PRODUITS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIE X

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1 PRODUITS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIE X
Frank Boudghene Hopital Tenon Université Paris 6

2 Quels sont les contrastes naturels en imagerie conventionnelle par Rayons X ?

3 CONTRASTE en IMAGERIE Contraste naturel en radiologie X
Air, Graisse Os, Tissus mous Nécessité de contraste artificiel pour Viscères creux Vaisseaux, Voies urinaires autres

4 Quels sont les produits de contraste que vous connaissez ?

5 CONTRASTE en IMAGERIE Rayons X: Radiologie et TDM contraste digestif
air, baryum, iode, eau, graisse contraste uro-vasculaire iode, CO², Gadolinium, lipiodol

6 OPACIFICATION

7 Historique des Produits de Contraste
1895: découverte des RX 1896: Baryum pour la radiologie digestive 1929: molécule benzénique mono-iodée (UIV) 1952: molécules triiodés hyrosolubles (vasculaire) 1973: TDM et contraste tri iodé non ionique intrathécale (neuroradiologie) 1976: contraste « hypo osmolaire » injection artérielle non douloureuse

8 CONTRASTE en IMAGERIE Contraste positif Contraste négatif
Plus absorbant que le milieu environnant (numéro atomique élevé : iode, baryum) Contraste négatif Moins absorbant que le milieu environnant Double contraste : association

9 Quels examens conventionnels nécessitent l’utilisation d’un produit de contraste ?

10 CONTRASTE en IMAGERIE UIV, Pyélographie, Uréthro-cysto rétro
TOGD, Transit du grêle, Lavement colique UIV, Pyélographie, Uréthro-cysto rétro Angiographie: artériographie et phlébographie Hystéro-salpingographie Sialographie, Fistulographie Arthrographie, Lymphographie Cholangiographie orale et intraveineuse Myélographie et Saccoradiculographie

11 Comment opacifier les viscères creux ?
Estomac, Grêle et Colon

12 CONTRASTE du TUBE DIGESTIF
NEGATIF: Gaz (air +++) POSITIF: Sels insolubles de sels lourds (sulfate de BARYUM): non absorbés, adhérence +++ Hydrosolubles iodés (Télébrix, gastrographine) si risque de passage péritonéal (perforation, sutures récentes, post-biopsie) si hémorragie aiguë, urgence: préopératoire ?

13 CONTRASTE du TUBE DIGESTIF
SIMPLE contraste DOUBLE contraste +++ TOGD Transit du grêle Lavement Colique

14 TOGD A JEUN ++ CONTRASTE simple ou double POSITION

15 TOGD

16 TRANSIT DU GRELE TECHNIQUE CONTRASTE MODIFICATEURS DU TRANSIT
Standard ou Entéroclyse CONTRASTE simple ou double MODIFICATEURS DU TRANSIT Eau glacée Primpéran, Buscopan

17 Transit du Grêle Standard Entéroclyse

18 Transit du Grêle Standard Mésentère commun

19 LAVEMENT BARYTE PREPARATION COLIQUE+++ CONTINENCE ! CONTRASTE: simple
double +++ = pariétographie fine + distension par air

20 CONTRASTE: Colon Simple double

21 Lavement baryté en simple contraste

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23 Lavement baryté en double contraste

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25 COMPLICATIONS Perforation BARYTEE: (cou, médiastin, rétropéritoine)
Inflammation majeure Réaction fibreuse très rapide Granulome à corps étranger Adhérence: occlusion sur bride Infection fréquente associée

26 PERFORATION BARYTEE

27 CONTRASTE DIGESTIF EN TDM
Contraste positif Baryte diluée Iode Contraste négatif Air Eau

28 CONTRASTE NEGATIF : AIR

29 CONTRASTE NEGATIF : EAU

30 CONTRASTE DIGESTIF en TDM
Positif Négatif JO J4

31 CONTRASTE DIGESTIF en TDM
Positif Négatif JO tardif J4 artériel

32 TDM au LAIT

33 FILIERE LARYNGEE

34 PRODUITS CONTRASTE IODES URO-VASCULAIRES
1895: découverte des RX 1922: Iodure de Na (iode minéral) : traitement syphilis premiers clichés d ’UIV 1929: Molécule benzénique mono-iodée (iode organique) pour UIV Augmenter le pouvoir opacifiant: Produits di-iodés (excrétion tubulaire: seuil) Produits tri-iodés à filtration glomérulaire: 1952

