morts par an, soit quatre fois plus que les accidents de la route, pour un coût de 2,3 milliards d'euros pour les seuls événements évitables. Page 230

Face au coût abyssal des événements indésirables estimé à plus de 6 milliards d'euros par an soit 10 % du budget des hôpitaux (Claveranne, 2005), A la judiciarisation des relations entre les médecins et les patients, propension à privilégier le recours aux tribunaux pour trancher des litiges qui pourraient être réglés par d'autres voies (médiation, accord amiable). Au changement sociétal marqué par une aversion croissante au risque, la fatalité n'est plus la seule explication suffisante des accidents (Borodzicz, 2005). D'événement ingérable, le risque est entré dans le champ de la gestion. Page 231

La gestion des risques dans les établissement de santé
Dans les établissements de santé, les risques sont gérés de façon parallèle. Les coordinations des vigilances mises en place ne concernent qu’une partie des risques. La sécurité incendie reste l’affaire des services techniques La sécurité alimentaire relève de la direction de la logistique Les effets secondaires des médicaments relèvent de l’unité de la pharmacovigilance Les accidents transfusionnels relèvent de l’unité d’hémovigilance Les infections nosocomiales dépendent du comité de lutte contre les infections nosocomiales Page 232

La sécurité du matériel relève de la matériovigilance La sécurité biologique relève de la biovigilance C’est une gestion verticale en tuyaux d’orgue, accentuée par la juxtaposition des réseaux régionaux et interrégionaux. La gestion globale des risques fondée sur l’identification des risques, une hiérarchisation de ces derniers, une élaboration des plans d’action correspondants, n’est pas encore une priorité managériale dans plusieurs établissements de santé. Page 233

Les risques dans les établissements de santé
Les risques spécifiques aux activités médicales et de soins Le champ de survenue des risques en établissement de santé est extrêmement vaste. Toute classification des risques reste imparfaite. Page 234

Les risques dans les établissements de santé
Risques iatrogènes : Les risques liés aux actes médicaux et aux pratiques, erreur de diagnostic, de traitement, non respect d’une procédure, d’un geste technique Les risques liés à l’utilisation des produits de santé: médicaments, produits sanguins, équipements médicaux Les risques infectieux nosocomiaux Les risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement, à la non-observance des traitements par le patient, et les risques liés aux questions éthiques (acharnement thérapeutique, euthanasie, etc.). Les risques liés aux défauts d’information ou non respect du secret médical. Page 235

Les risques liés à un événement technique ou logistique Bâtiment, installation (incendie, rupture d’électricité, défaut d’approvisionnement en eau, pollution, défaut des systèmes informatiques). Les risques communs à la gestion de toute organisation Risque social accident du travail, faute professionnelle, risques liés à certains éléments de la charge de travail, départ d’une personne clé, risques liés à la montée de certaines formes de violence au travail… Page 236

La spécificité du risque dans les établissements de santé
Le risque est beaucoup plus important dans le secteur de la santé que dans d’autres systèmes à risque que l’on qualifie de systèmes sûrs (aviation civile, nucléaire) car ces derniers sont parvenus à un stade avancé de maîtrise des risques. Une hétérogénéité du risque : le risque n’est pas comparable et uniforme entre spécialités médicales, types de patients, et types d’établissements ; Une importante variabilité des pratiques avec une régulation et une standardisation minimales Page 237

Une activité à forte composante humaine avec des possibilités d'automatisation limitées Une connaissance des risques rendue difficile, surtout de l'intrication de trois sources de risque pour le patient : sa maladie, une erreur dans la décision médicale, ou un défaut dans la mise en œuvre de celle-ci Une contrainte du service 24 h/24 avec la difficulté de maintenir la même disponibilité de ressources potentiellement nécessaires au patient quelle que soit l’heure Une difficulté de réguler les flux de patients, compte tenu de la part d’activité non programmée Page 238

Un rôle de formation des établissements de santé : le système hospitalier est un système dans lequel des rôles et des responsabilités importants sont parfois confiés à des professionnels en cours de formation. Ces responsabilités peuvent être décalées par rapport au savoir et à l'expérience des acteurs. Un transfert de tâches entre catégories professionnelles lié aux ressources et à la démographie professionnelle. Il peut entraîner un glissement de tâches vers des personnels n’ayant pas les qualifications requises. Page 239

Comment évaluer les risques
L’évaluation des risques consiste à identifier les dangers et classer les risques, en vue de mettre en place des actions pertinentes. C’est une démarche structurée en 4 étapes. 1. Préparer la démarche d’évaluation des risques 2. Identifier les risques 3. Analyser et classer les risques. L’échelle de classement résulte d’un consensus au sein de l’équipe associée à la démarche. 4. Proposer des actions de prévention Page 240

Les principes de base de l’évaluation des risques
Privilégier une approche participative. Associer les salariés est essentiel pour tenir compte de la réalité du travail. Ils sont les mieux placés pour connaître les situations à risques. Ils doivent donc être associés à la démarche, notamment par le biais de leurs instances représentatives, y compris dans le choix des actions à mettre en place. L’évaluation doit être continue et faire l’objet de mises à jour régulières. Ce n’est pas une fin en soi : pour être utile à l’entreprise, elle doit conduire à choisir les actions de prévention adaptées. Page 241

