Support cardiovasculaire chez le nouveau-né prématuré

Présentation au sujet: "Support cardiovasculaire chez le nouveau-né prématuré"— Transcription de la présentation:

1 Support cardiovasculaire chez le nouveau-né prématuré
Keith J Barrington CHU Ste Justine

2 “It is a capital mistake to theorize before one has data”
Sherlock Holmes- Scandal in bohemia

3 Si on traitait les adultes comme on traite les prématurés…
Imaginez que vous allez voir votre médecin de famille pour une visite de routine. Il prend votre tension artérielle et.. il revient pour vous demander C’est quoi votre pointure? Vous êtes un peu confus, Vous lui dites que vous chaussez du 8.5 Il vous dit que votre tension est moins de 10 fois votre pointure

4 Si on traitait les adultes comme on traite les prématurés…
Il vous admet au soins intensifs, met une ligne centrale, vous donne un litre de liquide, puis vous donne de la dopamine…. Vous avez une arythmie due aux amines, et la ligne centrale, et vous avez besoin d’une cardioversion La tension ne monte pas, donc il débute les stéroïdes et vous devenez cushingoide.

5 Si on traitait les adultes comme on traite les prématurés…
Vous lui demandez ce qu’il fait Il répond qu’une étude a démontré que les adultes avec une tension artérielle moins que 10 fois leur pointure avaient une mortalité plus élevée Mais vous êtes très bien informé, après 2 heures de surfing sur internet, « Mais ça inclue les adultes avec choc septique, choc hypovolémique, choc cardiogénique! Moi je suis venu pour mon examen de routine!  » « C’est possible que vous ayez raison… mais je vais vous traiter pour être certain »

6 Hypotension chez les prématurés
Une pratique fréquente aux USIN, de traiter les prématurés quand la tension artérielle moyenne en mmHg est moins que leur âge gestationnel en semaines, malgré une manque de signes cliniques. La plupart reçoivent un bolus liquidien (ou 2 ou 3 ou 4) et ensuite la dopamine. Si la tension reste « basse » la dobutamine est ajouté, et/ou les stéroïdes (généralement l’hydrocortisone).

7 Violette day 1

8 Pratique canadienne actuelle Dempsey et Barrington 2006
Questionnaire Néonatologistes canadiens (taux de réponse = 79%) 77% pratiquent dans unités avec > 50 VLBWs pa/ 43% avec > 100 VLBWs pa. Critères pour diagnostiquer l’hypotension: 74% utilisent la TA < AG et d’autres signes cliniques 26% utilisent seulement la TA (généralement, qd TA < AG)

9 Pratique canadienne actuelle: option thérapeutiques
Volume en 1er-- 97% Dopamine comme 1er médicament--92% Trois patterns de traitement volume, dopamine, steroïdes (37%) volume, dopamine, dobutamine(28%) volume, dopamine, epinephrine (16%) 14% ont des protocoles en place

10 Pratique canadienne actuelle: Inotropes
Dopamine: dose initiale entre mg/kg/min dose maximale: 10-30 La dose maximale de certains correspondait à la dose initiale d’autres!! Dobutamine: dose initiale = 2-10 mg/kg/min Dose maximale: 10-20 Epinephrine: dose initiale mg/kg/min Maximale:

11 Pratique canadienne actuelle: usage des stéroides pour la TA
hydrocortisone généralement utilisée (98%). Dose initiale: de 0.1–5 mg/kg/dose Dose totale quotidienne entre mg/kg/day!

12 Étude ELGAN 2007 Étude de cohorte multicentrique prospective
1387 bébés survécu >7 jours 22 à 27 semaines âge gestationnel Une variation énorme dans les proportions qui ont reçu de traitement pour hypotension.

13 Variability in « any » Rx
Center % Treated Lowest MAP d1 OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI) A 29 28 1 1c B 46 27 2 (1–4) 3 (1–6) C 61 20 4 (2–7) 5 (2–10) D 69 24 (3–9) 9 (5–18) E 80 25 (5–20) 33 (14–80) F 85 13 (6–27) (11–56) G 91 23 (11–50) 44 (19–102) H 92 26 (13–52) 54 (25–118) I 93 32 (7–145) 84 (17–404) J 34 (15–78) (32–203) K 94 22 37 (16–82) 58 (24–140) L 39 (14–106) (31–275) M 96 65 (19–225) 105 (29–385) N 98 116 (27–504) 299 (65–1383)