35 PRODUITS CONTRASTE IODES URO-VASCULAIRES
1952: Molécules triiodés hyrosolubles ioniques Urologie et vasculaire (Seldinger) 1973: Produit de contraste tri iodé non ionique. Injection intrathécale (neuroradiologie) et TDM 1976: PCI « hypo osmolaire » (mais ionique); injection artérielle non douloureuse PCI hypo osmolaire et non ionique

36 Molécule triiodée hydrosoluble
COO/H I I R1 I R2 I

37 MOLECULE TRI-IODEE HYDROSOLUBLE
Diatrizoate (Radiosélectan;Schering) Ioxitalamate (Télébrix; Guerbet) de sodium et de méthyl-glucamine Molécule acide ionique = CI en intrathécale Hyperosmolaire : déshydratation cellulaire, diurèse osmotique, chaleur, douleur

38 MOLECULE TRI-IODEE HYDROSOLUBLE
Evolution = diminuer l’osmolalité dimère ionique monomère non ionique pour diminuer les réactions secondaires

39 Dimère (hexa-iodé) ionique
COO - R1 R2 R2

40 Dimère (hexa-iodé) ionique
Acide Ioxaglique (Hexabrix; Guerbet) osmolalité diminuée le moins cher des « hypoosmolaires » CI en intra-thécal +++ (convulsions, decès)

41 Monomères non ioniques
Iopamidol (Iopamiron; Schering) Ioversol (Optiray; Guerbet) Iohexol (Omnipaque; Nycomed) Iopromide (Ultravist; Bracco) hypoosmolaires mais plus osmolaires que Héxabrix neuroradiologie +++ (non ionisables)

42 Dimère (hexa-iodé) non ionique
= C NH R1 R1 R2 R2 N N OH COCH3 COCH3 IODIXANOL

43 Dimère (héxa-iodé) non ionique
Iodixanol (Visipaque; Nycomed) molécule non ionique : intrathécale quasi Iso Osmolalité : prix comparable à l’Hexabrix

44 PCI et OSMOLALITE Osmolarité = nombre de particules osmotiquement actives (Plasma: 300 mOsmol/Kg d’H²O) Osmolalité = force exercée par les particules sur les parois semi-perméables qui entourent le produit; proportionnelle à la concentration

45 PARTICULES IONIQUES COOM COO- R2 + R2 Na+ Meg+ R3 R3
DISSOCIATION EN 2 PARTICULES La particule organo-idée est un ion : les HOCM sont ioniques SEL ORGANO-IODE

46 EFFET IMMEDIAT DE L' OSMOLALITE
HYPERVOLEMIE H2O H2O DIFFUSION INTERSTITIELLE APPEL D'EAU : EXPANSION VOLEMIQUE

47 PCI HYPEROSMOLAIRES Conséquences de l’hypervolémie (si >600 mOsmol/Kg)
DANS LES VEINES système Capacitif CHALEUR DANS LES ARTERES système résistif DOULEUR

48 PCI HYPEROSMOLAIRES Vasodilatation Surcharge Volémique
rougeur, chaleur Surcharge Volémique + 8 % avec LOCM + 20 % avec HOCM OAP sur terrain fragile, hémodilution

49 PCI HYPEROSMOLAIRES Modification cellulaire
Globules Rouges : crise drépanocytaire endothelium : augmentation de la perméabilité capillaire

50 OSMOLALITES COMPAREES (mgI/mL)
TELEBRIX (Guerbet) XENETIX (Guerbet) 695 OMNIPAQUE (Nycomed) 690 IVEPAQUE (Nycomed) 640 OPTIRAY (Mallinckrodt)) 630 IOPAMIRON (Schéring) 616 ULTRAVIST IOMERON (Bracco) HEXABRIX (Guerbet) 560 VISIPAQUE (Nycomed) 290

51 PCI: pharmococinétique
Pas de métabolisme Pas de passage de la BHE Elimination: Filtration glomérulaire (95 %) Excrétion biliaire (+++ si insuf rénale) Elimination salivaire (parotidite)

52 PCI: pharmococinétique
MODE BICOMPARTIMENTAL PLASMA COMPARTIMENT n°1 1 CELLULES INTERSTITIUM COMPARTIMENT N°2 2 3 URINES

53 Contre indications des produits de contraste Uro-Vasculaires iodés ?

54 CONTRE-INDICATIONS DES PCI
Allergie sévère Insuffisance rénale et diabète Insuffisance cardiaque sévère Myélome (insuf rénale) Diabète et Metformine

55 POUR RECEVOIR UNE INJECTION DE CONTRASTE IODE ?
TOLERANCE des PCI FAUT - IL ÊTRE A JEUN POUR RECEVOIR UNE INJECTION DE CONTRASTE IODE ? POURQUOI ?