Comment identifier les risques
Signalements Vigilances, Risques hors vigilances Analyse des processus CARTOGRAPHIE DES RISQUES Cahiers de garde Commission de décès ou de morbidité Veille sur les risques Gestion des plaintes Retour d’expériences Page 242

La cartographie des risques dans les établissements de santé
Cartographie pertinente des risques Etablir une cartographie en fonction des pratiques et du secteur d'activité Objectif Avoir une vision plus globale de la gestion des risques Page 243

Comment analyser les risques ?
Quantifier la gravité et la fréquence des risques Analyse des processus visant à identifier les défaillances potentielles d’un système , de calculer un score de criticité afin de permettre de mettre en place des actions correctives sur celles dont la criticité est importante Criticité : C = G x F x D G : indice de gravité F : indice de fréquence D : indice de détection Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident Rechercher l’ensemble des causes latentes Page 244

Hiérarchisation des risques
Sélectionner les risques qui exigent la mise en œuvre d’actions préventives prioritaires La hiérarchisation est effectuée en fonction de : La criticité du risque : fréquence et gravité de l’évènement, L’acceptabilité du risque, L’évitabilité du risque, des études ont révélé l’ampleur des EI en ES et leur impact sur les systèmes de santé (coûts humains et économiques) : 30 à 50% des EI seraient potentiellement évitables Le coût du risque. Page 245

Elaboration et mise en œuvre des plans d’action
Plusieurs scenarii peuvent être envisagés pour améliorer une situation. Ils seront analysés en fonction de : de leur faisabilité, du rapport coût/efficacité des bénéfices secondaires pour les acteurs de terrain Le choix du plan d’action résulte d’un compromis entre criticité du risque à traiter point de vue des différents acteurs contraintes réglementaires, budgétaires, sociales, politiques,… La mise en œuvre repose sur la capacité de l’institution à mobiliser les acteurs concernés Page 246

Suivi et évaluation Vérifier la pertinence du plan d’action
Identifier les risques résiduels à surveiller S’assurer de l’efficacité des actions au regard des objectifs/ définition préalable d’indicateur Aider à l'identification et l'anticipation de nouveaux risques Page 247

Le contexte réglementaire le document unique
Le décret n° du 5 novembre 2001 introduit deux dispositions réglementaires dans le code du w. La première (article R ) oblige l’employeur à transcrire et mettre à jour dans un document, appelé document unique, les résultats de l’évaluation des risques professionnels identifiés dans chaque unité de travail de l’établissement. La seconde disposition réglementaire (article R ) porte sur les sanctions pénales prévues en cas de défaut de transcription ou de mise à jour des résultats de l’évaluation des risques. Page 248

Du diagnostic à la prévention
1- Sensibiliser les opérationnels à la prévention du risque Coordonner les vigilances: missions et responsabilités de chacun Impliquer tous les acteurs dans la réduction des risques Développer la capacité de chacun à détecter les situations à risques et à réagir Adapter le discours à chaque interlocuteur : médecin, aides- soignants, infirmiers, techniciens….. Définir l'organisation à mettre en œuvre pour traiter les risques Développer l'information aux usagers (panneaux d'affichage, fiches explicatives…) Page 249

2- Etablir les responsabilités La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités, responsabilité directe de la ligne hiérarchique opérationnelle: direction, responsables des secteurs, encadrement, opérateurs. Les acteurs en charge de l’activité transversale de gestion des risques ont eux aussi une responsabilité sur la conduite et les résultats de cette activité. Page 250

Etablir: Des procédures d’organisation, Des organigrammes, Des fiches de fonction et de postes permettent de définir les missions de chacun, ce qui contribue à préciser les responsabilités Page 251

3- Définir les règles institutionnelles concernant le partage de l’information sur les risques

Gérer les Fiches d'Evènements Indésirables Outil pour notification des évènements indésirables Arriver à une gestion informatique centralisée pour traiter les EI Faire remonter le problème au service concerné : Prévenir le service, enregistrer le problème, établir un plan d'action de correction Etablir un cahier des charges pour le dépouillement des FEI Gérer l'affluence des fiches dans le service de la gestion des risques Page 253

La gestion des risques Une politique de gestion intégrée des risques
Les risques engagent la responsabilité des professionnels quelle que soit leur fonction, ce qui nécessite une prise de conscience de chacun au regard de son propre niveau de responsabilité. La politique de la gestion des risques doit permettre aux dirigeants des établissements de santé de définir les priorités pour garantir la sureté de fonctionnement et mettre en place un programme de réduction et de traitement des risques. MF DUMAY(Hôpital St Joseph) Page 254

