L’extrême urgence au bloc opératoire

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1 L’extrême urgence au bloc opératoire
Prise en charge

2 Historique 1792:D.LARREY. Premiers soins aux blessés sur place,réduction de 50% de la mortalité.Premières ambulances :notion de choc hémorragique 1900:LANDSTEINER découvre les groupes sanguins.possibilité de transfusion 1915(Serbie):utilisation de l’aviation pour transporter les blessés Conflit du Vietnam:utilisation massive des substituts de remplissage

3 Historique 1956:création des ambulances de réanimation(CARA)
1964:premier transport d’un polytraumatisé intubé-ventilé par avion(Madagascar-paris) Le concept d’aide médicale urgente est né: le blessé est transporté dans hôpital où il sera le mieux pris en charge

4 Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
232 C Arthur septembre 1916 87° Infanterie -Blessé le 31 Août par E.O à Belloy en Somme -Broiement de la cuisse droite par E.O -Amputation cuisse droite -Radioscopie-Broiement de la cuisse d. par E.O entré par le creux poplité,sorti par la face ant. de la cuisse -Amputation circulaire passant au dessous de la plaie ant. -Pansement 12 Janvier évacué sur Maison Blanche pour appareillage

5 Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
175 D Jean Baptiste Août 1916 5° Génie B-18 Blessé le 30 Juillet 1916 à Fricourt par E.B d’aéroplane 1° Plaie de la cuisse droite 2° Plaie de la région occipitale droite 3° Plaie de la région sous claviculaire droite 4° Trépanation avec perte d’une certaine quantité de matière cérébrale Evacué le 26 Août 1916 sur Hôpital N° 287-Paris

6 Essai de classification (1956)
Première urgence: ce qui doit être fait dans les premières minutes ou heures Deuxième urgence:ce qui doit être fait dans les 6 heures Troisième urgence:ce qui doit être fait dans les 24 heures

7 A l’heure actuelle Deux concepts continuent à s’opposer:
-Le « scoop and run » des anglo-saxons -Le « stay and play » des français

8 « Crash » d’ULM

9 Accident de la voie publique

10 Plaies par arme

11 Balle intra crânienne

12 Balle intra crânienne

13 Cas Clinique n°1 (1) Homme 25 ans
Plaies hemithorax antérieur et paravertebrale G Arme à feu A l ’arrivée du SAMU/BSPP Arrêt cardio-circulatoire IOT,MCE,remplissage,adrénaline PA=50mmHg, F=130/min

14 Cas clinique n°1 (2) Transfert vers le bloc de chirurgie cardiaque
Fin du transport en MCE En salle d ’opération: Pas de pouls perceptible TA imprenable ECG: pas d ’activité électrique Le décès est constaté

15 Cas clinique n°2 (1) Homme 23 ans
Plaie basi thoracique latero-sternale G,plaie cervicale Arme blanche A l ’arrivée du SAMU PA=80 mmHg après expansion volémique (1000 ml macromolécules)

16 Cas clinique n°2 (2) Transfert vers le réveil-déchoquage
A l ’arrivée: blessé conscient,non intubé, hémodynamique stable Échographie: épanchements péricardique sans tamponnade, péri pancréatique? Sterno-laparotomie Plaie du VG.Pas de lésion abdominale

17 Heure d’hospitalisation

18 Les « Golden 10 minutes » ABC de la réanimation A : Airway
B : Breathing C : Circulation L’évaluation plus complète doit se faire au cours de la 1° heure

19 Concept de la « golden hour »
Augmentation de la mortalité si la réanimation débute 1 heure après le traumatisme Protocoles standardisés,stabilisation temporaire des fonctions vitales et recherche de toutes les lésions  Rendre réflexe tout ce qui peut l’être  Concept de l

20 Survie du cerveau

21 Mortalité selon la pathologie
% temps h

22 Mortalité selon temps et assistance

23 Concept de la mort évitable
Mort immédiate ,dans l’heure = 50% des décès Mort précoce entre 1 et 5 heures =30% des décès Mort tardive entre 1 et 5 semaines = 20% des décès. 30-35 % auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge Diificile pour deces immediats d agir de facon importante importance des blessures delai de prise en charge,precoces et tardives nombre substantiel pourrait etre evite:chir tardive,erreurs de reanimation avec sous estimationdes pertes hemorragiques,oubli de certaines lésions traumatiques.