14 Variability in inotrope Rx
Center % Treated Lowest MAP d1 OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI) A 6 19 1 1c N 12 20 2 (1–6) 3 (1–9) F 15 21 (1–7) (1–10) M 18 25 4 (2–12) D 22 5 (2–14) B 27 37 (2–15) 8 (3–22) H 32 7 (3–17) (5–30) K 38 9 (4–22) 11 (4–27) C 44 (4–30) (7–52) J 46 23 13 (5–31) (10–65) I 48 14 (5–42) 34 (11–107) E 52 24 16 (6–42) (17–132) G 60 (9–54) 35 (14–91) L 64 26 (10–67) 61 (23–165)

15 Est-ce que c’est important?
La variation est probablement due à la manque de données probantes? Peut-être ce n’est pas un problème? Dans chaque centre, ils croient probalement qu’ils font « la bonne chose » On ne sait pas vraiment ce que l’on fait… mais on est pas mal bon pour faire semblant que l’on sait…

16 Fréquence de Hémorrhagie Intraventriculaire (HIV) chez les nouveau-nés de très petit poids, Synnes et al 2001 On peut voir ici la grande variation entre les fréquences d’hémorragie sévère, de 20% à 2%. Est-ce dû à la sévérité de la maladie d’une unité à l’autre? Peut-être les unités ayant une plus grand fréquence d’hémorragies reçoivent plus d’enfants à haute risque. Aussi y-a-t-il une variation du diagnostique, mais pour les hémorragies sévères, le concordance entre observateurs est fiable.

17 Facteurs connues d’être associés aux Hémorrhagies IV
Prematurité Support respiratoire Hypocarbie Severité de maladie (SNAP-PE) Outborn Pas de stéroïdes anténataux. MULTIPLE LOGISTIC REGRESSION # 2: seulement l’utilisation de bicarb et dopamine expliquait la différence entre les centres Les facteurs qui ont été prouvé d’être lié avec les hémorragies sont montrés sur cette diapo. Mais un facteur pour lequel plusieurs enfants reçoivent un traitement, dans l’espoir d’améliorer leurs devenirs, est l’hypotension.

18 Données de CNN (canadian neonatal network)
Objectif: Comparer fréquence de diagnostique d’hypotension et la relation entre hypotension et HIV. Méthodes: La TA le plus haute et plus basse sont enregistrées dans cette banque de données, n= 16,007 1735 des enfants < 28 sem avaient une échographie transfontanelle Résultats: 14.7% < 28 sem avaient une HIV sévère (Gd 3 or 4). TA plus élevée pas de relation avec HIV Mais dans toutes les études plusieurs des enfants hypotendus recevaient les thérapies pour l’hypotension. Donc, je me suis servi des données du RNC pour répondre à la question, y-a-t-il un seuil de TA en bas duquel on peut dire qu’un prématuré a un risque élevé d’avoir une hémorragie cérébrale sévère? ….. Une TA élevée ne semble pas associée avec e risque d’une hémorragie.

19 TA < Âge Gestationnel
Selon ce critère souvent utilisé: TA (mmHg) < AG (sem), 48% des <28 sem étaient hypotendus durant la première journée de vie. 15.9% des hypotendus ont eu une HIV sévère 13.3% des normotendus ont eu une HIV sévère Analyse multivariée, corrigeant pour l’usage d’inotropes et score SNAP-PE → aucune relation entre “hypotension” et HIV: OR 1.19, p=NS. Beaucoup d’unités, ainsi que les standards de l’association britannique de pédiatrie utilisent une standard pour le diagnostic de l’hypotension que je ne peux pas trouver dans la littérature. Cette standard est que la TA moyenne doit être plus que l’âge gestationnel. Si on utilise cette règle, 41% de la cohorte seraient défini comme hypotendue. L’association entre l’hypotension défini par cette règle et l’occurrence d’une hémorragie est très faible, et après une correction statistique, cette association disparaît.

20 Le Dr Watkins et al développaient les dixième pourcentiles de la TA moyenne pour chaque cent grammes tranche de poids à la naissance. Ils démontraient que les TA montent toutes les 12 heures, et que les enfants qui ont une TA moins que les dixième pourcentiles pour plus de 2 heures ont une fréquence élevée d’hémorragies cérébrales.

21 Watkins charts Selon les critères de Watkins (10%les) 42,5% des enfants <28 sem étaient hypotendus Pourquoi pas 10%? Données cross-sectional et pas longitudinal, ‘une variable qui est très variable’ Utilisant ce critère, hypotension était plus fortement associé avec HIV sévère (16.5% vs 11.4%) Après correction pour utilisation d’inotropes, plus d’association.. Enfants normotendus qui ont reçu des inotropes, (n=150) avaient plus de HIV sévère (17.9%) qu’enfants hypotendus qui les n’ont pas reçus (5.9%).