Les conditions de réussite de la démarche de la GDR
Il est indispensable d’avoir un soutien constant périodiquement renouvelé des responsables administratifs, médicaux et soignants, notamment du directeur général. Il faut consacrer du temps pour former l’ensemble des agents à la démarche de signalement (comment? Pourquoi?). Il faut assurer la confidentialité des données Il faut avoir une définition précise de la stratégie corrective, savoir qui propose les mesures correctives, qui décide de leur mise en œuvre et qui évalue leur efficacité. Il faut avoir des moyens informatiques pour faire un choix car on est très vite submergé par le nombre de signalements. Page 255

Les conditions de réussite de la démarche de la GDR
Il faut traiter en premier les signalements qui mettent en jeu la sécurité des patients. Cette démarche de gestion de risque arrive après la mise en route de tous les autres systèmes de vigilance. Le but est qu’à terme toutes ces démarches soient réunies , ainsi il faut mener une démarche souple et harmonieuse pour arriver à cet objectif. Page 256

Les obstacles à la réussite
L’hostilité de certains cadres médicaux et soignants: la fiche de signalement n’est pas obligée de passer par les cadres, mais parfois, les cadres qui en ont connaissance peuvent l’arrêter. La peur d’être sanctionné: Il faut que la direction s’engage sur le fait qu’il n’y a aura pas de sanctions à partir d’un signalement. La peur d’être considéré comme un délateur. La fiche de signalement n’est pas là pour accuser quelqu’un mais pour améliorer la sécurité du personnel, des patients, des visiteurs. C’est pour cela qu’elle ne doit pas être anonyme car cela faciliterait la délation. Page 257

Les obstacles à la réussite
L’importance de la rétro information. Chaque fiche de signalement doit avoir une réponse. La cellule de gestion et le comité de pilotage se doivent de faire un rapport annuel distribué à l’ensemble du personnel. Page 258

Les difficultés rencontrées
Des signalements comportant des faits correspondant à un manquement à des règlements, au code de déontologie, voire à des fautes inadmissibles. La nouvelle loi du 4 mars 2002 oblige tous les médecins à prévenir toute personne ayant été victime d’un préjudice à l’occasion d’un soin ou ses représentants légaux en cas de décès. Ne pas avoir prévenu est un aveu de culpabilité. Si déficit de signalement lié aux soins : s’il y a une plainte déposée par un patient ou sa famille>> faire un breefing sur l’intérêt de la gestion des risques pour améliorer la sécurité des patients et éviter la mise en cause des professionnels. Page 259

Les difficultés rencontrées
Il est nécessaire que chaque service commence à faire de la gestion du risque. Le meilleur moyen est de faire de l’autoévaluation interne. On peut proposer la mise en place dans chaque service d’un comité de morbidité mortalité, le but étant d’identifier les causes évitables. On ne fera pas de la gestion du risque, si on ne modifie pas les mentalités, si on ne supprime pas cette réaction qui est le silence devant tout accident médical. Page 260

Développer une culture commune de gestion des risques
La GDR est rarement associée à la démarche qualité alors que les deux démarches sont indissociables. Elle s’intègre dans la démarche d’amélioration continue de la qualité des établissements de santé et requiert une approche managériale. La certification des établissements se base sur les références: R 44 : Evaluation de la pertinence de l’acte médical R 45: Evaluation des pratiques par rapport aux soins à risque; comment les pratiques sont sécurisées; analyse des causes.. R 46:Evaluation de la prise en charge des patients selon les pathologies.. La GDR fait partie de la nouvelle certification V 2010 (critère 8.b) Page 261

La GDR n’est pas intégrée dans la négociation des contrats d’assurance alors que les assureurs sont réceptifs au dispositif de prévention et de réduction des risques au sein des établissements. Quant au champ de la communication et des relations avec les usagers, l’instruction des plaintes avec la commission de conciliation portant sur la qualité et la prise en charge des patients n’est pas généralement identifiée comme un moyen d’alerte voire d’identification de risque. Page 262

« La gestion des risques est vécue comme une contrainte réglementaire devant permettre à l’établissement de satisfaire aux contrôles de conformité conduits par les corps d’inspection ». Page 263

La Gestion des risques La gestion des risques peut être un catalyseur du changement pour optimiser la prise en charge des patients: Si adhésion conjointe des médecins et des gestionnaires. Si elle est globale et intégrée à la gestion globale de l'hôpital. Une politique de gestion intégrée des risques doit permettre aux dirigeants d’un établissement de définir les priorités pour garantir la sureté de fonctionnement et mettre en place un programme de réduction et de traitement des risques. L’implication des personnels nécessite une responsabilisation des professionnels à chaque étape du processus hospitalier. Page 264

Bibliographie Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail L'Agora du Management Réveiller vos idées pour un agir choisi Statistiques nationales des accidents du travail et des maladies professionnelles. INRS Analyse et gestion des risques; Athmane BOUAZABIA et Samir BOUDJEDRA; Université Lumière Lyon 2 Faculté des Sciences Economiques et de Gestion;Master Economie Quantitative et décisions Stratégiques Revue d'épidémiologie et de santé publique ISSN Source / Source 1995, vol. 43, no5, pp. (38 ref.)

Bibliographie Durieux. Évaluation, qualité et sécurité dans le domaine de la santé – Flammarion Pairs 1998).

La gestion des risques dans les établissements de santé

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