56 TOLERANCE des PCI Mortalité: 1/ 150 000 injections
Accident majeur: 89/ injections Classification: allergique: dose indépendante toxique: dose dépendante

57 CHOC ANAPHYLACTIQUE Anesthésiques 24,5 % Venins hymenoptères 17,5 %
Analgésiques 14,5 % (AINS et aspirine) P.C.I % Antibiotiques 9 % (Etude rétrospective de 1050 dossiers, réa. Pitié-Salpétrière)

58 FAUX ALLERGIQUES ! De nombreux patients « allergiques » ne sont pas allergiques aux Produits de contraste iodé

59 PCI et ALLERGIE Réaction allergique: 4,7 %
3,3 % mineures (rash, urticaire) 1,4 % moyennes (Quincke, hypotension, bronchospasme, urticaire généralisé) 0,07 % sévères (choc, arrêt cardiaque, œdème)

60 PCI et ALLERGIE Facteurs de risque
Réaction allergique vraie à l ’iode (récurrence 17 à 35 %) Terrain allergique: Asthme, Rhinite allergique alimentaire: fraises, crustacés Examen de substitution ? +++ Informer le patient ++

61 PCI et ALLERGIE Salle avec matériel +++ Prémédication
O², masque, aspiration Drogues non périmées Prémédication antihistaminique, anxiolytique, corticoïdes Bonne voie d ’abord Non ionique ?

62 TOLERANCE des PCI Io= ionique; R = Patient à risque

63 TOLERANCE des PCI Ioniques/non ioniques
Rôle +++ du stress : malaise vagal Non ioniques hypoosmolaires = mieux tolérés (chaleur, nausées, cardiovasculaires) Néphrotoxicité ? Réactions allergiques ? Conversion souhaitable mais coût + élevé

64 ACCIDENT GRAVE ! Quelque soient les patients
(allergiques ou non, prémédiqués ou non) Quelque soit le type de produit (Hypo ou hyperosmolaire, ionique ou non)

65 PCI et EXTRAVASATION Angio TDM: injecteur automatique avec grands volumes à débit élevé Gravité: volume total concentration, hyperosmolaire site d’injection

66 PCI et THYROIDE Hyperthyroïdie exceptionnelle retardée (goitre sur insuffisance d’apport) Hypothyroïdie pour fœtus Blocage pendant 10 jours : Scintigraphie thyroïdienne traitement par iode radio actif ++++

67 PCI et CALCIUM Pouvoir complexant du Calcium Interférence pour
Hémostase: anticoagulant Activité cardiaque hypocalcémie diminue contractilité bradycardie et BAV

68 PCI et COEUR Hypervolémie: insuffisance cardiaque si terrain fragile
Hyper osmolaire + 20 % Hypo osmolaire + 8 % HypoTA par vasodilatation Bradycardie lors de coronarographie

69 PCI et DIABETE DID: problème à jeun DNID: Si insuffisant rénal
- METFORMINE ? (Glucophage, Glucinan, ….) - Arrêt 48 h avant, reprise après 48 h

70 PCI et REIN Patient normal créatinine monte dès J1, Pic vers J3 -J5
niveau de base vers J10 Insuffisant rénal pic plus élevé (dialyse temporaire) retour niveau de base plus élevé parfois dialyse définitive

71 PCI et REIN IR liée à l ’iode: 1/3 des IRA à l ’hôpital
Facteurs de risque concentration et volume injecté IR préexistante : risque exponentiel diabète

72 PCI et INSUFFISANCE RENALE
Patients à risque Volume les plus faibles Dialyse préventive inutile Basse osmolalité /haute osmolalité ? PDC alternatifs ... CO² Gadolinium

73 INTERACTIONS MEDICAMENTS
1) METFORMINE DIABIPHAGE, GLUCOSULFA, GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN. P.C.I INSUFFISANCE RENALE METFORMINE ACIDE LACTIQUE 2) B BLOQUANTS INEFFICACITE DE L'ADRENALINE UTILISEE EN CAS DE CHOC ANAPHYLACTIQUE 3) DIURETIQUES ILS ELIMINATION D'EAU DESHYDRATATION P.C.I. : DIURESE OSMOTIQUE INSUFFISANCE RENALE ACIDOSE LACTIQUE

74 INTERACTIONS MEDICAMENTS
4) I.E.C ANGIOTENSINE VASOCONSTRICTION RENALE PLUTOT PROTECTEURS 5) I.C RISQUE D'HYPOTENSION 6) A.I.N.S ANTIPROSTAGLANDINES : PERFUSION RENALE P.C.I. : IDEM RISQUE D'INSUFFISANCE RENALE 7) PAPAVERINE VASODILATATEUR EN VASCULAIRE, ELLE PRECIPITE IN VITRO AVEC HEXABRIX; MAIS 1 CAS AVEC IOPAMIRON