22 Méfaits de l’hypotension?
Les effets négatifs d’hypotension sont ils en réalité des effets négatifs du traitement de l’hypotension? Explications alternatives: SNAP n’est pas adéquat pour la sévérité de maladie D’autres facteurs associés avec HIV et inotropes? L’association entre utilisation d’inotropes et HIV semble robuste.

23 Est-ce que l’hypotension est associé avec la survie ou les devenirs à longue terme?
Revue systématique de la littérature, nous avons examiné de centaines de publications nous avons trouvé 16 études qui ont examiné cette association La réponse… Peut-être! La plupart d’études ont démontré une corrélation entre une tension basse et issus pires MAIS Biais systématiques dans la plupart

24 La résistance systémique vasculaire est très variable, chez les bébés avec ou sans canal artériel
La plupart des bébés hypotendus ont un débit sanguin normal Si le débit sanguin est normal est-ce qu’il est nécessaire d’augmenter la tension? Surtout avec les interventions qui peuvent RÉDUIRE le débit sanguin?

25 Pourquoi traite-on l’hypotension?
Il existe une perception que l’hypotension est un signe de sous perfusion Est-ce que c’est vrai? Est-ce que les enfants hypotendus ont une perfusion réduite? Comment mesurer la perfusion?

26 Débit Gauche & Débit Droit

27 Figure 3 Scatter plot of mean blood pressure (BP) against superior vena cava (SVC) flow for all observations. Reference lines represent SVC flow of 41 ml/kg/min and mean BP of 30 mm Hg. Osborn, D A et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F168-F173 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

28 Hypotension et perfusion systémique
Il existe 3 études où la perfusion systémique et la tension artérielle ont été comparé Il n’y a pas de corrélation entre les deux. Débit systémique bas associé avec HIV tardive La perfusion cérébrale est très difficile à mesurer NIRS (Dempsey and Barrington 2006) Perfusion cérébrale et hypotension, pas d’association claire, beaucoup de nos bébés hypotendus avaient une oxygénation cérébrale adéquate, et vice-versa.

29 Hypotension et perfusion systémique
Est-ce qu’il existe un seuil de tension artérielle où la perfusion cérébrale serait réduite? Si la résistance est basse, la perfusion pourrait être suffisante, même si la tension est basse.

30 Qu’est ce qu’une tension artérielle adéquate?
Peut-être que ce n’est pas la bonne question La question la plus important est plutôt: Est-ce que le transport d’oxygène aux tissus est adéquat pour les besoins métaboliques? TSO ≥ 3x VO2 TSO = Q x CaO2 Q x RVS = TA Si on mesure le débit sanguin systémique on est plus proche de la variable la plus importante, mais il reste quand même des inconnus

31 Quand on traite, quels sont les effets physiologiques des traitements usuels?
Bolus liquidiens Dopamine Autres amines D’autres médicaments

32 Système cardiovasculaire néonatal Le NN n’est pas un petit enfant
Immature Fonctionne déjà à haute performance Peu de réserve contractile Courbe de Starling beaucoup plus plate NN sont normalement dans la portion plate de la courbe Intolérant à la post charge (les 2 ventricules, D› G)

33 La mythologie de dopamine
Dose Basse stimule les récepteurs dopaminergique et augment la perfusion rénale, intestinale, cérébrale <2.5 mg/kg.min Dose modérée stimule les récepteurs b, effet inotropique et vasodilatation 2.5 to 10 mg/kg.min Dose élevée stimule les récepteurs a et cause la vasoconstriction >7.5 mg/kg.min

34 La mythologie les adultes Chiens En santé!

35 Récepteurs des catécholamines
Dans la vraie vie: La dopamine n’a pas d’effet sur le récepteur b2 receptor et très peu sur le b1 Variation énorme des concentrations sériques lorsque la même dose est administrée à des NN différents (jusqu’à 100 fois!)

36 Innervation sympatique
Les récepteurs a1 sont présents dans la circulation périphériques des NN et répondent à la stimulation des agents a1 , par exemple la dopamine Les récepteurs b n’apparaissent que plus tard Les récepteurs DA deviennent actifs seulement dans la période posnatale, à des moments différents chez chaque NN.