24 Épidémiologie et pronostic
Mortalité générale :5 à 30% Si le blessé arrive vivant à l ’hôpital mortalité : 30% arme à feu % arme blanche ECG: rythme sinusal : mortalité 12-13% autre rythme : mortalité 87%

25 Facteurs prédictifs de survie
Facteurs importants de pronostic: Mécanisme (arme blanche ou à feu) Type de lésion,lésion associée La tamponnade améliore la survie? Un délai de prise en charge trop long augmente la mortalité +++ Facteur pronostic essentiel: état clinique et hémodynamique du blessé à l’arrivée

26 Prise en charge hospitalière initiale
Le contact SAMU-équipe hospitalière est primordial Où va t-on accueillir le blessé? Urgences de l ’hôpital Réveil-déchoquage Réanimation chirurgicale Bloc opératoire Le lieu d ’accueil final peut évoluer ++

27 Accueil aux urgences

28 Prise en charge hospitalière initiale
Quelle équipe est mise en alerte? Anesthésiste-réanimateur IADE,IBODE Chirurgien viscéral Chirurgien cardio-thoracique Radiologue,cardiologue Équipe de circulation extra-corporelle Nécessite grande souplesse et disponibilité des équipes

29 Comment faire un diagnostic lésionnel précis?
Radiographie thoracique: hémothorax,pneumothorax ECG: activité électrique,ACFA,courant de lésion Dosages biologiques:CPK-MB,troponine I Intérêt dans le trauma fermé du thorax

30 Thorax normal

31 Pneumothorax suffocant

32 hémothorax

33 hemothorax

34 Réanimation initiale hospitalière
N ’est que le complément de celle initiée par le SAMU Poursuite du remplissage Introduction de catécholamines Ventilation assistée Ne pas omettre antibiothérapie prophylactique et sérothérapie anti tétanique

35 Examen du blessé Circonstances de l ’accident
Examen du thorax: recherche d ’orifices d ’entrée et de sortie Tableaux cliniques possibles: hypovolémie aiguë tamponnade

36 Examen du blessé Antécédents médicaux: important à connaître souvent interrogatoire non réalisable statut viral Estomac plein? à priori toujours heure de la dernière prise alimentaire? alcool,toxiques,stupéfiants

37 Echelle de Glasgow total maxi = 15
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice 1 nulle 2 À la douleur incompréhensible Extension stéréotypée 3 Au bruit inappropriée Flexion stéréotypée 4 spontanée confuse Evitement 5 normale Orientée 6 Aux ordres

38 Expansion volémique 2 voies veineuses périphériques(14G) suffisent le plus souvent Plus rarement,voies centrales: fémorale, sous-claviére ,jugulaire interne La voie intra osseuse est réservée à l ’enfant de moins de 5 ans Réchauffer-accélérer les solutés

39 Expansion volémique Quel soluté choisir ? ringer lactate (attention hypotonique) colloïdes amidons sérum salé à 7.5% (4ml/kg) Culots globulaires: si hématocrite <18% Concentrés plaquettaires

40 Echographie trans-thoracique
Examen capital pour le diagnostic de plaie du cœur Durée de l’examen courte (~ 12 min) Réalisable en salle de déchoquage,en cours de réanimation Peu invasif, peu coûteux Transportable auprès du blessé

41 Echographie trans-thoracique
L ’échographie doit dire si il y a épanchement péricardique,tamponnade Le bilan exact des lésions intracardiaques est moins urgent Hemopéricarde = transfert au bloc opératoire Qui doit pratiquer l ’échographie?

42 Echographie trans-œsophagienne
L ’indication est moins fréquente: Blessé intubé Morphologie thoracique rendant l ’ETT difficile Complément diagnostique en salle d ’opération (lésion intra cardiaque?)

43 Autres examens Échographie abdominale: doit compléter l ’ETT si le trajet du projectile est évocateur Scanner,IRM : selon l’état clinique Scintigraphie au Thallium :pas justifiée Incision sous xiphoïdienne diagnostique: peu usitée en France Laparoscopie, thoracoscopie/AG: à réserver aux patients stables

44 Au terme du bilan pour gagner du temps
-il n’est pas nécessaire d’ accélérer il faut être systématique Attention la sous évaluation est comme le temps perdu elle ne se rattrape jamais

45 Traitements des plaies du cœur
Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade

46 Traitements des plaies du cœur
Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero -latérale

47 Plaie du VG

48 Traitements des plaies du cœur
Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero -latérale La thoracotomie de « sauvetage » reste une pratique nord américaine

49 Thoracotomie aux urgences

50 Indications de la CEC Elle est exceptionnelle: Plaies complexes de plusieurs cavités Plaie coronaire (nécessité de pontage) La recherche d ’une disponibilité de CEC ne doit pas être la règle Il n ’y a pas indication à une CEC ou à une assistance si l ’hémodynamique n ’est pas restaurée à minima (PA, ECG)