75 Produits de contraste iodés hydrosolubles injectables
UIV! Angiographie: - artérielle ou veineuse - diagnostique ou thérapeutique TDM (angioscanner)

76 UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE
Diminuer la diurèse = + d’iode dans - d’eau Diète hydrique (réabsorption H2O/Na+ tubules) PCI Hypoosmolaire (hyper : diurèse osmotique) Concentration Iodée Maximale : en général mg d ’iode par ml (Hexabrix 320) rarement gr d ’iode pour 100 ml (Télébrix 38)

77 UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

78 TDM: PCI hydrosolubles
Injection IV: système cave supérieur Cœur droit et A Pulmonaire 15 s Passage artériel s Tissulaire s Retour veineux s

79 TDM: PCI hydrosolubles
Parenchyme rénal corticale (glomérules) 20s tubulaire s Veine rénale s Excétion calicielle 3 min (pyélon, uretères, vessie)

80 Temps veineux Sans IV

81 Temps artériel

82 PCI liposolubles: huiles iodées
Lipiodol : première myélographie en 1921 Lymphographie Hystérographie ou fistulographie Arrêt de l ’utilisation de ces produits sauf artériographie hépatique (CHC)

83 CHC Lipiodolé

84 PCI à élimination biliaire
Par voie orale biloptine lipophile Par voie veineuse biligraphine hydrosoluble

85 PCI biliaire par voie Veineuse BILIGRAPHINE
Caractère hydrosoluble Fixation sur la sérum albumine Elimination hépatique: pas de glycuro-conjugaison Concentration biliaire Produits allergisants +++

86 CHOLANGIOGRAPHIE VEINEUSE

87 PCI biliaire par voie Orale BILOPTINE
Caractère lipophile Résorption intestinale passive Fixation sur la sérum albumine Elimination hépatique: glycuro-conjugaison Concentration biliaire

88 CHOLECYSTOGRAPHIE ORALE

89 CONTRASTE en ANGIOGRAPHIE
Iode +++ (depuis 1950) CO² ( depuis 1970) Gadolinium (depuis 1990)

90 CONTRASTE VASCULAIRE Artériographie

91 ANGIOSCANNER ANEVRYSMES AORTE ABDOMINALE

92 ANGIOGRAPHIE au CO² Avantage
Absence de néphrotoxicité Pas de réaction allergique Coût minime du contraste. Quantité illimitée « mais espacée » Dissolution rapide: 1er passage

93 ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients
Matériel stérile (coût par patient) Injection pénible (douleurs/distension) Remplissage incomplet (distalité médiocre) Dissolution rapide (fragmentation colonne)

94 ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients
Injections espacées de 5 à 10 min Eviter volumes excessifs < 50 ml IV et IA Injecteur dédié :coût éviter contamination air ambiant +++ éviter une injection explosive

95 ANGIOGRAPHIE au CO² Inconvénients
Apprentissage ++ injection manuelle: manipulations dissolution rapide: distalité position du patient - TC, AMS et AMI +++ - Art Rénales et lombaires +/-

96 ANGIOGRAPHIE au CO² Risques
Désamorçage cardiaque (CO² piégé dans CD) Ischémie (exceptionnelle) digestive (volume) NEUROTOXICITÉ +++ (convulsion): Pas d’injection IA sus diaphragmatique Voie IV : reflux dans les FAV ?, CIA et CIV ?

97 ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM
Physique Absorption liée au Nombre atomique (K edge) Gadolinium: 64 (52 keV) Iode: (33 keV) Mais atténuation moindre car concentration Magnévist : 0,5 mmol/ml = 78 mg Gado/ml Iohexol 350 : 2,7 mmol/ml = 350 mg iode/ml

98 ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM Avantage
Injecteur Iode et Gado Tolérance parfaite IV Viscosité (<4 fois iode): injection manuelle Indépendante de la position Injection carotidienne possible

99 ANGIOGRAPHIE au GADOLINIUM Inconvénients
Coût : x 5 PCI basse osmolalité Volume limité Contraste plus faible

100 CONTRASTE VASCULAIRE CO² et Gadolinium
Carence autres techniques insuffisantes (doppler, IRM) CI à l ’IRM (Pace Maker) Contre indications formelles à l ’iode

101 CONTRASTE VASCULAIRE CO² et Gadolinium
Indications sélectionnées phlébo et fistulographie non dialysés angioplastie rénale chez I Rénaux artériographie chez diabétique I Rénal

102 CAVOGRAPHIE au CO²

103