37 Les sujets immatures répondent tous de manière différente (entre espèce et chez la même espèce)

38 ?Bienfaits des bolus liquidiens
Seul effet démontré, augmentation de débit ventriculaire gauche, sans augmentation de débit ventriculaire droit C’est-à-dire, augmentation de shunt de canal artériel Importance de mesurer les deux

39 ?Méfaits des bolus liquidiens
Potentiel decomplications pulmonaires, cardiovasculaires et neurologiques. ERCs (3): survie amélioré et moins de DBP chez les prématurés randomisés à un apport de liquides plus bas Augmentation des VIH chez les prématurés qui ont reçu un bolus de liquide.

40 ?Pourquoi donne-t-on les bolus liquidiens
Devenirs neurologiques pires chez les prématurés qui on reçu des bolus de colloïde (Greenough A et al) Bolus liquidiens multiples associé avec une mortalité élevée chez les prématurés (Birmingham). Le montant de sodium dans un bolus liquidien est dans la range démontrée dans les ERC d’augmenter DBP Les bébés hypotendus n’ont pas une volume circulatoire sanguin inférieur aux autres Il n’existe pas une seule étude avec contrôles qui démontre même que la tension artérielle est augmenté après un bolus!

41 ?Bienfaits d’Inotropes: dopamine
Revue systématique Dempsey and Barrington 2007. Aucune évidence que la dopamine améliore la survie, ni le devenir à long terme chez les prématurés hypotendus. Pas d’effets démontrés sur la fonction rénale (débit urinaire, clearance de créatinine ou issus cliniques) Revus systématiques similaires chez les enfants et les adultes.

42 Les méfaits des inotropes: la dopamine
Vasoconstricteur efficace: DIMINUE le débit cardiaque et la perfusion systémique, MAIS augmente le chiffre de TA Traitement cosmétique des chiffres de TA Médecin heureux Bébé? Interfère aussi avec la fonction des cellules T Réduit le drive respiratoire Augmente la lipolyse et la consommation énergétique.

43 Dosage rénal de la dopamine?
Pearson RJ, Barrington KJ, Jirsch DW, Cheung PY. Dopaminergic receptor- mediated effects in the mesenteric vasculature and renal vasculature of the chronically instrumented newborn piglet. Crit Care Med Oct;24(10): Voilà les résultats d’une étude utilisant les porcelets obtenus le premier jour de vie, et étudié le troisième jour. J’ai infusé la dopamine en ordre randomisé, il n’est pas une vasodilatation à petit dose. À haut dose la TA était élevée, mais le débit rénale était réduit, puis la seule effet de la dopamine sur la résistance artérielle rénale chez le nouveau-né est une vasoconstriction. Toutes les études des effets de la dopamine sur la résistance artérielle rénale chez le nouveau-né ont démontré la même chose.

44 L’hypophyse et la barrière cérébrale sanguine
L’hypophyse et l’hypothalamus antérieur sont en dehors de la barrière Dopamine est un neuro-transmetteur important avec effets endocriniens

45 Qu’arrive-t-il lorsqu’on cesse la dopamine?

46 Dopamine et la suppression thyroidienne chez le nouveau-né
Filippi L, Cecchi A, Tronchin M, Dani C, Pezzati M, Seminara S, et al. Dopamine infusion and hypothyroxinaemia in very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr Jan;163(1):7-13.

47 = dose hypophysaire de dopamine
Dopamine a faible dose

48 Hmmmm

49 Les traitements de l’hypotension fonctionnent-ils?
3 types de thérapies. Les inotropes surtout la dopamine, aussi la dobutamine et l’adrénaline. Les bolus liquidiens, cristalloïdes ou colloïdes. Les stéroïdes Hydrocortisone ou dexamethasone.

50 Les circulations régionales
Très difficile de mesurer les débits régionaux chez l’humain prématuré. Une série d’expériences concernant les effets des inotropes chez les nouveau-nés mammifères. La plupart de mes propres expériences ont utilisé les cochonnets. J’ai investigué les effets circulatoires de la dopamine, l’adrénaline, et la dobutamine. Je vous présente un sommaire de quelques résultats. Quels sont les effets sur les circulations régionales?

51 La circulation rénale Le récepteur d1 est postsynaptique, d2 est pré- et postsynaptique. La dopamine est souvent donnée à cause de son effet sur les récepteurs d1 spécifiques (au niveau des vaisseaux rénaux); «Une dose rénale». Dans toutes les espèces les récepteurs d1 n’ont pas d’effets durant la période néonatale.