51

52 Préparation du site d ’accueil
Ventilateur branché,vérifié Matériel pour intubation Matériel pour drainage thoracique Module et capteurs de pressions

53 Préparation de la salle d ’opération
Matériel à préparer: en sus du matériel obligatoire * IADE * Appareil de remplissage rapide Récupérateur-laveur de globules rouges Matériel de lutte contre l ’hypothermie *IBODE* système de transfert-patient aspirateurs supplémentaires sondage urinaire,sonde thermique défibrillateur boite d’instrumentation « ciblée » ex: sternotomie

54 Laveur de globules rouges

55 Cell saver

56 L infirmière et le blessé
Le déshabillage: Que faire des vêtements et effets personnels? Identification des blessures menaçant la vie,en particulier dorsales Nettoyer toutes les blessures permet de mieux évaluer le blessé Réconforter le blessé

57 Pouls radial perçu PA sup. 80 mmHg

58 Pouls fémoral perçu PA sup. 60 mmHg

59 Pouls carotidien perçu PA sup. 40 mmHg

60 L infirmière et le blessé
En cas de décès les plaies initiales les orifices de drainage les points de perfusion,de ponctions veineuses et artérielles la plaie chirurgicale En cas de décès au bloc opératoire enregistrement du décès dans l ’UA de l ’unité d ’hospitalisation

61 Problèmes administratifs
Liés au caractère judiciaire du blessé Récupération des vêtements,d ’une arme,d ’un projectile Relation avec entourage,famille,police Inscription administrative du blessé dont l ’identité est parfois inconnue Rédaction du certificat descriptif des blessures,ou de décès

62 Il faut du monde actif!

63 Installation au bloc opératoire
L’extrême urgence n’est pas une excuse pour une installation incorrecte Les règles de base doivent être respectées,en particulier compte des champs,des compresses L’état clinique du blessé peut justifier une installation atypique ( trauma crânien, tamponnade) L’instrumentiste est habillée,table prête

64 Mauvaise installation

65 Collier cervical artisanal

66 Collier cervical

67 Luxation du rachis cervical

68 Fracture de membre

69 Fracture ouverte de jambe

70 Réaxation/immobilisation de membre

71 Attelle de membre inférieur

72 Fracture ouverte de jambe

73 Ceinture de contention fracture grave du bassin

74 Installation au bloc tamponnade,HTIC

75 Anesthésie des urgences extrêmes
Nécessite anesthésie générale et intubation trachéale (technique « estomac plein ») Vérifier voies veineuses et sonde d ’intubation +++ Le cathéter artériel est très utile Cathéter central,Swan-Ganz: ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale

76 Monitorage Cardioscope -Y a t il encore une activité cardiaque ? SpO2
Pression invasive artérielle: C’est une mesure continue Permet des prélèvements sanguins répétés ETCO2 - Bon reflet du débit cardiaque Monitorage de la température:hypothermie constante Variation de pas max at pas mini au cours dun cycle respiratoire difference entre pas de refernce et pas mini c est delta down et on parle d hypovolemie superieure a 4 ou 5MMHG

77 Bilan biologique Groupe sanguin,RAI,sérologies hépatites,VIH.
Numération globulaire (Hémocue …) Ionogramme (kaliémie +++) ,amylasémie, troponine, coagulation, lactates Gaz du sang artériel Alcoolémie, toxiques ,CO… Diagnostic de grossesse ???

78 La transfusion au bloc opératoire
Toujours vérifier la compatibilité avec les sérum-tests (Beth Vincent) avant la transfusion Médecins,IDE,IADE,IBODE sont aptes à pratiquer ce test Garder toutes les poches vides pendant 4 heures Inscrire sur le dossier le N° des unités transfusées Retourner à l’ETS les documents de traçabilité

79 Urgence extrême chez le polytraumatisé

80 polytraumatisé Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme Définir les priorités,hiérarchiser et organiser une stratégie logique Équipe multidisciplinaire,formée et entraînée Oppose artificiellement la réanimation des détresses vitales au bilan lésionnel complet

81 Objectifs thérapeutiques
Éviter les décès immédiats Causes obstructives respiratoires Hypovolémie aigue par hémorragie

82 Examen clinique initial
Le plus exhaustif possible Vérification de la mise en condition initiale. -Intubation,voies veineuses,drainage thoracique. Trauma du rachis,niveaux métamériques? Fracture ouverte de bassin? Ischémies des membres? -Plaies vasculaires Consigné ,écrit,intérêt médico-légal

83 Évaluation de l'hypovolémie lors de fractures
Côte ml Vertèbre ou avant-bras ml Humérus ml Tibia ml Fémur ml Bassin à 5000 ml Attention decompensation lors d induction anesthesique

84 Définir la gravité -Mécanisme lésionnel et cinétique du traumatisme
-Gravité des lésions:facteur multiplicateur -Attention à la sous estimation des lésions -Thérapeutique pré-hospitaliére entreprise ? -Traitement des détresses vitales pour éviter les causes de décès immédiat.

