Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?

Name: Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?
Uploaded: 2017-12-30T07:37:12+00:00
Duration: PTM58S9
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Description: Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?

Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?
Cours nationaux de curiethérapie - Nancy 2012 Dr P. GRAFF

Conformation / Homogènéité / Gradient
Introduction IMRT = Gain dosimétrique +++ 2D-RT 3D-RT IMRT Conformation / Homogènéité / Gradient

Introduction Questions:  Précision = Risque ?
Volumes cibles adéquates ? Prise en compte adaptée des incertitudes ? Validité des procédures de contrôle qualité ?  coût (temps) =  bénéfice pour le patient ?

Introduction IMRT Un standard ? Contrôle tumoral Toxicités et QdV
Au moins aussi bien que la RT conventionnelle? Toxicités et QdV Bénéfice de la réduction de dose aux OARs?

IMRT - Contrôle Tumoral
Etudes d’enregistrement prospectif Lee IJROB 2003, 57: 49-60 Chao IJROBP 2003, 55: Eisbruch IJROBP 2004, 59: 28-42 Yao IJROBP 2005, 63: Daly Head&Neck 2007, 29: Shakam Radiother Oncol 2011, 99: Cancers ORL localement avancés (stades 3-4) Irradiation bilatérale du cou

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Inclu. n 150 126 133 69 124 III-IV 82% 90% 91% 85% 93% 74% Sites Naso 57% Oro 15% Sinus 16% Oro 50% Oral 12% Oro 80% Oro 37% Lar 22% Oral 19% Oro 57% HypoLar 22% Oral 30% Naso 14%

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 Chir 29% 59% 55% 34% 33% 64% Chim (conco) 71% 28% 35% 45% 74% 38% Curie (cpt) 18% 0% Fract SIB Standard SIB + short sequential boost Suivi (méd) 21 m 26 m 32 m 18 m 25 m 26

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg. 20-95% 0% 17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 50% (9/18) Out <20% 14% (1/7) (3/18)

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg. 20-95% 0% 17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 50% (9/18) Out <20% 14% (1/7) (3/18) - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull Only 1 adjacent to a spared parotid gland

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg. 20-95% 0% 17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 50% (9/18) Out <20% 14% (1/7) (3/18) - Lack of RP nodes delineation - History of neck dissection - Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III) - Extensive cancers near base of skull Only 1 adjacent to a spared parotid gland - Inappropriate neck protection - Junction IMRT-Supraclavicular

Lee 2003 Chao Eisbruch 2004 Yao 2005 Daly 2007 Shakam 2011 LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y) 92% (2y) 87% (2y) 82% (5y) Récid In >95% 100% (11/11) 83% (10/12) 80% (17/21) 82% (9/11) 86% (6/7) 33% (6/18) Marg. 20-95% 0% 17% (2/12) 20% (4/21) 9% (1/11) 50% (9/18) Out <20% 14% (1/7) (3/18) - Only 3 < 90% of the volume of recurrence in CTV - Recurrences in high dose: Dmin = 60 Gy (66 Gy) - 2 adjacent to a spared parotid - 2 in the skin Conclusion No excessive reduction of volumes

Expérience du Centre Alexis Vautrin (Nancy) Enregistrement prospectif Mono institution Tout patient IMRT justifiant d’une irradiation cervicale bilatérale

Population 85 patients

Population Pas de perdus de vue Toutes localisations 85 patients Stades variés

Traitements Adjuvant postop 55.3% Concomitant Dose moyenne 24.6 Gy Fractionnement standard IMRT séquentielle

Toxicités aiguës: Tolerables et comparables à celles attendues en RT Conv. Grade RTOG  2 Muqueuses 67.1 % Peau % Pharynx % Larynx % Salivaire % Perte de poids pendant IMRT Moyenne: 6.2 Kg  3.8 Aucune interruption de traitement pour toxicité aiguë

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2)

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) La xérostomie s’améliore avec le temps 18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) La xérostomie s’améliore avec le temps 18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3 Dose moy. aux 2 parotides : Gy vs Gy (p=0.0001)

Relation entre la xérostomie à 18 mois et la dose moyenne aux 2 parotides OR = 3.6 (p=0.003) ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] ]40-45] ]45-50] OR = Odds Ratio for severe xerostomia according to each 5 Gy increase of both parotids mean dose

Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months

Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months ? ? ? ? Cut off ?

Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months OR = 8.7 (p=0.001) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus  29 Gy

Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée 12 months 18 months OR = 8.7 (p=0.001) OR = 6.0 (p=0.06) OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus  29 Gy

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) Autres toxicités chroniques modérées Pas de toxicité laryngée Grade 4 (nécrose laryngée) 1 toxicité cutanée Grade 4 (ulcération): - T4N2b de l’oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio Régression tumorale

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) 5 toxicités muqueuses Grade 4 (ulcération): - 3 cas après RTE + Curie (ulcération au niveau de la zone de Curie) - 2 cas aprés Chirurgie + RTE (66 Gy) Curie

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) 3 cas d’osteonecrose mandibulaire: - T3N0 Plancher de bouche traité par Chirurgie + RTE + Curie (pas de protection plombée) - T4N2b Oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio - T2N0 Oropharynx traité par Chirurgie + RTE (66 Gy) Curie Régression tumorale

Toxicités chroniques (Grade RTOG  2) Durée moyenne utilisation SNG après IMRT: 7 mois

- 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9%

- 11 récidives LR - Taux CLR (2 ans): 84.9% - Toutes “in field” (dans PTVs)

Chimio CI Postop. (Pas de boost) Stades avancés inoperables Agressif

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(4y)=97% ou (2y)=92% RCR(4y)=98% ou (2y)=98%

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1N0N1 – IMRT seule LCR(3y)=100% RCR(3y)=92%

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LRCR(4y)=87% LCR(2y)=98% ou (3y)=94% RCR(2y)=88% ou (3y)=94%

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) T1T2 tous N IMRT+/-CT LRCR(2y)=94%

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV Postop: IMRT+/-CT excellents contrôle LR Pas chir: IMRT+/-CT décevante (in field ++) Analyse de récidives: Attention Langue: fréquence drainage croisé Plancher avec engainements périnerveux (V3)

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Stades III-IV – IMRT+/-CT LCR(2y)=86% ou (2y)=82% RCR(2y)=94% ou (2y)=90% LRCR(3y)=80%

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Préoccupation GEP chronique pour hypopharynx

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Nasopharynx: Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004) Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006) Cavité Buccale: Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010) PharyngoLarynx: Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011) Non confirmé Effort d’homogénéisation de la dose sur volume cible

Autres confirmations du bon CLR: Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques Thyroide: Rosentbluth (2005), Schwartz (2009) Sinus de la face: Daly (2007), Duthoy (2005), Dirix (2010) Réirradiation: Sulman (2009), Biagioli (2007), Sher (2010), Lee (2007)

IMRT - Tox. (salive) & QdV
Bénéfices de préserver au moins 1 parotide Flux salivaires Auteurs Type RT n QdV Eisbruch IJROBP 1996 3D 15 Non Chao 2001 3D + IMRT 41 Oui Henson Oral Oncol 20 Maes Radiother Oncol 2002 39 Lee IMRT 67 Lin 2003 36 Kwong Cancer 2004 33 Parliament 23 Mc Millan Head & Neck 2006 32

Cinétique du flux salivaire après RT Le flux salivaire s’effondre pour les 2 parotides après la RT Récuperation pour la parotide épargnée Absence de récupération pour la parotide irradiée à forte dose Henson Oral Oncol 2001

Relation effet/dose: Recommandations dose aux parotides Objectifs dosimétriques parotides - Dmoy. < Gy - V15Gy < 67% - V30Gy < 45% - V45Gy < 24% Eisbruch IJROBP 1999, 45 Roesink IJROBP 2001, 51 Chao IJROBP 2001, 49 Munter IJROBP 2004, 58 Yun Li IJROBP 2007, 67

Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT Comparaison des flux salivaires (Parotide / Global) Comparaison des toxicités +/- QdV Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV Jabbari Lee Bramm Pow Kam Fang Yao Graff Vergeer Nutting IJROBP JCO Cancer The Lancet 2005 2006 2007 2008 2009 2011 Prosp. NR C/T app. Rétrosp. Prosp. NR Prosp. R Mesure transverse 10/30 71/41 26/30 21/24 28/28 152/52 27/26 67/67 93/110 91/150 47/47 Oro/CB/Hyp/Lar Oro Naso Toutes Oro/Hyp III-IV Tous II I-II Oui Non

Etudes comparatives RT Conv. versus IMRT Comparaison des flux salivaires (Parotides / Global) Comparaison des toxicités +/- QdV Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV Jabbari Lee Bramm Pow Kam Fang Yao Graff Vergeer Nutting IJROBP JCO Cancer The Lancet 2005 2006 2007 2008 2009 2011 Prosp. NR C/T app. Rétrosp. Prosp. NR Prosp. R Mesure transverse 10/30 71/41 26/30 21/24 28/28 152/52 27/26 67/67 93/110 91/150 47/47 Oro/CB/Hyp/Lar Oro Naso Toutes Oro/Hyp III-IV Tous II I-II Oui Non Puissance insuffisante pour détecter des différences de CLR

IMRT versus RT conventionnelle Supériorité dosimétrique:  Dmoy. parotide controlat. Jabbari IJROBP 2005 Parot HL Parot CL RT conv. 55 Gy IMRT 50 Gy 21 Gy Nutting The Lancet 2011 Parot HL Parot CL RT conv. 61 Gy IMRT 47 Gy 25 Gy Vergeer IJROBP 2009 Parot HL Parot CL RT conv. 44 Gy 42 Gy IMRT 28 Gy 23 Gy

IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global Effondrement des flux après RT dans les 2 groupes Récupération progressive et significative dans le temps pour le groupe IMRT (pas dans groupe RT Conv.) Kam JCO 2007 Pow IJROBP Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global 12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05) % patients ≥ 25% flux pré-RT Seuil de sévérité Kam JCO 2007 Pow IJROBP Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Flux salivaires stimulés: Parotide / Global 12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05) % patients ≥ 25% flux pré-RT Corrélation (p<0,001) Dmoy. parot. & Flux parot. à 12 mois Non linéaire: variable à faibles doses / Flux nuls > 55 Gy Seuil de sévérité Kam JCO 2007 Pow IJROBP Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables Lee IJROBP 2006

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT Pas de différence significative Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: Profils comparables NCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT p=0.0015 Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités aigües: IMRT > RT conventionnelle? RTOG 1x/sem pendant RT et jusq’à la 5° semaine post-RT Xérostomie grade ≥ 2 Mucite grade ≥ 3 Vergeer IJROBP 2009

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Pas de différences significatives en dehors xérosotomie Réduction durée dépendance à SNG Nutting The Lancet 2011 Lee IJROBP 2006 Oro - Stades III-IV RT-Chimio

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++ % of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma) Months Lee IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Toxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++ Réduction absolue du risque 35% à 1 an (p=0,0027) 54% à 2 ans (p<0,0001) % of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma) Months Lee IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011

IMRT versus RT conventionnelle Autoquestionnaires xérostomie Altération () des scores dans les 2 groupes après RT Meilleure récupération dans le groupe IMRT Au long cours, les scores restent altérés dans les 2 groupes mais sont meilleurs dans le groupe IMRT Vergeer IJROBP 2009 Nutting The Lancet 2011 Jabbari IJROBP 2005 Kam JCO 2007 Pow IJROBP 2006

IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV Etude nationale française (6 centres) - Evaluation transversale de la QdV (QLQC30 & H&N35) - IMRT (65) versus RTConv (65) - Populations comparables (appariées) Graff IJROBP 2007

IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv. RT Conv RCMI p Echelles de symptômes Score douleur (sphère ORL) Score déglutition Score prise des repas en public Score problèmes de dents Score problèmes d’ouverture bouche Score bouche sèche Score salive collante 33,5 [28,5] 35,1 [26,2] 38,2 [31,8] 34,9 [40,0] 48,3 [37,7] 83,1 [25,5] 76,6 [30,1] 21,5 [25,0] 23,0 [25,6] 26,9 [30,3] 19,5 [30,6] 28,8 [31,9] 57,2 [33,2] 47,1 [34,7] 0,01 0,03 0,02 0,001 <0,0001 Graff IJROBP 2007

IMRT versus RT conventionnelle Etudes de QdV QLQH&N35:7 scores IMRT > RT Conv. RT Conv RCMI p Echelles de symptômes Score douleur (sphère ORL) Score déglutition Score prise des repas en public Score problèmes de dents Score problèmes d’ouverture bouche Score bouche sèche Score salive collante 33,5 [28,5] 35,1 [26,2] 38,2 [31,8] 34,9 [40,0] 48,3 [37,7] 83,1 [25,5] 76,6 [30,1] 21,5 [25,0] 23,0 [25,6] 26,9 [30,3] 19,5 [30,6] 28,8 [31,9] 57,2 [33,2] 47,1 [34,7] 0,01 0,03 0,02 0,001 <0,0001 Confirmation des bons résultats pour les échelles « symptômes ORL » : Vergeer IJROBP 2009 Pow IJROBP 2006 Fang Cancer 2007 Nutting The Lancet 2011 Kam JCO 2007 Jabbari IJROBP 2005 Déficits d’effectifs ++ Différences de score > 10 points (sens clinique) mais significativité statistique non atteinte Graff IJROBP 2007

IMRT - Résultats IMRT Un standard Contrôle tumoral Toxicités et QdV
Aussi bien à dose égale. Bénéfice de l’intensification à démontrer. Toxicités et QdV Bénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles

IMRT - Résultats IMRT Un standard Contrôle tumoral Toxicités et QdV
Aussi bien à dose égale. Bénéfice de l’intensification à démontrer. Toxicités et QdV Bénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles - Essais d’escalade de dose (Stades III IV inopérables) - Application du SMART sur petits T N0 (phase II = faisabilité)

Et la curie ? Elle conserve ses avantages: Irradiation accélérée
Sources solidaires du volume cible Dose plus élevée dans un volume réduit Décroissance rapide de dose

Et la curie ? Elle conserve ses inconvénients: Limites techniques
Tumeur doit être accessible (Oro + CB) Taille tumorale limitée (<4-5 cm) Pas de traitement du N CI: mandibule / TRM / Palais dur / espace parapharyngé Invasif – Sous AG - Hospit Locaux dédiés / Expertise Risque nécroses non négligeable Dévascularisation par endartérite oblitérante (manchons de surdosage) Nécrose des tissus mous: 20% Ostéonécrose mandibule: 5% (parfois sévère)

Et la curie ? Elle s’appuie sur d’excellents résultats:
Cavité buccale: Contrôle local 80-90% pour les T1T2N0 traités par curie exclusive Curie exclusive > RTE + curie Place au curage si T>1 cm (pas de RTE si N-) Oropharynx Contrôle local 90% pour les T1T2N0 traités par RTE-curie RTE-Curie > RTE exclusive

Et la curie ? CTV PTV Volume cible IMRT dépasse la tumeur : PTV
VC CURIE CTV PTV

Et la curie ? Dose aux tissus sains non négligeable
2 Gy 5 Gy 10 Gy 20 Gy 50 GY (IMRT) suivis Boost - Curie - RT3D - IMRT Cancer médian Cancer latéralisé Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

Et la curie ? TUMEUR MEDIANE Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

Et la curie ? TUMEUR LATERALISEE
Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003

Conclusion Au total: Les indications respectives RTE/Curie restent celles développées avec la RTE conventionnelle Pas de remise en cause des indications de curie La RTE peut être délivrée par IMRT avec bénéfice reconnu en toxicité et QdV (intérêt +++ association IMRT + curie) Intérêt +++ évaluation des bénéfices de l’intensification thérapeutique permise par IMRT

Curiethérapie - Indications
T1T2 N0 Cavité Buccale

Curiethérapie - Indications
T1T2(T3) N0(N1) Oropharynx

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