52 La dopamine et la perfusion rénale: modèle porcelet, chronique
Pearson RJ, Barrington KJ, Jirsch DW, Cheung PY. Dopaminergic receptor-mediated effects in the mesenteric vasculature and renal vasculature of the chronically instrumented newborn piglet. Crit Care Med Oct;24(10): Voilà les résultats d’une étude utilisant les porcelets obtenus le premier jour de vie, et étudié le troisième jour. J’ai infusé la dopamine en ordre randomisé, il n’est pas une vasodilatation à petit dose. À haut dose la TA était élevée, mais le débit rénale était réduit, puis la seule effet de la dopamine sur la résistance artérielle rénale chez le nouveau-né est une vasoconstriction. Toutes les études des effets de la dopamine sur la résistance artérielle rénale chez le nouveau-né ont démontré la même chose.

53 Effets d1 agoniste sélectif
Fenoldopam est un agoniste sélectif au récepteur d1. Chez le nouveau-né il n’y a pas de dilatation rénale. La résistance vasculaire rénale n’est pas affectée peu importe la dose. Même lorsque j’ai utilisé un agoniste sélectif, ce qui devrait montrer les effets vasodilatateur si ils existent, il n y avait aucune évidence d’une vasodilatation rénale.

54 La circulation intestinale
Ceci n’a rien à voir avec la circulation intestinale, mais c’est cute!

55 Dopamine et perfusion intestinale
Porcelets avec instrumentation chronique, obtenus jour 1 et étudiés jour 3, pour vérifier les effets de la dopamine sur la perfusion intestinale. Dopamine administrée aux porcelets (séquence randomisée) sans sédation. La dose = 2 à 32 mg/kg.min. Aucun effet vasodilatateur évident à petites doses. À des doses plus élevées, la résistance vasculaire mésentérique tombe.

56 La dopamine et la perfusion intestinale: modèle porcelet, chronique

57 La dopamine et la résistance vasculaire intestinale: modèle porcelet, chronique

58 Effets de d1 agoniste sélectif
Le fenoldopam a provoqué une dilatation de la circulation mésentérique à des concentrations élevées seulement. Donc, le récepteur d1 semble être actif dans la circulation intestinale du porcelet nouveau-né, mais son activité est réduite. Une dose de 1 à 2 micrograms est efficace chez les animaux et les humains adultes.

59 Dobutamine réponse La TA a augmenté seulement à 50 mg/kg.min chez les porcelets (Cheung and Barrington 1998) Le débit cardiaque a monté même à 5 mg/kg.min. Vasodilatation à 5 mg/kg.min et plus.

60 Figure 3 The hemodynamic effects of dobutamine infusion in the chronically instrumented newborn piglet. Cheung, Po-Yin; MBBS, MRCP; Barrington, Keith; MBChB, FRCP; Bigam, David; MD, FRCS Critical Care Medicine. 27(3): , March 1999. Figure 3 . Effects of dobutamine infusion at 10 [micro sign]g/kg.min on heart rate (top panel), cardiac index (middle panel), and stroke volume (bottom panel) over 120 mins. Means and SD are shown. *, p < .05 compared with 0 min; © 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

61 Dose réponse Dobutamine: perfusion rénale et intestinale.
(Cheung and Barrington, Cardiovasc Res 1996;31:2)

62 Effets de la dobutamine à long terme: perfusion rénale et intestinale

63 La circulation du myocarde
Très peu d’informations, seulement une étude chez un animal nouveau-né(Barrington KJ, Finer NN, Chan WK. Crit Care Med 1995:740-8.) La demande du myocarde en oxygène est le facteur clé. L’adrénaline semble augmenter le débit coronaire plus que les besoins du myocarde, dû à la stimulation des récepteurs b2. La dopamine n’a pas cet effet, le débit coronaire augment en parallèle avec les besoins du myocarde.

64 Effets sur la perfusion cérébrale
?

65 La circulation cérébrale
Très peu d’informations sur la circulation cérébrale. Une étude chez les fœtus d’agneaux a démontré que la dopamine réduit le débit cérébral. Une autre, chez les lapins nouveau-nés, a démontré que l’oxygénation cérébrale est réduite avec la dopamine. La circulation cérébrale a des récepteurs de type a, Vasoconstriction est possible chez l’humain Une étude avec NIRS: pas d’effet (Pellicer A)

66 Les effets des thérapies sur la tension artérielle
Une revue systématique de toutes les méthodes pour traiter l’hypotension chez les prématurés 5 essais ont comparé la dopamine et la dobutamine sur la TA des nouveau-nés. Une revue Cochrane des résultats La dopamine est plus efficace pour augmenter la TA. Pas d’effets d’importance clinique connus. Je vais retourner plus tard à les effets des bolus liquidiens. Je vais vous donner les détails concernant les effets des inotropes, basés sur les études randomisées contrôlées On peut dire que les effets d’un vasoconstricteur sur la TA doit être plus efficace qu’un vasodilatateur, et que ces études sont vraiment STUPIDE.