85 Stratégie de prise en charge du polytraumatisé au déchocage
Buts : Améliorer la qualité de la prise en charge Réduire la durée du bilan Améliorer la qualité du diagnostic,nécessite une équipe multidisciplinaire:anesthésiste, chirurgiens, Radiologue,infirmières

86 Algorithme de prise en charge d’un polytraumatisé
A l’arrivée Radio du thorax Radio du bassin Geste vital Echo abdominale +/- ETT-ETO Scanner crânio-thoraco-abdominal injecté Geste vital Radios du squelette périphérique selon la clinique rachis occipital et sacré F+P systématique orthopédie

87 Stratégie des examens radiologiques
Selon la gravité Équipe multidisciplinaire But : Éliminer lésions rachidiennes :intubation,mobilisations. Indication de chirurgie d’hémostase en urgence? Artério-embolisation? Complément d’investigation? Fibroscopie bronchique: plaie trachéale ? ETO :épanchement péricardique,contusion myocardique?

88 Syndrome hémorragique clinique
Extériorisée: geste d’hémostase immédiat plaie artérielle Plaie du scalp Épistaxis: compression nasale, artério-embolisation. Non extériorisée: Hémothorax Hémopéritoine Hématome rétro péritonéal (fracture du bassin).

89 Plaies artérielles

90 Compression artérielle fémorale

91 Compression artérielle humérale

92 Mise en place d’un garrot doit rester exceptionnelle
Impératif:il faut noter l’heure de pose

93 Plaie du scalp

94 Epistaxis

95 Lésions intra abdominales

96 Incidence des organes lésés
Contusion (%) Pénétrant (%) Rate 46 48 Foie 33 28 Mésentère 10 16 Rein-vessie 9 12 Grêle-colon 8 11 Pancréas 5 Estomac 2 3

97 Indications de laparotomie en urgence
Choc persistant: hémopéritoine Syndrome péritonéal: perforation organe creux

98 Indications opératoires
Rate: sutures,filet,splénectomie partielle… % des traumas splénectomie = état de choc ou lésions associées Foie: hémostase = 90 % résection inf. à 5 %, mortalité=30% Pancréas :rare 5 % drainage,résection Tractus gastro-intestinal: résection,gastrectomie partielle ( 2%)

99 Traumatisme du bassin Mort évitable?
Mortalité: de 10 à 50% fermées 8 à 20% ouvertes > à 50% hypotension : 42% tension normale : 3.4% Décès précoce : hématome rétropéritonéal dans 60% des cas.

100 Traumatisme grave du bassin

101 Diagnostic : Clinique Anamnèse Palpation , instabilité.
Tuméfaction lombaire, hypogastrique ou iliaque. Ecchymose extensive: spécifique mais tardive. Toucher pelvien  fracture ouverte ou fermée (protrusion osseuse ou hématome). Hématurie.

102 Embolisation Se pratique en radiologie
Abord vasculaire artériel nécessaire 1er temps :opacification Cathétérisme sélectif des artères iliaques internes:recherche du saignement et embolisation de l’artére en cause

103 Matériaux Matériel résorbable: Coil (spire métallique)
Spongel® (gélatine d ’origine bovine) Curaspon® et Hemocol® (temporaire 48h à 1 semaine) Coil (spire métallique) Micro Particules Ballon détachable Collagène micro fibrillaire

104 Ostéosynthèse et embolisation

105 Chute de 10 mètres

106 Clamp de ganz

107 Clamp de Ganz

108 Rupture anévrysme de l’aorte

109 Dossier médical et infirmier
Accessibilité légale des patients. au dossier médical. Avis écrit des différents intervenants Dossier infirmier Toujours préciser les horaires des appels,des examens,des soins…

110 Conclusion Pas d’improvisation : protocole écrit
Course contre la montre: -premières heures déterminantes Equipe : -Disponible -Entraînée -Multidisciplinaire,la compétence de tous est requise Eliminer les curieux et inutiles+++ Malgré tout: -Mortalité et séquelles persistent