67 Les effets des thérapies sur la tension artérielle
4 études randomisées contrôlées de la dopamine dans lesquelles le débit cardiaque ont été mesuré. Toutes les 3 ont démontré que, lorsque la dopamine est donnée à dosage suffisant pour élever la TA, le débit cardiaque tombe. En revanche la dobutamine augmente le débit à un dosage de 10 mg/kg.min, mais la TA ne monte pas dans tous les cas, et pour le plan de l’étude, la dopamine a été ajouté. Dans une seule étude de l’adrénaline, une comparaison randomisée avec la dopamine, un dosage de 0.25 mg/kg.min augmentait la TA et le débit cardiaque.

68 Change in left ventricular output (A), mean blood pressure (B), and systemic vascular resistance (C) after dopamine treatment in groups 1 and 2 neonates. Change in left ventricular output (A), mean blood pressure (B), and systemic vascular resistance (C) after dopamine treatment in groups 1 and 2 neonates. Values are expressed as mean (SE): * p < 0.05; ** p < 0.01, group 1 vs group 2 Zhang J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F99-F104 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

69 Changes in anterior cerebral artery mean blood velocity (A) and blood velocity–time integral (B), and cerebral vascular resistance index (C) after dopamine treatment in both groups. Changes in anterior cerebral artery mean blood velocity (A) and blood velocity–time integral (B), and cerebral vascular resistance index (C) after dopamine treatment in both groups. Zhang J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F99-F104 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

70 Change in mesenteric artery mean blood velocity (A) and blood velocity–time integral (B) and mesenteric resistance index (C) after dopamine treatment in both groups: *p <0.05; ** p < 0.01, group 1 vs group 2. Change in mesenteric artery mean blood velocity (A) and blood velocity–time integral (B) and mesenteric resistance index (C) after dopamine treatment in both groups: *p <0.05; ** p < 0.01, group 1 vs group 2. Zhang J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F99-F104 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

71 La conclusion La dopamine augmente la TA, la dobutamine n’est pas efficace. La dopamine réduit le débit cardiaque, la dobutamine l’augmente. L’adrénaline augmente les deux (seulement une étude, Phillipos EZ, Barrington KJ et coll, Pediatr Res Abs 1996.) Il n’existe qu’une étude chez le prématuré une étude randomisée contrôlée en comparaison avec la dopamine.

72 A recent review in « Current Surgery »
Because of altered pharmacokinetics, in the critically ill, it is not clear that patients actually receive “renal-dose” dopamine. • The renal medulla is nearly hypoxic at baseline and has a limited ability to increase blood flow. Therefore, the kidney is dependent on the tubloglomerular feedback system as a defense against ischemic injury. Dopamine inhibits this defense mechanism and may in fact worsen renal tubular injury. • The actual effect of dopamine on renal blood flow remains controversial. Even if it was accepted that dopamine did increase pre-glomerular blood flow, the benefit to the medulla is limited by the intrarenal vascular anatomy. In addition, dopamine does not improve oxygen kinetics within the medullary region and may in fact worsen them.

73 Current Surgery • Although it is a well-recognized fact that dopamine does increase urine output, it does so by decreasing Na reabsorbtion caused by inhibition of the Na/K ATPase, rather than by altering hemodynamic performance. An increased urine output should not be confused with an improvement in renal function. • Dopamine has not been shown to prevent nor alter the course or outcome of acute renal failure. • Dopamine has not improved renal function in patients with congestive heart failure, liver or kidney transplants, sepsis, aortic surgery, or after cardiac surgery. • Dopamine has also been shown to have significant adverse effects on the heart, lungs, gastrointestinal tract, endocrine, and immunologic function.

74 Hemodynamic response to dopamine
In isolated arterial preparations and in intact subjects (animal and human) Dopamine causes vasoconstriction in coronary, mesenteric vessels.

75 Les méfaits des inotropes: dobutamine
Peu d’effets toxiques décrits Les poupons peuvent devenir excessivement tachycardes (de qui indique la nécessité de réduire la dose) Effets métaboliques Agneaux: les bénéfices de l’augmentation d’oxygénation aux tissus sont totalement perdus à cause de l’augmentation du métabolisme (toutes l’oxygénation créée est perdue) Aucune étude sur le métabolisme chez le NN

76 Méfaits des inotropes: épinephrine
Interfère avec la production de lactate ↑ production and ↓ métabolisme = ↑ lactate sérique Hautes doses = perfusion gastro-intestinale affectée Études chez les adultes septiques Aussi chez les cochons normoxiques et hypoxiques. Probablement a médié = n’arrive possiblement pas des doses basses.

77 Épinephrine et perfusion rénale

78 Milrinone Inhibiteurs de Phosphodiesterase III inhibitors augmentent cAMP intracellulaire: inotropie et vasodilatation. Chez les modèles de nouveau-nés animaux inhibiteurs de PDE III ont des effets minimaux, ou pas du tout, voire d’effets inotropique négatifs. débalancement dévelopmental entre Phosphodiesterase de classe III et classe IV du réticulum sarcoplasmique néonatal. Effets inotropique négatifs deviennent positifs chez les chiots en quelques jours après la naissance. Effets au niveau myocardial chez le nouveau-né humain sont inconnus

79 Milrinone clinical trial
Age (h) Milrinone (n = 42) Placebo (n = 48) P value SVC (mL/kg/min) 3‡ 78 (51, 107) 86 (67, 107) .2 7 70 (48, 92) 75 (51, 94) .8 10 67 (53, 87) 81 (50, 100) .5 24 88 (73, 101) 93 (72, 121) .4 RVO (mL/kg/min) 182 (140, 240) 189 (133, 271) .9 177 (147, 258) 187 (140, 240) 189 (146, 258) 187 (133, 243) 242 (194, 301) 250 (207, 306) .7 BP (mm Hg) 31 ± 6 30 ± 3 28 ± 5 32 ± 6 .001 29 ± 4 32 ± 5 .004 34 ± 5 36 ± 6 HR (beats/min) 149 ± 16 151 ± 17 .6 158 ± 15 145 ± 10 157 ± 13 141 ± 12 153 ± 13 144 ± 14 .003 PDA diameter 2 ± 0.9 1.9 ± 0.6 (mm) 1.9 ± 0.7 1.5 ± 0.6 1.4 ± 0.6 1.7 ± 0.8 0.9 ± 0.7 Milrinone clinical trial

80 Bienfaits des stéroïdes?
Augmentent la tension artérielle: ERCs démontrent que la tension artérielle augment un peu plus vite après traitement avec stéroïdes que chez les contrôles Aucun bienfait au niveau de devenirs cliniques À part si on évite un décès? Les effets hémodynamiques inconnus (?augmentation de débit cardiaque ? Augmentation de résistance?)

81 Méfaits de stéroïdes Trop de diapos! Court terme Moyen terme
Hyperglycémie Perforation intestinale Hémorragie intestinale Moyen terme Croissance diminuée Croissance cérébrale diminuée Hypertrophie cardiaque Augmentation de sepsis, bactérien et fongique Long terme Développement moins bon, surtout fonction motrice

82 Revue ‘critique’ et systématique Dempsey and Barrington 2007
Pas d’évidence qu’un traitement d’hypotension est meilleur que rien Pas d’évidence qu’un traitement d’hypotension est meilleur qu’un autre Au niveau d’issus cliniquement importantes (mortalité, dommages cérébrales, Nec, VIH)

83

84 Où sommes nous?

85 Hypotension ou choc?

86 Résultat d’une étude de cohorte rétrospective Dempsey E, Al-Hazzani F, Barrington K 2009
118 patients admis Données de TA disponible pour 107, 53% des patients avaient TA < AG, J1. 17/118 ELBW ont reçu de traitement pour hypotension: 11 ont reçu seulement une infusion d’adrenaline 4 ont reçu seulement un bolus de salin (10 ml/kg), 2 ont reçu un bolus suivi par une infusion d’adrenaline 4 autres bébés hypotendus ont reçu une transfusion de sang, sur 2 hr, comme thérapie.

87 Normotensive Permissive hypotension Treated Hypotension Number 52 34 18 Birth weight grams, mean (SD) 828 (144)^ 742 (131) 728 (149) Gestation weeks, mean (SD) 26.6 (1.6) 26.1 (1.6) 25.2 (1.6)* Crib II score, median (range) 11 (7-18) 11 (8-16) 15 (9-16)* 6hr mmHg mean (range) 32 (25-49)^ 26(16-62) 22 (14-34)* 12hr mmHg (range) 34 (27-72)^ 27(17-35) 22 (12-32)* mmHg (range) 33 (26-65)^ 30 (20-37) 24 (13-33)* 24hr mmHg (range) 35 (25-54)^ 31(22-41) 28 (16-36)* Antenatal steroid (%) 71 82 65

88 Normotensive Permissive hypotension Treated Hypotension Number 52 34 18 Necrotizing enterocolitis, n (%) 4 (8%) 3 (9%) 2 (11%) Surgical NEC, n 1 Isolated GI perforation, n 2 IVH 3 or 4, n 4 5 Cystic PVL, n Mortality, n 10 13* Survival without severe IVH, cystic PVL, surgical NEC, or GI perforation, n (%) 40 (77%) 26 (76%) 4* (22%)

89 Resultats Survie à moins de 1000g = 73% 6% ont reçu un bolus liquidien
9% ont reçu des inotropes

90 Resultats L’étude ELGAN:
Jusqu’à 98% des NN <28 semaines reçoivent des bolus liquidiens, souvent plusieurs fois Jusqu’à 64% reçoivent des inotropes, souvent de la dopamine Plusieurs enfants reçoivent des stéroïdes pour augmenter leur tension artérielle. Nos données suggèrent que la plupart de ces bébés auraient de bons résultats sans traitement.

91 Pourquoi traite-on l’hypotension?
S’il n’existe pas de données probantes que ce soit nécessaire, ni efficace, ni sécuritaire? Une question de culture Ce n’est pas rare même dans la médecine moderne Beaucoup d’exemples dans tous les domaines Il existe beaucoup de lacunes dans la médecine basées sur les preuves Pression de « faire quelque chose » même quand ce n’est pas clair que « quelque chose » est meilleur que rien! On enseigne des recettes aux résidents, et ils nous croient!! Ensuite, ils l’enseignent ailleurs!

92 Quoi faire? Études prospectives Pourquoi traiter?
Quand comment, avec quoi, à quelle dose??? Très difficile de construire des études Une étude peut comparer deux approches 1. Traitement « conventionnel » selon TA 2. Traitement « restrictif » selon signes cliniques Mais traitement avec quoi?

93 Comment est-ce que nous allons trouver les réponses?
Moniteurs masqués? Comparaison de deux protocoles, qui seront, tous les deux complètement arbitraire?

94 Hypotension sans choc Bébés qui ont des tensions artérielles plus basses que la moyenne, mais qui sont bien perfusés cliniquement ont vraisemblablement un flux d’oxygène aux tissus qui est adéquat Ils ont de bonnes issues cliniques. Ils n’ont probablement pas besoin de traitement du tout. Différent pour les NN en choc

95 Conclusion Il existe très peu de données fiables pour construire les lignes directrice fondés sur les preuves. Bébés qui sont hypotendus mais bien perfusé pourrait être laissés sans intervention spécifique. Ils sont traités si souvent dans beaucoup d’unités qu’il nous faut les études de bon qualité Bébés qui sont mal perfusé vont mal. Si on individualise les traitements, en utilisant les marqueurs physiologiques relevants (comme débit sanguine, lactate etc.) peut-être on va être capable d’améliorer leurs survies.

96 "The most common of all follies is to believe passionately in the palpably not true. It is the chief occupation of mankind." H.L. Menken

97 Milrinone Paradisis et al 2009
Age (h) Milrinone(n = 42) Placebo (n = 48) P value SVC (mL/kg/min)† 3‡ 78 (51, 107) 86 (67, 107) .2 7 70 (48, 92) 75 (51, 94) .8 10 67 (53, 87) 81 (50, 100) .5 24 88 (73, 101) 93 (72, 121) .4 RVO (mL/kg/min)† 182 (140, 240) 189 (133, 271) .9 177 (147, 258) 187 (140, 240) 189 (146, 258) 187 (133, 243) 242 (194, 301) 250 (207, 306) .7

98 Choc Bébés avec une perfusion mauvaise n’ont pas de bon résultats.
Peut-être il existe de bienfaits d’intervention, mais on a très peu de données de guider nos traitements Si la tension artérielle est adéquat, un vasodilateur qui aide la fonction cardiaque pourrait être le meilleur choix Dobutamine, ou epinephrine à faible dosage Si le bébé est hypotendu, peut-être support cardiaque et augmentation de tension artérielle seraient intéressant Dosage modéré d’epinephrine, ?combinaisons Les bolus liquidiens et les stéroïdes en dosage de stress pourraient avoir une rôle en choc septique, mais les données sont presque toute des études adultes. Chez les nouveau-nés la bactériologie, les hémodynamiques, les complications sont complètement différents